关键词：心血内科；患者；护理风险；对策
心血管内科是医院为了诊疗心血管血管疾病而设立的一个临床科室，它诊治的疾病有心肌炎、心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗塞等心血管疾病[1]。这种病情的发展变化迅速，而预见性较差，因而病死率颇高，多伴随着突发性事宜以及抢救过程，且各个患者的体质不同，导致对于疾病的耐受性也各不相同，由此心血管内科对护理人员的专业本领、临床经验、反应能力和职业素养等素质要求甚高。因此，认识心血管内科的护理风险，采用合理有效的防范办法来减少护理风险，就显得尤其重要。
1 临床资料
本文选取我院2010年7月~2013年11月心血管内科发生的14例护理风险案例，其中，安全性事件3例（跌倒1例、坠床2例）；差错性事件4 例（摆错药1 例、换错液体1 例、样本送检不对2 例）；其余7例则属沟通问题。见表1。
2 心血内科护理风险发生的原因分析
通过深入分析选取的案例情形以及护理过程，心血管内科护理的风险主要存在于以下五个方面:
2.1与患者及其家属沟通不当心血管性疾病起病快，病情善变，普遍存在潜在危险性，容易发生猝死等不测，而且大多数心血管内科的患者为老年人，他们大多身体健康条件差，常常伴随有高血压、糖尿病、脑血栓等其他疾病，这些病情带来不确定性因素，增添了护理风险的产生[2]。如与患者及其家属沟通不当，一旦患者发生意外，家属就会认为是治疗失误，从而引发纠纷。
2.2法律意识淡薄，自我保护意识缺乏随着人们健康意识和维权意识的日益增强，对护理工作的要求也越来越高。护理人员在日常工作中忙于护理行为而疏于解释与告知工作，忽视了潜在的安全问题，再者部分护士对工作和业务学习热情度不高，缺乏主动性，导致了护理风险的发生。
2.3专科知识缺乏药物与医疗器械成为构成护理风险的一个重要因素，一方面有药物及医疗器械本身的安全性问题，另一方面还有对于药物及医疗器械的非正确使用问题。伴随现代医学技术的发展，很多新兴药物和医疗器械的使用都有着特殊要求，对年轻护理人员的业务熟悉能力也提出了较高要求，所以低年资、经验不足的护士便成了潜在的护理风险。
2.4护理文件书写不规范护理文件不仅是病患在住院期间接受治疗和护理过程的诊疗记录，还是日后纠纷中最有力的证据。部分护士不重视护理文件书写的质量，存在护理病情记录与医生病程记录不一致的情况，存在较大风险。
2.5缺乏风险控制机制由于某些领导对心血管内科护理风险认识不足，在实际临床工作中存在着监管不严的问题，这在一定程度上大大削减了护理风险的监督和防御功能[3]，使临床护理暴露出极大的漏洞，给护理工作带来很大的风险。
3 心血内科护理风险的应对对策
3.1人员配备及专业培训实行弹性安排班次，减少护理人员高负荷的工作，在夜晚、节假日以及有危重患者的特殊时期，由技术能力强、责任心强的护理人员直接提供护理服务，充分利用和调动护士的专长及积极性，做到新老搭配、强弱搭配。制定心血管系统疾病护理常规和健康教育资料，制定奖罚制度，防止发生护理差错。
3.2控制药物和器械风险药物和器械属于外在因素，控制风险的关键在于避免失控情况的发生。例如把抢救的药物和设备给专人管理，对其进行定期检查，在交接班次时，能随时待于备用状态。普通药物要和高浓度药物分开存放，并用红色笔标注出明显标记。
3.3加强护患沟通与患者的交流沟通是整体护理的基础行为，它贯穿于临床护理的全过程，是减少或避免护理纠纷的基础，如说话态度和蔼，采用礼貌用语，耐心做好解释工作，倾听患者诉说，这些都能消除患者的不良情绪，促进患者康复，能降低护理风险。
3.4严格管理护理记录针对护理记录的书写进行管理也是预防护理风险的重要媒介。严格遵守各项规章制度及操作流程，医嘱经过转抄后，需双方核实签名后才能执行，在交接班过程中，如有特殊情况，务必要有清楚的交接记录[4]。如在每日晨交班时，通过夜班护士的陈述，医药治疗班护士应该了解夜班病患静脉注射了哪些药物，白班时应该静脉注射哪些药物。
3.5制定管理风险程序①提高一线护士特别是心血管内科护理人员的待遇，因为它不仅对护理人员的专业技能要求高，而且工作强度大、突发状况多，这样能有效地减少有着丰富护理经验人员的流失。②近一步加强对重点风险的管理能力，依据心血管内科的特点，对待频发事件，如抢救、重大疾病等进行分析，制定出与之相对应的护理预案，并严格按照预案执行，避免人为风险。③增加专门的护理风险管理机构，用来对护理过程的监管、风险的识别以及事件的处理等。
4 结论
心血管内科的疾病具备起病快，病情复杂多变，风险性大，猝死率高等特点，故对护理人员的工作质量要求很高，所以在日常工作中其护理人员要善于察觉问题，协助患者解决问题，合理满足病人的需求，促进护患关系的和谐[5]。我院在加强管理护理安全防范措施以来，成效显著。随着在护理管理工作中安全防范措施逐步的加强以及护理人员孜孜不倦的努力，心血管内科必然会为每位患者的健康做出更大的贡献。
参考文献:
[1]吴小平,谭建辉.护理风险管理在心内科中的应用效果[J].护理实践与研究,2012,24:89-90
[2]王萍.内科护理风险因素调查及管理对策分析[J].中国当代医药,2013,02:165-166.
[3]胡原.心血管内科护理管理工作中的潜在风险防范分析[J].临床合理用药杂志,2013,10:176-177.
根据会诊程序实施会诊申请:糖尿病足(DF)患者入院后，由心血管内科联络护士根据①患者FBG和PBG水平，②胰岛素使用技巧，③是否发生低血糖，④是否实施自我管理，⑤是否掌握足部护理知识，⑥心理方面是否出现由DF引起的焦虑或者抑郁，⑦是否需要学习饮食控制知识，⑧是否需要出院前指导共8个方面进行评估患者。如出现上述任何一种情况即可填写护理会诊单，并电话通知主管我病区会诊工作的专科护士。
糖尿病专科护士接到心血管内科病区的会诊申请后，一般48h内对患者进行会诊，协同联络护士一同对患者进行系统的糖尿病评估，针对患者的主要糖尿病问题，进行个体化的教育，方式有讲解、演示、发放教育资料，具体措施情况见表2。
测量感觉阈值(VPT)和肱踝指数(ABI)，与患者或家属共同制定近期护理目标，如戒烟，根据患者年龄指导空腹及餐后血糖控制目标，拟采取的可行及易操作的措施，并做好护理会诊记录。护理会诊实施后，由联络护士负责制定实施计划。
巡诊与反馈:糖尿病专科护士每2周巡视所负责片区的DM患者，对曾接受会诊的患者检查了解措施落实情况，在患者出院前，糖尿病专科护士建立随访档案，电话随访，并进行门诊跟进预约
本次研究中，要求指导饮食运动疗法的35人次经口头讲解1h后均表示能够理解内容，其中20例要求继续参加专科组织的糖尿病知识讲座，另外15例由于行动不便或者路途遥远无法参加，但均表示会继续寻求学习的途径;曾经发生低血糖反应或者疑似低血糖反应的24人次经过教育后，表示掌握低血糖反应发生的预防措施，病区护士经培训后能按照要求为患者监测7点血糖;13人次中4例患者入院时抗拒胰岛素治疗通过糖尿病专科护士的护理会诊，对患者进行有针对性的教育后，均能接受胰岛素治疗，全部患者及其家属在出院前均掌握了胰岛素笔使用方法;9例DF患者解除了对介入治疗的困惑，焦虑和抑郁的情绪均有所缓解，无1例请心理科会诊;9例DF患者掌握了足部护理知识;10例患者掌握出院后自我管理方法。
此次研究中，心血管病区护士在我科会诊护士的指导下纠正3例不正确使用胰岛素笔，对低血糖发生和处理的知识均有明显的提高。所有患者在出院后均能坚持准时复诊。
解决专科护理的疑难问题，提高患者满意度。随着护理学科的不断发展和整体护理模式的深化，护理内涵发生了巨大的变化。目前综合性医院大多分科较细，住院患者危重度增加，合并症、复杂症增多，当患者出现非专科的问题或器官功能障碍，或在应用非本专科药物、仪器设备、开展新技术、新疗法时，护理效果往往得不到最佳保证。饮食治疗是糖尿病的基础治疗方法。
要做到科学地控制饮食，糖尿病教育起到了重要的作用。既往我科护士在护理糖尿病患者时，仅仅停留于执行床边微量血糖测定，注射皮下胰岛素，对于如何指导患者饮食控制的专科知识宣教较为困难，患者的血糖往往控制欠佳。自从实施糖尿病专科护理会诊后，患者主动控制饮食配合医疗的意识有所增强，血糖波动幅度较小，由于目前本次研究案例数量较少，随访时间较短，而且DF发生发展的影响因素较多，无法评价严格的血糖控制对DF介入治疗术后远期效果。但是专科护理的开展仍然为目前我科在护理DM患者方面解决了问题，提高了患者的满意度。
减少介入术后并发症，提高护理质量。随着介入治疗DF的开展，文献报道AMI患者入院时血糖升高与死亡率明显相关，即便对患者实施急诊PCI，其近期、远期死亡率也和入院高血糖明显相关。而且患者术后的抗凝护理尤为重要，PTA术中需用肝素抗凝，放置支架术后还需静脉使用肝素以减少血栓发生率。密切观察有无出血倾向，如鼻、齿龈有无异常出血，有无血尿、黑便等，如有上述情况，立即报告医生，调整药物种类或减少用量，待恢复正常后再用。
【关键词】内分泌；护理安全；对策分析
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0228-02
护理安全是指在护理实施的全过程中，患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[2]，是医疗安全的核心目标，是患者及其家属乃至整个社会关注的焦点。从2010年9月到现在，医院派送一名护理人员进修内分泌专业护士，二名护士进修糖尿病专科护士。笔者就我院内分泌科临床护理中存在的安全隐患进行分析，现总结如下。
1.1病房的管理
内分泌与心血管病员仅仅按男女病员安置，内分泌与心血管病员散在的住在同一病房，主管医生、主管护士按床位管床，常常出现心血管专业、专科护士护理内分泌病员较多，或者内分泌专业、专科护士护理心血管病员较多的现象。内分泌与心血管的病员混住与按病种集中安置相比较，增加护士护理的工作量，不利于健康教育落实，不利于病员及家属之间经验的交流与学习。
1.2用药的安全
我院内分泌住院病员96%以上是糖尿病病人，98%的病员使用胰岛素治疗。50%的病员使用胰岛素加口服降糖、降脂、降压等药治疗。住院糖尿病人中80%大于60岁，由于年龄大、文化程度普遍偏低、糖尿病并发症的影响使病员接受知识的能力低，容易遗忘，容易发生低血糖反应。由于工作量大，护士把一天的口服药一次性给病员，虽然给病员及家属再三讲解了用法，仍然有病员一次性把一天的药吃掉或者未按时吃药等现象。
1.3护理人员的职责意识
实际工作中，少数护理人员责任意识不高，未按照护理核心制度执行操作，导致差错的发生。如不严格执行“查对”、“执行医嘱”制度，注射胰岛素剂量过大，导致低血糖的发生；注射胰岛素剂量过小，血糖控制不达标等等。
1.4护理人员的专业技术水平与专业知识
护理人员的专业技术水平，直接影响到护理质量的高低。如用普通的1毫升注射空针抽吸胰岛素皮下注射，进针角度的掌握是关键，进针角度与皮肤大于45度容易刺入肌层[3]，加快胰岛素的吸收，导致胰岛素的高峰浓度与餐后血糖高峰时间不一致，造成血糖控制不好等等。专业知识同样重要，专业知识缺乏，观察病情就找不到重点、抓不住病情变化的关键，影响病员的抢救及治疗最佳时间。
1.5护患之间缺乏有效沟通
个别护士态度冷漠、不耐心，沟通欠缺技巧等等。患者年龄偏大，有一定的沟通困难；缺乏医学常识，不遵守医院规章制度，擅自离开医院，导致观察病情不及时、不到位等等。
2.护理对策探讨
2.1加强内分泌病房的管理
2.1.1我院已拟定五年内将内分泌与心血管分科。医院领导已经按照床位与护士1：0.4的比例增加了护理人员。现目前，内分泌与心血管病员分开集中安置，主管医生、主管护士尽量按专业分管床位，尽量使内分泌专业、专科护士管内分泌病员，由于没有专职的健康教育护士，每个责任护士负责所管床病员的健康教育，内分泌专业、专科护士对内分泌患者的直接护理，提高了护理质量。使专科专治得到落实，使专业、专科护士的价值得以体现。
2.1.2为了加强病房管理，内分泌病房设责任护理组长一名，护理组长由具有高度的工作责任心、勤奋敬业，有丰富的临床经验及专业技能，有较强的表达、沟通、组织能力，善于学习、总结和创新的护理人员担任。内分泌科护理组长协助护士长指导内分泌工作并检查内分泌护理工作质量，使内分泌科护理工作上了一个新台阶。
2.2加强用药安全的管理
使用胰岛素治疗的病员，按时进餐，规律测血糖，以防低血糖的发生。注重胰岛素注射技术的细节并加强细节管理。我科原来使用普通1毫升空针抽胰岛素皮下注射，无效腔大，容易算错剂量。现在全部用胰岛素笔注射，且强调每次注射胰岛素后必须立即取下针头，针头不能重复使用，否则可能增加微生物污染的可能性，同时在温度变化时可能有药液流出或进入空气，也可能因漏液而出现药液堵塞针头，严重影响治疗效果[4]。这样改变后，血糖达标率明显提高。无论多忙、工作量多大，口服药必须服用时才发给病员，并协助患者服药，确认服下后方可离开[5]。加强巡视，预防低血糖的发生。
2.3加强护理人员的个人责任心
严格执行护理核心制度、护理操作常规等，是加强责任心的行之有效的办法。
2.4提高技术水平与专业知识
要求护理人员严格遵守护理操作规程，勤练基本功。加强“三基”、“三严”的培训，分层级对护士进行练兵。经常学习新知识、新技术，高质量的护理技术操作技能是赢得患者与家属信任的重要手段，也是维持护患关系的纽带。
2.5加强与患者的沟通技巧
护士应耐心、细心与病员沟通，我院对全院护理人员进行了礼仪培训、沟通技巧培训等等。与年龄大的患者沟通，语速要慢，听力不好的患者，声音要适当的大点，对于健康教育掌握不好的患者，要重复、耐心的教，直到病员及家属掌握为止。饮食治疗是一切内分泌疾病的基础，是健康教育的重点之一。
3.结论
我院内分泌科护士提高了护理安全意识，注意每一个内分泌护理环节，消除了安全隐患，确保了内分泌科护理安全。通过使用病区自制表对患者进行调查，2012年5月至2013年5月内分泌科患者满意度由2011年5月至2012年5月的88%～90%提高并保持在96%以上，出院患者随访满意度99%。我科的护理质量得到了持续改进，护患投诉率由原来的每月0.9‰下降至0.1‰，护理差错明显减少，患者对护理的满意度达99%。
参考文献
[1]徐敬芬，儿科护理安全存在的问题及对策分析[J]，内蒙古中医学，2011年8月第30卷第15期
[2] 潘绍山，孙方敏，黄始振.现代管理学[M].北京：科学技术文献出版社，2001：349.
[3] 李小寒，尚少梅，钱晓路等，皮下注射法，基础护理学[M]第四版，人民卫生出版社，2006年6月.257
1.1构建心血管科护士核心能力评价指标的原则:
1.1.1科学性:根据我国现代护理事业新形势［5］，结合各评价指标条目之间内在逻辑关系建立相应的评价指标，使评价指标各维度之间既相互独立、又存在必然的联系。
1.1.2先进性:评价指标的选取要围绕护理事业的发展需求，既符合我国国情，又紧随世界步伐，使评价指标各维度的内容立意准确、独到、有创新。
1.1.3整体性:评价指标的建立从多层次、多方位、多视角对心血管科护士的核心能力进行全面的综合评价。
1.1.4针对性:针对心血管科及心血管科护士的特点［6］，选取相应的指标条目，突出“心血管科”和“核心”两个主题内容，使其与其他科室的护士要求内容有所区别。
1.1.5可行性:本次指标的选取必须建立在临床实践可操作性的基础之上，通过相应的评价途径，对所有评价指标条目进行评价。
1.2心血管科护士核心能力评价指标的确立:心血管科护士可处于多角度的角色，如照顾者、管理者、计划者、教育者、协调者和研究者等，核心能力评价指标维度的设立，必须综合考虑其核心能力在专业实践、评判性思维、管理能力、沟通能力等多方面的表现，同时也要体现心血管科护士在新形势下的职业发展规划及自身对本学科专业发展的必要性，通过文献研究和理论分析的方法初步形成了5个一级维度、17个二级维度和73个三级条目，然后选择了36名具有本学科代表性的专家通过2轮的Delphi法对条目进行了删选和修改，最终确立了5个一级维度、17个二级维度和73个三级条目:专业实践能力(38个)、评判性思维能力(12个)、管理能力(7个)、沟通协调能力(8个)和专业发展能力(8个)。
2确定指标权重
在前期研究的基础上，形成评价指标体系，运用层次分析法，建立层次结构模型和判断矩阵，利用方根法确定一、二级指标的权重，并检测各层次的重要性赋分是否合乎逻辑一致性的要求，最终确定评价指标的权重。
2.1建立层次结构模型:根据心血管科护士核心能力的内在特性，建立分析模型。
2.2构造判断矩阵:判断矩阵的建立是为了对指标间两两重要性进行比较和分析判断，表示针对上一层次某元素与本层次某元素之间的相对重要性。心理学家的研究结果认为“人区分信息等级的极限能力为7±2”［7］。因此，层次分析法在对各级指标的相对重要程度进行评判时，引入了9分位的相对重要的比例标度，赋值:极重要9分，很重要7分，重要5分，略重要3分，相等1分，略不相等1/3分，不重要1/5分，很不重要1/7分，极不重要1/9分，2分、4分、6分、8分为中间值［8］。
2.3相关指标的计算:
2.3.1计算权向量及最大特征值:根据判断矩阵，求出矩阵最大特征值所对应的特征向量经归一化处理后，每个因素所对应的特征向量的分值(Wi)，就是该因素相对于上一层某因素的重要性的排序。一级指标权重确立BA判断矩阵见表2。应用方根法求解可得5个一级维度的权向量为:ω=(0.22，0.22，0.11，0.22，0.11)。计算矩阵A的最大特征值为5.0。其中A=心血管科护士核心能力评价指标，B(1，2，3，4，5)分别表示专业实践能力，判性思维能力，管理能力，沟通协调能力，专业发展能力。
2.3.2矩阵一致性检验:权重分配是否合理，还需要对判断矩阵进行一致性检验，一致性指标(CI)的计算公式为:(λmax－n)/(n－1)，其中n为判断矩阵的阶数;一致性检验的公式为:CR=CI/RI，CR为判断矩阵随机一致性比率，RI为平均随机一致性指标，阶数1～10RI值分别为0.00、0.00、0.58、0.09、1.10、1.24、1.32、1.41、1.45、1.48。当CI=0时，判断矩阵具有完全一致性;当CI＜0.1时，判断矩阵具有满意的一致性，否则需要调整判断矩阵的赋值，使之具有满意的一致性。经计算，CI=0.00，CR=0.00，即该矩阵具有完全一致性。
2.3.3权重的确立:分别计算各位专家对各级指标的权重，然后进行总体均数和标准差的计算，得出最后的权重系数。
3结果
心血管科护士核心能力评价指标体系一级、二级相关内容及权重系数见表3，评价指标的总体一致性检验为0.00，即总体判断矩阵有完全一致性。
4讨论
4.1评价指标体系的客观性:本研究采用层次分析法和Delphi法相结合构建心血管科护士核心能力评价指标体系。通过对不同的指标进行相应的权重设置，使评价体系既有侧重点，又能从不同角度全面地反映出心血管科护士应该掌握的核心能力。此研究方式结合了心血管科特征，对评价指标体系和层次结构进行客观、科学的设计，在临床实践中也有较强的可操作性和可行性。
摘要回顾我院2013年1~12月286例非住院患者PICC置管情况，对非住院患者PICC置管存在的安全隐患进行分析并制定相关就诊流程和管理制度。通过增强工作人员安全防范意识，全面评估患者病情，协调好PICC专科与患者所在医院的交接工作，建立非住院PICC 置管患者的档案，确定非住院患者PICC置管要求及就诊流程等安全管理措施的实施，可避免非住院患者PICC置管的安全隐患，保障了患者安全。
关键词 非住院患者；PICC置管；安全隐患；管理对策
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.051
作者单位：430023武汉市华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤科
闻曲：女，硕士，副主任护师，护理部副主任
PICC护理门诊是一个主要负责住院及非住院患者PICC置管维护，协助患者解决置管后并发症，为出院置管患者提供PICC相关知识咨询及健康宣教的科室［1］。其中非住院患者（含外院患者）置管是PICC护理门诊置管工作中的一个重要部分，由于许多地方医院仪器不够先进，不能满足患者建立合理静脉输液通路的需求，PICC护理门诊则解决了未开展PICC置管医院患者静脉输液的问题，加速了PICC的推广和使用。但门诊置管患者均来自外院或本院其他科室，置管过程中存在一定的安全隐患，为了规避这些风险，保障患者安全，我们通过临床实践，总结分析了非住院患者PICC置管存在的安全隐患及管理对策，从而保障了非住院患者PICC置管的安全，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2013年1~12月我院PICC专科非住院患者置管286例，男95例，女19例。年龄7个月~88岁，均来自我院其他科室以及地方市级或县级医院，其中我院其他科室105例，地方市级或县级医院181例。白血病109例，乳腺癌91例，肠癌12例，宫颈癌12例，肺癌11例，淋巴瘤11例，胃癌8例，卵巢癌8例，其他24例。使用导管材料为美国巴德公司生产的4Fr导管，均为硅胶材质。
1.2方法组织PICC护理门诊专科护士，进行小组讨论，参与会议8人，其中7人提出门诊患者置管安全问题需要分析和解决。总结286例非住院患者PICC置管情况，对存在的安全隐患进行分类、总结。针对存在的问题采取积极有效的防范措施，避免非住院患者PICC置管不良事件的发生，提高非住院患者PICC门诊置管的护理质量，保证患者安全。
2非住院患者PICC置管安全隐患
2.1医护风险意识低PICC置管是一项高风险的护理操作，置管过程中的每一个步骤都存在法律问题。在PICC置管过程中，外院门诊置管患者管床医师没有及时告知患者PICC置管的重要性和注意事项等，认为置管是由专职护士实施的操作，与医师无关，而完全依赖护士，医护没有密切地配合，导致非住院患者PICC置管在无医嘱的情况下执行，置管过程中如出现突发状况或特殊状况，易引起护理纠纷。
2.2PICC门诊与会诊科室或医院之间运作流程不完善PICC门诊与会诊科室或医院之间缺乏规范、详细的患者交接。非住院PICC置管的患者中有63%来自地方市级或县级医院，医院医师或护士未与我院PICC专科联系，仅让患者及家属携带相关资料至PICC专科置管，医院与PICC专科之间没有交接，PICC专科对患者的病情、置管目的均不了解，不能明确患者的身份，患者如发生病情变化等意外情况， 病情往往涉及相关几个科室，这样置管就会存在很大的盲目性和风险性。
2.3对非住院PICC置管患者病情了解不全面
2.3.1非住院PICC置管的患者中有181例来自地方市或县级医院，患者携带的病情资料不全，PICC专科护士对患者其他相关疾病不了解，不能预见患者是否会在置管过程中突发紧急状况，如患者有心血管方面疾病，PICC置管过程中导管插入过深、刺激心内膜，心肌应激性增高，心肌自律性改变，置管过程中均可诱发快速性心律失常等心血管疾病［2］，表现为突发心慌、胸闷、呼吸困难等［2］；不能明确患者有无上腔静脉压迫，上腔静脉如有压迫置管会加重患者病情，属于PICC置管的禁忌证。对患者病情不了解，PICC专科护士对患者病情的观察没有针对性，对患者病情变化缺乏预见性，因此对可能出现的问题不能及时采取预防和补救措施，使患者安全受到威胁，易引起护患纠纷。
2.3.2患者既往病史不明，医务人员有职业感染的风险。286例非住院PICC置管患者中有2例患者为HIV感染患者，3例乙肝感染患者，均在患者PICC置管后发现。PICC置管过程中会有血液暴露，如果在不明患者既往病史情况下置管，会有相关传染病感染的机会，对医护人员的人生安全也造成威胁。
2.4患者置管目的不明有2例可疑吸毒患者要求置管，PICC专科护士通过对患者血管及皮肤的评估后怀疑患者为吸毒患者，未给予置管。置入PICC是为患者建立静脉输液通路，方便患者疾病治疗，如不明患者置管目的，就会为患者建立一个不正当的输液工具，不仅纵容患者，还给社会造成威胁。
2.5白血病患儿门诊置管存在风险非住院PICC置管患者中有109例白血病患者，婴幼儿占83%，其中有42例患儿白细胞血小板检查结果异常，PICC置管属于侵入性操作，白血病患儿置管后易出现感染，由于小儿置管时爱哭闹不配合，患儿血小板偏低，有皮肤黏膜甚至颅内出血的风险。
3管理措施
3.1协调好PICC专科与患者所在医院的交接工作非住院PICC置管患者病情不详，患者有可能发生病情变化等意外情况。病情往往涉及相关几个科室，所以置管前与患者所在医院或科室取得联系，全面了解患者的病情，如有特殊情况PICC专科与医院之间可以通过电话联系来帮助解决患者存在的问题，密切交流与合作不仅保证了患者的安全，也加强了医院之间的交流与沟通。
3.2必须在有医嘱的情况下置管PICC置管前，医护人员要充分了解患者的病情、心理状态、家庭状况、自我护理能力等，充分分析患者存在的或潜在的风险。医护必须密切配合，PICC置管必须由医师下达医嘱，并在第一时间内准确地把PICC置管知识传达给患者，签订知情同意书后，由护士实施具体的操作，为患者的治疗提供有效的安全保障［3］。外院置管患者需携带置管医嘱及出凝血时间、血常规结果前来置管。
3.3做好患者置管前评估全面评估患者病情、穿刺部位静脉情况及患者的配合程度，了解患者血小板及出凝血情况，详细评估血管情况。对躁动不配合的患者必要时给予镇静药，仔细检查患者穿刺部位血管是否有感染及血管畸形。了解患者既往病史，准备好置管需要的用物，并根据可能发生的并发症准备相应的抢救药物和器械。PICC门诊毗邻协和肿瘤中心门诊，PICC部门管理人和门诊办公室负责人进行沟通，提出存在隐患，门诊办公室将非住院PICC门诊置管患者置管相关风险的处理归为门诊医师管理，确保患者医疗安全。
3.4置管时护理详细询问患者既往史，有相关传染性疾病的患者置管时置管床必须使用一次性中单双层完全覆盖，尽量腾空置管间，移除非置管操作中使用物品，应由经过专门培训、技术好的护士执行操作， 以保证穿刺成功率。置管护士应穿隔离衣、手术裤，戴手术帽、口罩、护目镜及塑料鞋套，带2副无菌手套，如护士皮肤发生破损，不宜参加置管操作，助手必须戴手套，穿具有防渗透性能的无菌手术衣，以避免患者血液或体液污染皮肤。在整个操作过程中应绝对无菌，穿刺及送管过程中尽量减少出血，动作轻柔，避免动作过快，防止针刺伤，尽量保证一次穿刺成功。如果因血管条件导致穿刺失败，对针眼的按压应充分，防止再次扎止血带后血液喷溅，导致传染的危险。操作中应时刻警惕针刺伤，保护患者及操作者，对使用过的被患者血液污染的敷料及其他物品应收集集中、专门处理。置管成功后对穿刺针眼应按压15~20 min，局部有渗血时应及时更换敷料。
3.5特殊疾病患者PICC置管前做好谈话工作向患者及其家属讲明置管存在的风险，并签署知情同意书［4］，对白血病患儿置管时使用最大无菌屏障，置管时使用玩具或糖果安定患儿的情绪，减少患儿哭闹；置管过程中密切观察患儿的面色，及时发现患儿的病情变化；置管后穿刺点使用弹力绷带加压包扎，并密切观察穿刺点出血情况。白血病患儿置管必须出示前1日或当天的血常规结果，如发现患儿血小板计数过低或有出血倾向，则需在输注血小板并复查血常规后来门诊置管。
3.6建立非住院PICC置管患者的档案对每位非住院PICC门诊置管的患者进行登记，包括患者姓名、医院科室、诊断、特殊病情（过敏史、既往史等）、血液常规检查、PICC用途、PICC置管同意书、穿刺者、是否用麻醉药、时间、具体名称、PICC放置位置、血管、导管型号、导管头端位置、插入长度、外露长度、是否抽到回血、封管有无阻力等相关信息。置管后发放PICC维护手册，包括PICC专科地址、联系方式、PICC门诊时间、患者相关置管信息、患者自我护理及功能锻炼注意事项等。
3.7制定非住院PICC置管患者就诊流程和管理制度非住院PICC置管患者必须按照相关就诊流程置管，先由患者所在医院或者科室与PICC专科联系预约置管，详细告知患者的病情，包括患者现病史、既往病史等，患者按照预约时间携带相关病历资料、检查结果等到PICC专科置管，规范非住院患者PICC置管管理，从而保证患者安全。
总之，对非住院患者PICC置管存在的安全隐患进行分析，并提出有效管理对策，以保障患者安全。
参考文献
［1］吴清香，范爱飞，丁小容，等.肿瘤患者对PICC护理门诊需求的调查分析［J］.中华护理杂志，2008，43(11)：1034-1036.
［2］冯毕龙，姚述远，周素军，等.PICC置管过程中腔内心电图的变化及其对置管的指导作用［J］.中华护理杂志，2010，45(1)：26-28.
［3］王萍，周桃，赵红，等.PICC置管术在神经外科的应用及护理［J］.中国误诊学杂志，2008，8(20)：4994-4992.
［4］闻锦琼，周永红.PICC置管术在白血病患儿中的应用及护理［J］.护理实践与研究，2009，6(8)：19-20.
【摘要】 心血管内科是高风险的专科之一 ， 心血管系统疾病来势凶猛， 有时病情突然恶化甚至发生在病情已获改善的情况下， 使得护理工作存在于整个医疗活动的全过程，因此， 提高护理人员认识和加强护理管理尤为重要。
【关键词】心血管； 护理管理
心血管疾病， 又称为循环系统疾病， 是一系列涉及循环系统的疾病，循环系统指人体内运送血液的器官和组织， 主要包括心脏、 血管（ 动脉、静脉）、 微血管， 可以细分为急性和慢性"心血管疾病主要包括高血压，心肌梗死、 心绞痛以及心力衰竭等， 其种类繁多， 病因复杂， 它是危害人类健康的严重疾病，也是造成死亡的主要原因之一，随着生活水平的提高， 心血管疾病患者越来越多， 近年来， 心血管疾病已成为门诊， 住院患者中占较高比例的疾病之一， 也意味着心血管疾病逐渐成为全社会关注的问题， 对心血管内科护士的工作也提出了更高的要求， 传统护理工作的内容有着更深刻的变化， 因此加强心血管系统疾病的护理及管理工作相当重要。
1 护理重点
在心血管内科住院治疗的患者， 医生强调最多的是患者要有足够的休息， 因为没有得到充分的休息， 会极大地影响疾病的治疗， 甚至导致更为恶劣的后果， 其中， 出现最多的情况就是心律失常(，心力衰竭， 而每发生一次这样的情况， 对心脏就是一次不可逆转的损害"因此， 凡是会影响患者休息的因素， 在日常护理工作中都是要引起重视， 并尽量避免， 这同样是护理工作的重点。
1.1 护理方法
常规护理， 根据患者的病情， 做好皮肤护理， 防治压疮的发生，病房内空气要新鲜， 温度( 湿度适宜$ 做好口腔护理， 预防交叉感染$ 根据专科用药特点， 做好药物的疗效及不良反应观察$ 应加强夜间巡视， 如患者常出现呼吸困难， 及时通知值班医生， 并立即让患者取坐位或坐卧位，必要时两下肢下垂， 减少回心血量， 减轻肺部瘀血，饮食护理， 指导病人在去除病因， 药物治疗的同时， 改善饮食习惯，饮食以清淡为主， 多吃新鲜蔬菜、 瓜类和粗粮， 少吃油腻及含脂高的食物， 胆固醇控制在(5.2mmol/L围内)， 密切观察患者进食情况， 避免摄入高钠( 高脂饮食及暴饮暴食， 也应避免摄入太少， 以免引起水( 电解质失衡.
1.2 心理护理
人体血压易在精神紧张,情绪波动或劳累后增高,心血管内科住院患者的心理问题最为常见， 医护人员应通过轻松愉快的方式来松弛患者的精神状态， 避免情绪大起大落刺激心脏使心跳加快,血管收缩导致血压升高, 通过耐心的解释、热情的安慰、 适当的保证鼓励和开导患者，诚恳与患者交谈， 用对躯体症状进行清晰和令人信服的解释， 使患者心情舒畅， 对治疗信心充足， 从而及时做好健康教育指导， 争取多方面的社会支持，运动护理， 适当运动对心血管病人是非常有好处的， 有助于提高免疫力、 降低血压、医护人员应指导心血管病人的按照永恒、规律、循序渐进、适度的原则进行适当运动， 多在室外走动、对中老年人来说， 最好的运动方式就是步行和太极拳，关爱护理， 树立“ 一切以患者为中心,”的服务宗旨， 端正服务思想， 改善服务态度， 提高服务质量"制定节假日护理安全管理制度， 规范节假日期间须严格管理的护理薄弱环节，建立护士告知签字制度，危重病人检查医护人员要陪护， 并根据情况备好应急抢救药品及物品，主动询问患者的睡眠及进餐情况， 对长期卧床患者进行翻身、拍背，及时发现患者存在的问题$ 时常给患者关爱的眼神( 亲切的微笑， 以稳定患者情绪， 增加安全感和信任感。
1.3 出院后的护理建议， 出院后要对患者及其家属宣传有关疾病的防治与急救知识， 教育患者出院后应当精神放松、心情愉快、合理膳食、 少量多餐、忌烟酒， 注意劳逸结合， 避免各种诱因对疾病的影响，同时嘱患者要遵医嘱， 按时、 按剂量规律服药， 不能随意减量、加量或停药， 搞好定期复查工作， 嘱咐患者不适随诊。
2 加强护理管理的对策
2.1 加强护士政治素质教育和管理，教育内容主要包括对医院、护理部、科室的规章制度，护士职责、护理法规、职业道德规范、临床护理差错预防等， 提高护士热爱本职工作，以病人为中心的优质服务意识，增强护士的法律意识和医疗安全意识， 严格把各项护理制度落到实处。
2.2 专科知识培训和管理，每周有计划的组织学习专科理论知识、常见多发疾病护理常规、 心电监护技术、心电图分析判断、新技术的应用和护理，以及边缘学科如精神科、心外科、神经内科、 呼吸内科、 内分泌科等知识的学习，并经常进行强化和考核，提高护士观察判断病情以及配合医生处理问题的能力。
2.3 加强应急能力和抢救技能培训和管理，心内科具有危重病人多、 抢救工作频繁的特点，每月组织护士学习高难度的技术操作， 如心肺复苏术、 心脏电除颤技术等，组织制定护理抢救工作路径和专科护理应急预案，进行反复学习和演练，熟练掌握。
关键词：血液中心 设备使用 设备维修
中图分类号：R2 文献标识码：A 文章编号：1672-3791（2012）12（a）-0151-01
随着科技的不断进步发展，医疗设备逐步向专业化、自动化和高速化方向发展，血液中心仪器设备装备水平不断完善。血液中心的仪器设备对血液质量有至关重要的影响，如何科学使用、维修和管理设备，确保其正常科学工作，为血液质量安全提供保障，已成为当前血液中心一项重要工作。
1 血液中心设备管理概况
1.1 血液中心仪器设备的新特点
随着新技术的不断发展，血液中心的仪器设备走向高度智能化，如全自动样本处理系统、全自动酶免分析系统、血细胞分离机、血型鉴定系统、全自动生化仪等，这些设备科技含量高，专业性强、自动化程度高。但由于其专业性较强，日后的维修及更换配件都比较困难，且设备更新时间也大为缩短。
1.2 血液中心设备管理概念及意义
血液中心设备管理是以血液中心各项专业使用的仪器设备而开展的一系列组织与计划，包括对设备的选择、采购、使用前确认、使用、维护、维修、直至报废处理工作过程的全称。设备能否保持良好的工作状态，直接影响血液中心业务工作能否正确有序运行[1]。因此，重视设备的科学化管理，以保证设备为血液中心各项工作提供最佳的技术支持，有利于血液中心各科高效率、高质量的完成工作。
2 血液中心设备使用中存在的问题
2.1 对设备掌握不到位，缺乏对设备的正常维护和保养
目前血液中心的大多数设备为进口产品，几乎全是英文界面、全电脑操作，对操作人员综合素质要求较高，能够完全掌握、精通设备操作的人员有限，在实际运用中出现异常问题无法及时解决，影响工作效率。另外由于血液中心设备多，原理结构不同，维护保养的要求也各不相同，血液中心无法做到对设备进行正确的维护保养。
2.2 对关键设备缺乏有效控制
按照世界卫生组织要求，对可能影响到血液质量的所有设备要进行校准，特别是血液检测设备如全自动样本处理系统、酶免分析系统等，但是目前很多血液中心认为设备开机自检后即可使用，没有进行必要的检定校准工作，使一些关键设备处于半失控状态。
3 设备维修保养中存在的问题
3.1 观念落后，设备维护不及时，缺乏良好的维修模式
设备维修能延长设备的使用年限，但是片面夸大的维修的作用是不科学的，有些血液中心无法正确处理维修和设备更新之间的关系，不利于设备管理的科学化开展[2]。同时对设备管理和维修缺乏正确的定位，维修工作往往处于被动局面。目前，各血液中心的设备维修没有统一模式，大都事后维修，维修工作不规范，没有纳入质量体系中，设备维护保养工作相对薄弱。另外，各血液中心对国外先进的预防维修、状态检测维修等维修方式缺乏了解、研究和使用，维修技术水平和管理水平不能满足现代化设备技术发展的要求。
3.2 维修人员自身业务素质不能适应设备维修需要
目前血液中心维修指导思想落后，维修人员在工作中往往以经验为主，维修方式过于单一，技术水平相对落后，预防维修等先进维修方式得不到应用。维修人员缺乏对血液中心质量体系及业务知识的了解，对设备管理理论、设备费用经济分析缺少系统研究，且内部缺乏必要的经验交流。
3.3 制度落实不严格
按相关规定，血液中心的设备要建立专门的仪器设备档案，实施分类管理，并指派专人负责。但有些单位没有按规定落实，未明确责任，管理不规范，各种制度落实不到位，使得设备档案资料不完整，设备维修、保养记录不全，操作规程卡片描述不清等现象时有发生。
4 加强血液中心设备管理的有效措施
4.1 加强设备的使用维护管理，建立健全设备管理制度，完善设备管理体系
传统的单纯依靠维修部门负责设备管理已经不能适应当前需要，应将设备的使用维护及维修纳入血液中心质量体系，明确责任、维护和维修相结合，制定操作和维护规程[3]，对设备的购置、使用、维修保养、提取折旧费、处置报废都实施科学的程序，使设备管理的日常工作有章可循，建立健全设备档案和设备巡查制度，如发现异常，及时报告维修中心测查原因并予以解决。
4.2 对关键设备进行有效控制
血液中心设备种类多，应根据设备的不同特点采取不同的方法。对化验室全自动样本处理系统，酶免分析系统等关键设备，可委托厂家维修站专业工程师每年对设备进行检测校准，并注意保存测试校准报告；对酶标仪及其它常规计量设备应按照计量仪器要求由当地计量部门进行强制性周期检定；另外多与厂方沟通，了解设备特点、校准方法等，通过仪器自检、类比测试、标准品测试、高精度对低精度等方法，保证设备的有效性和可靠性。
4.3 提高维修人员综合业务素质，注重培训
为有效提高血液中心设备管理水平，要求维修人员技术全面，并善于学习新技术，对新引进的设备从前期论证、安装调试、培训、维护应全程参与；另外，维修人员应更新观念，积极参加设备管理工作，推进设备管理和维修的规范化；血液中心也要加强设备维修人才队伍建设，定期开展业务培训，不断提高其自主创新能力，促使其全面掌握设备的性能、技术参数和维修技术。
4.4 重视设备的前期论证，积极推行设备维修的社会化，建立维修预防制度
设备的使用和维修与设备的前期调研密切相关，在购买前，应进行充分的论证，充分考虑设备性能、可维修性、零备件、耗材能综合因素。积极推行设备维修的社会化，对部分专业性强的进口设备，可借助网络通信技术，通过厂方工程师的指导完成维修工作。实行设备预防维修模式，根据设备说明书及设备状况和特点编制预防性维修计划，预防设备故障的发生[4]。建立完善设备管理信息化系统，对设备的原始材料、资产、计量、故障维修等实现动态管理，同时通过历史数据查询，对预防维修进行不断的调整。另外，应完善和健全检修组织，明确设备检修管理方法程序、检修范围要求，进一步加强设备管理的规范化和科学化。
加强血液中心设备的科学化管理，才能保持设备的良好工作状态，保证血液质量和输血安全。血液中心应采取科学合理化措施，做好设备的日常维护保养校验、建立设备档案、加强操作人员的培训学习、完善预防操作制度，将设备的使用维护及维修纳入血液中心质量体系，保证设备的有效性和可靠性。
参考文献
[1] 申喜叶，张瑶婵，潘斌.血液中心设备使用和维修中存在的问题及对策分析[J].临床输血与检验，2006（2）.
[2] 王林.海南血液中心检验科设备维修后确认的探讨[J].检验医学与临床，2012（8）.
【关键词】显微外科；护士素质；培养
【中图分类号】R471 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0085-02
如今显微外科护护理学已成为一门独立学科，提高护士能力素质是专业护理实践中一个非常重要的内容。护士的能力高低是影响护理质量的重要因素。护士们在对病人的关怀和照顾方面有独立做出临床决策的权利，所以作为一名专业护士其职能不仅仅是机械地执行医嘱，护士应该能够通过收集病人的信息形成正确的判断做出有效的护理决策，解决病人现存或潜在的问题。
1培养与提高护士素质
1.1培养护士努力学习知识的意识
现代护理要求护士成为患者的教育者、帮助者和咨询者，管理者要从改变护士意识入手，分析护理新形势，使护士树立紧迫感、危机感，激发学习的积极性和能动性。
1.2加强全科知识的学习
整体护理的最大特色是健康教育，科室以开展整体护理为契机，以评价健康教育内容和效果为手段，检查和督促护士学习有关理论知识。针对显微外科特点，我们查阅最新书籍，把收治范围内的所有疾病的有关护理知识全部打印成一本专科护理手册，编好目录和页码后以该书为标准，逐项规范落实护理程序，把最新的护理理论和方法贯穿到日常护理中去。科室还订阅了多种报刊杂志，开阔护士思路、视野，增加其知识面，便于护士全面掌握护
理新进展和新理论。
1.3促使护士更新知识结构
1）在职继续教育和岗位培训已成为提高护士素质的首要推动力，科室密切配合护理部，对各层次护士进行培训，组织护士定时参加护理部举办的各种业务讲座，定期检查教学笔记，对关键问题以晨会提问和每月考试的方式督促护士学习。2）护理部每年度举行各种技术大比武，要以此为契机，对护士操作技能进行演练，形成后进赶先进，先进更先进的争先精神，促进护士技术素质的提高。
2护理质量控制与管理
2.1 明确护理质量目标、确立核心质量标准
护理质量管理是医学发展的需要，医疗、护理质量是医院的生命线，每一位护士都是质量管理的一员，必须明确护理质量目标，首先要加强落实护理制度，增加护士责任心，杜绝护理差错事故的发生，其次要对护理缺陷进行控制与分析，使之减少至最低。根据显微外科的专科特点，确立护理核心质量，即重中之重是密切观察各损伤肢体的血运，如断肢（指）再植术后的再植肢（指）体、游离移植或带蒂移植的皮瓣、游离足趾移植术后的再造指及其他各种急性损伤的早期都要密切观察血液循环。
2.2 制定切实可行的管理计划
1）培养护理人员专业素质。修复组织、再植指体的成活，首先必须保证修复组织或再植指体有良好的血供，血液循环是直接反映移植、移位皮瓣成活情况的重要客观指标。其观察护理是一个持续动态的过程，因此显微手外科护士必须有熟练的专业知识和良好的职业素质。术后进行细致的观察和护理，及时发现并排除并发症，对手术成功十分重要。2）定期组织学习培训。重点掌握专科理论和观察及处理方法。采用外派学习、邀请专家或专科医生讲课、由有临床经验的护师介绍经验等方法，特别对低年资和新调入护士应加强培训。学习掌握离体指（手）的保存方法，术前心理、皮肤准备及相关检查内容，术后病室环境的要求、、血运观察、药物作用与观察、卫生与康复指导。3）实地指导。血管危象的判断和处理：血管危象是本专科的危急症，且往往发生在瞬间，如不及时处理往往造成不可逆的损害。对患指体血运的观察是护士的重点和难点，护士应有较好的观察和判断能力，更需较丰富的临床经验，特别对血管挫伤严重或术中只能缝接动脉不能缝接静脉及精神较紧张的病例，更容易发生血管危象，应重点观察。要求责任护士及当班护士争取机会与主治医师、有经验的医师、护师查房，分析伤指的血运情况以及观察、判断的方法，以不断提高自身观察能力。4）加强学习。新开展手术及复杂手术前后组织业务学习，让全体护士了解该患者的特殊性，掌握其病情、心理状况、拟施手术术式及术前准备相关内容、术后护理的注意问题。5）加强护士责任心教育。护士除应有熟练的专业知识和观察处理问题的能力外，还应有高度的责任心。时刻保证适宜的环境，工作认真细致，有严格的消毒隔离意识，严格无菌操作。及时掌握患者的心理状况，及时发现问题，及时报告医生和做针对性处理，才有利于指体的顺利康复。6）严格病房管理。保证所需物品呈备用状态并保持洁净。患者手术结束前：调好室温，床边放置局部照射的红外线灯、湿度温度计、垫承患肢的枕或支架、警示牌、血压计、听诊器，有条件的配备点温计和血管探测仪。7）做好健康指导 。术后指导患者保持正确的卧位。术后7至10 d要求平卧或低半坐卧位，抬高患肢10b至20b（略高于心脏水平），保证患指的血液供应和利于静脉的回流；严格卧床期间，指导和协助患者定时更换，用软枕垫高身体的一侧并避免患肢受压，防止局部受压过久形成压疮。说明禁烟的重要性。家属指导。适当的陪护对患者能起到心理安慰作用，但不必要的人员流动会增加切口的感染机会，应控制陪护人员，并做好相关的健康指导。损伤不但是血管的损伤，还有神经、肌腱和骨骼的损伤，结缔组织修复和制动造成的局部僵直，因此术后的康复锻炼非常重要，必须逐步加强。护理人员要有耐心，根据医疗计划加强督促、指导。
3小结
现代护理管理的目的是高标准的护理质量要求，然而护士素质的不断提高与完善是确保护理质量的必要前提，只有提高护士素质并对护理质量进行规范化、科学化管理，才能促使护
理质量不断提高，才能真正实现/以病人为中心，以质量为核心的服务宗旨。
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