[关键词]压疮；手术；护理管理
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-140-03
术中压疮是指在手术的特殊情况下，患者不能翻身，由于手术产生的对局部皮肤的压力，皮肤出现潮湿、硬结、水疱等[1]。手术中一些非人为控制的因素致使手术患者成为压疮的高发人群，其压疮的发生率达4.7%～66.0%[2]。如何在术前、术中、术后进行评估并采取必要的措施预防压疮，是临床迫切需要解决的问题[3-4]。自2012年10月起，我院引入预见性管理理念对手术患者实施压疮预防管理，在术前、术中、术后通过循证、分析、预见问题、制定预防措施并进行全面评估，预防术中急性压疮的发生。经过1年的实践，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
取2011年10月～2012年9月（实施预见性管理前）在我院手术室施行手术预报的压疮危险患者195例为对照组，其中男109例，女86例，平均年龄（52.9±24.4）岁；取2012年10月～2013年9月在我院手术室施行手术预报的压疮危险患者237例为观察组，其中男134例，女103例，平均年龄（54.8±24.2）岁。所有入选对象均为住院期间进行的第1次手术，术前存在压疮的患者除外。两组患者的年龄、性别及专科分布比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 压疮预见性管理方法
1.2.1 建立科学的压疮评估体系
1.2.1.1 启用手术压疮评估表，充分作好术前皮肤评估，提高皮肤损伤的预见性 从接到手术单后，巡回护士对照手术压疮评估表筛选有手术压疮潜在风险的患者，对预计手术时间>4h或有特殊的要求（俯卧位、侧卧位、截石位、使用牵引床、受压部位麻醉+手术时间>3h）或Braden评分
1.2.1.2 预计放置方案，保护受压重点部位及骨突处 对预计手术时间>4h，骨突处、受压部位给予新型泡沫敷料增加支撑点的抗压性，以有效降低震动和分散压力。手术时间
1.2.1.3 正确摆放，强化重点环节的监控，护士长督导及组长负责制 以保障患者舒适安全、充分显露术野为原则，对手术时间>4h及有特殊要求的患者，由护士长和组长重点督查手术，如肢体处于功能位，上肢外展不超过90°，肢体远端关节要低于近端关节，约束带松紧以勉强伸进4个手指头为宜等，有不正确的地方及时纠正和示范，指导减压垫和敷料的正确使用。在患者手术安置后再次确认床单是否平整、清洁、干燥，患者身体与床面是否呈点状接触，防止局部皮肤受压。
1.2.2 术中加强观察和巡视，及时检查压疮干预措施的有效性 （1）巡回护士严密观察患者的血液循环、皮肤颜色、弹性张力，发现改变应及时纠正，切实做到预防在先。在病情许可和不影响手术操作的情况下，对肢体受压部位进行按摩以促进血液循环。提醒手术医生进行手术时要尽量避免暴力操作，以免外力造成皮肤受损。（2）巡回护士积极配合麻醉医生维持患者生命体征的稳定，尽量减少手术中低血压、低血氧饱和度的持续时间等，有利于预防低循环灌注不足而引起的压疮。（3）严格落实术中患者保温措施：注意做好非术野部位的保暖，输液、输血可通过加温器加温至37℃，用温热冲洗液的方式冲洗术野。
1.2.3 术后及时检查和做好交班 手术结束恢复后，要求巡回护士仔细检查患者全身皮肤和软组织情况，如有急性压疮发生，手术室专科护理组长或第一助手以上的手术医生协同查对并签字确认后，填写压疮报告表，详细记录压疮发生部位、面积、分期，跟病房护士严格做好交接班，特别是对已发生压之不褪色红斑的患者进行早期、重点干预，尽量减少或避免术中受压的部位继续受压造成进一步损害，增强护理工作的整体性和连续性。强调搬运及安置的过程中，应避免病人皮肤与运送平车、手术床等之间的摩擦。
1.3 统计学方法
应用SAS8.1软件进行统计分析，计数资料以率表示，采用四格表x2检验进行分析，P
2 结果
两组患者Ⅰ期压疮与Ⅱ期压疮分别比较，差异均无统计学意义。但总的压疮发生率比较，差异有统计学意义。见表1。
3 讨论
积极评估手术患者压疮危险因素是预防术中压疮的关键[5-6]。我们通过观察发现，对照组中发生的3例Ⅱ期压疮患者手术时间都超过5h以上，并且是特殊卧位的患者，Braden评分在18～21分。手术时间>2.5h是压疮的危险指数，如手术时间超过4h，即使患者体质很好也有组织损伤的风险，每延长30min会使压疮危险性增加约33%，手术决定了患者的受压部位，由此可见，Braden量表在手术患者中的预测效度也并不理想，相关研究[7-8]也证实了这一点。针对以上情况，为了使护士全面、正确做好患者术前、术中压疮危险因素的评估，在制定压疮危险因素量化评分表时，我们着重将Braden评分量表中未包含的手术时间及手术特殊这2项压疮危险因素纳入评估表中，即预计手术时间>4h或有特殊的要求（俯卧位、侧卧位、截石位、使用牵引床、受压部位麻醉+手术时间>3h）或Braden评分
我们对手术室护理人员进行压疮知识的常规性培训及学习外，还制定各种手术安置标准和技巧手册，人手1册，强化手术安置的规范化培训。及时添置某品牌喱垫用于手术的摆放，它具有良好的柔韧性和抗压性，分为大小不同的头圈、足踝垫等垫，如当病人仰卧时，头下放软枕或头圈，保护后枕部，能有效地缓解受压部位的压力，对局部皮肤减压起到一定的作用。通过结合垫角色互换，练习并掌握标准手术的安置和技巧，使每位手术室护士对平卧位、侧卧位、俯卧位、截石位等特殊手术安置能熟练掌握。有效的培训可提高手术室护士术中压疮相关知识水平，促进其形成预防术中压疮的护理安全行为模式[9-10]。
对手术患者实施预见性的压疮管理，强调对病人术前、术中、术后环节进行质控，对可能发生的压疮潜在问题，及时采取相应的预见性护理干预措施，可有效降低术中压疮的发生。
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【关键词】 手术患者； 急性压疮； 相关因素； 护理对策
中图分类号 R472.3 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）30-0158-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.30.081
急性压疮是因身体局部短时间内过度受压引起血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织坏死，其发生是以压力为主、多种危险因素综合作用的结果[1]。Schoonhoven等[2]报道，手术压疮的发生率高达4.7%～66.0%。国内的研究显示，23%的院内压疮与手术有关[3]。术中急性压疮的发生率是评价手术室护理质量的重要指标，是手术室护理人员高度关注的一大护理问题。现通过查阅文献，以及结合笔者所在医院手术室护理工作，分析探讨术中急性压疮发生的相关因素及护理对策，现报告如下。
1 术中压疮发生的相关因素分析
1.1 手术因素
（1）手术中为充分暴露切口方便手术医师操作，需长时间采取被动，致使受压部位压力无法缓解，造成皮肤及皮下组织的缺血缺氧而最终导致压疮的发生。有研究认为手术时问>2.5 h是压疮危险因素，时间>4 h，每延长30 min会使压疮的危险性增加33%[4]。长达4 h的4.67 kPa以下的压力或不断变化的压力下即使25.3 kPa达1 h也不至出现组织改变，但是如果9.3 kPa的压力持续2 h就可能引起不可逆的细胞变化，从而产生组织损伤[5]。所以手术患者局部皮肤长时间持续受压是压疮发生的主要因素。（2）麻醉后由于药物的阻滞作用，使受阻滞部位以下的组织血管扩张，血流缓慢，受压部位失去正常的血液循环，组织缺血缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排出，极易形成压疮。（3）麻醉后摆放时、术中牵引时、手术需要采取斜坡卧位时，患者皮肤与床垫或固定架之间因相互作用而产生摩擦力、剪切力，易导致皮肤或深部组织的损伤。（4）术中血液、冲洗液等难免会流至患者身下，造成潮湿、浸渍，增加了与床单之间的摩擦力，使皮肤的保护性油脂丢失，抵抗力下降。（5）术中出血量多时，机体处于低血压状态，组织血流灌注不足，过量失血时使得组织在压力解除后仍无法恢复有效灌注，造成术后皮肤损失持续进展[6]。（6）手术结束后，受压部位由缺血、缺氧状态转为短时间内快速充血，造成组织再灌注损伤，而这种损伤普遍被认为氧自由基大量产生是其主要机制之一[7]。
1.2 患者因素
（1）合并疾病：患有影响血液供应疾病如肺部疾患、糖尿病、贫血、血管疾病、皮肤干燥、组织营养状况不良等的患者，压疮发生的危险性增加[8]。（2）年龄因素：文献中报道，年龄>70岁时，术后发生压疮的危险性增加了2倍；霍春颖等[9]研究显示相同环境因素作用下，年龄越大，术中发生压疮的危险性越高。婴幼儿皮肤娇嫩，手术时间稍长就易发生压疮[10]。（3）体重：压疮所承受的压力是自身体重，按力学原理，体重与压疮的受损程度成正比。但极度的消瘦或体弱，皮下无脂肪组织保护，加之全身营养较差，均是促使压疮发生的因素[10]。（4）营养状况：营养不良是压疮发生的重要危险因素，因营养摄入不足导致的低蛋白血症、贫血、肌肉萎缩等均被视为压疮的诱因[11]。等[6]研究发现患者术前血清总蛋白低与术后压疮发生显著相关。
1.3 护理人员因素
（1）手术室护士思想重视程度不够，认为手术固定是手术需要无法避免，手术时间长短取决于手术类型和手术医师的技术，非护理人员所能干预，工作中主动防范意识不强。（2）护理人员缺乏术中急性压疮的相关理论知识，对其相关风险因素认识不足，预防措施不到位。（3）部分年轻护理人员经验少，对手术时间、出血量预见不足，不能有效识别高危人群，导致术中采取措施不力或未采取措施。
2 护理对策
2.1 建立术中压疮预警体系
在压疮护理中预见性是第一位的，提高压疮护理预见性是压疮预防的关键[4]。为此，笔者所在医院手术室在查阅文献与总结经验的基础上建立了术中压疮预警体系：（1）制定术中压疮风险评估表（图1）：鉴于目前并无统一的针对手术患者的压疮风险评估表[12]，笔者所在医院在Norton量表的基础上增加了手术患者特异性风险因素评估，并列出可采取的预防措施用于指导护理人员。此表由巡回护士填写，放于病历中随患者返回病房，便于病房护理人员了解术中患者受压部位与措施采取情况，以便进一步采取针对性措施，防止受压局部组织损伤的继续加重。（2）成立科室压疮预防指导小组，由各专业组长和经验丰富的护理骨干组成。对于压疮风险较高的手术患者，由小组成员现场指导采取有效地预防措施，避免年轻护士因经验不足导致护理措施不到位的现象；对高风险手术患者定期追踪随访，以评估术中预防措施的效果，加强与病房护理人员的沟通交流，保证压疮预防措施的连贯性。（3）建立《术中压疮高危患者预警登记本》，用于汇总每月压疮高危患者例数和压疮发生率，分析术中压疮风险因素，评价采取的预防措施是否得当，以不断提高护理人员对术中压疮的预防能力。
2.2 加强培训
（1）理论培训，加强压疮相关理论知识的学习与考核，使每一位护理人员都熟知压疮的分期、成因、高危因素、术中压疮的特点及预防要点等，从而在工作中能敏锐的判断出术中压疮发生的高危人群，采取有针对性的预防措施。（2）技能培训，手术室要将手术摆放作为专科操作进行培训与考核，统一标准，规范摆放，人人掌握。以避免因摆放不当而导致患者皮肤损失的发生。
2.3 改进摆放用具
所谓“工欲善其事，必先利其器”，笔者所在医院手术室一直积极的改善各种摆放用具，增加患者术中舒适度，以降低术中压疮发生的风险。（1）高分子凝胶垫的使用。目前在临床上广泛应用的抗压凝胶垫能很好地顺应身体，充分减少患者皮肤所受的压力和剪切力，还能够均匀地传导热，避免“热点”形成，充分驱散热气和湿气，有效降低患者发生压疮的危险。周爱玉等[13]研究表明，手术时间>3 h的侧卧位胸外科手术患者，联合使用3M透明敷贴加抗压凝胶垫进行护理干预，能有效减少压疮的不良反应。张云凤等[14]研究表明，侧卧位手术患者使用医用高分子凝胶垫，可减少手术急性压疮的发生，提高手术室整体护理质量。（2）改良传统沙袋。沙袋一直是手术中必不可少的垫之一。传统沙袋质地较硬，不利于患者的皮肤保护，笔者所在医院手术室采用外层皮料，中层海绵，内层荞麦的方式自行制作了各种型号的“沙袋”，这种新型的“沙袋”，既保留了传统沙袋可塑性强，承托性好的特点，又具备质地柔软，透气性好的优点，更有利于防止术中压疮的发生。（3）减压贴膜的使用。目前临床上应用的减压贴膜种类较多，笔者所在医院手术室使用的是康惠尔水胶体敷料和美皮康贴膜。王汝娜[15]研究表明水胶体减压贴预防俯卧位全麻手术患者面部压疮，是一种安全有效、简单实用的方法。汪琳[16]研究表明美皮康贴膜可有效预防妇科腹腔镜手术截石位患者骶尾部压疮的发生。
2.4 皮肤保护剂的使用
压疮的预防中除了针对外因积极的分散压力外，努力提高患者的皮肤抵抗力也是行之有效的重要措施。管晓萍等[17]研究表明赛肤润联合水胶体敷料用于骨隆突处（骶尾、足跟、肩胛、双侧踝部）预防压疮，取得较好的效果。张岭南等[18]研究表明液状石蜡涂抹于重大手术患者术中受压部位能预防术中压疮的发生。张惠英[19]研究表明使用凡士林油纱布可有效预防压疮的发生。华靖等[20]应用自制瑰及乳膏（具有补血活血，生肌敛疮得功效）联合凝胶睹喱垫可有效预防侧卧位颅脑手术患者术中压疮的发生。
2.5 关注细节
（1）在摆放过程中动作轻柔，禁止推拉、拖拽患者，避免摩擦力和剪切力的产生。（2）床整无皱褶，确保患者身下无硬物（衣服纽扣、尿管卡子等），各种导线及螺纹管等与患者皮肤接触部位均以棉垫隔开，动静脉通路处的三通下垫以纱布以防局部压伤。（3）防止皮肤浸渍的产生。消毒棉球饱和度适宜，避免消毒时流至身下，术中冲洗时及时清理干净，避免浸湿床单。手术间温湿度适宜，为患者保暖得当，以四肢温暖不出汗为宜，既要防止体温低导致的血液循环不良，又要避免出汗刺激造成浸渍降低皮肤抵抗力，增加压疮发生的风险。（4）每1～2 h轻轻活动患者肢体以变换受压部位。张兰梅等[21]研究表明在不影响手术医师操作的情况下，每小时调节手术床的角度（左倾、右倾、头高脚低、头低脚高），角度
2.6 严格交接班
将手术患者送回病房时与病房护士认真交接皮肤状况和术中采取措施。有研究指出，手术后立即出现的Ⅰ期压疮会快速进展至更为严重的压疮[22]。急性压疮发展不仅与压力损伤有关，还受到压力解除后组织再灌注损伤的影响[23]。提示病房护士在接收手术患者后应立即对各受压部位皮肤进行评估，一旦发现有压之不褪色红斑应采取重点预防措施，阻断压疮进一步发展。
压疮一旦发生不仅给患者带来身体上的痛苦，更增加经济上的负担。作为手术室的护理管理人员一定要高度重视，不断完善压疮预防的相关制度流程，配备齐全的护理用具，加强相关知识的培训与考核。作为手术室的护士应熟知术中压疮的特点和风险因素，熟练掌握各种手术的摆放，工作中加强责任心，关注细节，严格交接班，确保每一名手术患者安全舒适的渡过围术期。
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关键词：手术室护理；术中压疮；认知水平；防范行为
压疮指的是皮肤与皮下组织受到压力、摩擦力或复合剪切力的作用导致骨隆突处出现局限性损伤[1]，是医疗活动中常见的对患者造成负面影响的问题之一。压疮的高发人群为老年患者、重症卧床患者以及脊髓损伤患者，其中老年患者发生率在10%～25%之间，脊髓损伤患者发生率在25%～85%之间[2]，显著降低患者的生活质量、增加死亡率，同时还会造成卫生资源消耗。为了进一步提高护理人员对压疮的认识程度、科学的应用预防压疮防范护理技能，本院对护理人员进行调查和培训，得到较好的临床效果，现将情况总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择30名手术室护理工作人员作为研究对象，纳入标准为：①持有护士职业资格证书；②在手术室护理服务工作时间在6个月以上；③进行调查期间均在岗；④愿意配合本次研究活动。此外，分别选择实施培训活动前后500例患者作为调查样本，两组患者的性别、年龄、手术方式、疾病类型等一般资料之间的差异较小，无统计学意义（P>0.05），对比进行培训活动前后患者的压疮发生率的变化情况。
1.2 方法 调查方法：应用自行编制的调查问卷对手术室护理工作者进行调查，主要包括5个方面的内容：①调查对象的年龄、协力、工作时间、具体职务和职称等；②术中压疮知识的获取方式，包括上学期间学校授课所得、进入科室之前的培训、经验、讲座或者其他方式；③术中压疮知识问卷，包含压疮分级与诊断、术中压疮的概念、外部危险因素、患者因素、评估量表的使用等，最高分为25分，护士得分越高表示对术中压疮知识的掌握情况越好；④预防压疮的护理行为调查问卷，主要包含有术前行为：风险评估、术前防范用具的准备、与患者的沟通；术中行为：观察、处理危险因素、主动和被动活动；术后行为：交接与访视。最高得分为90分，护士分值越高表示对患者术中压疮的防范行为越好。
培训方法：①理论知识培训：组织护理人员进行术中压疮知识和防范措施的讲解，每2w开展1次，持续30min/次，培训教师由研究人员承担；②护理行为干预：在压疮知识培训完毕之后由专业人员向护理人员展示术中压疮的防范措施与安全护理行为，督促护理人员熟练的掌握技能，分组开展活动，开展2次/w，持续至少1h/次；③培训活动结束之后向护理人员发放与培训活动中知识对应的宣传手册，要求护理人员认真阅读，督促他们将所学的知识应用到临床实践的过程中来。
培训的主要内容有：①基础知识：术中压疮的具体概念。分期情况等；②影响术中压疮的主要因素，主要有压力、缺氧、缺血、手术时间过长、受压部位的温度急剧变化、麻醉因素以及按摩等；③急诊、神经科手术等患者的压疮发生率，掌握压疮危险因素的评估方法以及评估量表的特点；④预防术中压疮的护理行为，患者正确的摆放方式，垫、约束带、褥疮垫以及保护贴膜等物品的正确使用方式、正确搬运患者的方法、手术过程中的保温措施、对患者进行皮肤消毒时脱碘的应用，观察患者的皮肤状态等。
1.3效果评价 ①对手术室护理人员术中压疮知识的掌握水平进行评价；②对护理人员术中压疮防范行为水平进行评价；③对开展培训活动前后患者的压疮发生率进行对比。
1.4统计分析 本研究中的相关数据均录入到SPSS18.0软件实施数据处理，护理人员的培训得分采用（x±s）形式表现，比较采用t值检验；患者的术中压疮发生情况采用百分比表示，比较采用χ2值检验，以P
2 结果
2.1手术室护理人员对于术中压疮知识的掌握情况 通过开展培训活动，手术室护理人员对于术中压疮知识的掌握情况得到显著提高，对比活动之前的得分得到提高，差异具有统计学意义（P
2.2手术室护理人员对于预防术中压疮护理行为的得分 通过培训活动，手术室护理人员对于预防术中压疮护理行为的掌握情况也得到显著提高，与开展活动之前的行为得分对比，组间差异具有显著统计学意义（P
2.3活动前后患者术中压疮发生率对比 活动实施之前，抽取受培训护理人员护理的500例手术患者进行调查，其中有53例发生压疮，压疮发生率为10.6%；而开展培训活动之后，随机抽取护理人员采取护理措施的500例患者调查，其中仅有21例出现压疮，压疮发生率为4.2%。对比两组的差异显著，具有统计学意义（P
3 讨论
术中压疮是常见的对手术并发症之一，发生压疮之后治疗的难度较大，对患者的生活质量及康复情况产生很大的影响。护士对于术中压疮知识的认知水平及防范行为是做好压疮预防的基础，但是当前很多护士的认知水平不够、防范行为难以落实，通过培训活动提高护士的知识水平是解决压疮发生率高的重要方向之一。本组研究中，对30名护理人员进行相关知识与行为的培训，为期3个月的活动完成之后，护士的认知水平和防范行为技能水平得到显著提高，患者的压疮发生率降低，具有很好的临床应用效果。
参考文献：
Study on Related Factors and Nursing Measures of Pressure Sore in Operating Room
LI Shan-shan1 JIN Xiang-shu2
（1.Department of Nursing， Yanbian University， Yanji， Jilin， Yanji 133000， China；
2.Department of Surgery， Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanji， Jilin Province， Yanji 133000， China）
【Abstract】Objective To understand the related factors and nursing measures of pressure ulcer in operating room patients. Method to consult the literature method. Results The common causes of pressure ulcers in operating room patients were summarized and preventive measures against pressure ulcers were made. Conclusion The pressure sore is important in the prevention. The operating room nurses should do the preoperative assessment and preoperative visit work， preoperatively provide the patients with a comfortable and safe environment and soothe the patient's nervous emotions， and put the body position and the use of protective equipment reasonably ， Equipment nurses surgery to actively cooperate with the doctor， after the transfer to do a good job.
【Key words】Operating room pressure sore； Related factors； Nursing measures
2007年美??国家压疮协会（National Pressure Ulcer Advisory Panel ，NPUAP）将压疮重新定义为皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的[1]。肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生于骨隆突处。手术室压疮（pressure ulcer in operation room）目前认为在术后数小时至6d内发生的压疮（大多发生在术后1～3d）[2]。压疮会给患者带来诸多问题，如住院时间延长继而加重经济负担，严重者可引起感染危及生命[3]。因此，本次对手术室发生压疮的常见原因进行分析，并给予相应预防性护理措施如下。
1 术中压疮的概述
1.1 力学因素
如上所述，压疮不仅由垂直压力所引起，还有摩擦力和剪切力的间接作用而导致，通常是2～3种力共同作用所致[1]。其中，压力是造成压疮最重要因素。当持续性压力作用于受压面时即可阻止毛细血管对组织的灌注，营养物质无法供应，代谢废物排出不畅，导致组织缺血、缺氧。有研究表明压疮还与组织耐受性有关[4]，由于肌肉和脂肪的代谢比较活跃，因此最先受累且容易发生变性和坏死。摩擦力[1]作用于皮肤时，损伤皮肤保护性屏障，致使病原微生物入侵皮肤增加压疮发生的风险。剪切力[1]是由压力和摩擦力共同作用导致。剪切力发生时，由于毛细血管被牵拉、撕裂，继而导致局部皮肤、皮下组织、肌层的血液供应受阻，引起深层组织坏死，形成溃疡。
1.2 皮肤抵抗力的改变
手术中患者皮肤容易受到汗液、血液、以及体液的刺激，使皮肤抵抗力下降，皮肤的保护功能下降，使皮肤组织破溃继发感染。
2 术中压疮的相关因素
2.1 自身因素
2.1.1 体重
患者自身体重是发生压疮的重要因素， 肥胖和消瘦都是压疮的危险因素[5]。患者太胖则压力源均来自自身体重。若体重太轻皮下脂肪少，压力会直接作用于使皮肤血管，造成血液循环障碍从而导致皮肤缺血、缺氧， 造成压疮。
2.1.2 年龄
郭月等[6]对115例发生手术室压疮的患者进行总结，其平均年龄为（40.23±18.31）岁；蒋琪霞等[7]研究中发生手术室压疮患者的平均年龄为（51.72±18.47）岁，与朱琳等[8]的研究结果一致。由此可见，年龄与手术室压疮发生率并不是独立危险因素，其关系有待进一步验证。
2.1.3 自身疾病
患者还患有其他疾病如：糖尿病、外周血管疾病等易导致末梢循环不良引起感觉障碍；肝肾疾病患者易引起水肿，都会造成压疮发生的风险[9]。
2.1.4 心理因素
患者情绪紧张时可使蛋白质的合成受限，肾上腺素分泌增多，糖皮质激素生成受限导致组织容易被分解，易发生压疮。
2.2 手术相关因素
2.2.1 麻醉
麻醉使用的药物对神经系统有抑制作用，在一定程度上会使血管扩张，血压降低引起组织灌注不足，造成血液循环减慢，局部皮肤缺血缺氧，易出现压疮。
2.2.2 手术持续时间
手术时间是组织损伤的重要指标。时间越长发生压疮的几率越大。
2.2.3 术中皮肤未能保持清洁干燥
手术前医生使用消毒剂进行消毒及术中冲洗伤口，都会使消毒剂和冲洗液流到患者受压部位，引起受压部位潮湿容易发生压疮。
2.2.4 体温过低
手术过程中患者新陈代谢减慢，且术中输液量较大、失血及使用大量生理盐水冲洗，都会导致外周血液循环不良，增加手术室压疮发生率。
2.2.5 手术类型
根据相关数据统计显示心脏类、肝脏类、血管类、脊柱手术、颅脑手术以及器官移植手术等， 因手术需要大量时间， 手术体位限制， 更加容易发生压疮[10]。
2.2.6 手术体位
手术类型不同采取的手术体位也不同发生压疮的风险也不同，有研究认为[11]侧卧位发生压疮高于平卧位，俯卧位高于侧卧位。
2.2.7 矫正器械使用不当
骨折患者应用石膏固定和牵引时，患者肢体活动受限易发生压疮。特别是在夹板内侧衬垫位置不当、石膏内侧不平、矫正器械固定过紧都会引起血液循环障碍，从而发生压疮。
3 手术室压疮的预防性护理措施
3.1 术前访视与心理护理
在手术前以压疮评估量表评价危险因素，如患者感知觉、皮肤潮湿度、营养、及术中可能产生的摩擦力及剪切力、手术体位及时间、麻醉方式等，对高危患者提前采取预防措施。在进行术前访视的过程中，对患者基本情况及心理状况进行初步评估给予针对性指导。
3.2 术间环境
巡回护士要随时注意观察术间温湿度以及患者自身体温的变化，及时调整术间温度和正确使用输液加温器。
3.3 正确摆放手术体位
术前在手术操作允许得到前提下为患者选择最好的体位，保证患者的呼吸功能、循环功能不受影响。术前应用约束带时，确保松紧合适，在受压部位充分使用软垫避免局部组织损伤。
3.4 合理应用体位垫及压疮贴
术前要充分了解患者采取的手术类型、评估手术时间选择合适的手术床及床垫，目前最常用的是海绵垫及透明敷贴。
3.5 手术时间
由于手术时间超过2.5h是发生压疮的高危因素，所以要不断加强医师的培训，以提高手术效率[12]，护士在术前熟知手术流程，做好器械准备减少手术时间，预防压疮的发生[13]。手术结束后确定患者皮肤是否完好，一旦出现皮肤潮红、水泡及早处理并填写压疮报告单，仔细记录压疮位置、程度、大小做好术后交接。并向科室负责人报告，制订合理有效的压疮预防措施，提高压疮的预防效果[14]，术后对患者皮肤做好回访。
关键词：术前护理干预；降低压疮发生率
压疮，是指由于局部皮肤或皮下组织长期过度受压，由压力、剪切力或摩擦力而导致血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤和深部组织的溃疡[1]。而由于手术的需要，术中采取被迫，使手术患者无法通过变换来缓解局部组织的压力，患者集合麻醉及手术创伤并且由于患者身体衰弱、消瘦或肥胖、过敏体质、水肿等，对于手术和被迫的耐受力差，术中难免发生压疮。
1 资料与方法
通过选取2013年1月～6月心外科准备行心脏手术的患者46例，其中Braden评分小于18分的占70%，预计出院率小于1个月。其中男29例，女17例。年龄21～66岁，平均（51.31±8.64岁）；入院诊断：室间隔缺损4例，，二尖瓣狭窄并关闭不全者7例，主动脉瓣狭窄伴关闭不全的6例，主动脉夹层动脉瘤的19例，联合瓣膜病的3例，房间隔缺损的3列，复杂先心病的1例，其他的3例。按入院顺序分为实验组和对照组23例，试验组A组患者在术前，除接受常规治疗和护理外，同时接受术前皮肤护理干预。对照组B组患者入院后接受常规的治疗和护理[2]。两组性别、年龄、婚姻、文化程度、皮肤状况、经济状况、入院诊断，体重、职业等一般情况比较，见表1[3]。
1.2方法
1.2.1干预方法 两组患者均接受常规的治疗和术前护理，如强心，利尿，增强心功能，维持生命体征平稳，抗生素的应用，呼吸功能锻炼，鼻导管吸氧，营养支持，心理疏导，术前检查和完善术前准备等。两组入院当天，入院1w，入院3w入院4w进行自理能力评估表（ADL）、焦虑自评量表（SAS）、压疮危险因素评分表（Braden）、格拉斯昏迷评分表（GCS）测验，并将测验结果分别进行组间同期比较及各组内自身前后比较。
1.2.2试验组
1.2.2.1术前护理干预模式 结合术前护理的重点，我们在科室建立了一种集结科室护理文化、科研和实践为一身的术前护理小组，对试验组的人群进行了有效的术前护理干预，以科室压疮护理小组作为连接点，通过本科室护士和护理部压疮小组的共同配合、入院宣教、有效的皮肤评估、护理措施的干预和治疗等，形成试验组的术前护理干预。
1.2.2.2术前护理干预内容 给予皮肤的相关评估和指导：入院后即给予皮肤的评估（Braden评分法）评分
1.2.2.2.1入院时采用Braden评分，评分均在15～17分，根据个体发的差异性，在科室压疮督导小组的共同讨论下，给予相应的护理指导：定时翻身。告知患者及其家属翻身1次/2h。R型垫的使用，科室R型垫给予患者，指导患者及其家属使用的方法，督促其正确使用。糜子垫的使用。保护性敷料。如患者×××，女，66岁，33kg，入院时给予压疮危险因素评分17分，术前给予定时协助翻身，告知家属糜子垫的使用方法，同时由伤口中心和科室压疮小组共同给予干预措施，水胶体敷料给予骶尾部保护性措施。患者从入院到出院，未发生压疮，住院周期是96d。
1.2.2.2.2观察指标：皮肤的术前干预情况及术后返回病房的情况；评估护理干预措施的应用情况，记录发生压疮患者的相关医疗费用，计算出平均每日医疗费用。
1.3统计学方法 采用SPSS16.0统计软件进行分析，均数比较采用t检验，率的比较采用检验，检验水准为a=0.05。
2 结果
2.1干预前后本组术后皮肤压疮的比较 见表2。
干预后本组患者的皮肤状况，压疮的发生率，患者情绪，以及总的护患信任度，患者满意度明显高于干预前，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1开展术前护理干预的基本依据 压疮发生率是护理质量的主要评价指标之一，压疮形成的因素多而复杂，美国的Braden认为褥疮发生的危险因素有6种：即身体活动的程度、改变和控制的能力、摩擦力与剪切力、感觉能力低下或丧失、潮湿、患者的营养状况等[4]。通过临床实践，主要措施应以预防为主，但有些疾病需要限制翻身，现有护理手段难以预防压疮发生，造成难免压疮。对于压疮的防治，应围绕以上因素进行管理和控制，因此及时预报、加强过程管理、保证制度落实、加强考核力度是压疮防治管理的有效手段，对压疮预防的管理可以更为广泛，如前伸到入院后的管理。有资料显示，在临床护理中，翻身方法不正确或便器使用不当，引起摩擦损伤皮肤是压疮的常见因素。由此可见，对术前存在的高危人群进行相关的健康教育以及护理干预，对原发病的康复过程进行控制，包括营养调节、功能锻炼、翻身方法、便器的使用、尿垫的品质等，能有效降低患者院前的压疮发生率。
总之，预防压疮的发生不是某个人的事，而必须是全体医护人员共同努力，患者及家属的支持与配合。美国调查显示：褥疮发生的一个重要原因是忽视对患者的关心，而这种忽视比任何一个高危因素都更重要[5]。可见，要从思想上重视，提高护理人员的责任心和工作主动性。将预防压疮工作制度化、程序化，才能收到良好的效果，从而提高护理质量，最大地发挥护理管理效能，减轻患者的经济负担。
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1压疮形成的相关因素
1.1外源性因素
1.1.1压力 压力是指支持平面对受压部位的力，对局部组织的压力主要由重力引起。以往认为压疮只发生于长期卧床者，但现在已经证实，只要施加足够压力并有足够长的时间，任何部位都可发生溃疡。在皮肤受到持续压力达9.33kPa（70mmHg）2h，就会出现不可逆的改变，而且皮肤若长期持续受到较低的压力，所产生的伤害要大于高压在短时间所造成的伤害[4]。患者局部组织压力主要取决于患者的体重、手术及受力皮肤接触面积等。
1.1.2摩擦力 由于摩擦力的作用可去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。所以要搬移处在高危险产生压疮的患者应该将之抬起来或者使用转移板或转移床等工具以减少摩擦产生。
1.1.3剪切力 剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲，甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。由于表皮的牵拉，皮下组织和比较深层的血管也会受到牵扯，使得此处血液循环减少，造成肌肉层、皮下组织、和表皮的缺血反应。
1.1.4潮湿 手术中患者的血液、体液、大量冲洗液造成受压部位的皮肤潮湿度增加，造成皮肤浸渍、pH值改变和保护性油脂丧失，降低了皮肤的保护作用，有利于细菌繁殖，同时皮肤潮湿使身体粘贴于床单上，增加了剪切力[6]，使得上皮组织更容易受到损伤，而引起压疮的产生。
1.1.5温度 体温每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加10%，当组织持续受压引起组织缺血、缺氧和营养物质供应不足时，温度升高引起的高代谢需要将增加压疮的易发性[7]。因此不合理使用热水袋、冰袋等也将影响局部代谢或使局部血管收缩减少血供而起到有害的作用。
1.2内源性因素
1.2.1年龄 老年人手术发生压疮的危险性增加，老年人软组织弹性降低，感觉功能衰退，保护性反射迟钝，皮肤松弛、干燥，皮下组织萎缩变薄，极易出现压疮。
1.2.2体重 压疮所承受的压力是自身体重、患者的体重与压疮的受压程度成正比，当患者体重大导致压力增加，易发生压疮，而当患者极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，皮肤着力点小相对压强变大也易发生压疮。
1.2.3疾病因素 糖尿病、心血管病、贫血、瘫痪、恶性肿瘤、发热等。如：贫血、恶性肿瘤等造成的营养不良可造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织官器应激代谢的调节能力减弱，增加了压疮发生的危险。再比如：糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者大约高出3倍，这是因为在组织受压期间，皮肤和肌肉的氧气不足引起缺血性损伤，从而导致可逆性或不可逆性细胞和微血管损伤，可能是增加压疮发病率的重要原因[8]。
1.2.4心理因素
1.2.4.1应激 研究发现，急性应激使机体应对压力的敏感性增高，压疮发生率增高，急性应激引起体内代谢紊乱，应对反应强烈且处在严重的消耗紊乱状态下，具备发生压疮的物质基础[9]。
1.2.4.2情绪低落 由于对疾病的恐惧，对手术治疗的不了解或是因意外损伤导致终身残疾，使患者身心倍受痛苦，产生悲观无望心理。而些心理可以抑制免疫系统功能使免疫力下降而延迟创口愈合。
1.3手术相关因素 在临床手术中存在一些非人为控制的因素致使手术患者成为院内压疮发生的高危人群，正确认识术中压疮的形成因素，采取有效地护理措施是预防和治疗压疮的必备条件。
1.3.1手术 由于手术需要手术过程中患者需保持一种被动，这样就使局部皮肤受压得不到缓解而增加压疮危险，合理放置，放置手术时要符合人体力学原理，松紧适宜，同时充分暴露术野，避免由于放置不当引起急性压疮[10]。比如：90°正侧卧位着力点是耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝，这些部位均为骨隆突处，肌肉脂肪较薄，长时间受压已引起皮肤压疮[11]，我们使用适合于各个受压部位的垫即降低压疮发生的可能。
1.3.2手术时间 压疮的发生与手术时间的长短有密切关系，手术时间>2.5h是压疮危险指数，手术时间>4h，每延长30min会使压疮发生增加33%[12]。手术时间较长并且手术为侧卧位和俯卧位的患者，是压疮好发的高危人群。
1.3.3麻醉因素 由于物对神经的阻滞作用，使受阻部位及以下的组织中血管扩张、血流变慢、受压部位失去正常的血液循环，使皮肤组织缺氧加重，无氧代谢产物不能及时排除[13]，身体全部或部分知觉已消失，肌肉失去了自主调节能力，摆置手术后负重点和支点发生变化，增加了剪切力和摩擦力由此引起皮肤、神经、血管、肌肉等组织损伤，极易形成压疮。
1.3.4心理因素 手术患者多数心理紧张，处于应激状态，使代谢紊乱内环境失衡也是压疮发生的重要因素。
2术中压疮危险性评估
2.1预防是避免压疮发生的主要手段， 压疮的预防是术中护理工作的难点. 目前，国内外对压疮发生危险因素的评估有4种较为成熟和实用的量表，即Braden评分表、Norton评分表、Waterlow危险因素评估表、Anderson危险指标记分法，它们主要用于评估住院卧床患者、老年人，缺乏对手术患者术中危险因素的专用量化评分工具。 Waterlow量表中虽然涉及手术时间、大手术（腰以下创伤、脊柱创伤）两个手术要素，但评估内容显得笼统，对手术患者压疮风险评估预测性不强[11]。Norton量表该量表是由一项针对老年患者的研究发展而来。Barden评估量表是1987年以来美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的一种预测压疮危险的工具。包括患者的知觉感觉、移动、活动能力和影响皮肤耐受力的因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力）共6个因素来进行评估。
2.2目前较为公认的观点是采用阳性预报率较高的评估工具去预测压疮发生的危险，并合理分配护理资源，提高预防护理的有效性，评估工具只能用于预测压疮发成的危险程度，并不能说明压疮的严重程度。各种评估工具各自有其优缺点，在选择时应综合考虑量表的信用度、效度及适用人群。
3预防术中压疮形成的方法
3.1术前访视 术前进行访视，对患者进行安慰和鼓励，做好全面评估，包括患者的手术部位、手术、麻醉方式、手术时间、手术方法、营养状态、心理状态、是否输血等，尽可能找出发生压疮的危险因素。
3.2手术患者皮肤情况与病房护士仔细交接，详细记录患者手术前及手术后的皮肤情况，对存在问题的皮肤要进行详细的描写，术中的防护措施、术中观察的具体情况都应仔细描述，术后皮肤有压红或其他异常情况的要和病房护士仔细说明，避免继续受压。
3.3将护理经验、护理理论知识及手术医生的要求相结合，以保障患者的安全舒适为原则，制订出规范舒适的手术摆置方案及压疮预防措施，根据手术要求选择合适的垫，术中摆置要正确舒适，尽可能使肢体处于功能位。分散身体各部位的压力，有效地递减了压力强度，减弱剪切力及摩擦力的伤害作用，起到保护骨突部位的作用，充分达到了预防压疮的目的。
3.4摆放手术前先判断患者身体哪些部位为术中的受压部位，将患者的骨隆突处、骨关节处及受压处的皮肤擦拭剂或使用减压贴，减少与手术床，垫产生的摩擦力。摆置过程中应避免拖、拉、拽等动作，摆放时动作轻巧柔和，协调一致，避免对固定点和着力点的压迫，既要保持所摆放的牢固性，还要保持的舒适性，既不妨碍患者呼吸和血液回流，更要注意避免对神经及组织的压迫和牵拉，充分暴露手术术野，利于术者操作。
3.5手术中巡回护士应密切观察患者血液循环情况，在发现不当时及时纠正，切实做到防患于未然，在病情允许和手术医师同意的情况下，对术中受压部位进行按摩以促进血液循环。
3.6手术中除手术需要的降温应尽量注意保暖，防止患者体温过低引起血液循环减慢，皮肤抵抗力下降而导致压疮的发生，因此手术过程中需要输血时，应先将血液自然复温，接近室温后再输入，术野应使用温生理盐水进行冲洗。
3.7手术床上的床单要保持平整、干燥、床单干净无细小异物，减少与皮肤摩擦力以达到防压疮的目的。
4结论
从多学科的研究进展分析压疮形成的因素，从多层面、多角度的全面认识压疮，才能有效的预防和减少压疮的发生。在术中出现压疮的护理问题上，先找出手术中压疮方生的原因：如休克、贫血、心衰或机械通气、物的作用等，均可能改变血流，从而降低皮肤的抵抗力，使皮肤变干易裂，同时体温的变化也是发生压疮的重要因素，床单上的浸渍和与皮肤产生的摩擦使发生压疮的可能性增加。以上各种因素相互关联、互相影响，构成了手术中压疮发生的内在因素。摆放手术所产生的压力、摩擦力、剪切力以及潮湿等构成了手术中压疮形成的外在因素。内在因素和外在因素相互作用造成了术中压疮的发生，且内在因素的作用使机体丧失了活动这种防御机制，是术中压疮产生的主要原因。针对各种因素我们应采取相应的护理措施，使用合适的垫，缓解身体局部所承受的压力、剪切力、摩擦力，保持受压部位皮肤的干燥，利用评估量表仔细评估压疮发生的风险，分析术中的重点受压部分，经常巡视，加强责任心，及时发现问题及时处理，使术中压疮的发生率降至最低。让患者平安度过手术期，减少术中压疮的发生，促进患者早日康复，是我们手术室护士的责任和义务。
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[关键词] “1+3”质量管理模式；压疮；高危病人
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）33-0114-04
[Abstract] Objective In order to explore the effect of using "1+3" quality management model for prevention of pressure sores in hospitalized patients. Methods In prevention of pressure ulcer， we use "1+3" quality management mode： finding a bedsore patient， establishing a set of effective processes， and then， sharing with other stuff for avoiding recurrence. Hospital bedsore prevention management group was established. Five high risk departments， such as ICU， radiotherapy and est.， were set up as key departments for experimental observation. Results After self pressure sore prevention program implemented in the whole hospital from January of 2011 to June of 2011， bedsore rate in high risk patients， bedsore prevention management implantation defects rate， bedsore standard treatment defects rate， and link defects rate were decreased to 1.6%， 2.7% and 21%， separately. Conclusion Therefore， we should promptly find its reason and propose prevention scheme and optimize it by using the "1+3"quality management mode when we met a new bedsore case in hospital. From that， we can actively create safe medical environment and reduce the incidence of pressure ulcers for patients in hospital.
[Key words] "1+3" Quality management model； Pressure sores； High risk patients
压疮是因身体局部组织持续受压出现血液循环受阻，导致长期缺血、缺氧、缺乏营养以至皮肤失去应有的功能，从而出现组织破损和坏死[1]。压疮不仅是昏迷、瘫痪、年老体弱、长期卧床及重危患者比较多见的并发症之一，而且向来是我们临床护理工作中十分棘手的一个难题[2]。研究发现[3]，有些医院压疮的发生率达3%～7%，一旦压疮发生，患者痛苦增加，住院时间被迫延长，甚至还会发生由压疮导致的皮肤感染，进而出现败血症，严重时还会有生命危险[4]。对于压疮的管理质量直接影响到医院整体的护理水平，也是衡量护理质量的标准之一[5]。因此，我院在2010年就试探性地在预防患者压疮的过程中使用“1+3”质量管理模式：经过实践发现，在出现一个问题时，我们做的不应该是寻找表面的解决办法，而是应该探讨其根本原因，并针对这个根本原因制定出一套能够使用在该问题上的流程或制度、并且进一步与其他人分享，如果下一次再发生这种问题，便可以快速有效地进行解决，甚至从根本上杜绝类似问题的产生。经过应用实践发现，该方法在防范住院患者发生压疮的问题中起到了良好的作用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1～6月在我院住院并上报到护理部的压疮高危患者186例作为观察组，其中男101例，女85例，平均年龄（74.24±8.41）岁。将实施“1+3”管理模式前（2010年1～6月）上报到护理部压疮高危患者178例作为对照组，男104例，女74例，平均年龄（71.11±11.31）岁。两组患者的年龄、性别、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 发现一个问题 2010年1～6月全院共上报护理部压疮高危人群178例，发生难免压疮12例，针对上报的压疮高危人群和难免压疮，护理部不定期跟踪检查压疮预防管理和压疮诊疗规范的落实情况，将每一次压疮事件当做是一个问题，并且针对该问题，改进护理质量。
1.2.2 寻找问题发生的原因 在2010年7月由存在压疮发生高风险科室的护士长、首席护士、高年资护师组成的住院患者压疮防范管理小组正式成立。通过应用六西格玛理论工具及“1+3”管理模式，分析问题产生过程中涉及的环境、材料、方法、人员以及仪器等因素，最终的问题解决方案由组员集体讨论产生，压疮高危人群主要分布在神经外科、重症医学科、急诊ICU等科室，难免压疮主要分布在重症医学科、放疗科、干部病房。而难免压疮占高危人群比例以放疗科、血液内科、重症医学科最高。神经外科、神经内科、肿瘤内科最低，说明这三个科室压疮预防管理措施落实最好，而重症医学科、放疗科需要做重点改进。
着重对12例难免压疮事件利用鱼骨图罗列出所有可能引起压疮的原因进行分析。见图1。从以上鱼骨图中可以得出，影响并导致压疮发生的可能原因有护士临床经验、科内监控力量不足、对压疮诊治相关知识培训不够等10余项。具体缺陷环节和主要问题如表1。
1.2.3 完善一套制度和流程 ①建立压疮缺陷原因整改制度 针对Braden评分标准不够统一：制定Braden评分细则下发临床。在平时的压疮预防管理跟踪指导中，按照评分细则进行现场指导，随时解决各科室评估环节遇到的实际问题。针对压疮的重点评估环节不熟悉：由各科护士长根据专科疾病的特点规定各科重点评估环节和频次。科内组织学习压疮评估和防范制度，对护士制度掌握情况和措施落实情况定期考核评价。针对压疮诊治相关知识不熟悉：可通过伤口护理“工作坊”的形式对压疮管理小组进行培训，通过压疮模型进行现场模拟教学，提高护士的压疮防治操作技能。通过患者安全目标认证的宣传和推进，提高全体护士对压疮预防管理重要性的认识，积极配合认证推进工作。②建立压疮高危人群上报、难免压疮报告、警讯事件报告制度 Braden 评分≤12 分，存在压疮高危患者，启动该科内的护理预警，针对压疮的高危患者，每个小组的首席护士以及其他的每一个护士做好交接班工作，在针对高危患者安全问题上，由主管医生在查房时宣教。此外在监控方面由首席护士、护士长以及压疮管理小组三级负责。压疮的护理效果的评估以及改进工作、宣教高危患者的安全、护理措施的实施以及评估压疮危险因子等方面的工作由首席护士负责。此外，随机复查核对压疮危险因子评估表，随时督查防范护理措施的实施以及对护理措施的指导等工作由护士长负责。对压疮事件进行统计并对其发生的原因进行分析以便于改进压疮护理、对全院压疮事件进行监控以及对培训压疮防范知识的方法定期改进等工作由压疮管理小组负责。③建立压疮管理流程 新入院患者（转入患者或手术时间 >4 h 的患者）护士认真对其全身皮肤进行全面检查进行压疮危险因素评估皮肤完好做好记录，若Braden 评分≤12 分做好记录，24 h内网上填写《压疮高危人群评估上报表》，发现压疮班内口头上报护士长做好压疮登记，填写《难免压疮上报表》或《带入压疮上报表》，如院内发生的非难免压疮，24 h内网上填写《警讯事件报告单》，建立《压疮护理单》、翻身卡，由首席护士定期填写皮肤情况、治疗护理措施及转归情况，与病历一同归档保存。
1.2.4 分享一批人 ①防压疮方案的试点 针对以上流程以及制度在实际应用中的效果检验，首先将重症监护室以及放疗科等5个压疮发生较多的高风险科室作为试点。a.护士客观评估患者皮肤情况，医护人员对危险等级评分≤12分的压疮高危患者要引起高度重视，必须非常严格地执行床头交接班制度。b.积极有效预防压疮发生，以预见性的护理意识，实事求是地对发生压疮的潜在危险进行评估上报。c.对于带入、院内发生及压疮高危患者并符合申报难免压疮条件的，动态观察、记录患者的皮肤情况，制定相关的防范措施，制止压疮的发生。d.将拥有压疮护理经验的众多临床护理骨干组建成压疮监控小组，其主要工作就是解决全院在压疮防治中出现的各种疑难杂症，提供新的压疮防治信息，从而有效地达到预防患者压疮发生的效果。此外其工作还包括对改进方案的过程和执行方案效率的核查。②防压疮护理方案的推广 经过实践发现，5个高风险科室实施防压疮方案6个月后，与实施前相比有着显著的效果，压疮发生率下降近70%，说明防压疮方案提高了压疮的管理质量，可用于全院推广。于是在全院中层干部会议上，将此方案作为最佳实践案例进行分享介绍，从2011年1月开始，全院各科室开始实施“1+3”质量管理模式预防压疮发生。
1.3 观察指标
观察两组高危人群压疮发生率、压疮预防管理措施缺陷率、压疮诊疗规范缺陷率、环节缺陷率。
1.4 统计学处理
运用SPSS 18.0对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2 检验，P
2 结果
对两组压疮各种不同方面的率进行比较，在观察组中压疮发生率1.6%（3/186），高危人群压疮预防管理措施缺陷率2.7%（5/186）、压疮诊疗规范缺陷率3.8%（7/186）、环节缺陷率21.0%（39/186）；而对照组中压疮发生率6.7%（12/178），高危人群压疮预防管理措施缺陷率9.6%（17/178）、压疮诊疗规范缺陷率11.2%（20/178）、环节缺陷率33.1%（59/178），两组相比差异均有统计学意义（P
3讨论
3.1 完善的制度和流程是防范压疮的基石
由于“1+3”质量管理模式本身就是完善的管理系统以及管理方法，能够保证研究和循证推进。根据国外研究[6]， 普通医院压疮的发生率为3%～7%，部分医院高达13%。这不仅表明完全防止压疮的发生目前来说还不现实，但通过规范化的护理，加上科学的管理模式，可以使压疮的发生率大大降低[7]。压疮是临床比较多见的并发症，目前大约有20%受到压疮困扰长期需照顾的患者[8]。压疮是一种慢性创面，虽然创口不大，但是大量的皮下肌肉组织已经坏死，从而形成所谓的坏苹果效应，往往这种伤口长期存在，不易愈合，容易引起各种感染[9]。压疮目前的治疗方法很多，但是都起不到显著的效果。因此，积极有效的防范措施预防患者压疮的发生显得格外重要，也是目前各临床科室护理工作的重中之重[10]。长期以来，国内认为加强护理管理是预防压疮的重点，要求重视基础护理，而国外护理则将预防压疮关键的第一步认为是积极评估患者情况。并且认为有些压疮能加以预防，若入院判定已有不可逆损伤的局部组织时，24～48 h就会有压疮发生[11]。因此，建立相应的压疮风险评估报告制度可以为全体护士建立起风险管理意识，并将这种意识应用到平时的日常护理工作中，病人发生压疮的危险度可以通过Braden评分法来预测，其结果不仅准确而且客观，并且针对发生压疮的风险可以做到主动的识别以及评估，这样就可以尽早地预防或治疗高危病人并且针对不一样的分值采取不一样的护理措施。通过修改压疮管理制度及流程，使科室护理人员对压疮的管理流程、责任及上报程序相当明确，增加他们的责任意识，加强对压疮风险的评估和交接班的责任感，提高及时发现问题及时汇报的能力。因此，加强医院管理、完善各项规章制度至关重要[12]。
3.2 防范压疮的关键是凝聚全员力量
群策群力等全体决策是“1+3”质量管理模式的核心，无论在原因分析上，还是在完善与改进方案中，都能够将个人与集体的参与积极性发挥出来。全院推广压疮预防三级监控网络和防压疮方案，这再一次强化了每个人的集体责任感。无论是在床头提示卡还是挂翻身卡都时时刻刻地提醒医护人员，不仅要遵守床头交接班制度，还要重视压疮防范工作，客观实际地对压疮发生的潜在危险加以评估上报，对压疮现存的护理问题，提出改进的措施，并组织落实，让患者及其家属积极主动地参与防范压疮的工作。
3.3防范压疮的保障是要增强安全意识
在全球任何国家都重视患者安全问题[13]。因此，我院多次组织全体医护人员学习防压疮的针对性管理方案，同时监督落实方案，建立以“预防”为核心的管理意识， 这使全院人员都提高了警惕。此外和谐的就医环境、患者及其家属预防意识的强化以及防压疮告知书的宣教等都极大地降低了发生压疮的概率。
3.4 防压疮的有力保证是动态管理
处理与预防压疮的第一线人员是护士，所以压疮的现患率以及发生率等与护士的素质水平有着密切关系[14-15]。通过对压疮管理制度、流程持续改进，能够增加护理人员主动管理的责任意识和压疮风险的预测能力，通过对患者压疮发生的危险因素进行数据化评估，能及时识别压疮发生的高危患者[16]。患者的动态管理是通过应用针对每个人的压疮评估表来实现的，这张表是防治压疮的依据。护士在日常护理工作中动态观察压疮，追踪压疮护理措施的落实与效果评价，及时总结实践经验，使压疮的护理管理更具有计划性和系统性，环环紧扣，层层落实，重复循环，促进了管理效能的迅速提高。
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关键词：手术患者；压疮；手术室相关原因；护理对策
压疮又称为压力性溃疡、褥疮，当局部组织长时间受压，造成该组织及组织周围出现缺血、缺氧、营养不良、甚至是溃烂坏死现象。据相关文献报道[1-2]，每年死于压疮综合征的人数可达到六万人次以上，可见压疮已然成为影响手术或住院患者生存质量的严重并发症。本研究选取73例手术压疮患者为研究对象，分析手术患者发生压疮的手术室相关原因，并针对具体原因，提出针对性的护理对策，具体如下。
1R床资料
本次选取我院在2016年1月～6月收治的73例手术压疮患者为研究对象，其中，男性患者41例，女性患者32例；年龄33～79岁，平均年龄（53.21±2.14）岁；手术时间为3～7 h，平均手术时间（4.65±1.22）h；Ⅰ度压疮51例，Ⅱ度压疮22例。所有患者在手术前均未发生压疮，自愿参与此次研究，参与依从性良好，可配合医护人员完成手术室相关原因分析及临床护理。
2结果
手术患者发生压疮部位依次为：骶尾部22例，所占比例为30.14%；髂部16例，所占比例为21.92%；足跟部14例，所占比例为19.18%；踝部12例，所占比例为16.44%；肩胛部9例，所占比例为12.32%。
3手术室相关原因分析
3.1手术室工作人员的重视力度低下 在手术室工作中，手术室工作人员为配合手术，往往对患者进行错误的指导，单纯的满足了手术的实际需求，而忽视了发生压疮的潜在风险。一些手术室工作人员并没有认真研究配合医师手术的正确，这不仅增加了手术压疮发生率，同时也增加了患者承受的痛苦，激化了医患矛盾。此外，当患者安置不当，使其局部组织长期处于受压情况下时，则会造成患者的血液循环能力受到阻碍，致使其发生压疮。并且，手术室工作人员在工作中随意压、靠患者肢体，也增加了压疮发生率。
3.2手术室人员操作不规范 手术室工作人员的不良工作习惯也会增加压疮发生的风险。例如，术前手术台上的手术铺巾不平整，造成患者局部皮肤及周围组织受力存在不均匀性。针对局部组织上存在血液、冲洗液或物，不能及时进行清理，或在其未干透的情况下就让患者平卧，造成局部皮肤组织受潮，大大降低了皮肤自身的免疫能力和组织保护能力。在此种情况下，皮肤上繁殖了大量细菌，皮肤则较容易发生破损和感染现象。除此之外，手术室内的电线、管道、导管等放置不当，也会造成患者的肢体受到压迫，发生压疮。
3.3手术室人员对手术情况评估不足 大量研究证实[3-4]，手术患者出现压疮与手术时间呈现出明显的正相关。因此，在预防压疮时，首先需要考虑的是患者在手术过程中承受到的压力及剪切力。同时，在手术过程中，要尽可能的缓解患者在手术过程中局部组织承受的压力。若手术医师及手术室护理人员未在手术开始前对患者的基本信息、手术时间以及发生疾病的因素进行综合考量，则难以对患者的手术情况做出正确、科学的评估。手术室人员对手术时间及手术相关信息的评估不足，对手术室中的高危人群未制定相关的护理对策和预防措施，极有可能导致患者发生手术压疮。除对手术情况评估不足外，手术室人员对物的使用情况没有进行及时评估，也会增加压疮发生率。
4护理对策
4.1提升手术室工作人员的整体素质 首先，要加强对手术室工作人言的业务培训，利用晨会、岗前教育等多种形式，向手术室工作人员宣传预防压疮的相关知识，指导患者对出现压疮的原因进行综合性评估。通过正确的风险评估，对手术操作进行规划，提升手术室工作人员对压疮的认识，保障各项手术护理操作的顺利进行，降低手术患者压疮发生率。其次，改变手术室工作人员的不良工作习惯，在手术过程中要时刻检查并督促手术人员不能随意压在患者的肢体部位上，避免由于手术室工作人员个人原因造成患者发生压疮[5-6]。最后，提升手术室工作人员应急处理不良事件的效率。在发生压疮后，手术室工作人员要及时查找发生压疮的原因，并针对具体原因提出针对性的整改措施。
4.2规范术中操作 在手术过程中，手术操作者要严格遵守手术的操作规范及相关操作流程。术前，保持手术巾放置平整，患者行硬膜外麻醉或腰部麻醉后，需要待消毒液干透后调整。若患者的手术时间相对较长，则需要在手术开始前，为患者留置导尿管，避免体液外渗导致皮肤浸湿。护理人员需要将患者手术切口处的引流袋连接好，避免发生体液、血液渗漏等情况，避免外部冲洗液引流造成患者的皮肤受潮引发压疮。此外，护理人员要正确摆放患者，使其在配合手术医师的基础上，尽量保持舒适。必要情况下，可使用柔软的压疮凝胶垫，保障局部组织的血液循环能力，从而降低局部受压迫组织的摩擦力，降低压疮发生率。
4.3加强对患者的综合评估 ①对患者进行术前评估。术前，对患者的身体状况和心理状态进行询问，通过患者主诉及生命体征监测结果，了解患者术前的基本情况。在术前评估中，需要向患者讲解手术的相关知识，耐心解答患者提出的疑问，安抚患者情绪，使其积极接受手术，提高手术依从性。同时，对可能发生压疮的高危因素进行分析，并根据分析和评估结果，制定针对性的护理方案。②对患者的皮肤状况进行评估。手术过程中，要尽量避免出现皮肤的情况，覆盖患者肢体的末端，从而避免局部组织受到低温的影响而出现血液循环障碍的情况。此外，手术医师要使用吸引器将手术视野之外的血液及体液吸出，保持患者皮肤干燥、清洁。
5结论
在手术室工作中，手术患者发生压疮与手术室的多种因素相关，其中主要包括手术室人员重视程度不够、对手术情况评估不足以及手术操作不规范等。针对此种情况，需要加强对护理人员的培训力度，规范手术操作，加强对患者手术前后的综合评估。通过进行针对性的手术室护理和干预，进而大大降低手术压疮发生率，减少手术患者承受的痛苦，帮助患者早日恢复健康，提升患者术后生活质量。
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