[中图分类号]R47 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）08（c）-063-02
随着护理模式的改变和系统化整体护理的推广应用，护理工作的重要性日趋显现出来。如何促进护理学科的发展，提高护理质量，其中加强护理队伍的自身建设，提高护理队伍的素质是一个重要环节。在实际临床护理工作中，不良的护理思维，又是直接影响护理质量的一个重要因素。所以找出并克服护理思维中的弊端，对于提高护理质量能起到立竿见影的效果。
长期以来，人们习惯把护理工作看成是医疗的辅助部分，是对医生工作的补充，是医疗活动中的一个片断。因此，在护理工作中，护士单纯地执行医嘱，完成常规护理，形成了一种依赖性的思维方式，产生了护理思维中的惰性，演变成不良护理思维。
1 不良护理思维的具体体现
1.1 静止性的护理思维
护理过程是一个动态的过程，由于在“执行医嘱”的框架下工作，护士自然容易形成静止性的思维方式。即诊断是医生的事，执行医嘱是护士的事。这种静止性的护理思维，既不能给医生提供参考性的医疗信息，又不能进行前瞻性的护理。如临床上一个需用升压药维持血压的休克病人，医生根据入院病人的当时情况，医嘱2 500 ml液体补液，以观察血容量的变化。护士按医嘱执行，当2 500 ml液体输完后，她即把输液针头拔掉，因为医嘱已执行完毕。她的思维是静止在执行医嘱上，她并没有想到:这样的重危病人，即使液体量已足，也需要用最慢的滴速，保持重危病人抢救时的备用给药通道。
由于功能制护理体制的影响，在护理工作中更容易产生静止性的护理思维方式。如值班护士只负责体温、脉搏、呼吸、血压等方面的工作，她的思维只静止在这几个方面，而不注意病人的精神症状及体征等方面的变化。如果改变一下静止的思维方式，在完成分担工作的同时，观察一下病情或许能发现一些问题，给医生做出及时诊断和治疗提供可靠信息。如我院一名妇科护士，在完成体温、脉搏、呼吸、血压等方面的测量工作时，发现病人面色苍白，腹痛加重，下腹部压痛明显，及时报告医生，确诊为宫外孕破裂出血行急诊手术，从而避免了一场医疗事故的发生。
1.2 主观主义的护理思维
这种思维方法不是主观反映客观的认识过程，而是先入为主地要客观适应自己的主观意识。在这种思维的指导下，护理工作中往往出现一些假象，影响了早期诊断和治疗。有个别护士根据几天以来病人的体温、脉搏、呼吸、血压等均正常，就主观地在自己当班那天，将正常值填写在表格里。有的侥幸而过，有的出现异常尚未发现。如我院外科收治一胃溃疡择期手术的病人，入院时体温、脉搏、呼吸、血压均正常。在护士的护理思维中，主观想象在择期手术前血压等仍会正常。所以每天反映在表格里的血压等都凭主观思维填上正常数值。在病人手术的前一天早晨，自觉头晕、恶心、心跳、乏力，当天晚间以胃溃疡并出血行急诊手术。而反映在表格内当天的血压、脉搏等仍正常。
1.3 片面性的护理思维
这种思维方式的特点是在护理工作中只抓住其一点，不计其余。一个外伤性关节炎病人，只片面强调关节局部的护理，忽视了功能护理，结果外伤治愈，功能丧失；一个并发压疮的病人，只注重局部创面的护理，忽视了躯体护理。在片面思维的影响下，有的只强调躯体护理，而忽视心理护理，同样也得不到满意的疗效。如我院内科收治了一因家庭纠纷服毒的女病人，经过医护人员的治疗和护理，痊愈出院。由于忽视了心理护理，病人的心灵创伤未能解除，出院后又再次服毒。
2 如何克服护理工作中不良护理思维的影响
上面论述的几种思维弊端，从整体上反映出一个共性问题，就是护理思维中的惰性。这种惰性直接束缚着护士思维水平的发挥并影响着护理质量，必须在临床护理工作中逐步加以克服。
2.1 变功能制护理为整体护理的“护理过程”
“护理过程”是护士针对病人的需要而进行的有计划的系列护理步骤与活动[1] 。“护理过程”是一个多层次、全方位的系列过程。“护理过程”的思想具体体现了系统化整体护理的本质和要求。这种本质和要求是变“以疾病为中心的护理思想”为“以病人为中心的整体护理思想”，那种主观、静止、片面性的思维方式，显然是不能适应这种护理思想的转变的。在“动”中克服思维的弊端，在“变”中提高思维的能力。
2.2 变惰性思维为发散性思维
发散性思维是一种创造性的思维，要克服护理思维中的惰性，就必须重视在护理工作中发散性思维能力的培养。一要有知识的广博性、扎实性；二要有思维的熟练性和灵活性。一个有经验的护士，在临床工作中思维活跃，善于观察、总结、学习，积累了丰富的护理经验。同时也掌握了一些诊断和治疗知识，在处理病人时老练沉着，甚至医生还未想到的问题，她已做好了准备。可想如果是一个有思维惰性的护士，是不会做到这一点的。
2.3 逐步实施护理诊断，促进护理思维能力的提高
护理诊断是系统化整体护理中的关键步骤，是对病人现实的或潜在的影响自身健康的问题和其症状与体征的说明。要做出合理、正确的护理诊断，就要了解影响病人健康的因素，掌握病人的一些临床症状和体征。护理诊断又不同于医疗诊断，所以不能跟着医生的诊断跑。问病史、查体征，不仅仅是医生的事，护士也应参与。这样一来，就打破了以往那种护士在护理工作中养成的习惯和惰性的思维方式。使自己在护理过程中被动或主动地进入“诊断角色”，从而完成护理诊断。护理诊断和医疗诊断虽然有区别，但是他们的共同目标是一致的――为了病人身体的早日康复。合理、正确的护理诊断，不但能很好地指导护理工作的正常运行，而且还能给医生的治疗提供一些参考性的信息。把医生、护士、病人三者的单一循环，变为开放性的双向循环。
[参考文献]
【关键词】 急诊，护士;评判性思维;培养;素质
急诊科护理工作忙、急、杂、乱，2008至2009年护士进行问卷调查显示80%以上的护士在从事急诊工作早期遇到紧急突发事件(如重型外伤，猝死等各类突发事件)高度紧张，没有独立思考主动解决问题的能力和意识，需要护士具有对问题进行评判性分析、评估、判断、决策能力即评判性思维，以达到缓解紧急状况与护理人员现状之间的矛盾，针对护士机械的执行医嘱而不假思索，我科从2008年1月开始对全科护士进行评判性思维教育和培养收到一定的成效，现介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院急诊科2008年护理人员18人，平均年龄26.3岁，2009年护理人员21人，平均年龄26.9岁。
1.2 方法
1.2.1 理论学习法 评判性思维在护理学中的应用，护理程序及护理预案和应急预案流程，如急性肺水肿和消化道大出血的应急预案和流程等。由护士长和学习组长以业务学习方式授课进行理论学习。
1.2.2 组织讨论法 护士长利用每天晨会时，围绕急救工作中，运用护理程序解决相关问题组织讨论，如：急救患者出现那些现存的或潜在的护理问题，主要护理的诊断，当班护士是否处理恰当。由护士长抽考1~2名护士进行理论回答和各项专科技术操作，其他护士进行补充，护士长点评。
1.2.3 书写学习日记法 每人选择1~2次在护理工作中独立分析，独立解决问题的案例，成功实践的心得以学习日记的形式记录下来，分析收获和不足。每月交给护士长批阅，并在护士会上展开交流。
1.2.4 建立自觉实践评判性思维的氛围 护士长在急救护理与管理中运用评判性思维开展工作，在护理工作中发现护士不能独立解决的问题时，护士长与护士共同分析，共同讨论，建立一种平等的交流方式，找到可行的解决方法，提高护士的积极性。
1.2.5 评价 科室每季度抽考3~4名护士，运用护理程序解决问题的能力(两项操作及口述患者的护理问题)，护理措施及健康指导和决策能力，设置优，良，及格，不及格。
2 讨论
【关键词】急诊科；急救患者；预见性护理思维；临床应用价值
危重患者的抢救工作是急诊科工作者的重要工作部分，而就诊的护理对于急救患者的抢救也是必不可少的因素。其贯穿整个抢救过程，将直接影响患者的抢救成功率以及抢救的时间。预见性护理又称超前护理，值得是护理人员在进行护理工作之前或者在进行护理的过程中，对患者可能出现的问题进行评估预测，并确定准确的护理措施，及采取有效的防范措施，这种护理发方法能够有效避免不必要的问题发生，还能减轻患者的痛苦，并且提高患者的生活质量[1]。鉴于急救患者的死亡率较高，因此快速进行抢救是急救工作的关键所在。本文特选取本院自2013年3月至2014年3月本院急诊科收治的60例急诊患者作为本次研究的对象，特进行如下研究内容。
1资料与方法
1.1一般资料 选取自2013年3月至2014年3月本院急诊科收治的60例急诊患者作为本次研究的对象，按照随机分组对照的原则将其分成对照组和研究组。其中研究组：病例30例，男性患者16例，女性患者14例，年龄在15岁―76岁不等，平均年龄为（46.15±4.92）岁；对照组：病例30例，男性患者17例，女性患者13例，年龄在12岁―77岁不等，平均年龄为（47.24±4.76）岁。所有的患者均表示自愿参与本次研究，且已签署《知情同意书》。两组患者的一般资料比较差异不具有显著性，（P>0.05）不具有统计学意义，证明两组患者对于本次研究的问题具有一定的可比性。
1.2方法 对照组的患者采用急诊患者常规的护理方法，严格执行医嘱内容，并观察患者的病情，详细记录相关的护理内容。研究组则采用预见性护理思维展开护理。预见性护理思维具体内容如下：
1.2.1评估患者病情的预见性思维 随着医疗技术的不断发展，要求急诊护理人员对患者的病情能够做到快速的评估，并且快速制定处理策略。虽然要求必须在短时间内做出正确的诊断对于后续合理的治疗具有至关重要的作用，但还是需要其他的检查手段，护理人员的思维应主要集中于患者的病情发展情况，然后实施相应的急救护理，配合医生诊断，然后进行后续治疗。
1.2.2动态评估 急诊科的患者多为突发病、急诊，患者来诊多为重症危象，一般病因不明确，病史资料不够充分，患者及其家属的心情均比较急躁，因此护理人员应注重与患者及其家属之间的沟通交流，并进一步详细了解患者的病史情况，并认真听患者及其家属的主诉，与患者建立彼此信任的关系。同时还应尽量满足患者的一切合理的要求[2]。
1.2.3抢救社保的护理思维 急诊的患者比较集中、复杂，并且时间紧迫，因此抢救以及管理工作均较重要，该科室患者的护理也不同于其他科室。在急救的过程中抢救设备的准备工作一般由护理人员完成，所以，要求急诊科的护理人员必须正确掌握并运用各项急救设备。对于需要应用急救设备抢救的患者，护理人员应具备遇事不慌乱的沉着心态。这也是体现急诊科护理人员的职业素养的关键所在[3]。
1.2.4抢救物品管理 抢救物品的质量是急诊护理质量的重要指标之一。因此需要护理人员熟知抢救物品和为重病人之间的关系，需要具备一定的危机意识，但还要临危不乱的心态。必须将急救物品维持在最佳的状态，以便用时不乱，有条不紊。
1.2.5急救药物的预见性思维 护理人员必须熟练掌握急救药物的应用知识，并且严格按照医生的口头医嘱进行给药，同时还应协助医生给药，但不能盲目听从。用药后应密切观察患者的病情变化，如有异常体积告知医生并作出相应的处理[4]。
1.3统计学分析处理方法 本次研究使用SPSS14.0软件包对所得的数据进行处理分析，计数资料采用χ2检验；计量资料用（`x±s）表示，采用t检验；P
2结果
研究结果显示，治疗组患者的抢救成功率明显较对照组高，比较差异具有显著性，（P
3讨论
急救患者的时间比较紧迫，因此减少不必要的护理和重复的护理工作能够有效缩短抢救的时间，还能有效提高抢救成功率。随着社会经济的发展，人们对护理质量的要求也越来越高，在抢救过程中，护理人员的工作对于急救患者的整个抢救过程具有重要的作用，护理人员需要对患者病情进行评估，并针对存在的潜在危险提前制定相应的应对措施，以防患者病情的恶性发展。因此临床中出现了一种新型的护理模式――预见性护理思维，这种方法不仅能够提高患者的抢救成功率，还能缩短抢救的时间[5]。
本次研究为进一步研究预见性护理思维在急诊护士急诊抢救中的应用价值，特与急诊科常规护理方法进行对比，研究发现，采用预见性护理思维的患者的抢救成功率高于常规护理组，并且患者的满意度也较常规护理组高。通过这一结果可以初步判定，预见性护理思维对于急诊患者的抢救工作具有重要的价值。值得临床广泛应用。
【参考文献】
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【关键词】 评判性思维； 急诊护理； 急救水平
【Abstract】 Objective： To explore the application of critical thinking in improving the effect of emergency nursing. Method： To train and improve the critical thinking ability of the emergency department nurses so that they could innovate first-aid nursing theory， practice and clinical nursing skills. Result： Through training， their study initiative was improved， their thinking was broadened and their overall level of emergency nursing was also improved. Conclusion： The application of critical thinking can improve emergency treatment level.
【Key words】 Critical thinking； Clinical nursing skills； Emergency treatment level
First-author’s address： The Third People's Hospital of Taizhou， Taizhou 225321， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.22.041
评判性思维也称批判性思维，是指个体在复杂情境中能灵活的运用已有的知识和经验对问题的解决方法进行选择分析、推理做出合理的判断，从护理的角度看，是对临床护理问题的决策过程[1]。作为一种新的护理理念已经深入到整个护理工作中，在护理工作中的重要性是不容忽视的[2]。有研究表明，为了加强护士的护理决策能力，应该重视对护士的评判性思维能力的培养[3]。本科在2013年4月开始运用评判性思维对急诊护士进行培训，实际解决急救护理中的困难，取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择在急诊科工作的护理人员20名。学历本科5名，大专14名，中专1名；年龄19～42岁，平均29岁；职称：副主任护师2名，护师10名，护士8名。由护士长及3名护理质量控制小组的成员组成评估小组。收集2013年1-6月的各项考核成绩来进行对比，收集前后人员没有变化。
1.2 方法
1.2.1 急诊护士评判性思维能力的培养 （1）明确概念，认识到评判性思维是在不断地实践和学习中建立起来的，与工作是相互影响、密切配合，能够使护理工作由被动变为主动[4]，而不是机械地执行医嘱和按照固定的思维模式来工作。有研究认为护士的决策能力，在很大程度上依赖于她的评判性思维能力[5]。（2）加强护士专业理论的培训，提高护士整体水平[6]，鼓励各种形式的专业知识学习。只有基本理论扎实了，才可能充分地运用于临床中。因此，科室每月中旬进行护理三基理论、下旬急诊专科理论考核各1次。（3）晨会开办知识小讲座，设立科内群网，每天将所学知识上传，让所有护士都能看到，达到加深印象的目的。护士长隔日提问，以了解护士对知识的掌握程度。（4）加强观察能力的培养，学会多方面多角度思考问题，学会从表象中看到问题的实质。例如，一名16岁少女腹痛急诊入院，当班医生认为是痛经，医嘱给予止痛药物，护士发现血压偏低，问了一下月经史，怀疑有内出血，建议腹穿，查一下尿妊娠试验，结果证明是宫外孕。
1.2.2 科学地引导护士在实践中运用评判性思维 （1）每次重大抢救任务后组织护理人员进行小组讨论，哪些急救流程可以更加优化，什么情况下采取哪种急救方式。同时让护士建设性的思考，急诊诊治流程的实施可使医护人员严格遵守流程管理中的操作，减少传统模式带来的思维方式和工作中的随意性和盲目性，有效抵制各种不正确行为，从而使其工作不再慌乱[7]。例如，抢救骨盆骨折的为什么不能下肢输液，抢救心脏病为什么要选择最靠近心脏的血管等。在现场将问题解决地透彻，可以给护士留下深刻的印象，下次就知道为什么要这样做，这样做的好处。让护理人员知道不同情况用不同方法来急救与护理，避免犯相同的错误。（2）护士长不定期抽查抢救药的使用，要求护士熟识每种抢救药的剂量、常用量、药物原理、放置的位置等等。掌握口头医嘱执行的原则，绝不机械地执行抢救时医生下达的口头医嘱，一定要思考一下为什么要用这种药物，及时将使用过的抢救药登记好。对于有怀疑的医嘱及时提出疑问，杜绝执行年轻医生下达的错误医嘱[8]。运用评判性思维解决问题，创新提高[9]，有效保证患者的生命安全。如果急救过程中机器出现故障怎么办，如何不中断抢救；例如洗胃机如果在抢救过程中出现故障，无法排除，怎么办？思考后护士认为可以用吸引器来代替。如果心电除颤导电胶用没了，怎么办？可以用生理盐水纱布来代替导电胶的使用。如果输液泵抢救时出现故障了，无法控制滴速怎么办？护士提出可以使用4号头皮针连接输液可以控制药物的滴速。这些都是临床上有可能发生的问题，但是护士在充分思考之后都得到了很好地解决。（3）组织抢救小组的成员运用情境模拟演示法来进行演练，设想各种急救场景，从患者被送入抢救室开始，让护士独立思考并判断患者目前所处的状况，护理首先要解决哪些方面的问题，护士之间如何配合，如何分工可以达到最佳的抢救效果，有效节约抢救的时间。通过仿真急救演习，使临床复杂多变的情景得以再现，使护士掌握急危重患者的急救流程，消除护士心理压力，克服心理障碍增强信心[10]。科室每月底在召开护理质量反馈会时将抢救中碰到的问题进行小组讨论，运用评判性思维方法讨论分析总结经验，提高认识，集思广益寻找最佳解决方案。例如平时在抢救休克患者时迅速补液，维持水电解质平衡是抢救的关键[11]，静脉留置针是目前认为最理想、最安全的输液通道[12]。但是实际工作中虽然留置针已经打上，输液调节器调到最大，但是滴速就是达不到抢救的水平。大家分析原因如下：（1）血管方面的因素，由于外周血管处于痉挛状态，外周阻力加大，溶液的压力没有达到理想状态，液体难以输入体内；（2）患者肢体放置位置的影响，将静脉留置针处于扭曲的状态，影响液体的进入；（3）静脉留置针由于血流瘀滞产生小的血凝块不完全堵塞管腔，或者穿刺时所带进的皮肤等组织不完全堵塞管腔，影响液体的输入；（4）有早期DIC发生的可能。针对上面的几种原因，大家在日常工作中运用评判性思维来解决此类问题，首先先确定留置针是否在位，再检查有没有机械性压迫地问题，最后通过提升液体压力的手段来达到快速输液的目的，最后考虑有没有DIC的发生，如果有立即反馈给医生，争取尽快地抗凝治疗。另外，护士在长期工作实践中发现通过监护仪测得的数据往往偏高一些，所以当对测量数据有疑问时，一定要进行人工测量。为什么先进的仪器测量数据会有偏差呢？护士经过思考与查证后发现监护仪测得是单位时间段的平均数值，与实际测量有一段时间差。通过小组间的评判性思维的分析，能够很好地解决临床实践中所遇到的护理问题，特别对于新同志可以达到快速提升急救水平的目的。
1.2.3 设立护理技术创新小奖励，鼓励护士们开动脑筋进行小技术革新 比如如何让患儿鼻腔、耳道的安全用药，本科采取将头皮针针尖部去掉，取软管部分连接注射器来滴入药物。将一次性小儿吸痰管用于婴幼儿的保留灌肠中。采取输液冲洗法在急诊手外伤清创中有效节约了冲洗液，同时保证了溶液持续性无菌地使用，减少了护理人员的工作量。采取空气加压输液法和袖带加压法可以进一步提高输液速度来抢救休克患者。如何减少患者清创与换药时的疼痛感？护士们充分运用评判性思维来分析，最后设想将局麻药灌入无菌的小喷罐内，运用局麻药的表面麻醉作用来有效减轻患者的疼痛感。经过临床试用后，反响不错。
1.3 评价方法 对培训前后护士的三基理论平均成绩、专科考试平均成绩、护理部技能考核平均成绩、护理技术创新项等进行比较。三基考试由护理部统一命题，专科考试由科护士长统一出题，技能考核由护理部进行（除颤+洗胃+心电监护+呼吸机+心肺复苏）等技能综合测试得出成绩。
1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计学软件分析，计量资料组间比较采用t检验，P
2 结果
培训后急诊护士的各项考核成绩得到大幅提升，培训前后比较差异有统计学意义，见表1。
3 讨论
评判性思维的核心是在质疑与探究的基础上的一种深化的认知过程[13]。传统教育比较注重知识理论、技术操作的培养，护士思维的训练[14]。本科护士通过评判性思维不仅提高了护理急救水平，提高了急诊护士的应变能力培养了急诊科护士敏锐的观察力和综合分析能力[15]，更重要的是促进护理创新，提高护士素质。通过评判性思维在急救护理工作中的运用提高了护士的学习主动性，开阔护理人员的思路，激发她们的创造新能力，使急诊护理质量得到有效地保障，护理整体水平得到提高。
参考文献
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【关键词】:评判性思维;甲型H1N1流感患者;护理
【中图分类号】R181.3+2【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)06-026-2
评判件思维是指个体在复杂的临床疾病过程中,能灵活地运用已学的知识和经验,对问题在解决方法上进行选择,识别,在反思的基础上进行分析、推理,做出合理判断,在面临各种复杂的问题和选择时做出独创性的临床护理决策。为病人提供准确而全面,高效的护理。甲型H1N1流感患者是指由甲型H1N1流感病毒感染而引起相应的临床症状和体征,包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力、呕吐、腹泻、咽部充血和扁桃体轻度肿大等。本文主要从以下3个方面介绍评判性思维在甲型H1N1流感患者护理上作中的应用。
1评判件思维在甲型H1N1流感患者护理程序中的应用
1.1在甲型H1N1流感患者护理评估阶段的应用:
甲型H1N1流感患者是指由甲型H1N1流感病毒感染而引起以发热、咳嗽、咽痛、流涕等为主要临床症状的传染性疾病,所以护士要有组织地,系统地收集各种关于病人的信息资料。包括生理,心理,生活状况,自理程度,健康检查以及社会状况进行全面而细致了解,在收集资料的基础上运用评判性的思维方式对收集到病人的资料进行整理,分析,比较,判断。对甲型H1N1流感患者现实资料的收集主要是:病人的生命体征资料,发热情况,咳嗽程度,从而推测出病人是否已感染了甲型流感病毒而表现出了相应的临床症状。除此之外,病人的心理评估也不能忽视,包括病人的情绪,精神,适应状态等方面的情况。运用评判性思维收集资料不是肤浅的,而是能够对病人的情况做出正确的护理诊断的科学思维方法。因此,评判性思维在疾病护理评估阶段起着关键的作用。
1.2在甲型H1N1流感患者护理诊断阶段的应用:
护理诊断是护士在评估的基础上对所收集的健康资料进行分析,从而确定服务对象的健康问题及引起健康问题的原因。护士要对其收集到的资料对病人进行评判性的分析综合,根据分析结果找出病人存在的健康问题,并对相关资料进行判断、推论,得出正确的护理诊断。对甲型H1N1流感患者,分析患者发热程度:低热(37.3～38.0)℃,中等热(38.1～39.0)℃,高热(39.1～41.0)℃,超高热(41.0℃以上)以及咳嗽程度。如体温升高,与病毒感染有关;体液不足,与体温升高有关;营养失调,与机体代谢增高有关;自尊受损与被感染受歧视有关等。只有对病人做出准确、全面的护理诊断,根据护理诊断制定出明确的护理目标。这些都反映出护士在复杂的临床问题面前独立地、主动地、积极地运用综合评判的思维过程做出合理的诊断。
1.3在甲型H1N1流感患者护理计划阶段的应用:
护理计划是护士在评估和诊断的基础上对病人的健康问题,护理目标及护士所要采取的护理措施满足病人的具体需要。由于甲型H1N1流感患者主要的临床症状为体温升高,因此在排列护理诊断的顺序时应考虑到首优,中优,次优的问题,确定预期护理目标。评判件思维在整个护理过程中的运用是一个连续的、不间断的、动态过程。面对出现的新情况需重新护理计划。
1.4在甲型H1N1流感患者护理实施阶段的应用:
护理计划时将护理计划付诸实施的过程,护士要具备有丰富的专业知识、熟练的护理操作技能、良好的人际沟通能力,独立解决问题的评判性思维能力以及观察、合作和应变能力,才能有计划,有效地保证护理计划地实施。对于甲型H1N流感患者首先应降低体温,给予高热患者施行解热镇痛,抗炎药物,物理或是化学降温,然后按照马斯洛的人类基本需要层次论依次解决先后的健康问题。如补充电解质,营养,舒适卧位,疏导病人的焦虑紧张情绪等。并同时给予抗病毒药物的治疗,有效地解决病人现存的和潜在的问题。这些操作反映护士在对病情的诊断,治疗及相关的护理措施有着宏观上的把握,了解疾病的发生发展的一般规律,针对疾病发生的不同阶段,不同的临床表现有着良好的掌控能力。有效控制病人并发症的发生,促进护理过程的良性循环。通过评判性思维独立的解决工作中遇到的各种临床疾病和现象。并及时发现新的问题,重新评估、评价病人出现的新问题,及时采取恰当的护理措施。
1.5在甲型H1N1流感患者护理评价阶段的应用:
护理评价护理后服务对象的健康状况与预期目标进行比较做出评定和修改,调控护理质量,积累护理经验,提高护理实施的效果而活动。通过在医院对甲型H1N1流感患者进行全面、系统的治疗和护理,体温下降到正常水平,血压平稳,脉搏规律,呼吸均匀,病人病情得到控制,焦虑,恐惧、孤独感得到缓解。护士对这些资料进行全面的分析、综合,将服务对象的反应与预期目标相互比较,判断护理目标是否已达到,是否还有新的问题存在或合并其他并发症等。因此,护士必须具有一定的评判性思维能力,能够对病人的健康状况做出整体的分析和评价,判断病人是否已经达到预期目标,使病人的健康得到很好的恢复。
2评判性思维在甲型H1N1流感患者心理护理中的应用
评判性思维在心理护理中就是应用心理学的各种方法和技术对病人的心理问 题进行分析,推理,判断,从而确定护理对象现存的和潜在的心理问题,并应用心理护理的技术和方法对病人的不良认知和消极的情绪反应进行干预,使其达到健康的,稳定的,适宜平和的完善心理状态的过称。由于甲型HlNl流感病毒是一种新型病毒引起的疾病,患者对其认识不够,没有足够的心理准备而感到恐惧,焦虑、否认、自卑与抑郁、愤怒与孤独。因此护士心理护理的目的就是让甲型H1N1流感患者缓解焦虑,恐惧,自卑,抑郁的心理状态,达到稳定的心理状态。在对甲型H1N1流感患者进行心理护理时,护士要了解病人内心深处的想法,多关心、体贴病人,取得病人的信任,建立良好的护患关系,评判性地运用心理学,社会学、人文学等多学科知识,对病人进行个性化心理护理,积极地进行心理疏导保持积极向上,乐观的心理。评判性思维重点在于能够准确的预测病人的心理问题并因人而异采取不同的心理护理措施,稳定病人的情绪,增强病人康复的信心。
3评判性思维在甲型H1N1流感患者健康教育阶段的应用
评判性思维在健康教育中就是应用科学的,合理的宣教方法有针对性的,通过传播健康知识和行为干预的手段,并应用分析,推理,判断的思维方法帮助个人、家庭和社会形成正确的健康认知,改变不良的生活习惯,养成良好的行为和生活方式而有计划的健康教育活动。如介绍甲型HlNl流感病毒的传染源,传播途径,隔离时间消毒隔离方法及采取消毒隔离措施的重要性以及药物治疗的知识。让患者知道甲型HlNl流感病毒感染是可控,可防,可治的。积极参与免疫接种,定期检测病毒抗体。针对甲型HlNl流感患者不同阶段的心理特点,有针对性的提供心理健康教育。并掌握有关该病的心理护理措施。如隔离的重要性,防护措施,个人卫生常识。因此,健康教育的内容应该具有科学性、针对性、真实性,做好健康指导工作,护士应具有敏锐的观察能力,较强的分析,推理和判断能力。
评判件思维实质上是护士在对疾病的发生发展过称中的一般规律和特殊性规律,针对疾病发生的不同阶段,不同的临床表现有着良好的掌控能力。并应用唯物辩证法的观点从局部与整体、现象与本质、主要矛盾与次要矛盾、规律的特殊性和量变质变规律的普遍性等方面的知识进行分析,推理,判断,正确取舍从而对疾病的诊断,治疗及相关的护理措施有着宏观上的把握,有效控制病人并发症的发生,促进护理过程的良性循环。评判性思维是对临床护理工作者工作方法的高质量、高标准的要求,也是促进护理专业发展的重要指标。
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【关键词】预见性护理思维；急诊护理；应用和重要性
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.337文章编号：1004-7484（2013）-07-3788-02
随着现代医学科学的飞速发展，卫生改革不断深入，医学模式，就医观念的转变，给医院带来了前所未有的挑战。急诊科作为医院的“窗口”，即代表医院的形象，又折射了医院的综合实力，同时也是医院纠纷发生的“集中营”。因此在急救护理工作中对护士的能力和素质要求也更新更高。不但要有高超的急救护理技术，更要有科学的急救护理工作思维，要求护士思维敏捷，对病情观察有预见性和主观能动性。急救护理工作不再是被动的执行医嘱，而是要根据患者的情况，运用医学理论知识，预见到随时可能发生的病情变化，以最快的速度、娴熟的技术，做好抢救中的各项护理工作，提高抢救成功率。
1抢救和确诊的因果关系思维
护士是患者在就诊期间24小时连续接触的群体，是患者病情变化时出现各种危险状况的第一反应人，所以要求护士在接诊患者时要第一时间对急危重患者能够做到快速、准确评估病情、能根据病情发展的客观规律有预见性的想到可能出现的病情变化果断决策、争分夺秒地抢救患者的生命。抢救成功的关键取决于是否能在抢救的“黄金时间”里做出正确的判断，采取有效的抢救措施，但疾病的最终确诊还需要通过各种检查手段，如CT、B超级各种理化检查才能完成。“时间就是生命”但临床必需的检查会消耗很长的时间，可能会延误抢救的最佳时间。急诊护士在护理工作中应认识到只有将患者从致命的危险中抢救出来才可能有机会挽救其生命。因此急诊护士预见性思维培养的着眼点就应放在伤情评估紧急护理救治配合医生诊断继续进一步治疗这一科学的急救护理抢救程序中。面对各种急、危、重症患者，在医生检查病情时，护士就应立即投入护理抢救，维持患者的生命体征。抢救和诊断，这在位明确病因的急诊抢救中是不能颠倒的顺序。护士应牢记：确诊，只有将患者从死亡线上抢救出来才能够、才有机会做出的[1]。
2针对不同的急诊患者护士应用预见性护理思维动态评估病情，加强预见性安全护理的思维
2.1加强护士运用预见性思维动态评估危重患者病情的护理意识急诊急危重患者的特点是发病突然，病情急、重，病情变化不可预料。患者来急诊科就诊时多以一种重症危象为首的表现，病因不明确，病情发展迅速。往往患者和家属缺乏心理准备，惊慌失措，语无伦次，因此病史叙述不清。面对这种危急状况，护士不能消极等待医嘱，而是应用急救护理学知识评估患者，认真的听取患者的主诉和家属的述说，通过分析判断得出患者的首优护理问题，并在第一时间给予最正确的急救护理措施，及时解除各种急症危象。如心跳呼吸骤停，要迅速进行心肺复苏术，开通气道，气管擦管，调节好呼吸机模式给予呼吸机辅助呼吸，建立静脉通路，持续心电监护等。因此，要加强护士对危重症的护理意识，提高救护技能。面对危重患者，护士应守护在患者身边，严密观察病情变化，及时发现异常，及时通知医生，及时采取急救措施，及时给予治疗，给患者赢得最大的生还希望。另外要给予患者“人文关怀”，消除患者的紧张和恐惧，让其树立战胜疾病的信心，同时赢得患者的信任，建立和谐护患关系，减少纠纷的发生。
2.2预见性建立安全护理意识预见性安全护理也被称为超前护理，对于护理中病情复杂易变且极易发生意外的急危重症病患群体，通过预见性安全护理能够有效对病患病情确定护理要点，并对有可能出现的症状尽早采取针对性防范措施[2]。
2.2.1预见性建立最佳护患关系急诊护患关系特点是建立时间短、要求高、矛盾多。急诊护士应意识到良好的护患关系有助于各种急救工作的顺利进行，提高抢救成功率；反正会影响急救工作或引发医疗纠纷。所以，在患者进入急诊抢救室时，护士应对患者进行全面评估，包括当时的病情、生命体征、意识、心理反应、性格特点、文化背景及既往疾病史、家族史等以及陪同家属的情绪。通过评估来指导护士采用适宜的职业言行来与患者和家属进行恰当、有效的沟通，对患者进行积极地心理疏导和心理支持，使其排除各种心理障碍真实反应病情，同时取得病人和家属的信任。
2.2.2危重患者护理工作中的预见性安全护理病患在进入急诊室时，医护人员应充分对病患“伴随症状、自护能力”等情况进行了解，并依据病患是否存在“视力障碍、有无平衡失调步态紊乱”等问题建立相应的风险警示牌[3]，并采取相应的防护措施，保障患者的安全。例如：躁动患者要采用必要的约束和保护措施，并做好患者和家属的解释工作，让其明白使用保护用具的必要性和重要性，预防患者和家属擅自解除保护用具。患者在做各种医学检查或住院等各种转运途中，也可能发生危象，所以要应用“程序化、标准化、规范化”的转运程序来确保危重患者安全转运。依据个危重患者的病情进行预见性安全护理能够有效防范转运过程中各类问题的发生[2]。
3正确准备应用、科学管理急救设备物资的预见性思维
3.1抢救设备护理思维急诊科是危重患者的“集中营”，是抢救患者的“主战场”，对护士的应急反应速度和对各种急救仪器的操作的准确度都有很高的要求。所以护士在抢救设备的应急操作中，应把思维定势在快速反应、灵活机动、果断处理上，即使情况突变也能沉着冷静应对。遇到突发公共卫生事件有批量患者就诊时，护士通过评估事故原因、受伤人数及患者的病情预见性的准备各种急救物资。
3.2抢救物品管理思维在危重患者抢救中，抢救物品的状态在一定程度上决定着抢救的成功与否。例如：昏迷导致窒息的患者，此时需要及时吸痰畅通呼吸道，那么吸痰器是否能在第一时间使用就是关键因素。所以在抢救危重患者时抢救仪器的状态也极大地影响抢救效果，抢救的状态取决于管理。在急诊这个特殊的“战场”，设备物品管理不仅仅是科主任、护士长的职责，也是每位急诊护士都应有的管理意识，应深刻理解危重患者的抢救和抢救物品的密切关系，要有危机意识和管理理念，以及预见性的完善准备。必须使急救设备物资始终保持最佳状态，应具备以下条件：齐全、分类、完好、无菌、组合、匹配、立即、明示、固定[2]。为患者赢得了宝贵时间从而提高抢救成功率。
4危重患者抢救时预防职业危险因素的预见性思维
职业危险因素自从职业医学之父Bemadio Ramazini 提出这个概念之后，职业危险就愈来愈受到人们的重视和关注。特别是在2003年非典之后，人们对职业暴露和标准预防的认识更深刻了一步。而急诊科是抢救急危重症患者及参与处理各种突发事件的主要场所，长期面对各种急危重症、意外伤害、死亡、等恶性刺激的患者，以及因为病情急，各种操作的时效性要求较高，故许多急救操作都是在不知道患者的血液、分泌物是否有传染性的情况下给予实施。所以急诊的工作性质使急诊科护士的工作紧张而无规律，急诊科护士的职业危险因素明显多于同行其他科。若不注意个人防护和防护不当，会造成各种不同的职业性损伤[4].急诊科护士处于抢救工作的第一线，在工作中不可避免地直接或间接接触传染病患者的分泌物物、破损组织、血液或唾液，呕吐物，是接触各种传染病的高危人群。应菊素等[5]的研究显示：急诊护士针刺伤受伤率为90.3%；而3次以上受伤者占总数的34.4%。实际上，至少20种病原体可以通过针刺伤传播，其中艾滋病、乙肝、丙肝感染是生物性职业危害的主要种类，被污染针头刺伤后，艾滋病病毒的感染几率为0.3%，乙肝病毒的感染几率为6%-30%，丙肝病毒的感染几率为1.8%[6]。但护理人员对职业暴露的危害性认识不足，对工作中接触的各种传染源防护意识不到位，使职业暴露的危险性明显增加，威胁了护理人员的身心健康[7]。因此，在危重患者抢救时培养并加强急救护理人员的职业防护预见性思维显得尤为重要。但随着医学的快速发展，医疗设备、一次性医疗用品、新的化学药物、高新技术的快速更新和广泛应用，我们应该预见到会有更多的职业危险因素出现。因此，有待于我们应用预见性思维去不断去发现和研究，并且寻找更好的防护措施。
5危重患者院内安全转运时的预见性思维
急诊科室危重患者抢救的重要场所，特别是那些需要转运到其他相关科室接受检查、诊断和治疗的危重患者，如何保证在转运过程中做到安全转运，这就取决于护士在转运患者时有无预见性思维。主要包括：转运前护士的准备；患者病情的评估以及目前所用各种仪器的使用情况；患者所建立的各种管路的留置、固定、引流情况；做好与患者和其家属的沟通工作，告知转运过程中可能发生的意外；针对疾病可能出现的各种意外，预见性的做好各种应急急救仪器和药物。
6总结
急诊护理工作中培养和应用预见性护理思维使急救护理工作变被动与主动，更加体现了护理工作的科学性和独立性，体现了护理工作的价值；促进了急救护理工作者全面的能力的培养，提高了其学习新知识、新技术的积极主动性；为患者提供了安全护理，避免医疗纠纷的发生；使护士在工作中有效地避免或减少职业暴露；为危重患者赢得了抢救的“黄金时间”，提高了抢救成功率，从而提高了医院的急救水平。
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【关键词】评判性思维；实用性人才；护士角色
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2009)08-0160-01
评判性思维是运用已有的知识经验，对问题及解决方案进行选择、识别假设，在反思的基础上进行分析.推理，做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式。临床护士只有具备了准确的分析判断能力才能正确的对患者的病情进行评估，制定出合理的护理计划，并做出一个整体的评价和分析，明确预期结果并判断是否已经达到预期目标，才能善于发现和寻找丢失的信息资源，在整体护理工作中做到言行有理有据[2]。
1评判性思维与知识累计
评判性思维是运用已有的知识经验，对问题及解决方法进行选择、识别角色，在反思想的基础上进行分析推理出护理判断和正确取舍的高级思维方法及形式。近年来越来越多的护理界人士在教育和临床实践领域开始重视.强调和应用评判性思维的方法。其特点为：主动性、独立性、反思、全面审视、有说服力的评判，国际护理界已通过大量研究证实评判性思维在护理教育、临床实践及护理科研中的重要意义，这也要求护理专业学生知识的积累要丰富才能遇到问题迎刃而解。
2评判思维与实用性人才的培养
我国护理教育在培养实用型人才的思维指导下，过于重视知识、技能的培养，忽略了思维的训练，在很大程度上阻碍了护理人员个人潜能的发挥，导致了护士行为的机械性和思维的懒惰性[5]。。因此在护理教育中要注重学生进行评判性思维的培养。临床护士只有具备了分析判断能力才能和好地对病人的健康做一个整体的评价和分析，明确预期结果，并判断患者是否已经达到预期目标，才能善于发现和寻找的信息资源，在护理工作中做到能够做到言行有理有据
3评判性思维在护理教学，临床实践中的具体体现
医学是一门不断发装和创新的科学，现代医学对护士的要求已补仅仅是停留在打针、发药等机修性执行医嘱方面，它要求护士应之一配合医生主动护参与治疗能力的培养。因此，作为护士除了掌握扎实的专业理论知识和熟练操作技能外，还必须要加强自身评判性思维能力的培养：例1：1例头晕老年患者主诉眩晕、乏力一周余，医生经常规检查诊断为颈椎病，给予颈椎牵引3天后，出现呕吐、烦躁，不能直立行走等症状。护士根据观察，提议医生给患者进行CT检查，急诊CT示颅内多发性肿瘤，进一步检查发现为肺癌脑转移。一星期后患者烦躁并呈浅昏迷，即改变治疗方案。病例分析：老年人头痛未经详细检查，未作CT及头部彩超检查即确诊为颈椎病是错误的，根据病情观察，护士有责任提出疑问，可避免继续进行错误治疗，为患者癌症的救治赢得时间。例2：患者，女，71岁，因眶上神经痛就诊。当时患者血压150/90mmHg，但经详细询问患者平时血压值为80～110/50～60mmHg，这种情况在老年女性患者中就应视为高血压，但为引起医生重视，备诊断为神经炎给予肌注射维生素B120.5mg肌注。一周后患者在佳中洗澡时，因突发脑出血昏迷。在此病例中，护士若能根据自己的判断，为医生提出正确意见，或许能阻止病情进一步发展。因此，护士扎实的理论知识和评判性思维能力的提高，具有非常重要的意义，同时病情危机情况下要敢于坚持自己的观念。例3：患者，男，82岁，确诊肺癌1年未行根治切除术，经治疗、化疗后病情平稳，不咳嗽，无胸痛或咳嗽，血压呼吸等生命体征正常，但经护士细心观察发现老人生活规律变化，排便时间正常，夜间睡眠差。尤为明显的是患者出现言语混乱，应答补正确，识人错误等现象。在全面仔细观察后护士提议医生给予患者行CT检查。急诊CT示病人肺癌以广泛转移，转移到脑，形成多发性颅内肿瘤，这是造成上述意识模糊、语言错误的原因。转移到盆腔，形成盆腔多发性肿瘤，这是形成患者排便不畅，排便时间增长的原因。患者所表现出的症状仅为意识障碍和排便不畅的，而自身未感不适。对于老人一旦出现生活规律变化，临床症状不典型，常常是疾病发展到严重程度，也无明显不适。而护士凭借扎实的专业知识、丰富的临床经验，对患者关爱负责的态度，最重要的是护士评判思维能力的提高，使患者得到及时的救助。
4评判性思维与护士角色的适应
1.1对急诊护理理念的认识不够
急诊护士和其他科室护士有很大区别，急诊科护士不仅仅要掌握疾病的护理、心理护理。还要根据患者病情和当时患者的就诊环境，针对每个患者的不同需求，给予及时地、个性化的护理。
1.2急诊护理的专业水平有待提高
由于急诊科的性质和其专科特点，急诊科护士普遍要比病房护士年轻，再加上急诊科患者涉及面广，如内科、外科、妇科、儿科、五官科等患者均会出现，并且还会有中毒、溺水、多发伤、心跳骤停、主动脉夹层、电击伤等这类急症患者。所以就要求急诊科的护士无论从理论知识方面，还是技术操作方面都要全面扎实的掌握。但是许多急诊科护士即便按要求持有急诊培训证，仍然在很多急诊专科疾病方面会有知识不全面，操作技术不熟练，急诊护理过程中缺乏经验的现象，这就要求急诊护士加强理论学习，熟练专科技术操作，增强急诊意识，全面提高急诊护理的专业水平。
1.3自我防范意识较差
急诊科是一个高劳动强度，高风险的科室，当护士在抢救患者，搬运重患者时，需要脑力劳动和体力劳动相结合来完成的，会很辛苦，如果就在这时家属不配合，不理解，不免会有一些不良情绪和牢骚流露出来，就容易造成医患矛盾。为了避免这种情况，就需要多考虑患者及家属的心理感受，语言、行为要谨慎，自我防范意识要增强，以免给工作带来不必要的麻烦，影响医疗护理质量。
1.4思维能力与应变能力不足
工作中很多护士在和患者及家属沟通交流方面缺乏技巧和耐心，影响了护理质量的提高。急诊科作为医院的窗口科室，急诊护理的好坏直接影响医院的形象和声誉。由于急诊护理的特殊性，就要求急诊护理人员要用辩证的思维和灵活的头脑不断提高沟通技巧和应变能力，来迎接每天接触地各式各样的急诊患者，不断提高急诊护理质量。
2护理对策
以上研究结果表明，在急诊护理过程中，必须采取以下对策，才能从根本上解决急诊护理中存在的问题，最终达到提高急诊护理质量的目的。
2.1树立起以人为本的整体护理理念
从整体护理而言，优质的护理应该更加重视“人”而不是疾病，所以护理人员应该设身处地的为患者着想，尊重患者的各种想法，理解患者的痛苦，力求为患者提供优质的医疗护理服务。因此，只有当“以人为本”的护理理念被护理人员所认可，护理质量才能得到真正地提高。
2.2提高急诊危重症的护理水平
急诊护理工作由于具有准确性、复杂性、流动性以及快速性等特点，因此，它对护理水平要求也相对较高。要想提高急诊危重症的护理水平，就必须建立起相对应的专业性基本技能以及专科护理能力方面的培训计划，并合理运用多形式和多渠道的培训方法，培养年轻护士的工作能力、激发资深护士的工作积极性，使其能更好地服务于急诊危重症患者。
2.3提高自我防范意识
提高护理过程中的自我防范意识，可以使急诊护理的质量得到有效地提高，从而在最大程度上减少了医疗纠纷的发生。提高护理的自我防范意识，主要采用以下几项措施，首先要强化业务培训，让护理做到安全可靠；其次是加强对急救药品的有效管理，从而保证急救过程的安全；另外就是要加强对护理人员的法律法规教育，以增强护理人员的自我保护意识，避免发生不必要的护患纠纷。
2.4注重思维能力的培养
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