关键词：中西医结合专业； 临床教学； 探讨
中图分类号：G420 文献标识码：A 文章编号：1006-3315（20156）01-141-001
中西医结合专业成立以来，对于中西医理论如何有效结合并应用于临床中，成为了众多学校和医院临床带教老师一直思考的问题。在多年的临床工作与带教中，我认为中西医结合专业的教学核心是采取多种有效途径对学生加以教导，让学生们在临床实习中加深对中西医两套基础理论的理解，每天将临床中遇到的各种疾病诊疗过程相互联系起来，加深对疾病诊疗的认识与掌握，逐步做到西医辨病、中医辨证，病证结合，有效提高中西医的互补性，提高疾病的诊疗效果，减少药物的毒副作用等等。为了提高教师的临床带教水平与学生的临床思维能力，根据个人经验，我认为可从以下几方面着手。
一、办好中西医结合专业的临床教学讲座
此类教学讲座涵盖各科目的重要基础理论与临床知识点，比如中西医学基础理论、临床常见病和多发病诊疗规范（或要点）、某些疑难病症的临床研究进展等等。讲座及内容都必须经过详细探讨和安排，符合学生的相关带教要求与学习能力，全部由各个相关高年资主治医师、科室的（副）主任医师、外院有着丰富临床经验的教授来进行授课，将复杂难懂的医学理论和临床疑难点简约化、易懂化，易于学生理解，同时穿插融入各位授课老师的个人临床诊疗经验，加强授课的生动性和灵活性，在进行讲座的过程有效地和学生进行互动，答疑解惑，开阔视野，易于学生们掌握相关诊断与治疗要点等等。此类讲座深受学生们的欢迎，在生动形象的学习中深入理解各种基础理论和疾病的诊疗要素，学以致用，以点及面，举一反三，将理论紧密联系于临床之中，对于常见病、多发病的诊疗初步形成一个良好的的临床思维，同时对某些疾病的最新医学诊疗动态有更进一步的了解与掌握。
二、通过教学查房与病例分析听取学生的学习观点
以往的临床教学查房与病例分析通常是以学生做病史汇报，带教老师分析病例的方式来实施。而如今，应该改进过去那种单调而枯燥的灌输式教学模式，要注重学生对于各类疾病的理解程度，在学生汇报病情后加以有效提问与指导，点出其认识误区或者相关疑难点，教导学生们如何通过正确的病史采集、体格检查和相关的辅助检查有机结合，做出西医的正确诊断，即西医辨病。同时应用中医的整体观念、四诊合参等方法对病情加以判断，即中医辨证，然后对两者的诊疗过程进行有效结合与验证，体现出中西医的各自优势之处并相互补充，提高各种疾病的诊断准确性和治疗有效率。这个过程中，学生的分析交流可以恰当地运用中医经典，或者利用循证医学研究结果，甚至可以拓展阐述医疗管理与护理学科或者是二级临床学科，从纵横向方面深刻探讨[1]。为此要求学生不但应该对中医基础理论包括四大经典等能够熟练背诵，还应该学以致用，逐步应用于各类疾病的日常临床诊疗之中，使学生在教学查房以及病例分析中对相关知识有更深入的理解和掌握，加强临床辨病辨证的积极性、灵活性和主动性，逐步在临床学习中增强对于疾病的诊断与分析思维、钻研能力，不断提高学生的临床思维。
三、提倡学生积极和病人沟通交流
中西医结合临床教学实践过程中，刚开始上临床的学生心理都比较紧张，对于各类疾病的认识通常停留于书本上，也缺乏必要的沟通经验，和病患的沟通容易紧张不知所措，病史采集带有片面性和不可靠性，常遗漏既往病史和病情特点发生发展变化等重要情况的询问。因而带教老师应该重点培养刚进入临床上的学生，一开始可能要用老师带、学生学的方式，使学生初步认识如何做好每日查房、检查、病史询问工作，明白临床上的规范[2]。然后学生就要积极主动实践，多让学生和接诊病人接触开始，知道如何与之沟通交流，询问病史，并自主独立地思考，给出诊疗方案，最后和老师交流诊疗方案，并在老师的分析指正下不断获得新的实践体验。通过主动性转化，让学生更好地进入临床医生角色，使之逐渐形成自己的诊疗观点，不要总是被老师牵着走，而是不断发挥自己的主观能动性。一直以来，中西医结合临床上都与其它医学一样很注重平等对待病患，都要求医生对病人要有仁爱、慈悲之心[3]。随着如今医患关系的日渐紧张，医务工作者对“贵贱贫富、远亲善友”一视同仁，可是他们却越来越对医务工作者有着更高的要求。随着其不同文化、性格和背景的不尽相同，学会医患沟通技巧是势在必行的。让我们的学生学习沟通技巧，多接触不同类型的患者，倾听患者，帮助患者，了解患者疾苦和需求，给予患者战胜疾病的信心和力量，使得医患交往达到较好的效果，这也是良好的完成医疗救治行为的前提，更是在中西结合临床教学中学生们必须要深刻认识并努力践行的重要内容。
四、结语
总之，由于现代医疗模式的与时俱进与深刻变化，对于中西医结合临床人才的职业素养要求越来越高，要真正实现中西医结合临床教育的突破性发展，那么关键就是要提高人才的培养质量，不断提高和强化学生们对于基础理论、重要理论的掌握，同时要求有效应用于临床之中，不断完善辨病辨证相互结合，提升临床思维能力和临床疗效，以疗效为最终的检验标准。因而努力发展中西医结合临床教育，反复研究多元化的培养方式，加强临床教学改革，探索科学的临床教学体系就显得日益重要，也只有这样，才能培养出具有中西医结合能力强、素养高的医学人才。
参考文献：
[1]白钰，吕书勤.中西医结合临床教学模式初探[J]内蒙古中医药，2013（2）：37
【关键词】中医内科；临床研究；改善方法
【中图分类号】R47 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0080-02
自新中国成立尤其是改革开放以来，我国的整体经济水平得到了极大的提升，在科技方面也取得了巨大的突破，尤其是在医药领域。但是有关数据表明，我国的中医内科临床研究方面仍存在许多漏洞，这对我国中医内科治疗的发展起到了一定的阻碍作用。为了进一步推进我国中医内科治疗的发展，本文通过对中医内科临床现象的研究，提出了一定的解决方案。
1中医内科临床研究内涵
中医内科临床研究就是对中医、中西医结合和医药学的临床研究。是一个涵盖了许多方法的临床研究。中医内科临床研究已经突破了传统的中医治疗方法，开始与西医相结合。首先运用基础中医理论的相关知识研究人体疾病。在分析、判断的基础上论证内科病症的病因、病机、病理等。而在治疗方法上主要采用中药治疗法的临床学科，同时也使用少量的西医知识，对病人进行辅助的治疗。
2中医内科临床研究现状
通过对近几年发表在核心期刊上的关于中医内科临床研究的文章分析，我们得到了一些关于中医内科临床研究工作方面的结论，从而能够指出其中存在的缺陷。
第一，在中医内科临床文献方面，大多都是对中医检测相关指标和对专病专方的文章，而针对新病因和常见病临床规律的文章则非常少。
第二，在诊断标准方面，只有少量诊断标准文章采用卫生部及国家中医药管理局制定的标准，其中很多书都没有对诊断标准来源做详细记录。我国中医内科临床观察诊断和疗效标准都相对落后，甚至很多临床研究是作者自拟标准，究其原因以及疗效判定标准都难以查找到。
第三，试验方法方面，运用不是很恰当。截至目前，随机对照临床试验法是医学界公认最佳临床试验方法。但在中医内科临床试验中，真正多中心、大规模、随机对照双盲试验非常少，这使试验结果缺乏说服力。
第四，在创新方面，中医内科临床创新研究相对较少。在对新病因和临床规律的研究方面，研究者少之又少。
第五，在人员科研水平方面，中医内科临床科研队伍水平不是很高。
3解决对策
中医内科临床是临床各科的基础。从《内经》《伤寒论》到《诸病源候论》《温病学》，历经千百年历史积淀，历经前辈医学家实践探究，直到近代我国才形成中医内科临床治疗完整体系。
3.1加强实践教学
一是要学习，中医内科临床研究人员要不断学习，择善从流，让智慧的思维永远常青，通过各种渠道学习优秀经验，不断充实、提高自己；二是要经过实践验证。只有经过实践反复验证过的理论才是真理。
3.2虚心学习
在中医内科临床理论研究方面，我们要“取长补短求完善”。我们要依据临床症状，辩证遣药。
3.3与西医相结合
随着科学的不断进步，中西医之间的互动会越来越频繁。中医内科临床人员要在坚持继承中医内科理论的前提下，有针对性的、有侧重的参照西医的观点，以完善中医，也就是中医和西医的结合。即取西医的长来补中医的短，以促进中医内科临床诊疗效果的提升。
3.4将微观与宏观相结合
自《伤寒论》问世，辨证论治已成为我国中医内科临床的常用方法。西医也采用同样方法，只不过是把“辨别“说成”鉴别“，同样分类、分型、分证。同样是辨病辨证，只不过是表述不同而己，在诊治上是完全可以沟通、融合的，治疗目的方向也是一致的，这是微观领域。宏观领域，中医药学”天人一体“观，具体到人体各个器官和诸多病理知识，就要吸取西医优秀成果，补中医之短。西医药学微观到细胞、分子、基因，在病理学方法上，则要吸取中医的、免疫、扶正、祛邪观点。综合以上，我们要将中医的宏观理论与西医的微观理论进行有机结合。要做到继承中医内科的特色理论与方法，对其进行深人研究；从整体思维出发，潜心做研究，要积极探索新诊疗方法；既要重视传统望闻问切法，同时也要利用现代医疗设备，实现诊疗手段多元化；在判定确定基础上，将微观辨证真正落实到位；掌握大量临床试验，重视宏观和微观相结合，将其规范化，并进行归纳总结。
3.5化整为零
在继承中医内科这个大学科的基础上，可以将中医内科转向小学科。将中医内科分化成具体的分支小学科，诸如眼科、耳科、外科、妇科，学科分化可以使分析研究更加有针对性，有助于医疗人员更有效地利用现代医疗技术进行诊疗。中医内科临床学中如果纳人了多学科的先进成果，那么中医内科临床研究的范围将大大拓展，中医内科临床学将会成为一个开放的综合的学科。
3.6勇于探索与创新
中医内科临床研究要想实现创新，就要改革或者另辟蹊径。旧与新是对立的，只有旧，新才有意义。因此，中医内科临床医学创新就是在坚实事求是的基础上，用科学求真的态度和整体辩证的观念，采用正确的思维方法，积极吸取临床的先进经验，放开眼界，启迪研究思路，及时、准确把握医患相得契机，适当借用西医法，重视对患者的日常护理和心理的疏导。
4结语
综上所述，中医内科临床研究必须在继承的基础上开始实施创新。但在创新的基础上必须坚持以中医内科的思想作为理论指导，但在治疗过程中要注意采取中西医相结合的治疗方法。积极汲取其他学科的优势，并为自己所用，为中医内科研究注入新的血液与活力，努力完善中医内科的治疗方法。
参考文献
[1]祁文强，阎艳萍.中医内科临床研究现状存在的问题探讨[J].中国民族民间医药.2012（10）：91-92.
【关键词】 中医内科学;教学模式;改革
中西医临床专业的培养多以“两个基础-一个桥梁-一个临床”的“A字型”模式，即中医学基础、西医学基础;中西医结合导论;中西医结合的临床实习。在此教育培养模式的实施过程中，中医内科学承担了中医、中西医结合临床内科理论与实践技能等教学任务，占有主导地位，起关键性作用。诠释中医内科学在中西医临床学科的教学任务中包含了中医内科学、中西医结合内科学的双重教学工作即“两个桥梁”与“一个临床”。如果中医内科学课程的教学目的与目标不明确，甚至不注重处理好“两个桥梁”与“一个临床”的相互关系，势必影响教学质量的提高。笔者在临床理论与实践教学过程中强调发挥其中医内科学的两个桥梁作用，并指导临床实践教学，从而将中西医基础理论与临床实践教学有机结合进行教学管理，对于中西医结合的教与学具有现实意义。
1 中医内科学的两个桥梁作用
中医内科学课程教学计划是承接两个基础(中医、西医)课程率先进入临床教学，开始中医内科理论与临床实践教学，因此具有中医基础与临床衔接的桥梁课程，将中医基础理论融入中医临床实践诊治疾病，是实践性极强的学科。教会学生掌握中医内科课程的普遍规律(病因病机、基本证型、辨证规律)、各系统疾病的辨证规律(各系统常见的发病特点、临床表现等)、各病证的特点(各病证的特点及辨治的重点难点)、诊治特点(同病异治、异病同治)。在从事理论与实践教学过程中注重培养学生的分析思维能力，教会学生以中医精髓(辨证论治、整体观)分析处理临床疾病，起到中医学理论与实践教学的桥梁作用，视为临床课之首。此教学段用一学期的教学时间完成，学生应具备一个中医师诊治疾病的能力，树立中医专业思想。中医内科学科的第二个桥梁作用是中西医结合临床诊治疾病能力的桥梁作用，学生掌握中医内科临床诊治疾病的能力，在西医基础课程的基础上完成西医诊断学，进入西医内科学的学习，中医、西医内科课程同步进行，正是引导学生进入中西医结合方法与手段认识、分析与诊治疾病的大好时机，逐渐学会中西医结合思维模式，引导学生深层次地认识中西医结合的方法学与科学研究，理解中西医结合的真正含义在于应用现代医学的先进科学研究手段将祖国医学发扬光大。在此，中医内科学具有的第二个桥梁作用更具深远意义，此教学任务是永恒的，贯穿临床教学的全过程，是中医内科临床教学必须完成的教学任务。
2 中医内科学在“一个临床”的重要任务
“一个临床”即”中西医结合临床实践教学”，包含中医内科学课间见习、临床实习，占据学生的三年临床学习时间，近年由于学生数量增加，基础教学的实践见习随着教学模具研制的不断增多，模拟教学不断完善，多数院校的基础课程见习教学多在实验室完成，大多数学生对临床实践的实质是空白的，学医两年“患者”概念是模糊的，临床见习实习中医、西医查体手法、顺序不规范、定位不准确、把脉手法错误以及汇报病史不流利等不在少数。所以，中医内科学临床实践见习课程首先是重复与强化中医诊断学的临床见习教学内容，教会学生临床诊视病情、搜集病史及其查体、病历书写规范等基本技能，在此基础上再进入中医内科课程的见习教学任务，进一步教会学生如何运用中西医基础理论认识、思考、分析临床上纷繁复杂的各种案例，与理论教学同步进行完成中医内科学见习教学任务，这是中医内科学需要完成的“一个临床”的一部分。其次是中西医结合临床带教，这部分临床技能培养中医临床内科的教学任务占据主导地位，是本专业的重要组成部分。为此《中医内科学》课程的理论与临床实践教学定位于本专业的桥梁课程，具备中医基础理论与临床学科的桥梁课程，又是中西医结合临床专业理论与临床学科的桥梁课程，具有传授中西医结合基础理论与临床实践教学、科研能力培养等教学工作的责任和义务。纵观中西医结合专业教学进度，中医内科教学与临床实践课程，占据本专业教学近2年半时间，对学生完成中西医结合的临床专业课程，系统掌握中、西医两套理论的结合方法和临床实践能力的培养、科研创新思维的形成有着至关重要的培养意义。
3 如何处理好中医内科学课程的双重桥梁作用
3.1 强化中医内科理论教学 中医内科学理论课程是中医学的主干课程，上好中医内科学课程是培养中西医结合临床与科研人才的前提，中医内科学教学内容涵盖七大系统，有60个专业示范病种，内容多，教学任务重。如果就书讲书、照本宣科、按部就班的讲课，学生会觉得枯燥、乏味、难懂，抓不住重点、难点，更不会举一反三，真正学懂并掌握辨证论治的精髓。在长期的教学工作中，注重强调内科疾病病因病机的基本规律，如情志致病、饮食所伤、感受外邪等病因在内科各论中是最多见的，掌握其病因导致疾病的演变规律，基本的临床表现，结合疾病的基本特点进行分析归纳，举一反三，灵活变通。辨证论治强调八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证的重要性，结合伤寒、温病、金匮等经典著作条文讲述，治法方药注重同病异治、异病同治为基本点，强调方与证合一的内在联系规律，讲述共性;各种疾病的临床表现是特点，讲述其个性，譬如具备面色淡白或萎黄，头晕眼花，心悸失眠、食少纳差，舌淡，脉细弱等症属于心脾两虚(气血亏虚)，归脾汤证的定义，即可用此方治疗，在中医内科疾病中，既有39个疾病选用本方(心悸、不寐、眩晕、郁证、血证、癫证、痴呆等)，但在药物加减中则以各病症的特点选用相应的药物，如郁证则加用郁金、香附、柴胡等。病因病机亦是如此，情志致病的病因与病机见于36个病症，同时又有郁证专篇讲述，但发生的病症却不一样，如不寐、癫证、狂证、郁证等都与情志致病有密切关系，而且女性为多，分析病因与先天禀赋(遗传基因)、性格暴躁有关，病机落实到气机郁滞，治疗除了解郁疏肝理气，还要注重移情易性，心理治疗。
3.2 增加临床实践教学是保障 医学是一门实践性极强的学科，临床学科教学离不开实践教学，二者相辅相成，缺一不可，课堂教学是从疾病的病名定义开始讲述，由此展开其病因病机、因临床表现、诊断要点、鉴别诊断、证型分类及治疗等的讨论;实践教学则是针对病人的临床症状、体征、辅助检查资料齐备后再进行分析诊断，再确定治疗方案。因临床表现与书本知识存在偏差，且学生临床经历太少，出现只会按图索骥，刻舟求剑的现象，这在临床上并不少见。譬如一次考试病案水肿病机分析，证属脾肾阳虚，水湿内停，但教材对水肿分型为脾阳虚、肾阳虚而无脾肾阳(气)虚，有不少学生就提出教材上没有此证型，应如何诊断，再如心脾两虚与气血亏虚二者的联系，心脾两虚是主要矛盾，在此基础上导致气血生化乏源所致，属因果关系，治疗应补益心脾，健脾益气恢复气血生化之源以达治疗目的。如果学生临床实践见习机会多了，临床思维开阔了，则可逐渐适应临床诊治疾病的规律与特点，缩短临床与理论的差距。应对增加实践教学的途径和机会可利用课外辅导、导师制管理、班科固定的带教、科技兴趣小组等多种形式实现多临床、早临床的目的，给学生更多的实践见习、技能操作与训练的机会， 对巩固理论知识大有好处。
3.3 强化中西医结合的必要性与可行性的教育 中西医结合学科以“诊断和疗效评价的规范化，医药并重和相关理论的深入研究相结合”的模式涉及临床医学各学科领域，国内外著名的中西医结合专家陈可冀、沈自尹、吴咸中等教授，中国科学院院士韩济生教授的针刺镇痛原理研究、陈竺教授等对中药砒霜治疗急性白血病的研究、胡之璧教授中药生物工程研究、黎磊石教授治疗肾病研究、肖培根教授的中药研究及刘耕陶教授的中药研究等。中西医结合已引起世界医学界的重视，在美国、日本、法国、德国、英国纷纷成立中医学院及其各种团体，所以中西医结合的研究已逐渐形成世界潮流。
目前，中西医结合研究学术动态已经形成以流行病学的调查、“证”实质的深入研究、药物作用机制的研究三方面;形成辨病与辨证论治相结合、疾病的分期分型辨证论治与微观辨证论治相结合、同病异证异治、异病同证同治等的”病证结合”治疗模式。研究成果：(1)活血化瘀理论：活血化瘀疗法的基础、临床与药物实验研究内容广泛涉及血液流变学、血流动力学、病理生理学、生物化学等方面。研究成果已广泛应用于临床各科疾病;(2)清热解毒学说：清热解毒药物具有解毒、抗炎、调节机体免疫功能、调节交感神经、肾上腺功能，保护实质器官功能的作用已被广泛应用于中西医结合各科急慢性感染性疾病的临床治疗;(3)补益药物的研究：注重脾虚-肾虚-脾肾两虚的研究，根据“肾主骨、藏精、生髓”、“血为精所化、精足则旺血，精亏则血亏”的理论，诊治各种虚弱性疾病研究取得显著成绩。将中医科学化、现代化，建立一种适应中国国情的、新型的民族医学。因此，中西医理论教学必须将这些成果灌输给学生，了解中西医结合的优势和科学性、可行性，开设中西医结合内科课程，讲述中西医结合治疗经典案例、科研成果、诊治特色优势，强化中西医结合治疗技能、树立中西医结合学科的专业思想。
（1 浙江中医药大学第三临床医学院内科学教研室；2 浙江中医药大学医学技术学院）
中医内科学是中医临床医学的重要组成部分,在中医专业中占有极其重要的位置。根据不完全统计，全国有学历的执业中医师，每年职业技能考试通过率仅为70%左右[1]。即使是通过技能考试和理论考试，取得了执业资格，还是有相当一部分中医师不能很好地运用中医理论知识从事临床工作，不能成为好的中医师。究其原因，最根本的是在学习阶段，尤其是后期临床实习阶段没有养成中医临床思维能力。这种能力的不健全或缺失，直接导致走向临床的中医师不能把握中医整体观念、辨证论治的特点，不能经过望、闻、问、切四诊方法收集病历资料，更不能通过收集来的资料进行辨病和辨证。因此，学生后期临床教学至关重要，是理论学习向临床实践过渡的关键环节。所以，培养学生的中医临床思维是提高中医内科临床带教质量的关键。笔者结合多年的后期临床带教经验，谈谈如何帮助学生在实习过程中培养中医临床思维能力，进一步提高中医内科临床带教质量。
一临床教学要注重中医传统文化教育，培养学生的中医观
思维方式的形成必须以一定的知识储备为基础。中医临床思维的形成同样需要以相当丰富的中医文化知识储备为基础。中医学蕴含着厚重的中国古代文化底蕴。它融汇了秦汉以前的天文、气象、哲学、数学、农学等多学科的成果，在古代朴素的唯物论和辩证法指导下, 通过医疗实践经验的积累, 并经过归纳总结和推理演绎, 从感性认识上升到理性认识, 形成了中医学的理论体系。中医学的人文特征要求中医大学生必须具备一定的人文修养，才能掌握传统文化中的思维方法。南京中医药大学王旭东教授曾有关于中医体系中“中医文献”和“中医学体系”的比喻，如果中医学体系是一棵大树，那么中医文献就是这棵大树的根，而中医药文化则是这棵大树周围的空气、水和土壤，是滋润、养育、装扮这棵大树的，中医药文化要靠中医药人才吸收和输送营养，中医药文化的环境、氛围反过来可以影响整个大树的成长和壮大[2]。传统文化知识教育不足，直接弱化了学生对中医理论的理解和掌握。以深厚的传统文化底蕴和广博的人文知识做基础，建立直觉思维之上的“悟性”非常重要。而现在的学生由于教育体制原因，在基础教育阶段就很少接触和系统学习中国传统的“国学”知识，受数、理、化的长期训练，形成了逻辑化、概念化的思维习惯。在中医院校课程安排上除医古文外，基本没有开设其他人文知识课程，使学生对中医的取象比类思维存在先天排斥心理。在临床实习阶段，我们的老师和同学组成传统文化兴趣学习小组，医院图书馆专设有中国哲学史、中国传统文化概论、古代汉语等书籍,给学生学习中国传统文化的机会和平台，帮助学生了解中医学和中国传统文化的统一性, 理顺其思维模式及其与中医发展的关系, 为中医思维模式的建立打下基础。
二坚持中医临床教学中医化，避免中医西化
目前中医院校在课程设计上，中医、西医并行并重, 对学生中医思维方式的建立产生了不利影响。众所周知，目前很多中医医院西化明显，在进入临床实习阶段，临床带教老师在病房里传授的不是中医临床思维，而是彻头彻尾的西医思想。比如，一个肺炎患者出现发热、咳嗽、咳黄痰，老师首先想到的是呼吸道细菌感染，在治疗时首先想到的是各种抗菌药物，而忽略了中医的“望、闻、问、切”，不去思考患者是哪种中医的病和哪种中医证型，不去想采用哪种中医治法和方药。即使想到使用中药或中成药，也是在想哪种中药或中成药有抗菌和抑菌的作用，而不是在想中药的性味、归经和主要功效以及诸药的配伍规律，更想不到中医各大经典里有何种论述。老师不想中医或不用中医思维方式去想，又如何能带出一个合格的中医学生？还有诸如片面追求专方专药、单纯仅以辨病使用中成药、根据西医理论使用中药、根据西医病位确定中医脏腑病位等违背中医基础理论的临床行为固然与当事者中医基础不扎实有关，但主要是西医理论干扰了中医临床思维[3]。中医类别的临床带教老师在门诊或查房过程中要坚持中医思想的传授，注重采用纯正的中医理论诊断和处理疾病，并在这一过程中让学生看到中医治病的优势，才能提高学习中医的兴趣，形成良好的中医思维模式。
三在临床中学医典，在医典中学习中医临床思维
中医经典是指《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》和《温病学》四门中医经典学科，俗称“中医四大经典”，是中医学的根源与精髓, 是中医精华所在,是继承和发展中医的主要内容, 亦是中医教育的核心和主要内涵，它是衡量中医水平高低的一个重要标准。中医四大经典是奠定中医学理论体系的重要古典著作,经典理论课的教学对于培养学生扎实的中医理论功底和建立良好的中医思维模式有不可替代的作用。由于中医经典课理论历史悠久、博大精深, 客观上给经典课教学带来一定的困难, 这一直是困扰经典教学的主要问题, 原有的教学模式已远远不能适应时代的需要。可以尝试在临床中学习中医经典，比如在一次门诊中，一位患者诉“口苦、咽干”，脉象为弦脉，处方为“小柴胡汤”，学生问为什么开这个方子，我反问他《伤寒论》中“小柴胡汤”证条文的内容，学生不知道，我就让他下去自己翻书查，明天来告诉我，并告诉我他对这一条文是如何理解的。通过在临床中学经典，学生就不再觉得那些经典只是一些没有实用价值“老古董”，增加了学生学习中医经典的兴趣和主动性。坚持不懈的这样做，学生的中医临床思维是可以建立起来的。
因此在后期临床实习过程中，仍需加强中医经典教学，有利于培养学生扎实的中医理论功底和建立良好的中医临床思维模式，有利于培养学生运用中医经典理论解决临床实际问题的能力，从而促进中医药事业健康繁荣发展[4]。
四经常开展教学病例讨论，培养学生的中医临床思维能力
病例讨论是通过对典型病例诊治过程的系统回顾、分析和讨论，培养实习生临床诊断、治疗、预后估计等决策思维能力的重要教学活动。开展教学病例讨论，不但教给学生相关的理论、具体的方法, 更能培养他们获取知识和运用知识的能力。每次病例讨论前, 应要求学生认真准备, 查阅资料, 归纳总结出自己的诊治意见，提出自己的临床思路, 以此提高学生的学习兴趣, 锻炼学生的自学能力, 培养独立思考的习惯, 增强临床思维水平, 提高解决实际问题的能力。
病例讨论是培养学生临床思维能力的有效途径。书本上是先讲什么病，再讲它有什么临床表现。而临床上却要透过临床表现，甚至是错综复杂的表现。再追朔诊断是什么疾病。这就要求学生通过采集病史、体格检查等方法收集资料，进行综合分析和逻辑思维活动来实现。因此，我们精心挑选病例,让所管学生汇报病例,由学生们先分析病例,提出中西医诊断及治疗方案。再由带教老师通过提问、文献复习, 进行讲述与讨论,而后对学生们在讨论中出现的问题进行讲评。教师要积极鼓励每个学生都参与思考发言, 并尽量引导学生中医思维, 深入争论，以促进学生深化对问题的认识和对知识的理解。通过案例教学, 使学生能强化和巩固已学过的基本知识, 有利于课堂理论与临床实践相结合,培养学生综合分析能力，也就是临床思维能力。
五定期进行中医小讲课，扩展学生的中医临床知识
中医小讲课是中医内科临床教学过程中常采用的教学形式。这种小讲课不同于院校大课，注重理论教授，而是要紧贴临床实际，内容可以是临床中一个小的知识点，也可以是对一种疾病的病因、病机、转归及理、法、方药的全面阐述。通过小讲课,及时解答学生们的疑点困惑,纠正错误,扩展他们的临床知识,提高教学效果，及时纠正实习医师在逐步形成中医临床思维过程中走的弯路。带教老师不仅要指导实习医师学习中医内科疾病的发展历史及基础理论，还要结合中医诊断学、方剂学、中药学等一些相关学科的知识将横向思维与纵向思维相结合，使学生对疾病有更加全面地了解，增强感性认识，拓宽知识面。
讲课教师以临床经验相对丰富的主治及以上医师担任，备课应有教案或较详细的书面提纲。新担任此项工作的教师，教研室应以集体备课形式给予指导，并安排有关教师听课。课后对讲课情况作出评价，需改进之处应及时向讲课老师反馈。在小讲课中，教师应启发学生积极思考，鼓励提问，提倡师生互动，不能束缚学生思想，培养主动探索、自由思考的精神，改善教学效果。
中医振兴，首先中医人要坚守中医的世界观，坚守中医临床思维，并做好中医学思想观念的传承工作。在临床实习阶段，注重中医文化教育，开展丰富多彩的中医临床教学活动，坚持中医经典理论学习和提高中青年临床教师的中医理论水平是培养中医学生中医临床思维能力的有效途径，也是提高临床带教质量的关键。
参考文献
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南京中医药大学学报(社会科学版),2011,12(2):63-69.
【关键词】辨证论治；消化性溃疡；中医
1绪论
消化性溃疡是由多种因素引起的消化系统疾病，随着社会经济的发展，我国人群的发病率有逐年增加的趋势。对于本病的治疗，西医学主要采取制酸、保护胃粘膜、抗幽门螺杆菌（HP）治疗为主，中医学具有自身独特的辨证论治体系，关于本病的诊疗有其自身的优势所在。无论是在缓解临床症状、促进溃疡面愈合、抗HP感染及降低复发率等方面，都有不同层次的论述。现我院研究如何治疗消化性溃疡，报道如下。
2临床资料
2.1一般资料选择观察患者共50例，为2008年3月至2009年3月在我院门诊就诊及住院患者，诊断以电子胃镜检查确诊，幽门螺旋杆菌感染均为阳性。将50例患者分成两组，一组为西医对照组25例，其中男性患者15例，女性患者10例，年龄最大者为57岁，年龄最小者为24岁，平均年龄为（38±5）岁，平均病程为（8.3±3.7）年；另一组为中西医结合治疗组25例，其中男性患者16例，女性患者9例，年龄最大者为58岁，年龄最小者为26岁，平均年龄为（39±4）岁，平均病程为（8.1±4.2）年。随机分组的两组间比较，在性别、年龄、病程、溃疡程度等方面未见明显差异。
2.2诊断标准西医诊断标准参照《实用内科学》[1]，中医证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》，中医辨证为虚寒证，纳入标准及排除标准均参照《中药新药临床研究指导原则》[2]。
2.3治疗方法西医对照组给予雷尼替丁20mg，日2次，早晚各一次，共服用1个月，加上阿莫西林胶囊1.0g，日2次，早晚各一次，共服用2周；中西医结合治疗组是在西医对照组治疗的基础上给予中药辨证处方：党参12g、茯苓12g、炒白术15g、生甘草6g、炙黄芪30g、公英15g、黄连9g、三七粉3g。嘱咐患者注意调摄情志、规律饮食、禁忌辛辣油腻之品、生活要有规律。两组患者在治疗一个月后进行复查，对临床疗效进行评估。
3结果
3.1两组患者在治疗1个月后临床疗效显示：中西医结合治疗组的临床痊愈有8例，痊愈率为32.00%，显效有9例，显效率为36.00%，有效6例，有效率为24.00%，无效2例，无效率为8.00%，总有效率为92.00%；西医对照组的临床痊愈有3例，痊愈率为12.00%，显效有6例，显效率为24.00%，有效10例，有效率为40.00%，无效6例，无效率为24.00%，总有效率为76.00%；两组间临床疗效比较存在显著性差异（P＜0.05），治疗组的疗效明显优于对照组。具体见表1。
表1两组患者治疗1个月后临床疗效比较
3.2两组患者抗幽门螺旋杆菌感染治疗情况显示，中西医结合治疗组的HP阳性为3例，HP阴性22例，转阴率为88.00%，西医对照组的HP阳性为7例，HP阴性18例，转阴率为72.00%。两组对于HP治疗转阴情况存在显著性差异，治疗组的抗HP感染优于对照组。
4讨论
论文摘要:中医药高等教育历经数十年的发展，受现代大学制度和西医教育模式的影响，在取得长足进步的同时也幕露出了一些不足之处。如何使高等中医教育传承优秀的中医药学术传统和思维方式，适应现代社会的要求，探索出不断进步的中医药教育规律和培养方式，是中医教育学界长期以来的努力方向。本文通过时现行中医药教育进行思考，指出了其存在的问题，并提出了解决措施。
高等中医药教育50余年来进行了很多适应社会变革的改革，初步形成了系统的学科群体和课程体系。据不完全统计，1999年全国中医药院校在校生人数为80，637人，至2005年达到303，075人(《全国中医药统计摘编》)，办学规模翻了两番;多数中医药院校的本科专业及专业方向由原来的6一7个增加到20个左右。但是受现代大学制度和西医教育模式的影响，高等中医药教育仅仅依赖单一的院校教育模式，并且根据临床实际要求，中医院校学生中西医两套理论都要学。基于中医和西医各自独立的理论和临床教学内容，培养的中医院校毕业生中医思维和中医实践能力不尽如人意，在继承和发扬中医药学术上也显得不足，部分学生甚至面临中医不精、西医不通的尴尬局面。
1我国高等中医药教育存在的问题
我国高等中医药教育经过几十年的发展，还存在着一些比较明显的不足之处。
院校教育往往只注重单科的专业知识传授。课程设置不完整、没有依据完整的中医学知识结构来完成教学任务，相关经典医学文献学习不够，忽视对中国传统文化等中医药理论形成的外部因素的了解和学习，使得学生出现“知其然而不知其所以然”的现象。
高等中医教育一直沿用基础课程、临床课程、毕业实习三段式培养模式。中医学人才成长缓慢，理论教学和实践教学被割裂为相互独立的两个阶段，使得学生理论与实践脱节，临床中医技能不足，更缺乏理解经典、运用经典的能力，从而社会适应能力下降。
师徒传承的传统培养模式弱化，纯正中医后继乏人。作为中医院校，临床实践是整个学习过程的重要环节，关系到学生的培养质量和培养目标的实现。但是由于扩招、培养目标不明，带教老师水平参差不齐以及临床实习基地西医化等因素，临床实践中中医比例过少，缺乏纯正的中医治疗，教师和学生都偏于西医知识的深化学习，或者西医诊疗操作的锻炼，忽视中医知识的讲解和运用，忽视锻炼学生的中医诊疗思维，长此以往，学生的中医基础知识渐渐弱化，中医临床基本功逐渐减弱，中医思维慢慢被西医的思维模式所取代，不能处理好中西医的关系，使中医实习没有达到应有的目的。临床中医教学效果大打折扣。
中医科研创新能力的不足。高等教育法明确规定，高校本科教育应当使学生具有从事本专业实际工作和研究工作的初步能力。但从目前高校的学生培养过程来看，对学生基本知识、基本技能的传授比较注重，对学生科研能力的培养度却显得不足。
中医离不开创新，而创新离不开科研。目前的中医教育既要有中医的创新性，又要凸现出中医的理论与思维，从科研中领会中医理论的奥妙。然而，部分高等中医院校不注重锻炼中医学生的实验设计能力与科研技能，许多中医学生的实验设计能力与实验室技能十分差，中医毕业生缺乏基本的科研思维和方法，在今后的发展道路上不具备科研优势。
2对我国高等中医药教育的思考
如何使身处21世纪的高等中医教育和中医人才培养与中医药学术传承发展相得益彰，既传承中医药的思维方式，又适应现代医学发展的要求，探索出不断进步的中医药教育规律和培养方式，中医院校必须进行办学目标、发展战略等宏观层面的思考，还必须在培养模式，尤其是在临床教学中保持和发挥自身的特点和优势，克服套用西医办学模式的负面影响，从中西医学发展规律的差异进行反思。
2.1高等中医药教育的定位
高等中医药教育是中医药事业的重要组成部分，必须遵照中医药自身的发展规律和特点去办学。中医药不同于西医学的学科体系和思维方法，决定了中医院校应该努力探索办学道路，开展试点，确立具有自身特色的办学道路。当务之急是要深刻思索中医教育的主要任务，继承中医药传统思维和方式，以培养具有中医传统文化基础和具有在中医领域进一步深造和有发展潜力的学生为目标，跳出固有的中医教育体制，顺应中医药事业的快速发展，拓展思路，敢于开展并确立新的中医药人才培养方式。
2.2对高等中医药教育的几点思考
(1)系统学习中医课程，早期建立中医知识架构
多年来，各界对于中医院校课程设置的争论一直未有定论，普遍认同的是要遵从中医学的理论体系，准确地体现中医药学的知识结构体系，中医学的知识结构包括:学习中国传统文史哲和自然知识以形成文化观念和思维方式;学习中医药的经典医著以确立中医药学的概念和体系;学习中医药治疗方法，包括中药、针灸、推拿、按摩、导引、食疗等疗法。
对于西医知识的学习，各界也持有不同观点，在中国科学技术信息研究所贾谦教授的《中医药战略地位研究总报告概要》中提出:“能否不要让中医药院校学生学习西医和外语课程，将来工作需要西医知识和外语时，可以再脱产学习。起码应允许一半中医药院校以纯中医药院校方式存在，同时，应允许师徒传承方式的存在，并给师带徒出身的人以一定的学术地位。培养兼具中西医知识的人才应该由西医院校承担此项工作”。笔者认为，在目前中医院校普遍学习西医基础课程的现状下，培养中医药学生最重要的莫过于建立中医药知识结构，加强中医理论知识的学习和考核，加大中医经典的学习深化，扩大中医传统文化必修课程的比例。当学生在学习初期接受中医药传统文化的熏陶，牢固地掌握了中医药理论基础的辨证论治体系后，再学习必要的西医知识。中西思维的碰撞建立在基本理解中医内涵和确立中医整体观的基础上，那么，中医药学生也会更加客观深人地看待中西医诊断思维和治疗方法的区别。
(2)重视中医临床技能的早期培养
中医经典是中医药学独特理论和临床诊疗体系的基石，但其内容比较抽象，主要依赖于人的理性思维去学习和体会。因此中医专业思想的根植，是一个临床实践与理论学习不断反复的过程。中医的院校教育应以中医知识结构的方法论内容为重点，使学生能透彻地理解中医最基本的原理，在此基础上加强中医的临床技能的学习运用能力。
因此，应该在学生学习中医经典的同时，进行临床跟诊、见习，也就是在贯彻“早临床、多临床、反复临床”的基础上，注重学生学习中医经典和临床见习的同步性。可采取多种形式，如通过临床典型病例中医讨论、临床见习、中医门诊跟诊，或者经典与临床的讲座等多种形式，在学生学习中医经典理论课程的同时，接触实际病例，在临床上培养中医经典的思维方式，培养学生学习经典并及时深化理解经典、运用经典的能力。
广州中医药大学第二临床医学院在本科教育和七年制教育中，以医学知识基础为根基，加强医学生医学基础知识训练。为了巩固中医学生的基础知识，从学生人学的第二个学期起，每学期组织学生参加《中医基础理论》、《中医诊断学》、《方剂学》、《中药学》、《诊断学基础》五门课为主的“中医基础知识竞赛”，历年的考试成绩将作为进人临床实习的先决条件，极大地强化了学生的基础知识。并在实施课堂教学的过程中，注重提高实践课的比例，规定实践教学应占整门课程的30 %。实践学习时间的增加能帮助学生理解、消化抽象深奥的基础理论知识。70%的理论学习时间基本保证了理论教学的学时数，也为提炼实践知识留下了足够时间。
(3)继承师承教育，发展院校教育
现今的中医药教育主要采用院校教育的形式，具有传播知识的信息量大，传授的知识标准、统一、规范，受教育的普及率高等特点。相对于院校教育，师承教育注重传统文化学习，中医基础知识较扎实，有利于继承教师独特的临床经验和学术思想，因此将中医药教育的师承教育和现代的中医药院校教育更加有效地结合将更加有利于中医药人才的培养。
在现有的中医教育体制中适当的方式是在学生的临床课和临床实习中实行导师制。这样，可以使医有专长的教师培养学有专长的学生。同时可采用多种形式的师承教育，如普及性的师带徒和高层次的师承教育，既有利于继承老一辈中医名家的个人经验，又有利于从业个体在潜移默化中领悟中医学丰富的理论内涵，把握中医学的思维方式和独特的临床经验，增强人才队伍对中医的信心。
针对近年来中医院校办学规模的扩大，师承教育的模式受到了一定的限制，面对这种情况，可以采取“一代带二代”、“跨学院、跨医院、跨地区”的模式进行师承，甚至可以试行优秀的中医药博、硕士研究生辅导本、专科中医药学生的方式，在实践中检验成果，不断的修正培养方法。
根据邓铁涛等巧位全国名老中医的倡议，以广州中医药大学第二临床医学院中西医结合专业为试点，创新传统“师带徒”模式，发挥“集体带集体”的优势，全国名老中医带徒中青年骨干，由中青年骨干带徒学生，师生定时见面，进行生动的授业解惑，并且实行定期的不同的名老中医跟诊制度。该举措收到了较好的效果，学生毕业后均受到了就业单位的一致好评，不仅掌握了扎实的中医药知识，具有良好的医德医风，而且拥有开阔的思维，在掌握自己导师的基本思想的基础上，还不同程度地吸纳了其他老中医的医学思想。
(4)中医院校学生科研能力的培养
中医药的基础是继承，但是创新才能促进中医药的进一步发展。中医院校也应担负起培养中医药科研人才的重任。中医药学生也应在力所能及的范围内了解统计学、系统论等理论知识，掌握科学方法学，以便于能够完善中医学理论体系，发展中医，同时要避免一律以西医的思维方式和设计方法进行中医药的研究。
【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】 循证医学 临床思维方法 中西医结合 教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-based medicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家david sackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1 加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1 循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomized controlled trials ,rct ）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。
1.2 循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据 循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-based learning, pbl）、客观结构化临床考试（objective structured clinical examination, osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3 循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学, 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct 验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2 循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1 教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2 教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。
2.3 教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题 “如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识, 拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
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对 目前 中医 文献 研究 的现状冷静 分析 后认为，中医文献研究要充分发挥自己应有的作用，就必须坚持“三个面向”：必须面向中医临床诊疗的主战场，必须面向当代科研的最前沿，必须面向中医 教育 的大课堂。
【关键词】中医文献研究三个面向中医临床当代科研中医教育
中医文献研究，历来是中医 发展 和进步的重要方面。对于这一点，所有从事中医药行业的人们都是心知肚明的，可是要自觉地做个清醒的中医文献研究工作者，要清晰地明了自己的工作方向，明确自己的责任和使命，认真努力而且无怨无悔地做好中医文献研究工作却不容易。目前，各大出版社竞相出版了不少中医典籍，许多中医文献研究人员都做点校、注释的整理研究工作，但是我们只要认真去翻阅一下，就会知道真正有新意、有见地的倒是罕见的，绝大多数是重复和雷同的。这已经是个严重的 问题 了。
我们现在怎样来做中医文献的研究工作?既不能象 社会 现实中那些为名利来做中医文献的研究工作，也不能仅仅从书本到书本，为研究而研究。笔者经过长期的认真思考，逐步形成一个比较清晰的认识，那就是中医文献研究必须坚持三个面向。分述如次。
面向中医临床的主战场
中医文献研究的科研工作者，应该清楚地知道自己的工作方向和工作目标。Www.11665.CoM对于中医文献研究，首先要面向中医临床诊疗这个主战场，以充分发挥中医文献的真价值，即中医文献研究要紧密围绕怎样对于中医临床诊疗有帮助来进行，要真正把中医文献中所蕴涵的 科学 医学思想和行之有效的 方法 、技术、手段与经验明确、完整、准确表达出来，并且由中医临床医生创造性地运用到中医临床诊疗中去。这就是说，一要发挥中医 理论 思想的启迪作用，真正贯彻理论联系实际的原则，把中医文献中对于临床有启发作用的重要理论观点、见解挖掘表达出来，以发挥理论对实践的指导，也显示理论的力量和魅力。二是把中医文献中真正行之有效的方法、技术、手段、经验（包括具体的方药）直接运用到中医临床 治疗 中，以事实表明中医药是一个伟大宝库的实用价值，中医的科学性就在于它的临床有效性。只要我们中医文献科研工作者在实践上做到了这一点，那么我们的中医文献研究面向临床的主战场的工作就做好了。
例如，遇到肝病患者，发现他们无论是黄疸性肝炎、病毒性肝炎，还是甲、乙、丙、丁型肝炎，甚至是肝腹水，都有一个共同的病理反应：胃口很差，不思饮食，由此导致患者更加虚衰。假如这时临床医生还是按常规的治疗肝病的方法疏肝理气，柔肝保肝来治疗，临床疗效可想而知。但如文献研究者把《难经》、《伤寒杂病论》中关于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”［1］的思想见解告诉临床医生，他就会 自然 而然地想到中医的整体观，懂得及时调整机体功能状态的重要性，懂得五脏之间的生克关联，他就会自觉地拓展思路，在治疗肝病的同时，采取健脾开胃的方法和方药，进行整体调整，从而由患者机体本身的抵抗力来对抗病毒，并进行机体功能的自我修复，这就是西医所强调的免疫系统和免疫功能的作用。真正这样来发挥中医理论思想的作用，那么临床诊疗就会有意想不到的良效。
又譬如在青蒿素的提取研究中，再次显示了中医文献研究的重要性。当临床上用西药奎宁治疗恶性疟疾产生抗药性，使用奎宁几乎失效时，临床医生把目光投向中医药，一个开发中医药直接服务于临床治疗的契机由此自然出现。
当然，有的学者把青蒿素的发明、小夹板固定骨伤的 方法 ，都说成是中西医结合的成果，退一步讲，就算这样，这又何尝不是中医的光荣？！中医有价值、有成就的地方，西医才愿意来结合啊。看到中医有 研究 开发的光明前景，又正说明有思想的西医所具有的战略眼光。这说明围绕临床诊疗的实际需要来进行中医 文献 研究是大有可为的，一条也是早出成果、多出成果、出大成果的，为实践证明是正确的，通往成功的大道，未来的实践还会证明这一点。因为，我们知道：真理是时间的女儿。
面向当代科研的最前沿
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