颈椎老化是基础，“埋头苦干”是帮凶
颈椎位于较为固定的胸椎和头颅之间，容易发生劳损，尤其是第4～6节颈椎活动度较大，更易发生退变。颈椎病在发病过程的影响因素很多，病理过程复杂，发病原因多样，主要有以下几个方面。
颈椎衰老退变随着年龄增长，机体逐渐衰老，不仅皮肤出现皱纹、头发变白，颈椎及椎间盘也会发生退变，继发颈椎间盘突出、骨质增生和韧带增生等病理改变，导致刺激或压迫邻近的神经和血管而发病。
慢性劳损各种超过正常生理活动范围的活动都是颈椎病的诱因，如长期从事低头工作者，不良的劳动姿势，不适当的枕头等。颈椎长期处于屈曲状态，迫使髓核向椎间盘后方移位，使该处的纤维环变薄、破裂。同时后侧的关节囊、韧带长期受牵拉而松弛，肌肉张力下降，从而加速颈椎的退行性变。
外伤在椎间盘退变的基础上，进行剧烈活动或不协调的运动，引起颈椎创伤而发病。
先天性颈椎管狭窄先天性颈椎管狭窄者由于脊髓神经在椎管内的活动度小，一旦发生颈椎退变增生，就容易产生严重脊髓压迫，发生脊髓型颈椎病。
寒冷，潮湿尤其在椎间盘退变的基础上，受到寒冷、潮湿因素的影响，可造成局部肌肉的张力增加，肌肉痉挛，增加对椎间盘的压力，使椎间盘突出诱发颈椎病。
咽部炎症吸烟、扁桃体炎或慢性咽炎等原因，使咽后壁及颈椎周围的软组织水肿渗出，弹性减弱，诱发或加重颈椎病。
总之，颈椎发病的基本原因是年龄的增长使椎间盘自然老化。而随着工作节奏的加快，人们从早到晚都在“埋头苦干”，长时间伏案工作，或使用电脑，保持单一姿势，使肌肉、韧带、筋膜、关节囊等软组织长期处于紧张状态，颈部肌肉疲劳超出生理的负荷，从而加速了颈椎病的发生。这也是颈椎病越来越年轻化的主要原因。
临床症状很复杂，诊断类型要细分
颈椎病的临床症状复杂多样，在临床工作中，为了便于诊断和治疗，常常将颈椎病分成以下几个类型：
神经根型是临床最常见的类型，表现为颈、肩、背部疼痛，酸胀痛、针刺样或烧灼样痛，颈部活动受限，上肢可有发沉、无力、麻木、握力减退、肌肉萎缩等现象。
脊髓型是临床最严重的类型，表现为上、下肢麻木、肌肉无力，步态不稳易摔倒，有“踩棉花感”，甚至出现排尿不畅、排尿困难、排便无力、便秘，四肢瘫痪。
椎动脉型表现为头晕、头痛、恶心呕吐、耳鸣等，多为一过性，或颈椎处于某种姿势，当改变姿势症状即可消失或者明显好转。
交感神经型表现为心慌、咽梗，胸闷气短。血压升高、多汗。
颈型颈椎病患者常常觉得颈部易于疲劳，不能长时间看书、写作、看电视、看电影等；晨起后脖子发紧、发僵、活动不灵或活动时颈椎作响。
混合型患者兼有上述两种或两种以上类型颈椎病的临床表现，但以一种类型的表现为主。保守治疗方法多，合理选用
显神通
颈椎病的治疗方法可分为非手术疗法及手术治疗两类。据统计，约90％的颈椎病患者可通过非手术治疗达到临床治愈，只有少数病例需手术治疗。可根据不同病情选用以下方法治疗。
推拿按摩疗法它能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，改善局部血液循环，松解神经根及软组织粘连来缓解症状，是治疗颈椎病较为有效的措施。推拿治疗每天1～2次。
脊髓型颈椎病是推拿按摩的禁忌证，因为此型患者的颈椎管狭窄，脊髓在椎管内的缓冲间隙缩小，手法不当，可能造成患者的即刻瘫痪。
颈椎牵引疗法牵引疗法既可限制颈部活动，又能使颈部肌肉充分松弛休息，使排列紊乱或脱位的椎体间关节恢复正常，是治疗颈椎病的有效方法之一。
但是，脊髓型颈椎病是牵引疗法的禁忌证，原则上不宜选用。
理疗在颈椎病的治疗中，理疗能缓解颈肩肌群的紧张及痉挛，改善局部血液循环，减轻神经根及软组织的水肿从而缓解症状。常用的理疗方法有：离子导入法、超短波法、石蜡疗法，其他如炒粗盐及热水袋热敷、电褥子等。
围领在颈椎病急性期要限制颈部的活动，以利颈椎组织炎性水肿的消退，对颈椎不稳者效果更好。
针灸依据经络选择穴位，留针治疗效果较好。可根据病情分疗程治疗。
封闭疗法分为痛点封闭及穴位封闭。
中药疗法中成药如颈复康、根痛平、颈舒颗粒等。
西药疗法①消炎止痛剂：能够很好地抑制炎症进展和缓解疼痛；②肌肉松弛剂：对治疗颈肩痛引起的肌肉痉挛有良好的效果；③神经营养药：使受损的神经修复得到改善。
手术治疗不可怕，安全问题莫担心
颈椎病患者的治疗首先应采用非手术治疗，绝大多数患者通过非手术治疗可以缓解或治愈，仅有10％的患者需要手术治疗。这些患者经过正规的非手术治疗无效，神经根或脊髓压迫症状逐渐加重或反复发作，以至于严重影响工作和生活。①脊髓型颈椎病脊髓受压症状不断加重或突然加剧，必须尽早手术治疗，否则随着病程延长，受压神经变性坏死，造成不可逆神经功能障碍。②少数神经根型颈椎病有严重的肌肉萎缩或剧烈疼痛，受压神经定位准确，可采用手术治疗。
目前颈椎病的手术治疗技术已比较成熟，特别是近30多年国内外大量的临床手术成功病例已经证明了手术治疗的安全性和治疗效果。严重的颈椎病患者应该去医院看脊柱专科或骨科医师，千万不要因为惧怕手术，而耽误了治疗的最佳时机，遗憾终身。
防治关键靠恒心，劳逸结合勤锻炼
对于中老年朋友而言，在患了颈椎病以后，不要紧张，应该保持乐观精神，树立与疾病艰苦抗衡的思想，配合医生治疗，减少复发，同时阅读有关颈椎病的书籍，用科学的手段防治疾病：
调整坐姿，活动颈部预防颈椎病，最重要的是坐姿正确，使颈肩部放松，保持最舒适自然的姿势，不要偏头耸肩，谈话、看书时要正面注视，要保持脊柱的正直。应在读书读报或工作1～2小时，有目的地让头颈部向前、后、左、右活动数次，活动时应轻柔，缓慢，以达到各个方向的最大运动范围为准。使得颈椎关节肌肉疲劳得到缓解。
抬头眺远，举头望月长时间近距离看物，尤其是处于低头状态者，既影响颈椎，又易引起视力疲劳。因此，每当伏案过久后，应抬头向远方眺望半分钟左右，就像“举头望明月”一样。这样既可消除疲劳感，又有利于颈椎的保健。
[关键词] 神经根型颈椎病;康复;疗效;影响因素
[中图分类号] R681.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)05(b)-180-02
颈椎病是骨科门诊中的常见病、多发病,而神经根型颈椎病(cervical spondylotic radiculopathy, CSR)又是颈椎病最常见的类型,占颈椎病的60%以上。CSR临床表现以颈项肩臂疼痛为主,伴颈项神经针刺样或过电样麻痛,常向肢体远端部位放射,颈部活动受限,上肢沉重无力,严重影响患者的工作生活。临床上广泛采用牵引、理疗、手法按摩等康复治疗,可使CSR获得很好的治疗效果[1]。然而仍有少数CSR患者即使经系统规范的康复治疗,效果仍不明显,影响患者的学习、工作和生活。本文回顾分析入本院行康复治疗的CSR患者的资料,探讨影响疗效的相关因素,为改善康复治疗的效果提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
参照1993年全国第二届颈椎病专题座谈会颈椎病的诊断标准[2],并排除脊髓型、椎动脉型等其他类型的颈椎病及合并颈椎肿瘤、结核、骨髓炎及严重骨质疏松症的患者,2009年1～12月入本院治疗的CSR患者共112例,其中,男41例,女71例;年龄41～72岁,平均(55.2±6.3)岁;病程3个月～6年,平均(21.4±5.3)个月。
1.2 康复治疗方法
参照张连玉[3]报道的康复治疗方案制定康复计划。①颈牵引:多采用坐位,颌枕吊带法。牵引力方向与躯干呈前倾20°,牵引力开始时为3～4 kg或更大,渐增至10 kg或更大,每次治疗20～30 min,每日1～2次,20次为1个疗程。重症者可卧位牵引,时间8～10 h。②理疗:包括高频电疗,颈后双侧并置或患肢前臂并置,微温或温热量,每次20 min,每日1次,10～20次为1个疗程;热疗,红外线、蜡疗或中药熨敷于颈后部,可与牵引同时进行;超声波治疗,每次20 min,每日1次,10次为1个疗程;中频电疗,5～10 W/cm,每次10～15 min,每日1次,10次为1个疗程超声波治疗。③手法按摩:以按、摩、捏、拿手法为主,主要用于缓解肌肉痉挛止痛。每日1次,每次20 min,20次为1个疗程。④还包括运动疗法、颈部矫形器及中医疗法对患者进行综合康复治疗。
1.3 疗效评价
参照《中医病症诊断疗效标准》[4]评价疗效。临床治愈:颈项肩背不适,板紧疼痛,单侧上肢或双侧上肢牵挚放射性疼痛、麻木等症状消失;显效:颈项肩背不适,板紧疼痛消失,单侧上肢或双侧上肢牵挚放射性疼痛、麻木等症明显改善;好转:颈项肩背不适,板紧疼痛有所减轻,单侧上肢或双侧上肢牵挚放射性疼痛、麻木等症时轻时重;无效:治疗前后症状、体征无变化。疗效的评定在治疗3个疗程后进行。
1.4统计学方法
连续变量以x±s表示。影响因素的分析首先采用单因素分析,组间比较计量资料用t检验;计数资料用χ2检验。单因素分析有意义者再进行非条件Logistic回归分析。P
2 结果
2.1 康复治疗的效果
治疗3个疗程后评定疗效,112例CSR患者临床治愈51例,显效32例,有效10例,无效19例,临床总有效率为83.0%。总体康复效果满意,但仍有19例(17.0%)患者经正规康复治疗后没有明显效果。
2.2 影响效果的单因素分析
可能影响CSR康复效果的因素,包括年龄、性别、病程、治疗前病情严重程度、颈椎骨质增生情况、颈椎间盘突出情况和椎间隙变窄等,进行单因素分析,可知患者的年龄、治疗前病情严重程度、有无颈椎骨质增生及有无椎间隙变窄是影响康复疗效的可能因素,而和患者的性别、病程及有无颈椎间盘突出无关,见表1。
2.3 影响效果的多因素分析
将单因素分析有意义的年龄、治疗前病情严重程度、有无颈椎骨质增生及有无椎间隙变窄4个因素纳入到Logistic回归进行多因素分析,分析结果可知:该4个因素均是影响CSR康复效果的独立危险因素,年龄越大、治疗前病情越严重、合并有颈椎骨质增生及椎间隙变窄的患者越容易发生康复治疗无效,见表2。
3讨论
颈椎病是颈椎间盘退变或椎间关节退变及其继发性改变致使周围组织(脊髓、神经根、交感神经、椎动脉)受累,并在临床上引起各种相应症状的一类疾病。大部分颈椎病经非手术治疗效果优良,仅有小部分患者经非手术治疗无效才行手术治疗。神经根型颈椎病是非手术治疗的适应证,一般经牵引、理疗、手法按摩等康复治疗可以获得满意的疗效,但也有效果不佳者。本组分析造成神经根型颈椎病康复治疗的相关因素。
本组结果显示:患者的年龄、治疗前病情严重程度、有无颈椎骨质增生及有无椎间隙变窄4个因素是影响CSR康复效果的独立危险因素,年龄越大、治疗前病情越严重、合并有颈椎骨质增生及椎间隙变窄的患者越容易发生康复治疗无效。高龄患者康复治疗无效的比率较高,可能和颈椎间盘退行性变、骨质增生等改变明显有关;同时高龄患者颈椎前纵韧带、后纵韧带及项韧带的钙化越严重、颈椎慢性劳损也越多见也是其主要因素。治疗前病情严重程度也和最终康复效果有关。康复治疗CSR的主要机制是消除炎症、水肿,明显减轻或完全消除临床症状。对于初始病情就比较严重的患者,康复效果必然不佳。同样道理,采用康复的非手术治疗对颈椎骨质增生和椎间隙变窄也没有有效地缓解作用,所有存在颈椎骨质增生和颈椎间隙变窄的患者的康复效果也不佳。
总之,本研究证实:高龄患者、治疗前严重病情、合并有颈椎骨质增生及椎间隙变窄的患者容易出现康复治疗无效。因此,在康复过程中注意以上问题,采取相应的措施,从而有望取得更好的康复效果。
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【关键词】 刃针； 龙氏手法； 神经根型颈椎病； 颈曲
目前，由于电脑、智能手机的普及，颈椎病发病率越来越高，年龄越来越趋向于年轻化，而神经根型颈椎病是颈椎病中最常见的一型，约占60%～70%。目前对神经根型颈椎病的治疗方法与手段繁多。比如非手术疗法，针灸、推拿牵引、手法复位、针刀、中药内服及外敷、气功及药枕颈托等众多方法对治疗本病具有重要优势。但是这些单一疗法都存在疗程长、疗效不易巩固、复发率高、就医时间成本高等缺点。本课题组通过对颈椎病病因病机的深入探讨，并对现有主要疗法进行梳理，提出了颈椎病“针刀和手法并重，软硬兼施、动静兼治”的治疗方针。并选用刃针结合龙氏手法作为一种复合治疗方法，有效提高了神经根型颈椎病疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年5月北京市中西医结合医院针灸科门诊以及住院部住院的90例神经根型颈椎病患者为研究对象。所有患者均符合国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》中的神经根型颈椎病诊断标准：（1）颈、肩、臂疼痛、麻木向上肢或枕部放射；（2）颈部活动时症状加重；（3）颈椎旁压痛；（4）肩及上肢感觉障碍，肌力下降；（5）压顶试验或臂丛神经牵拉试验阳性；（6）X线检查符合颈椎退行性改变[1]。运用SPSS 10.0统计软件产生随机序列，将符合入选标准的病例随机分为三组：刃针结合龙氏手法组、刃针治疗组以及龙氏手法组。其中刃针结合龙氏手法组30例，男13例，女17例，年龄（55.8±8.6）岁，病程（24.4±19.6）月；刃针治疗组30例，男14例，女16例，年龄（56.4±11.0）岁，病程（22.5±18.3）月；龙氏手法组30例男16例，女14例，年龄（53.8±8.5）岁，病程（23.6±19.8）月。三组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 刃针结合龙氏手法治疗组 器械选用北京特色东方医药研究院研制的0.7 mm×6 cm一次性刃针。定点：根据神经定位及有关影像学诊断确定病变颈椎节段，选取该节段的棘间、双侧关节突关节囊、棘旁明显的压痛点或硬结处。每次选用4～6点。：让患者俯卧，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，充分暴露术区。操作：严格按针刀手术操作四步八法进行刃针治疗。用龙胆紫做一点状进针标记，在进针点周围常规消毒铺巾。刃针刀口线与神经血管、肌纤维平行，垂直于皮肤快速进针。缓慢探索到达相应的病变组织层时，分别行纵行及横行切割、摆动，边松解边深入，当术者手下有松动感，患者出现酸胀感即可。出针后，注意按压，防止出血。用无菌敷料外贴治疗点。术后结合龙氏手法治疗：卧位下以揉法放松颈部组织后，根据颈椎错位类型正骨：颈轴改变和前后滑脱式错位应用侧卧推正法、左右旋转式错位应用低头摇正法、侧弯侧摆式错位应用侧卧搬按法[2]。每周治疗1次，3次为一疗程。1个疗程后统计疗效。
1.2.2 刃针治疗组 刃针治疗同刃针结合龙氏手法治疗组刃针治疗部分，只是刃针治疗后辅以常规手法进一步松解：（1）肌肉起、止点按揉：主要是颈1～6横突前结节的前、中斜角肌起点，及第一肋骨上的前、中斜角肌止点；（2）侧压：头颈压向对侧，镇定，顿挫[3]。每周治疗1次，3次为一疗程。1个疗程后统计疗效。
1.2.3 龙氏手法组 治疗方法同刃针加龙氏手法治疗组手法治疗部分，以上治疗每次20 min，每天1次，每周5次，3周为一疗程。1个疗程后统计疗效。
1.3 疗效观察指标和判定标准
1.3.1 症状体征评分、疗效判定 根据国家中医药管理局颁发的《中医病症诊断疗效标准》中颈椎病中医证候分类病理分型标准，制定神经根型颈椎病症状体征评定表。即按以下9个症状：颈部疼痛与不适、肩胛部疼痛与不适、上肢疼痛与麻木、颈部活动度、颈脊压痛、感觉、腱反射、椎间孔挤压试验、臂丛神经牵拉试验，从无或正常到很严重分成4个等级，分别取0～3分，计算总分（0～27分）。临床疗效判定：改善率[计算公式采用尼莫地平法：（治疗后评分-治疗前评分）/治疗前评分×100%]作为判定依据。临床痊愈：改善率≥90%；显效：改善率≥75%、
1.3.2 颈椎曲度值测量 治疗前拍摄颈椎正侧位X光片，疗程结束后拍摄颈椎侧位X光片。通过在颈椎侧位X线片上测量颈曲值以观察颈曲的改变。按照目前应用最多的Borden[4]法，即自枢椎齿突后上缘到C7椎体后下缘画一直线，从此线至C4椎体后缘画一垂直横交线，测量此横交线的数值即为颈曲值，其正常值为（12±5）mm，>17 mm为曲度变大，
1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验。等级资料的分析比较采用Ridit分析。P
2 结果
2.1 临床疗效 治疗后，刃针结合龙氏手法组临床疗效明显优于刃针治疗组和龙氏手法组，差异均有统计学意义（P0.05），见表1。
2.2 三组治疗前后颈椎曲度改善效果比较 三组治疗前颈椎曲度比较差异无统计学意义，治疗后三组颈椎曲度均较治疗前有所改善（P
3 讨论
颈椎病病因与发病机制尚未完全清楚。与颈椎病发病相关的因素有退变、创伤、劳损、颈椎发育性椎管狭窄、炎症及先天性畸形等诸多方面，其中以退变和劳损最为常见。在发病机制方面，过去几十年片面强调骨质增生或颈椎间盘退行性病变为主的认识正在改变。
3.1 动态和静态力平衡失调是颈椎病发病的主要机制 生物力学研究认为：骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静态力平衡，肌肉维持稳定的作用为动态力平衡，动静平衡系统共同作用，以保持颈椎的稳定。如在病因作用下导致颈椎的动静力学失衡， 则可促进颈椎病的发生发展[5-6]。由此可见，颈椎病病机关键是软组织急、慢性损伤以及椎体错位，从而使颈椎动静态力平衡被破坏[7]。
3.2 “动静兼治”是阻断颈椎病病理发展的关键 颈椎病的实际发展过程中，动态和静态力平衡破坏后互相影响，比如动态平衡失调导致应力变化，必然引起椎置的改变：轻者曲度变化，椎体前后、左右、旋转等移位；重者则可见明显的椎体滑移、椎间盘变性、脱出、椎管狭窄等等病理改变[8]（静态力平衡失调）。而椎体关节紊乱、移位反过来也可导致软组织损伤，两者互为因果，互为影响，有时难以分清先后主次，正所谓“筋伤骨必动， 骨动筋必伤”。因此治疗上必须同时对病变软组织和紊乱、移位椎体进行治疗和纠正。
3.3 维持颈曲正常状态是预防和治疗颈椎病的重要环节 在以上颈椎病发生发展的病理过程中，颈椎生理曲度的变化应受到重视：在各种椎体紊乱失衡中，颈曲变化反映了颈椎的基础力学平衡。影响颈椎生理曲度的因素很多，可分为静态性因素（椎间盘、韧带、椎体和小关节）和动态性因素（颈部肌肉）。这些因素会使颈椎生理曲度不能维持，从而改变稳定性[9]。也就是说，静态或动态力平衡失调均可导致颈曲的变化，颈曲能较准确地反映颈椎整体功能的变化。近年来的研究表明颈曲出现早、可测量、变化明显，作为一种X线客观诊断标准，对半数以上的颈椎病患者的早期诊断极具意义[10]。临床上Χ线观察到低龄颈椎病（15～19岁）主要是颈椎曲度值改变，而与骨质增生关系很小[11]。在与退变相关的颈椎病中，颈曲也广泛存在着变直、反张、S型、中断等异常，约为52%～97%[12]，尤以颈曲变直为主。在颈椎发病和康复过程中，颈椎椎间盘退变、曲度异常和骨质增生三者中唯有颈椎曲度的变化是可逆的。有资料表明通过观察颈椎异常曲度变化与临床症状改善对比，证实纠正异常颈曲在颈椎病治疗中起非常重要的作用[13]。
3.4 “针刀和手法并重，软硬兼施”是治疗神经根型颈椎病的有效手段 针刀松解不仅能够直接松解软组织粘连、刮除瘢痕、消除挛缩，还可消除不平衡的力[14]，主要改善动态平衡失调。刃针可作为小针刀使用。但是，单纯针刀、刃针治疗不能直接纠正颈椎关节的紊乱（静态力平衡失调）。龙氏手法则是龙层花教授创立的一套治疗脊柱软组织损伤、脊椎关节错位等病症的正骨推拿手法，改善静态力平衡具有很好的优势，较普通推拿手法具有更好的疗效[15]。但是，其不具有针刀直接松解粘连、刮除瘢痕、消除挛缩的作用，改善动态平衡失调方面相对较弱。如此两种方法结合，一硬（指针具）一软（指手法），软硬兼施，则可取长补短，既能针对性松解病变软组织，又能针对性改善椎体关节紊乱移位状态，动态和静态力平衡失调皆能得到很好的解决。
从以上笔者得出的临床数据来看，刃针结合龙氏手法组疗效确实优于单纯刃针组、龙氏手法组，颈曲改善程度也优于其他两组，这进一步支持笔者提出的上述观点，即“针刀和手法并重，软硬兼施、动静兼治”是治疗颈椎病的的较好手段。单纯一种方法有效但并不理想，因为单一方法很难同时做到“动静兼治”，复合方法才更有可能。因此，在治疗此种疾病过程中，应选择两种或多种方法复合治疗，才能取得更好的疗效。复合方法可以很多种，组合原则应坚持：动静兼治、优势互补。当然，笔者目前只是观察了刃针结合龙氏手法治疗神经根型颈椎病的近期疗效，下一步还要继续进行远期疗效以及复发率的观察。
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[关键词] 交感型颈椎病; 推拿; 小针刀; 骶管冲击; 牵引; 神经阻滞; 颈椎不稳
[中图分类号] R681 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-17-02
交感型颈椎病为临床常见病、多发病、疑难病,且症状多、体征少、病因复杂、容易反复发作。观察近期国内外发表的杂志,对交感型颈椎病的发病机制、诊断、治疗给予归纳、分析、总结,希望为医生提高疗效,为患者带来福音。
1 发病机制
早在1926年,Barre曾推测,由于颈椎关节刺激颈部交感神经可引起眩晕、头痛、颈痛等症状群;1928年,Barre的学生刘永纯对颈交感神经受刺激引起的症状作了详细的叙述,故今仍有人把交感型颈椎病称为巴-刘(Barre-Lieon)氏症状群。Chen XQ[1]认为颈椎间盘退变、外伤、炎症、肌张力失衡所导致的颈椎不稳定,可引起局部异常的机械性刺激和椎间关节创伤性的炎症刺激,引发交感神经症状。吴华荣[2]认为颈椎不稳不是唯一因素,还与颈椎管大小、骨赘形成、椎间盘突出及脊髓对缺血的耐力有关。郑思竞[3]等认为颈交感神经的低级中枢在胸髓(T1-6)节段的灰质侧角的中间带外侧核,发出节前纤维,在交感干内上升至颈部,在颈部椎旁神经节换元,节后纤维分布到脊神经、动脉及所支配的脏器。因此杜建明[4]认为只要在颈交感干走向通路中的任何刺激或受累都可以产生相关症状;即颈或上胸椎的肌痉挛或炎症、关节增生、椎体不稳、关节紊乱、脊柱侧凸、先天畸形、椎间盘突出、椎管狭窄、寰枢关节半脱位等等均可成为交感型颈椎病病因,并划分为椎管内和椎管外两大病因。
2 临床表现
交感型颈椎病的临床表现为交感神经兴奋和抑制两大类,且以交感神经兴奋症状比较多见,主要包括以下6点。①颈背部症状:颈、肩、背部酸胀或疼痛、颈枕部胀痛。②头部:头痛、偏头痛、头胀、头晕、头昏。③五官科症状:耳聋、耳鸣、耳胀、耳痛、听力下降、鼻腔疼痛或异样感、口干、舌麻、咽燥、咽部异物感、视物模糊、眼胀、眼痛、眼眶胀痛。④神经内科症状:记忆力减退、近事遗忘、共济失调、呕吐或干呕、恶心、睡眠差、四肢发麻、行走不稳。⑤心血管科症状:局部或上半身汗多、高血压、低血压、血压不稳、心慌、胸闷、四肢发凉、发木、一侧面部感觉异常(热、胀、麻)。⑥其他:呃逆、月经异常、怕冷、怕热、胃肠功能紊乱、二便异常(无规律)。
3 诊断
1992年全国第二届颈椎病专题座谈会纪要[5]诊断交感型颈椎病标准:以交感神经功能紊乱症状为主,排除其他系统脏器病理改变(5分);多有颈椎退变,包括颈椎不稳,伴有神经根症状;颈交感神经封闭或高位硬膜外封闭能使症状减轻或消失(1分);压头试验症状加重,牵引症状减轻(2分)。总分6分以上即可诊断。杜建明[6]则诊断定义为:颈交感神经刺激或受累引起的一系列症状,并且与颈或上胸椎体征或病因相关者称之为交感型颈椎病。
4 治疗
交感型颈椎病病因复杂,治疗方法多种多样。寰枢关节半脱位、颈或上胸椎的肌痉挛或炎症、关节增生、关节紊乱、脊柱旋转侧弯、先天畸形等病因多采用保守治疗,目前临床报道手术治疗多为颈椎不稳或伴有颈椎间盘突出的患者,治疗方法回顾总结如下。
4.1 手术治疗
李淳德[7]、吴广森[8]等采用手术治疗交感型颈椎病有较好的临床疗效。通常采用前路椎体次全切除减压植骨融合内固定重建颈椎的稳定,解除颈椎不稳病因,从而解除或减轻交感型颈椎病的症状,其主要针对颈椎不稳或伴有颈椎间盘突出的患者。笔者认为对颈椎不稳或伴有椎间盘突出者经保守治疗无效者建议手术治疗。
4.2 推拿治疗
刘培太[9]认为解除颈周肌肉的痉挛有助于治疗交感型颈椎病,按摩能消除肌肉疲劳和痉挛,恢复其正常的张力、弹性和耐力,进而重建颈椎的稳定;杜建明[10]认为手法调整治疗交感型颈椎病有较好的疗效,可能与调整或平衡交感神经的作用有关。姜淑云[11]认为推拿手法可以改善颈椎节段的稳定性,减少颈椎节段的异常活动,进一步遏制颈椎的退变,从而改善颈椎病患者的临床症状。
4.3 小针刀治疗
姚新苗[12]、杜建明[4]等认为小针刀治疗可使椎管外肌肉、筋膜、关节囊、韧带达到松解,局部病变组织得到减张,促进无菌性炎症的消退,最终可恢复正常组织功能,从而提高了临床疗效。
4.4 骶管冲击治疗
杜建明[4.6]等用骶管冲击治疗交感型颈椎病。骶管冲击治疗可使药液充盈于整个椎管及相应的椎间孔中,使其中的颈交感神经得到充分的浸润,从而使颈胸椎管内病因所产生的症状得到恢复或改善。骶管冲击治疗的目的一是使药液在加压状态下能够充分抵达病灶处,特别是卡压的病灶处,发挥其药效作用;另一目的是多数患者在骶管冲击治疗过程中即出现交感神经症状,起到即时验证疗效的作用,同时也为诊断起到印证的作用。骶管冲击治疗较硬膜外封闭更为安全、便于医生操作,且药液作用部位广泛,符合交感神经分布广泛的特点。
4.5 牵引治疗
牵引以恢复颈椎生理弧度和患者舒适相结合为原则。坐位或仰卧位枕颌套牵引均可,有条件的情况下,以仰卧位枕颌套牵引为佳;其次牵引角度以恢复颈椎生理弧度为目的,但是对于颈椎不稳者,应以改善颈椎内外平衡为前提,并且根据病情需要调整枕头的高度,让患者处于舒适角度为原则,否则会加重临床症状;第三,牵引重量以4～6kg为宜,牵引时间每次20～30min,每日1～2次;第四,牵引若有连续数次不适反应则应暂停或停止牵引。刘琳[13]、杜建明[10]等报道颈椎牵引可有效改善颈项肌的痉挛,增大椎间隙及椎间孔,从而改变椎间盘、小关节、韧带的异常应力环境,促进组织炎症的吸收,减轻神经的刺激症状,有利于病情的康复。
4.6 神经阻滞
星状神经节阻滞、颈交感神经封闭、高位硬膜外封闭或药物灌注治疗交感型颈椎病,临床已有诸多报道,疗效得到肯定,甚至被绝大多数临床医生认为是即刻诊断交感型颈椎病的可靠方法。
4.7 其他
赵建强[14]认为针灸治疗交感型颈椎病有较好的治疗效果;王庆来[15]用中药治疗交感型颈椎病疗效满意;司马蕾[16]以受体拮抗剂酚妥拉明治疗交感型颈椎病;另外,还有电脑中频、毫米波等方法治疗交感型颈椎病的报道。
5 讨论
交感型颈椎病表现为症状多、体征少、诊断困难,故不少患者辗转于五官科、心血管科、神经内科等科室治疗,都得不到良好的疗效,而造成医生头痛、患者苦恼的尴尬局面,张颖[17]的临床报道可窥其一斑。故杜建明[6]根据症状分类,结合体征、器械检查确定诊断后给予对症治疗;并且根据症状恢复情况,结合复查结果来验证诊断,这样既可以避免漏诊,又可以防止误诊。该病病因复杂,因而治疗比较困难,多采用综合治疗,以期提高疗效;吴毅文[18]报道即使疗效虽良好,但容易反复发作,故医患者之间需耐心配合,才能更好地减轻患者的痛苦。为减少病情复发,一方面需要功能锻炼,以增强颈项部的肌力,促进颈椎动态平衡的恢复;另一方面还需注意以下6点:①颈肩背部保暖,②颈围固定(卧位不需固定),③睡姿:一般采取低枕仰卧位,后枕部高约3～4cm,项部7～10cm,肩背部2～3cm,以稗草籽或荞麦做枕芯、软硬适中为宜。④平时姿势:一般以保持中立位为佳(不宜长时间伏案工作,不宜卧位阅读、看电视)。⑤因情绪可刺激交感神经而产生或加重相关症状,故患者因保持良好的心情。⑥本病易反复发作,需耐心治疗,一疗程约需3周左右。
综上所述,交感型颈椎病的研究任重道远,交感型颈椎病不仅有跨学科的症状,还存在着跨学科的病因,诊断和治疗是复杂的;深信随着研究的不断深入,将会有长足的进步和发展。
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关键词 椎动脉型颈椎病 治疗 进展
Abstract Now days，with the increase of the pressure of life，the incidence of cervical spondylosis is also gradually increased，and the vertebral artery type of cervical spondylosis is one of the important.Because the vertebral artery type of cervical spondylosis can cause compression of the vertebral artery，the clinical symptoms are more serious and the life affects are more huger.In recent years， domestic researches on cervical spondylosis of vertebral artery type are more and this paper summarized the latest research results.
Key words Cervical spondylosis of vertebral artery type；Treatment；Progress
椎动脉型颈椎病（CSA）是临床常见、多发的颈椎病类型。本病的发病机理概括起来有以下几个方面：①颈椎节段失稳；②机械压迫椎动脉；③交感神经受刺激，颈部软组织的劳损与退行性病变是引起这些交感神经兴奋的主要原因；④椎动脉血管本身的硬化、痉挛和闭塞[1]。目前椎动脉型颈椎病的临床治疗研究较多，也取得了很好的疗效。本文就近10年来椎动脉型颈椎病临床治疗研究进行总结、分析。
推拿治疗椎动脉型颈椎病
通过推拿来治疗椎动脉型颈椎病是由于推拿能够产生多种方面的作用，如通过推拿动作能使患者的椎间韧带、关节囊以及颈椎发生适当的位相变化，从而使一些错位的小关节恢复到正常的解剖位置。如此就能够缓解或者完全解除由于它们错位而对椎动脉所造成的挤压，这样不仅能够使颈椎部位的小关节和椎动脉恢复到正常的解剖位置，而且改善椎动脉和基底动脉对颅内的血液供应。此外，推拿时我们可以对患者的颈肩部的肌肉软组织进行放松，此种放松手法的合理运用能够帮助患者解除颈肩部的肌肉酸痛，并且能够使患者颈肩部的血液循环加以改善。但这种放松手法不能用于治疗患者由于骨增生物和关节错缝对椎动脉所造成的挤压刺激，若要治疗有这种病情的患者，我们一般采用的是旋转手法。旋转手法与传统的单纯放松手法相比具有一定的独特作用，能够解除患者错位的关节组织对椎动脉的挤压刺激而恢复颈椎内外的平衡，从而使得旋转手法成为我们在临床中治疗椎动脉型颈椎病的一种重要的治疗方法[2]。
王氏研究证明[3]，经穴疏导推拿手法不仅对于患者的临床症状具有很大的改善作用，能够让患者错位的微小关节或异常的生理功能恢复到正常水平，还能够让患者的基底动脉和左、右椎动脉的血流速度增加。李氏等研究表明[4]，脊柱微调手法为主治疗椎动脉型颈椎病，不但能够使患者的临床症状得到明显的好转，而且能够使患者的体征、颈椎动脉痉挛指数和寰枢关节的位移指数等方面得到明显的好转。黄氏等观察推拿旋扳手法（治疗组）与牵引治疗（对照组）椎动脉型颈椎病[5]，治疗组治愈率53.3%，总有效率93.3%；对照组治愈率23.3%，总有效率80.0%。陈氏等研究发现[6]，推拿治疗椎动脉型颈椎病可使患者血液流变学的部分指标和血清ET水平明显下降（P
针刺治疗椎动脉型颈椎病
毫针法：张氏等采取百会、颈夹脊穴、风池、大椎、风府、内关、太冲进行针灸治疗[10]，治疗组在对照组的基础上，使用推拿的方法，在治疗2个疗程后。对照组和治疗组的总有效率分别为62.5%和88.8%，差异有统计学意义。表明针灸配合推拿治疗椎动脉型颈椎病疗效明显优于单用针灸。詹氏采用风池、大柱、大椎、百会、增生颈椎及上下椎旁夹脊穴[11]，治疗椎动脉型颈椎病，效果显著。
电针法：鞠氏研究表明[12]，夹脊电针治疗椎动脉型颈椎病能够明显改善椎动脉和基底动脉血流速度，在改善患者症状、提高椎-基底动脉血流速度、治愈率和总有效率方面明显优于传统针刺治疗。刘氏研究表明[13]，电针疏密波和电针连续波均能改善椎动脉型颈椎病症状和提高生命质量，但电针疏密波临床疗效优于电针连续波，并有较好的远期疗效。故电针疏密波可作为临床治疗椎动脉型颈椎病的波形优选方案。
温针法：程氏等将200例CSA患者随机分为治疗组和对照组[14]，每组100例。治疗组在颈夹脊穴和风池穴温针灸后，配合坐位拔伸手法治疗。对照组口服盐酸氟桂嗪胶囊。采用CSA症状评分标准和眩晕问卷调查表（DHI）在治疗前后进行记录，获得治疗前后眩晕、头痛、视物模糊、耳鸣、颈痛、旋颈试验等症状评分及DHI评分。结果：两组患者治疗后眩晕、头痛、视物模糊、耳鸣、旋颈试验评分均较治疗前升高，治疗后DHI评分较治疗前下降，差异均有统计学意义（治疗组P
牵引治疗椎动脉型颈椎病
颈椎牵引能纠正颈椎失稳、关节移位、颈椎间隙及椎间孔狭窄，解除颈部肌肉紧张或者痉挛，松解变性软组织的黏连，平衡颈部肌肉应力[16]。目前临床上常用的牵引方法有持续牵引法和间歇牵引法，常用的有坐位和卧位。王氏等研究51例椎动脉型颈椎病患者随机分为两组[17]，治疗组28例采用颈椎牵引加动点定位旋扳手法治疗，对照组23例采用颈椎牵引加西其汀口服液治疗，结果：治疗组的总有效率96.4%，对照组73.9%，两组比较差异有统计学意义（P
药物治疗椎动脉型颈椎病
药物治疗方面以活血化瘀类中药、中成药及改善脑供血类西药为主。有内服、静脉输注、外用等多种用药途径，研究表明均有一定的临床效果。裴氏采用内服补阳还五汤治疗椎动脉型颈椎病，总有效率92.2%[19]。胡氏等研究采用颈灵合剂治疗椎动脉型颈椎病，总有效率90%（治愈率38.7%）[20]。吴氏研究表明，活血止眩汤配合三步推拿法可通过改善血液流变学参数[21]，调节椎动脉型颈椎病患者血浆ET、CGRP浓度水平，明显改善患者症状，治疗效果优于单纯药物治疗。西药治疗椎动脉型颈椎病方面，多项研究采用口服西比灵（盐酸氟桂利嗪胶囊），也取得了一定的疗效[22]。
其他方法治疗椎动脉型颈椎病
其他临床治疗椎动脉型颈椎病的常见方法还有神经阻滞术、针刀治疗等，临床文献研究发现亦取得了一定疗效。胡氏等研究显示[23]，用星状神经节阻滞来治疗椎动脉型颈椎病，在治疗前后对患者的临床症状如眩晕进行评分，并且对治疗前后的椎动脉（VA）、基底动脉（BA）的平均血流速度（Vm）进行了比较，结果各项指标均显示为治疗后较治疗前有着明显的改善。并且，如果把推拿和星状神经节阻滞结合起来用于治疗椎动脉型颈椎病比单纯的使用星状神经节阻滞更为有效。孙氏等研究证明小针刀治疗能够有效改善椎动脉型颈椎病患者的大脑供血情况[24]，同时改善患者的临床症状，提高临床疗效。张氏研究表明[25]，针刀疗法对椎动脉型颈椎病患者疗效显著，总有效率91.11%，且疗效明显优于针刺疗法。且针刀治疗的刺激较强，疗效维持时间长，效果好。但因临床研究质量上存在不足，针刀治疗椎动脉型颈椎病的临床有效性值得商榷，没有不良事件的发生。
综上所述，通过对近10年来的文献资料研究发现，椎动脉型颈椎病的治疗方法众多，但仍以推拿治疗为主，且疗效确切，不良反应小，但具体手法各异，缺乏规范化、标准化。
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【关键词】颈椎病；物理治疗；颈部功能；分析
颈椎病是颈椎或其附近软组织出现急性或慢性损伤，压迫神经根、颈段脊髓或椎动脉引起的综合症，重者出现双下肢痉挛以及行走困难，甚至四肢瘫痪，又叫颈椎骨关节炎，颈椎炎综合症；多见于中老年人群[1]。大多数患者因长期不适当的使用颈部或者长期处于不利于颈椎的姿势导致颈部肌肉或关节劳损，伤及颈神经根脊髓椎动脉和交感神经而致病。本研究主要探讨物理疗法对颈椎病的治疗效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年6月至2012年8月期间来我院接受治疗的符合要求的48例颈椎病患者，采用随机数字表法将其随机分为观察组和对照组，观察组24例，其中男性17例（70.83%），女性7例（29.17%），年龄41-78岁，平均（58.3±5.9）岁，病程3-13年，平均病程（7.27±1.87）年；对照组24例，其中男性16例（66.67%），女性8例（33.33%），年龄43-79岁，平均（59.1±5.9）岁，病程3-13年，平均病程（7.07±1.87）年。组间一般资料如发病时间、患者年龄、性别、就诊时间等因素比较差异无统计学意义（P>0.05），并且两组患者入院的病情严重程度的差异对比无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法入院后立即对患者完善相关检查，主要进行影像学检查，查明患者病因，根据需要给予卧床休息及常规护理。对照组给予基础治疗，如应用药物消炎止痛消肿，营养神经，改善循环[2]。观察组在对照组基础上给予物理治疗，如改善血液循环，消除水肿，减轻神经根的刺激，缓改肌肉紧张与痉挛，以减轻疼痛，改善症状。20天一疗程，治疗结束后分别用疼痛量表、颈部残障指数量表以及SF-36生活量表对患者的疼痛、颈部功能和生活质量进行评估。
1.3疗效评价标准显效：症状基本消失或显著减轻，肌力恢复正常，能参与全部劳动或相当部分的劳动，尤其是轻体力劳动；有效：自觉症状大部分减轻，颈肩背三大部位疼痛症状有所减轻，肢体功能有一定程度改善，体征亦有不同程度的改善；无效：症状及体征治疗前后无明显改善，总有效为显效与有效之和。
1.4统计学方法应用SPSS19.0软件分析，先建立数据库，计数相关资料采用百分比表示，数据对比采取X2检验进行验证，如果计算出P>0.05，差异无统计学意义，P
2结果
观察组和对照组疗效比较，详见表1。
3讨论
随着人们社会的发展，颈椎病的发病率也有身高趋势，并已经成为困扰人们日常生活的重要因素之一。患病者多会出现颈椎疼痛或不适，工作时颈部易劳累，使患者无法继续工作，重者出现双下肢痉挛和行走困难，并有可能导致四肢瘫痪。引起颈椎病的病因有很多，但大多数患者引发颈椎病的病因都是因为颈部长期受到损伤或过度劳累导致颈部肌肉或关节收到损伤，累及椎体和椎间盘，引起椎间盘、椎体等部位发生退行性改变，而这些改变往往是无法恢复的。发病后严重地影响着患者的工作和生活质量，大多数患者受到疼痛的困扰[3]。因此，我们只能缓解或消除患者的症状及体征，延缓或消除病情的发展，减轻患者的痛苦，最大限度的恢复患者的生理功能和日常生活能力。为探究物理治疗对颈椎病患者的治疗效果，我院根据颈椎病患者的年龄、病情轻重、损伤部位的差异，制定了综合治疗的方法，在常规基础治疗的基础上，还对患者进行了物理治疗，结果取得了较好的临床疗效。物理治疗可以消炎镇痛、活血化瘀、消除水肿，减少了患者颈椎病的复发，使患者的生活质量得到了极大的提高[4]。
本次研究主要探究物理治疗对颈椎病的治疗效果，以便更好地指导医疗工作者在临床上是否可以采用物理疗法治疗颈椎病患者，因此采用了对照原则，观察组给予基础治疗和物理治疗，对照组只给予基础治疗，经过一个疗程，即20天的康复治疗，对两组患者的治疗效果进行比较。观察组总有效率79.17%；对照组总有效率54.17%。两组患者总有效率的差异比较具有显著统计学意义，即X2=14.8207，*P
综上所述：对颈椎病患者进行物理治疗有利于患者颈椎病的康复，适合临床上推广应用。
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【关键词】椎动脉型颈椎病；颈椎牵引；关节松动术；中频电疗；椎一基底动脉供血不足
【中图分类号】R635【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0026-01
椎动脉（vertebral-artery-type cervical spondylosis,CSA）是颈椎病的常见类型之一，临床症状主要表现为头晕、头痛、颈肩痛、恶心、呕吐、睡眠差等症状。其发病年龄高于其它颈椎病患者，以50~70岁为多见，是中老年人的常见病、多发病，目前已逐步得到了国内外学者的重视。我科近两年来采用牵引结合关节松动术、中频电疗法综合治疗椎动脉型颈椎病，并与牵引配合口服尼莫地平、西比灵及静脉滴丹参、血塞通注射液药物治疗法进行了疗效对比，发现前者疗效明显优于后者，临床疗效满意，现报到如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料选取近两年在我康复科接受治疗的颈椎病（CSA）患者共60例，诊断标准参照1993年第2届颈椎病专题座谈会所提出的椎动脉型颈椎病的诊断标准[1]。将随机的（CSA）患者60例，分为综合康复治疗组和对照组，治疗组30例，其中男10例，女20例，年龄40－71岁，平均56.7±10.2，病程2周~6年，对照组30例，男9例，妇21例，年龄39－69岁，平均56.4±10.6，病程3周－7年，二组患者性别、年龄、病程、病情等方面差异均无显著性意义，具有可比性。
1.2 治疗方法：治疗组采用颈椎牵引结合关节松动术加中频电疗法。颈椎牵引采用国产DYJ－型微电脑多功能颈椎治疗机，患者取坐位，枕颌式牵引，牵引角度采用后伸15度，牵引力一般从3－5kg开始，逐渐增加重量。牵引力量一般不超过病人体重（kg)的10%。连续牵引法，每次30min，每日一次，10次为一疗程。关节松动术采用Maiend的IY手法[2]，治疗师根据患者临床症状和耐受情况选择性给予颈椎关节分离牵引，屈伸摆动，侧屈摆动，侧椎棘突，垂直松动椎关节，旋转摆动。从关节松动术的Ⅰ级手法开始，逐渐过渡到Ⅱ级或Ⅲ级，每日一次，每次20min，10次为一疗程。中频电治疗法采用成都产ZP-1000H中频电疗仪，选用电脑2号处方，将两个6cm×8cm的硅橡胶电极并置于颈椎两侧，治疗剂量一般20－25mA或患者耐受限，每次20min，每日一次，10次为一疗程。共治疗2个疗程，一疗程后休息3b。对照组颈椎牵引后静脉点滴丹参注射液400mg（冻干），血塞通注射液500ml，每日一次，口服尼莫地平40mg，每日3次，西比灵45mg每晚一次，10d为一疗程，一疗程后休息3d，共治疗2个疗程。
2组患者均于治疗2个疗程后评定疗效并于治疗前和疗程结束后行经颅多普勒超声（tyan scranial doppler,TCD）检测，观测患者治疗前，后收缩期血流峰速的变化。
1.3 评定方法：
1.3.1 疗效评定标准：痊愈：症状及体征消失，颈椎曲度正常，能参加正常劳动和工作，TCD显示；椎动脉血流速度在正常范围。显效；眩晕、恶心等主要症状消失，颈部曲度基本正常，TCD显示：椎动脉血流速度有显著改善，达到正常范围。有效；主要症状及体征明显减轻，工作或劳累后交易复发TCD显示：椎动脉血流速度改善。无效：症状及体征无改变，TCD显示：椎动脉血流速度无改变。
1.3.2 经颅TCD检查：在患者安静状态下检测其双侧椎动脉为（vertedral arteries,VA）及基底动脉（basilar artery,BA）收缩期的血流速度，观察并比较治疗前、后椎-基底动脉血流速度改变情况。
1.4 统计学分析：本研究所得数据以（x±s）表示，组间比较采用七检验及X2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床疗效：
2个疗程结束后，2组患者疗效见表1、2.
3 讨论
椎动脉型颈椎病多见于中老年颈椎病患者，在整个颈椎病发病率中约占18%，主要症状包括眩晕、头痛、恶心、呕吐、甚至猝倒等，颈部疾病引起的椎-基底动脉供血不足是主要病因，其发病机制主要有椎动脉机械压迫学说，交感神经刺激学说，椎间失稳或软组织炎症直接或间接刺激神经学说等三种解释[3]，其病因是在颈椎退变的基础上，钩椎关节及关节突的增生性压迫刺激了椎动脉及其周围的变感神经丛，颈椎退变可引起颈椎失稳，从而导致椎动脉二段扭曲并刺激周围交感神经丛，窦椎神经引起椎动脉痉挛。另外，寰枢关节紊乱及椎动脉粥样硬化也是重要病因[4]。本文对60例CSA患者X片特征进行了分析总结，结果表明其X线改变，发现患者X片均有颈椎生理孤度变直或反张，钩推关节间隙不对称，椎体水平及角度的移位以及钩椎关节增生等几个方面问题，其中椎体水平及角度移位改变为突出。椎体的水平及角度移位，最易发生颈椎曲度改变。而钩突增生可更直接影响横突孔大小，从而压迫椎动脉，有效的保护失稳颈椎，恢复颈椎生理曲度，在临床治疗中有作积极的意义。颈椎病的治疗学中，颈椎牵引是目前治疗颈椎病的一种主要方法，同时也是治疗CSA主要康复手段之一，牵引能够解除患者颈部肌肉的痉挛、僵硬，使椎间隙增宽，椎间盘压力减少，同时增大椎间孔，使局部神经根刺激的症状减轻或改善，纠正紊乱的小关节，恢复或改善正常生理孤变。增加颈椎的稳定性，改善椎动脉的曲度及血流量，在治疗中我们采用牵引角度为150的后伸牵引，逐渐使头颈部位处于生理曲线位置[4]，确保了治疗效果。传统的颈椎前屈牵引很难恢复或改善颈椎生理曲度，CSA患者不适宜作颈前屈牵引。中频电疗能扩张血管，促进淋巴循环改善局部血液循环，促进炎症及水肿的吸收与消散，中频电刺激还可引发局部脑血流量（yegional ceyebral blood foow YCBF）增加，减轻缺血性脑损伤。具有明显的神经保护功能。能有效的改善基底动脉供血。减轻颈交感神经的刺激，缓解椎动脉痉挛。关节松动是现代康复技术在临床上常见非常有效的治疗技术，能促进关节液流动，增加关节无血管区组织的营养供应，改善颈椎关节功能及颈椎区域血液循环，松动钩椎关节及关节突的增生性压迫刺激，矫正或改善颈椎生理曲度，缓解椎动脉痉挛，从而改善椎一基底动脉的供血。
综上所述，应用综合康复治疗颈动脉型颈椎病，能够明显改善患者临床症状，还可以明显加快患者椎-基底动脉的血流速度，有效改善椎-基底动脉血流灌注，减轻神经无损伤，具有效好的临床儿。是一种较理想的治疗方法，临床疗效满意，值得推广。
参考文献
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[关键词] 针刀；颈型颈椎病；针刺；二点三线
[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）11（c）-0169-04
Clinical effect of acupotomology according to the theory of two points and three lines for patients with cervical type of cervical spondylosis
WANG Yanwu1 YE Xinmiao2 WANG Chongmin1
1.Department of Acupuncture and Moxibustion， Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang Province， Hangzhou 310007， China； 2.College of Basic Medicine， Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang Province， Hangzhou 310053， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of acupotomology according to the theory of two points and three lines for patients with cervical type of cervical spondylosis. Methods Sixty cases of patients with cervical type of cervical spondylosis， who were treated in Department of Acupuncture and Moxibustion， Guangxing Hospital Affiliated to Zhejiang Chinese Medical University from August 2015 to June 2016， were randomly divided into two groups. Thirty cases in the acupotomology group were given the treatment of acupotomology according to the theory of two points and three lines， once a week， for 4 times. Thirty patients in the acupuncture group were given the treatment of acupuncture， five times a week， 4 weeks of treatment were required. The numerical pain rating scale （NPRS） scores and the effect were evaluated before treatment and four weeks after treatment， and the adverse reactions were recorded. Results After treatment， the NPRS score in acupotomology group was （2.22±0.45） points， which was obviously lower than that in acupuncture group [（5.20±0.60） points]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The total effective rate in acupotomology group was 86.7%， which of the acupuncture group was 60.0%， the difference was statistically significant （P < 0.05）. There were no serious adverse effects in the two groups. Conclusion The clinical effect of acupotomology for patients with cervical type of cervical spondylosis is better than acupuncture， and it is suitable for further popularization and application.
[Key words] Acupotomology； Cervical type of cervical spondylosis； Acupuncture； Two points and three lines
颈椎病是一种以退行性病理改变为基础的疾患，主要由于颈椎劳损、骨质增生，或椎间盘脱出、韧带增厚，致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压，出现一系列功能障碍的临床综合征。颈型颈椎病是颈椎病中常见的类型，表现为颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，严重时可表现为颈部屈曲和旋转功能受限[1]。随着电脑和智能手机的普及应用，颈型颈椎病的发病率呈上升趋势[2]，且与年龄的增大呈正相关[3]。目前针对颈型颈椎病的治疗方法有药物治疗、物理因子治疗、针灸、推拿、牵引、运动疗法等[4-6]。目前存在的问题是按传统治疗方法治疗颈型颈椎病，有效率高，治愈率低，疗效难以持久，易复发。针刀医学作为一门新兴学科，以调整人体解剖结构和生物力学为基础，疗效确切，复发率低，在颈椎病的治疗中正逐渐被认可。本研究采用针刀“二点三线”法治疗颈椎病，取得了较好的临床效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年8月～2016年6月浙江中医药大学附属广兴医院针灸科门诊60例颈椎病患者，按随机数字表法将其分为针刀组和针灸组。针刀组30例，男16例，女14例；年龄45～70岁，平均（48.50±2.38）岁；病程6个月～10年，平均（4.97±0.58）年。针灸组30例，男15例，女15例；年龄43～69岁，平均（47.85±2.65）岁；病程8个月～11年，平均（4.50±0.72）年。两组患者性别、年龄、病程等各项指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会讨论通过，且患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①依据《现代颈椎病学》[7]和《中国颈椎病诊治与康复指南》[8]中关于颈型颈椎病的诊断标准确诊为颈型颈椎病的患者；②能够接受并坚持针刀、针灸治疗的患者；③年龄不超过70岁。排除标准：①颈椎病合并有严重心脑血管、肝、肾、血液等系统疾病者；②颈椎结核、骨折、脱位、肿瘤、椎管内占位性病变者；③妊娠期妇女；④严重心脏疾病、高血压病、糖尿病，多脏器功能衰退者；⑤严重骨质疏松者。
1.3 方法
1.3.1 针刀组
1.3.1.1 俯卧低头位，胸下垫薄枕。
1.3.1.2 体表定位 按照浙江中医药大学叶新苗教授“二点三线法”治疗颈椎病经验所选的部位行针刀治疗[9]，着重解决颈椎棘突、横突、关节突部位受累关节囊、韧带等软组织问题。二点，即双侧肩胛骨内上角；三线分别为：一线，即第2颈椎棘突至第7颈椎棘突连线，即项韧带连线，一般选取1～2点治疗；二线，在第2颈椎至第7颈椎关节突连线（距离后正中线1.5～2.0 cm），即颈椎上下关节突关节囊部位，一般选取1～2点治疗；三线，即第2颈椎横突后结节至第7颈椎横突后结节连线（距离后正中线2.5～3.0 cm，其中乳突斜下2 cm为寰椎横突，然后每隔1.5 cm为下一颈椎横突），一般选取1～2点治疗。依据临床症状和体征，选取恰当的点和线。如伴有项韧带慢性损伤、弹响的患者，则切开剥离中心线棘突顶端相应的点，一般选择第4颈椎棘突顶点或第5颈椎棘突顶点，因为第4颈椎和第5颈椎是颈椎应力最集中的地方；关节突线和横突线上定点时选择触诊有明显条索状结节者，一般选择第3颈椎到第6颈椎的关节突和横突。将所选定的治疗点用记号笔标明。
1.3.1.3 消毒 在施术部位局部行常规消毒，用活力碘消毒2遍，然后铺无菌洞巾。
1.3.1.4 麻醉 用1%利多卡因局部浸润麻醉，按照庞继光《针刀医学基础与临床》[10]中退出式局部浸润麻醉法操作，在注射过程中要边退针边回吸，确认回吸无血液才能注入药液，每个治疗点注药1 mL，过敏者禁用。
1.3.1.5 针刀操作 针刀操作手法按照中国针灸学会微创针刀专业委员会制订的《针刀医学诊疗与操作规范》[11]中颈椎病的针刀操作标准进行，严格按照针刀四步操作规程进针刀，针刀选用HZ系列Ⅰ型4号直形针刀（北京卓越华友医疗器械有限公司）。针刀操作时，必须缓慢进针刀，注意始终让针刀不离开骨面，以免损伤神经根及椎间动静脉。特别是第三线横突后结节部位操作时，如果针刀未触及横突而继续刺入，则可能产生意外后果，故进针刀时应以棘突及椎板的骨面为依据，严格控制针刀刺入的深度。二点，即肩胛内上角针刀操作方法：刀口线方向与脊柱纵轴平行，针刀体与颈部皮肤垂直，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜肌肉达肩胛骨内上角骨面，{整刀口线90°，向肩胛骨内上角边缘铲剥3刀，范围0.5 cm。术毕，局部压迫止血，创可贴覆盖针眼。一线部棘突顶端针刀操作方法：刀口线方向与人体纵轴平行，针刀体与颈部皮肤垂直，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜肌肉达棘突顶点，纵疏横剥3刀，范围0.5 cm。术毕，局部压迫止血，创可贴覆盖针眼。二线部即颈椎上下关节突关节囊针刀操作方法：刀口线方向与人体纵轴平行，针刀体先向头侧倾斜45°，与颈椎棘突呈60°角，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜肌肉达关节突骨面，在骨面上稍移位，找到落空感时，即为关节囊韧带，提插切割3刀，范围0.5 cm。术毕，局部压迫止血，创可贴覆盖针眼。三线部即横突后结节线针刀操作方法：刀口线方向与脊柱纵轴平行，从横突后结节处进针刀，针刀经皮肤、皮下组织、筋膜肌肉达横突后结节骨面，贴骨面向前、后铲剥3刀，范围0.5 cm。术毕，局部压迫止血，创可贴覆盖针眼。
1.3.1.6 注意事项 枕骨隆突与第一颈椎棘突间即风府穴、第一颈椎棘突与第二颈椎棘突之间即哑门穴禁止进针刀，枕下三角处禁止进针刀。针刀治疗每周治疗1次，每次间隔7 d，共治疗4次。其中每次治疗基本上都选择双侧肩胛骨内上角点，一线部、二线部、三线部位上治疗点的选择根据病情变化选择合适的治疗点并进行调整，多选择触诊时有结节、硬结和条索部位。
1.3.2 针灸组
取风池、颈夹脊、天柱、肩井、外关、后溪、肩中俞、肩外俞。常规消毒后，采用0.30 mm×40 mm毫针针刺，得气后留针30 min。每周治疗5次，共治疗4周。
1.4 观察指标
1.4.1 颈部数字疼痛评分
所有患者在治疗前后接受颈部疼痛程度评分，运用数字疼痛评分表（numerical pain rating scale，NPRS）于治疗前、后进行评估。NPRS是用数字计量评测疼痛的幅度或强度，数字范围为0～10，0代表“无痛”，10代表“无法忍受的痛”[12]。疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分。
1.4.2 疗效
根据国家中医药管理局2012年制订的《中医病证诊断疗效标准》[13]进行评定。痊愈：原有各型症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作。有效：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善。未愈：症状无改善。总有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。
1.4.3 不良反应
记录治疗过程中有无晕针、滞针、断针、血肿等损伤及其他不良反应。
1.5 统计学方法
应用SPSS 21.0统计软件进行统计学处理。计数资料用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组颈椎病患者治疗前后NPRS评分比较
两组治疗前NPRS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），两组治疗后NPRS评分均较治疗前显著改善（P < 0.05），且针刀组优于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.2 两组颈椎病患者治疗效果比较
两组60例患者均无剔除、脱落情况。针刀组总有效率明显高于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
2.3 不良反应
针刀组出现1例晕针情况，因其行针刀治疗前未进食早餐，且对针刀治疗存在恐惧心理，立即停止治疗，嘱其进食早餐，并耐心解释，消除其恐惧心理，保持心情放松，继续予以针刀治疗，后未再出现晕针情况。
3 讨论
颈型颈椎病是颈椎病的早期阶段，主要表现为旋椎肌、多裂肌等颈椎稳定肌劳损，进而出现代谢障碍，大多表现为局部疼痛、颈部僵硬不适及活动受限等。现代生物力学研究证实，各型颈椎病患者在颈部均有不同程度的软组织劳损、肌束挛缩甚至钙化，总而言之，颈周软组织病变才是关键[14]。肌筋膜触发点是很多软组织疾病的始动因素，颈型颈椎病与肌筋膜触发点亦密切相关，消除肌筋膜触发点，恢复颈椎的动态平衡，是对颈型颈椎病的根本原因的治疗[15]。王拥军等[16]认为颈部结构相互之间的应力变化可导致颈部软组织相应改变，如肌腱及韧带的钙化、胶原成分改变等。颈部软组织出现异常会导致颈椎节段不稳及颈椎生理曲度的改变，引发颈椎病发生并使疾病进一步进展。
颈型颈椎病属祖国医学“痹症”“项强”“项痹”等范畴。中医对于颈椎病的病因病机亦有较为深入的研究，古代文献中多有记载。《素问・长刺节论》：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”《证治准绳》云：“颈项强急之证，多由邪客三阳经也，寒博而筋急，风博则筋弛。”综合历代各家论述，颈椎病的病因主要从两个方面来阐述，一是由于外伤、劳损或感受风寒湿邪致使经脉痹阻，气血运行不畅，筋骨失养；二是由于人到中老年，肝I亏虚，气血不足，筋脉失于濡养，风寒湿邪乘虚而入，致气血痹阻而发病。其病机特点是肝肾亏虚，经脉痹阻，并以补益肝肾、疏通经络及活血化瘀为颈椎病的治疗原则。
随着现代社会生活方式的改变，颈椎病发病愈加年轻化。目前对颈椎病的认识越来越全面，诊断越来越准确，治疗手段越来越丰富[17]，治疗手段包括各种非手术疗法，如针刺[18]、推拿、热敏灸[19]、穴位埋线[20]、物理疗法[21]等，绝大部分能改善病情，但在治愈本病方面仍然是个棘手的难题。远期疗效有限，主要是因为忽视了颈椎软组织损伤的矫正，也就是颈椎病发病的根本病因的治疗。小针刀源自古代九针的针、~针、锋针等，它是根据现代解剖学的闭合性松解术，能深入病变部位进行轻巧而快速的松解和剥离，在切割剥离时产生的损伤很小。现代医学在治疗颈椎病时往往忽略影像学检查所看不到的病理变化，如肌肉、韧带、关节囊的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，针刀恰恰可以直接深入到病变点进行局部松解，能从根本上解决肌肉等软组织慢性损伤后的粘连挛缩。针刀治疗通过对肌肉软组织的松解减压，解除软组织的粘连、挛缩，恢复局部肌肉软组织的动态平衡。有研究表明，针刀疗法通过对软组织小范围的切开和钝性分离，能解除病变软组织对神经、血管的卡压达到治病的目的，同时还能起到针刺效应，对机体体内器官功能进行双向调节[22]。
本研究以针刀“二点三线”法治疗颈型颈椎病，治疗后针刀组NPRS评分明显低于针灸组，差异有统计学意义（P < 0.05）；针刀组总有效率为86.7%，针灸组总有效率为60.0%，差异有统计学意义（P < 0.05）。机制在于针刀“二点三线”法是针对颈型颈椎病发病的病因进行治疗，从根本上解决肌肉等软组织慢性损伤后的粘连挛缩，恢复局部肌肉软组织的动态平衡。通过切割颈椎棘突、关节突、横突及肩胛骨内上角劳损筋膜，松解颈部软组织损伤所产生的粘连、瘢痕，缓解肌肉紧张及韧带的挛缩，减轻椎间盘压力，改善局部循环，消除致病物质。通过对颈周软组织损伤的矫正，促使颈肩部生物力学恢复正常。
本研究表明，针刀“二点三线”法能更好地改善颈型颈椎病患者疼痛，缓解症状，与针灸组比较有显著性差异，治疗过程中未见明显不良反应，值得临床推广。
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