中医学是建立在古代唯物论和辩证法思想基础上的以整体观念和辨证论治为核心的医学体系，它有着敬千年的历史，是一门典型的经验医学。尽管如此，中医学中依然包含着部分循证医学的理论和观点。中医学重视文献的收集与整理，重视运用前人的经验，重视个人经验的总结，强词人与自然的统一性，强调人体本身的统一性，强调治疗疾病与改善生活质量的统一性。由此可见，中医学与循证医学研究的本质同样是注重证据，同样注重治疗的安全性与整体疗效。
然而，由于时代的局限，传统的中医学缺乏前瞻性的研究，更多的是疗效总结，疗效缺乏量化，可重复性差，缺乏客观的评价标准，以致许多临床有效的方法得不到承认和推广，一些疗效不确切的方法却被反复用于临床，产生不良后果，严重束缚了中医学的发展。
中医药治疗类风湿关节炎的有关文献最早可以追溯到张仲景的《金匮要略》，然而近二千年过去了，中医药在治疗类风湿关节炎中的地位依然没有得到普遍承认，究其原因虽然是多方丽的，但缺乏科学的试验方法和客观的评价方法是最主要的。笔者浏览了近2年来的相关文献，体会是有喜有忧，忧多于喜。可喜的是有部分研究者已经自觉地在研究过程中运用循证医学的观点和方法，试验中有足够的样本量，有对照组，有客观、量化的评价指标，注重患者的自我评价，更有部分研究将宏观辨证与微观辨证相结合，既重视四诊所得，也重视证型与生化、病理、免疫等指标问的联系，研究结果具有一定的说服力。令人担忧的则是大部分文献的内容仍然停留在个案报告、病例总结、不可比的对照试验以及缺乏大样本、多中心和严格随机对照的试验，所用的评价指标单一或局限，缺乏系统的评价方法。目前的情况是，在国内杂志中，有关中医药治疗类风湿关节炎的文章很多，但能够在权威杂志上刊登和能够在有影响的学术会议上宣读的文章却极为罕见。因此，要提高中医药在治疗类风湿关节炎研究中的地位和影响力，除了需要做很多大量的工作外，最重要的一点是自觉地尽可能遵循大样本、多中心、随机对照的原则，使研究工作真正具有价值。
在中医药治疗类风湿关节炎研究中如何应用循证医学?
首先，应尽快出版立足于中医或中西医结合的风湿病杂志。循证医学的根本目的是将证据用于临床实践，绝大部分证据来源于权威杂志，而目前国内仅有西医方面的风湿病杂志，没有中医或中西医结合的风湿病杂志，与中医风湿病研究有关的文章只能在综合的中医杂志上发表，这种状况制约了中医风湿病研究论文质量和水平的提高，也不能真实反映中医药在风湿病研究中的地位。因此，出版立足于中医或中西医结合的风湿病杂志，培养具备专科基本知识和循证医学基本理论的编辑人员，是提高中医风湿病研究人员的科研素质，保证研究论文质量和水平的前提条件。
其次，开展对证型规范化、客观化的研究。辨证论治是中医的灵魂，辨证又是其中的关键。传统的中医是通过医生埘患者的“望闻问切”，经过综合分析与归纳，确定疾病的最后属性，判断的结果既受患者陈述的干扰，也受医生临床经验的影响，因而缺乏重复性。如果没有统一、规范的证型，就不可能进一步开展疗效的研究。阅读近年相关文献，类风湿关节炎的中医分型可渭五花八门，虽然国家中医药局曾颁布过6种证型作为研究规范，但由于缺乏大样本的流行病学研究，且疾病本身存在临床表现复杂多变的特点，因此常出现6种证型以外的其它证型，如寒热错杂型、虚实夹杂型等。解决这一问题的方法是开展以地区为单位，多机构参与的大样本的证型研究，经过评价分析，确定类风湿关节炎的主要证型与次要证型。要使证型客观化，就必须制定类似西医诊断标准的辨证标准，在辨证时严格参照辨证标准进行辨证，这样才能提高研究结果的可信度。
第三，提倡多个单位的协作，协定卡¨统一的对照组。循证医学认为大样本、多中心的随机对照试验所得出的结果可靠性最高。这样的试验是目前中医药治疗类风湿关节炎研究中比较缺乏的。因此，对于一些临床报道较多，有一定疗效的方剂或成药，如桂枝芍药知母汤、雷公藤制剂等，采取多个单位参与，收集尽可能多的病例，设计出随机对照试验进行临床研究，提高研究结果的可靠性。对照组的设置是评价研究结果的重要指标之一。笔者认为，在中医药治疗类风湿关节炎的研究中，不必回避与西医疗法的直接对照，原因之一是中医药治疗的疗效是肯定的，其次是为了与世界医学接轨，使中医疗法得到国际公认。所以在需要设置对照组的研究中，国内可以协定将国际上普遍承认的治疗方案作为对照组的治疗方法，如NSAIDS+MTX或NSAJDS+MTX+ SASP等。
关键词： 检验医学；举证倒置；医疗事故
什么是举证倒置？根据我国《民事诉讼法》法律规定，由被告承担主要举证责任，对原告诉讼请求所指明的事实，用证据证明自己的“清白”，这就叫“举证倒置”。一般实行“谁主张、谁举证”的原则，而举证倒置通俗的讲，是指患者将医院推上被告席后，首先要由医院证明自己的“清白”，如果医院拿不出证据，法院将判医院败诉。
一、确保检验质量是面对《医疗事故处理条例》对策中的关键
临床检验医学是对临床的标本，在仪器、试剂、质控品、检测方法的共同作用下，为临床医生提供最大价值的实验检测信息，得出一份尽量准确的检验报告，供临床医生得出患者疾病的正确诊断。医院的主要职能在诊断、治疗上，故正确的诊断显得愈来愈重要，也是避免医疗事故非常重要的一环。如何在分析前、分析中、分析后搞好临床检验质量控制讨论如下。
1.标本是确保分析质量的前提 标本采集前应注意患者生理状态对结果的影响，如年龄、性别、妊娠、运动、 餐前、采血时间、月经期和生活方式等因素对检验结果的影响，以免造成检验结果的错误解释。在给患者采血时，应注意采血方式对结果的影响，正在输液的患者千万不可同侧采血，更不能用原有的输液针采血。 注意在标本贮存、运转、离心、温度对标本结果的影响，更应注意人为因素造成的张冠李戴，还要注意标本质量（溶血、脂血、黄疸），在此过程控制不当也会造成错误的结果。标本完成后，在4 ℃冰箱放置1周，并声明检验结果只对此标本负责。
2.提高临床检验分析质量 临床检验分析质量的四要素是：试剂、仪器、方法学、人，其中人是作好检验分析的前提。
2.1 试剂质量是做好检验分析的一个基本因素 检验科各种自动化分析仪在临床的进一步广泛应用带动试剂的商品化。新试剂使用前，一定要做以下几个实验：试剂的稳定性试验、线性回归试验、批内批间变异系数、试剂的选择同时还涉及到方法学的问题，不同试剂代表不同的方法，其参考值也就有所变化。同时使用试剂时，温度、波长的选择、测定时间以及样品体积分数等，厂家都做了精确的测试，一般不需要改动。除非检验人员亲自做了相关实验，否则将引起检验工作的紊乱。
2.2 仪器稳定性及维护也是做好临床检验的一个重要因素 仪器的精密度和准确度决定着检验结果的质量，特别是一些已用多年的检验分析仪，应注意样品/试剂加样注射器、温控系统、光电比色系统、光源系统、定时器等工作质量，并应注意平时的保养、定期的校对、精密度和准确度的检测。
2.3 人员的因素是做好临床检验的前提 从患者的检测前准备到检测报告的发出，仪器的正确设置与保养，试剂的选择，人的因素贯穿质量控制全过程的始终。
2.4 各种自动分析仪参数设置和质量保证 自动分析仪参数正确设置是保证临床检验分析质量的主要要素之一，包括方法学的选择、样品体积分数、温度、波长、反应时间等的设置，还有试剂或样品、反应线形范围、最大或最小吸光度值等限额参数的设置。参数的正确设置是仪器分析质量保证的前提，一台性能良好的自动分析仪，实验室技术人员正确输入参数，熟练操作仪器，合理使用试剂盒才能保证实验质量。
3 临床检验分析后质量控制
3.1 对检验结果应进行实时监测 在检验结果发出前应从仪器记录中观察实时反应曲线在反应过程中是否发生底物耗尽，样品或试剂吸光度限是否超过设置范围及线形范围等，如能及时发现可避免假性报告发出。
3.2 应认真核对避免添错报告 由于人为原因造成的添错报告同样可以造成错误的结果，给患者造成不必要的损失，建议应在报告发出前建立核对制度。
3.3 加强与临床的联系与沟通 对异常结果应多方面查找原因，特别是与患者症状不相符、超出生命极限值应加强与临床的联系与沟通，检验科为临床服务应变被动为主动，学习临床医学知识，参加疑难、危重患者的查房、死亡病例讨论等，及时发现差错并予以改进是提高诊断质量的重要方面，也能对减少和避免医疗事故的发生起到较好的作用。
二、贯彻《医疗事故处理条例》
2.1 掌握医疗事故条例已于2002年9月1日施行的，将医疗事故和医疗纠纷纳入了法律的轨道各医疗机构纷纷学习《条例》，制定对策，保护自身的合法权益，医院检验科的医务人员必须了解和熟悉法律、法规的规定，明知什么是能做的。根据《医疗事故处理条例》第33条第二款“在医疗活动中由于患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外的，不属于医疗事故。”而要得出上述结论，加强诊断是必要的手段[3]。
2.2 对检验人员实行准入制度和岗前培训。临床（医学）实验室质量管理ISO15189号文件对检验人员要求至少应具有中等专业学历并接受岗前培训人员取得考试合格证书后方可上岗。
三、建立全面质量管理体系是确保检验质量，防范医疗事故的关键
3.1 做好检验科档案（检验单、检验报告等）的管理 检验单（检验报告）是病历的重要组成部分，是鉴定医疗事故的重要证据，重视检验科在医疗事故举证倒置中的作用，是不能忽视的。要有明确、清楚的管理制度，检验人员在平时的工作中要养成有收集和保管证据的意识，任何时候有据（证据）才有理，这是举证倒置要求我们必须这样做的。
3.2 不断提高实验室的检验装备水平 购买和添置必要的检测设备，选用合法的、高质量的检测试剂和校准品、质控品，正确收集和处理标本。
3.3 提高检验工作人员的技术水平 临床实验室应具备良好的专业外语知识、检验医学专业知识、仪器设计原理、统计学知识、试剂方法学评价、质量控制知识并能有机的结合，因此，不断提高检验人员的业务素质是建立全面质量管理的重要课题。检验科面对临床提供的标本，要作出尽可能准确的分析数据、分析报告，如果由于检验分析数据有误，导致医生得出错误的判断，而引起医疗事故，将难辞其咎。此外对证据（检验单、检验报告）的不正确记载、不正确保管，或者有违诊疗的操作常规都将因此承担民事责任。
参考文献：
关键词：代谢组学；中医证候；应用
中图分类号：R2-03 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2012)01-0149-03
Review on Application of Metabonomics in Research of Syndrome and Symptom of TCM
HONG Jing, LI Fufeng,WANG Yiqin
(Syndrome Laboratory of Traditional Chinese Medicine,Shanghai University of TCM,Shanghai 201203,China)
Abstract:Metabonomics is a new developing omics after genomics, transcriptomics and proteomics. Metabonomics which becomes one of the effective approaches for modern observations on Traditional Chinese Medicine (TCM) is widely applied for studying syndrome and symptom of TCM. This review summarized the applications of metabonomics for studying syndrome and symptom of TCM in last ten years.
Key words:Metabonomics; Syndrome and symptom of TCM; Application
代谢组学是一门对生物体内所有代谢物进行定量分析，并寻找代谢物与生理病理变化的相对关系，揭示机体生命活动代谢本质的科学，其研究对象大都是相对分子质量1000以内的小分子物质。中医证候是通过中医四诊获取的基本信息，概括人体在病程中某一时间段的病理状态。因此，通过祖国医学对人体所处证候的分类研究，用代谢组学方法对生理病理信息进行分析，认识人体的状态特征，从更深层次沟通中西医两种医学体系，是实现中医学证候现代化的有效途径之一。现将代谢组学在中医证候本质研究中的应用概况论述如下。
1 代谢组学
1.1概况
国际“代谢组学之父”、英国帝国理工大学Jeremy K.Nicholson教授基于长期对生物体液的研究，于1999年提出了代谢组学的概念：定量测量生物系统对病生理刺激和基因修改所做的与时间相关的多参数代谢应答[1]。从健康到病理改变，从体质到证候，人体的代谢产物会随之发生动态变化。所以，利用代谢组学研究人体代谢物组，可以用于疾病的诊断和中医证候的判断。
1.2研究方法
代谢组学的研究一般包括代谢组数据的采集、数据预处理、多变量数据分析、标记物识别和途径分析等步骤。生物样品(如尿液、血液和培养液等)采集后进行生物反应灭活、预处理。运用核磁共振、质谱或色谱等检测其中代谢物的种类、含量、状态及其变化，得到代谢谱或代谢指纹，再使用多变量数据分析方法对获得的多维复杂数据进行降维和信息挖掘，并研究相关代谢物变化涉及的代谢途径和变化规律，以阐述生物体对相应刺激的响应机制、发现生物标记物[2]。
1.2.1生物样本采集 血浆或血清、尿液、粪便提取物、舌苔液、唾液，以及生物组织样品等各种生物体液，都是代谢组学的生物样本。王全军等[3]研究Z24染毒大鼠血浆的代谢表型改变，及其与组织病理、血液生化指标的相关性，探讨代谢组学在药物毒性早期筛选中的应用。雷荣辉等[4]运用代谢组学检测纳米铜染毒大鼠的血清代谢成分变化，结合常规血液生化和组织病理学检查，寻找损害早期的代谢标记物，揭示血液代谢表型变化与纳米铜靶器官损害间的关系。王勇等[5]研究三聚氰胺对儿童尿液代谢的影响，阐明代谢组学能应用于三聚氰胺导致的代谢异常研究，以及三聚氰胺导致肾损伤的无创检测。
1.2.2测定方法 完成生物样本采集后，需要对代谢产物进行测定。纵观诸多文献，色谱、质谱（MS）、核磁共振谱（NMR）、红外光谱、电化学检测等都被广泛应用于代谢组学的研究中。其中，色谱-质谱联用、NMR成为最主要的测定方法。黄强等[6]概括了色谱-质谱联用技术在代谢组学中的广泛应用，分别介绍了气相色谱-质谱联用(GC-MS)、液相色谱-质谱联用(LC-MS)、毛细管电泳-质谱联(CE-MS)，以及基于色谱-质谱联用技术的代谢组学数据处理。危阳洋等[7]基于核磁共振(NMR)代谢组学方法，研究甲亢患者和健康人群的血清和尿液特征代谢物。
1.2.3多变量数据分析方法 基于代谢组学得到的海量信息，主成分分析（PCA）、偏最小二乘法-判别分析(PLS-DA)、非线性映射（NLM）、聚类分析（HCA）、人工神经元网络(ANN)等模式识别技术成为数据分析的主要应用手段。其中，PCA和PLS-DA是代谢组学研究中常用的分析方法。
2 代谢组学在中医证候本质研究中的应用
中医证候是一个复杂的生命现象。近年来孕育而生的代谢组学，能整体反映生物体功能水平，还能精细测量代谢产物。融入当前系统生物学的学术内涵对于中医证候的本质研究将是必然的趋势。后基因组时代的到来，分子生物学作为现代生命科学的前沿学科，为中医证候的本质研究提供了新的研究思路和技术平台。运用代谢组学这一现代最新技术探讨中医证候的本质内涵，为从微观解读中医证候的本质提供了可能，更为中医证候现代研究开辟崭新的研究领域。因此，查阅了近10年来的相关文献，总结了以下代谢组学在中医证候本质研究中的应用概况。
2.1肾阳虚证
董飞侠等[8]选择慢性肾病Ⅲ期患者60例(肾阳虚者、非肾阳虚者各30例)和体检健康志愿者30例，运用尿液代谢组学指纹谱方法进行研究。结果观察到慢性肾病Ⅲ期与正常样本代谢模式差异非常显著，建立的预测能力也很强。25个差异代谢物排序后，经过标准品鉴定差异性物质的关键代谢成分分别是丙氨酸、胺基丙二酸二乙酯等物质，并且明确变化方向和代谢途径，能很好区分肾阳虚证与非肾阳虚证的差异性。杨丽萍等[9]采用代谢组学研究发现肾阳虚模型动物的代谢网络明显偏离正常组动物，而用温阳中药干预后，模型动物的代谢谱回归至正常范围，呈现网络修复的结果。
2.2虚寒证
徐斌等[10]观察大鼠灌胃给予龙胆水煎剂(RGD)后其尿液代谢谱变化及其与龙胆寒性作用的相关性。测定大鼠尿样的核磁共振氢谱([1H]NMR)数据表明，RGD组与对照组在主成分分析得分图中呈聚类型分布，两组间未见重叠。RGD组尿样中葡萄糖、氨基酸等明显增加，牛磺酸、氮氧三甲胺等明显减少。长时间给予较大剂量RGD可使大鼠出现虚寒证体征，给药后尿液[1H]NMR谱变化与龙胆寒性作用相关。
2.3寒证与热证
汪江山等[11]采用基于超高效液相色谱-时间飞行质谱(UPLC-Q-TOF)的血浆代谢组学方法，分析类风湿性关节炎(RA)的疾病分型。结果可明显区分RA的不同病程(稳定期与活动期)和中医特定证候(寒证与热证)等疾病亚型。因此，代谢组学在阐明传统中医理论，促进中医与现代医学的交流上有着广泛的应用前景。
2.4血热证
刘卫红等[12]采用核磁共振谱仪技术，分析53例银屑病血热证治疗前后及31例健康志愿者血浆代谢产物谱的差异。结果显示银屑病血热证患者与健康对照组能被明显区分，银屑病血热证治疗前后也能较好分开。凉血解毒汤能调节银屑病血热证患者的糖脂类代谢，使其代谢网络呈现向正常状态修复的趋势。所以，代谢组学方法能较全面反映生物体的生理病理及代谢状态，并可应用于药效评价研究。
2.5 肝火亢盛证、痰湿雍盛证及阴虚阳亢证
陆益红等[13]探讨原发性高血压辨证分型与基于GC/MS血清代谢组学的关系。应用GC/MS测定健康人及原发性高血压病人血清内源性代谢物，分析他们的代谢谱后表明健康人与高血压病人血清代谢谱有明显差异，上述三种证型的高血压可被清晰区分，高血压的发展过程也可显示。可见，基于GC/MS和模式识别的代谢组学技术在揭示传统中医理论本质上有着广泛的应用前景，不失为探寻证候物质基础的较适宜手段。
2.6肝郁脾虚证
等[14]探讨慢性束缚应激大鼠（肝郁脾虚模型）的血浆代谢表型改变。经过对慢性束缚应激大鼠血浆1HNMR谱的分析，表明各组大鼠血浆1HNMR代谢谱之间存在差异，而且可能从代谢组学分析中找出特异的标志性代谢产物，阐释中医肝郁脾虚证候的生物学本质，探讨代谢组学在中医证候学研究中的应用。因此，代谢组学分析是一种有良好发展前景的中医证候学研究方法。
2.7痰瘀证
刘卫红等[15]探讨痰瘀证候的动态演变、时相特点和由痰致瘀在代谢方面的变化。分析高脂血症模型大鼠血浆1HNMR谱，显示各组大鼠代谢谱各不相同。随着造模时间的延长，不同时点模型组大鼠的代谢谱亦各不相同，表明高脂血症前期以脂质代谢紊乱为特点，随着病程进展，参与血液凝固过程的乙酰糖蛋白出现，说明凝血机制出现异常，同时酮体及乳酸的升高说明脂质代谢紊乱进一步加重。所以，可能从代谢组学分析中找出痰瘀演变过程特异的标志性代谢产物，以阐释中医痰瘀证候的生物学本质。
2.8痰阻心脉证、气阴两虚证
王广基等[16]基于GC-TOF/MS代谢组学方法，对痰阻心脉和气阴两虚型冠心病患者血浆中小分子化合物进行全面检测，以探索血浆内源性化合物的差异。结果表明代谢组学方法可区别这两证型冠心病，还可以与健康组明显区分。而且，这两证型间多个内源性代谢物的含量存在明显差异，并与能量、氨基酸和核苷酸代谢异常相关。可见，代谢组学的整体数据和标志物信息均显示出痰阻心脉和气阴两虚型冠心病的差异，提示代谢组学所研究的体内小分子化合物可能正是中医分型的物质基础。
2.9气虚血瘀证
李林等[17]利用核磁共振氢谱方法研究气虚血瘀证大鼠对比于正常大鼠尿液的组成变化，发现病变大鼠尿液中甲酸、肌氨酸酐、α-酮戊二酸、柠檬酸等成分含量发生了变化，为进一步提示气虚血瘀证的产生机制和病症治疗提供了证据。此外，用GC-MS方法研究慢性心肌缺血属于气虚血瘀证的小型猪血浆样本发现[18]，脂质代谢物如甘油、醋酸等，肌醇，氨基酸和脯氨酸的代谢水平明显提高，而葡萄糖、氨基酸和脂质代谢物的含量大幅下降。可见，这个代谢模式可用于临床诊断和治疗慢性心肌缺血，也可为中医气虚血瘀证的研究提供新思路。
2.10湿证
本课题组中医湿证的代谢研究，如：慢性肾衰中医湿证的尿液代谢组学研究、慢性胃炎中医湿证的舌苔液代谢组学研究等都是采用了色谱-质谱联用方法进行了研究，并得出了相应的代谢产物。
基于以上各种代谢组学方法对于中医证候的本质研究，总结其优缺点如下。核磁共振谱（NMR）和色谱-质谱联用是中医证候本质研究的两种常用方法。核磁共振谱方法，很适合研究代谢产物中的复杂成分，核磁共振氢谱([1H]NMR谱)最为常用。NMR法极具实用性，对生物样品的预处理快速又简便；可检测整体动物或人体特定器官细胞内的代谢物组而无损伤性。但其缺点是灵敏度较低。色谱-质谱联用，如GC-MS、超高效液相色谱-时间飞行质谱(UPLC-Q-TOF)、GC-TOF/MS等都被应用于中医证候的本质研究。对生物样本内复杂代谢物中的多种成分进行定性和定量分析，无偏性、高效快速、灵敏度高。不过，每种色谱-质谱联用技术都有其不足之处。GC-MS预处理过程较繁琐，衍生化方法复杂，GC分离效率不高；LC-MS缺少谱图数据库，难以鉴定化合物的结构；GC-TOF/MS的数据处理甚为复杂，不易灵活运用。
3 目前存在的问题
代谢组学在中医证候本质研究中的应用广泛，并取得了一定的研究成果。目前，基于代谢组学技术在中医证候本质研究方面依然存在一些不足之处。①中医证候本质的代谢组学研究平台尚不完备。由于代谢组学研究的仪器设备成本较大，研究单位难以有足够的资金加以引进来研究。②中医证候的临床研究病例数偏少，代谢组学结果难以与临床病证相衔接，不能很好进行数据分析。③代谢组学研究中医证候本质的背景资料积累很少，难以建立数学模型。要进行有意义的中医证候代谢组学研究，必须有大量正常生理状态的研究基础作为背景资料，从而运用生物信息学技术解决数学建模。④代谢组学研究的影响因素很多，各项中医证候临床质量控制标准(如饮食、年龄等)不均衡，不能保证研究结果的可重复性。⑤各种组学数据的不对接，得出的结果会有片面性，不能全面说明中医证候的本质。
4 未来展望和思考
运用代谢组学研究中医证候的本质，有着无限发展的空间。完善代谢组学的研究平台；临床研究中要进一步扩大样本量，以加大说服力；注重代谢组学背景资料的积累，为数学建模做铺垫；尽量控制中医临床数据采集的影响因素；综合分析基因组学、转录组学、蛋白组学、代谢组学等系统生物学的共同数据，加强多学科交叉融合，降低研究成本……强调中医基础理论的支撑作用，完善代谢组学的研究技术，避免理论研究与临床实践脱节，提高中医证候研究的可操作性和数据分析的针对性。
采用代谢组学相关技术与方法进行中医证候研究，有望在中医药领域取得突破性进展。结合中医基础理论和临床实践，充分借助现代技术，采用现代语言阐释中医独特的思维方式和治疗方法，这是实现中医证候本质研究的必由之路。相信随着人力和物力的不断投入，以及应用范围的不断扩大，基于代谢组学的中医证候本质研究必将在未来实现质的飞跃。
代谢组学实质上是采用系统生物学思路进行研究代谢小分子组的一种高通量分析方法，通过比较不同条件下的小分子代谢谱的异同，在医学上用于诊断、毒理和药理研究，并且通过对小分子代谢谱的全面定性、定量分析[19]，可有效找到生物标志物或生物标志模式。运用代谢组学进行中医证候的本质研究，为中医证候客观化研究提供了新的思路和线索，更为中医药的现代化和国际化开辟新的方向。随着当代生物科学技术的飞速发展，中医证候本质的现代化研究正面临借鉴新观念和新技术，寻找合适的切入点，来促进自身发展的机遇。代谢组学将为中医药现代化研究提供一种非常有用的技术手段。
总之，代谢组学是一门前沿性科学，研究方法多种多样。中医证候的本质研究，有无限的挖掘空间。基于代谢组学来研究中医的诸多证候本质，已初步显现出了明显的优势。虽然目前还存在一些地方需要改进，但随着现代科学技术的不断进步，代谢组学势必将对中医药的现代化研究起到推波助澜的作用，对推进未来中医药现代化的进程具有重要的现实意义。
参考文献
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一、英国学生签证申请中，哪类学生需要提供出生证明呢?
1.一般情况下，申请T4普通学生签证，如果担保金存在学生本人名下，出生证明就不是必须的材料。如果学生的担保金存在父母名下，则需要提供出生证明。
2.申请T4儿童学生签证的学生也需要提供出生证明。
3.申请访问类型签证的学生，一般情况下，担保金都是来自父母，也是需要提供出生证明的。
英国签证出生证明模板
二、学生可以提供那种类型的出生证明?
学生可以提供以下三种形式之一的出生证明：
1.学生出生时医院开具的出生医学证明。这种证明一般1996年以后出生的学生都有正式的，但是由于我国1996年之前没有统一格式，所以学生持有的出生医学证明样式不一，存在很多信息不全，资料错误的问题，有的学生甚至没有出生医学证明。
2.独生子女证。一般学生是独生子女的，都有这个证明。所以，没有出生医学证明的学生，可以用独生子女证代替。
3.以上两个都无法提供的学生，可以提供当地派出所开具的亲属关系或户籍证明，从而证明学生与父母之间的关系。
可能很多学生会有疑问，户口本上已经可以证明学生与家长的关系，为什么还要提供出生证明?其实这是英国签证申请材料清单上要求的一项，所以，我们都需要按照要求提供。近年来，签证官也在出生证明的核实工作上也更加严谨，也有一些由于出生证明问题被拒签的同学。因此，大家一定要重视签证申请时提供的这个材料，根据自己的签证申请类型，确定是否需要提供，并根据自身情况，确定提交什么样的出生证明。
下面我们通过一个特殊案例来进一步了解出生证明的重要性。
案例背景：
张同学，生于1993年，当时其母正在外地一村庄走亲戚，突发急症，于是在当地诞下张同学，随后，由于母女身体情况恶化，随即转入镇上更大一点的医院急救。由于当时情况紧急，张同学出生后，父母并没有要求当地开具出生证明。四年后，其父觉得此事欠妥，于是返回张同学出生的地方，索要出生证明。当时的接生员说自己并不了解出生证明如何开具，于是，将当地空白的出生证明模板盖章后给了张同学的父亲，告知其自己回家填写即可。张父回家后将盖章空白件妥善保存，已被不时之需。
20xx年，张同学参加学校组织的英国夏令营活动，需要办理签证，并被要求提供出生证明，其父拿出当时村计生办给的空白盖章件，自己将学生信息填写完整后递交了英国使馆。几天后，张母接到使馆电话，核实出生证明的问题，张母如实地回答了出生证明是自己爱人填写的情况，并且在被问到学生出生时的医院名称时，错误地说成了后来镇上的医院，使馆进一步调查当地医院，院长由于已换任，称自己不了解情况，也无档案可查。学生最终签证被拒。张同学在国内读的是2+2项目，目前已经在国内完成本科前两年的学习，将赴英完成后两年学习，最终将拿到中英两个大学颁发的学士学位证书。但是上一次的签证结果，由于提供了虚假材料，可能导致其这次签证被拒，甚至十年拒。这样的话，可能再也没有去英国读书的机会。
应对措施：
张同学由于当时没有看到拒签信原件，所以我们不能准确确认第一次签证被拒的原因。但是根据张同学提供的情况，我们基本可以判断是由于出生证明不实的问题被拒，这种由于假材料被拒签的，如果再递签证，可能被十年拒签，影响非同小可。张同学的签证申请，属于T4普通学生签证，且担保金存在自己名下了，理论上是不需要提供出生证明的。但是为了这次签证可以顺利通过，我们在提交必须材料的同时，额外提供了全家户口本，村委会开具的出生证明，镇卫生院开具的出生证明，接生员写的情况说明，并在司法机构做了亲子鉴定。我们根据实际情况，帮张同学写了一封解释信，说明了当时情况的紧急性，以及母亲由于转院才说错了学生出生医院的名称，并且诚恳地对上次自己填写出生证明的事情致歉，解释了这也是由于当时办事员专业质素的缺失造成的。而当时，医院档案管理制度不完善，并解释了院长换任不了解情况的问题。最终，张同学顺利拿到了签证。
近日媒体报道，河南省焦作市一位建筑工人从建筑工地的升降电梯摔下后，先后两家医院的救护车赶到并实施抢救，检查结果是"人已经死亡"。当天焦作警方对死者进行尸检，排除了他杀后开具了准予火化证明，至今，死者已经被火化，可医学死亡证明却开不出来。第一家出车的医院认为急救人员到时人已经死亡，没有施救，不能出具医学死亡证明；第二家解释，实施抢救时不属于第一现场，也不能出具医学死亡证明。两家医院在拒开死亡证明的同时都建议，可由警方法医或社区出具死亡证明。记者联系了死者所在社区的工作人员和当天出警的警官，也均没有得到回应。可是要取出死者银行卡里的钱和获得保险公司的赔偿，又都需要一张死亡证明。【1】
二、谁来管死亡？
那么死亡证明究竟应该由谁来开具呢？根据《卫生部公安部民政部关于使用《出生医学证明书》、《死亡医学证明书》和加强死因统计工作的通知》（以下简称《通知》）规定：凡死于医疗卫生单位内者，《死亡医学证明书》由经治医生填写；死于家中者，由负责该地区基层卫生组织的医生填写；死于公共场所者，由负责救治的医生填写；在医务人员到达之前属于正常死亡者，由接诊医生根据死者家属或知情人提供死者生前病史或体症，进行推断后填写。凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。
上述案例中，医院的做法并不违背现有的规定；公安机关开具的死亡证明与医疗机构出具的死亡医学证明书不同，前者只能证明公民的死亡状况，而且是不需要注明死亡原因的，这就存在一个问题，一张没有死因的死亡证明可以使死者尸体得以顺利火化同时也成为保险公司拒绝理赔的理由；基层卫生组织开死亡证明只能针对病死在家中的情形，因为死者是在工地上发生的意外，所以社区也不敢轻易开证明。可是人都已经死了，开张证明怎么还这样困难。各部门之所以相互推诿不愿出具证明，主要原因还是在于谁开死亡证明谁就要担负一定的责任，在法律没有明确规定的情况下，自然谁都不愿意主动站出来担风险。可是既然都允许火化了，却不能开死亡证明，难道火化的是活人？在现有的死亡管理制度空缺下，这样的困惑绝不是个案。
三、我国当前死亡管理制度中存在的问题
（一）开具死亡证明的主体问题
根据现有规定，所有的死亡医学证明书都应当由医师填写，凡非正常死亡或卫生部门不能确定是否属于正常死亡者，需经司法部门判定死亡性质并出具死亡证明。这里的司法部门应当是指公安机关，我们通常所说的司法机关仅指行驶检察和审判权力的法检机关，所以笔者认为此处的司法机关换为公安机关更为妥当。笔者查阅了有关死亡管理的有关规定，其中《殡葬管理条例》第十三条规定，火化遗体必须凭公安机关或者国务院卫生行政部门规定的医疗机构出具的死亡证明。对于这里的死亡证明应作广义理解，包括医疗机构出具的《死亡医学证明书》和公安机关出具的《死亡证明书》。此条例也可进一步可以证实，公安机关是有权出具《死亡证明书》的，问题是：（1）公安机关有权力认定一个人的死亡吗？如果答案是肯定的，那么在这种情况下由于我国现在对于判断死亡的标准和程序没有严格规定，公安机关是不是就可以随便宣告一个人的死亡来获取非法利益，显然这样的答案是我们难以接受的。若赋予公安机关判定一个人死亡的权力，如何防范公安机关滥用"生死权"，"被死者"又如何获得权利救济，这些问题都值得我们深入思考。此外许多非正常死亡的事件，只要加害人采取隐蔽的方式（比如小剂量多次投毒）作案，使人误以为被害人是病死就不会引起旁人的注意和怀疑，拿到死亡证明尸体经过火化或者埋葬后就真的毁尸灭迹了，犯罪事实就被很难被揭露出来。（2）其次公安机关的普通工作人员有能力判断一个人是否已经死亡以及真正的死因吗？因为对于死亡的判断需要专业的医学知识，单是关于死亡的判断在医学上就有脑死亡、心肺死等不同的标准，死亡的判定标准在医学领域至今都还没有定论，很明显没有医学知识的警务人员更加不具备这样的能力和资质。
再回到文章开头所引的案例中，死者家属的利益损失由谁来赔偿？由于公安机关开具的死亡证明使得殡仪馆将死者的尸体火化，现在死者的死因已经无法通过合法途径获得有效的法律凭证来证实，直接导致死者家属难以从保险公司获得理赔以及从银行取出死者生前的存款，公安机关开具死亡证明的行为与死者家属遭受的经济损失有直接的因果关系，从法律的角度讲，死者家属是不是就可以公安机关获得赔偿？
（二）死亡证明是否具有可诉性
医院出具死亡医学证明书的行为是民事行为还是行政行为？有的学者主张可以对医院出具死亡医学证明书的行为提起行政诉讼。[2]不可否认的是死亡医学证明书会对死者家属的以及死者生前工作的单位的权益产生一系列的影响，如《工伤保险条例》第十五条第一款的规定， 在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者 48 小时之内经抢救无效死亡的， 视同工伤。由此可以看出死亡医学证明书影响是否构成工伤的判定，进而也会影响用人单位、死者家属及保险公司的利益。此外也会影响到死者家属提取死者生前存款、保险理赔 、继承等。但是不能据此判定医院出具死亡医学证明书的行为就属于具体行政行为具有可诉性。首先医院（包括公立医院和私立医院）不具备行政主体资格，所以其实施的行为便不能认定为行政行为，由此引发的纠纷涉及赔偿责任等也不应该通过行政诉讼的途径解决。其次就死亡医学证明书的性质而言，医院出具这一证明仅仅是对特定个人死亡时间、原因的一种客观医学证明文件， 其本身并不涉及任何对死者及其家属的权义的处分。探究死亡医学证明书的用途，我们不难发现死亡医学证明书记载了死者的姓名、性别、年龄、死亡原因死亡时间等基本情况，该证明是死者家属办理殡葬火化手续和户口注销的依据；此外卫生部门对死亡医学证明书信息的统一管理和登记，可以统计和研究居民的死亡水平、死亡原因并制定相应的防治措施，提高全民的健康水平和生活幸福指数；而且该证明对于保险理赔和遗产继承分配等事项的处理也是必不可少的。因此笔者认为死亡医学证明书是居民死亡的法定记录文件，属于法律凭证，医院出具死亡医学证明书的行为不是行政行为，相关利害关系人不得据此提起行政诉讼。
（三）尸检存在的问题
能够判定非正常死亡死因最为有效的办法就是做尸检，目前我国唯一有关死亡的法律规定是1979年卫生部颁布的《尸体解剖规定》，将尸体解剖分为普通解剖、法医解剖和病理解剖三种，法医解剖限于各级人民法院、人民检察院、公安局以及医学院附设的法医科（室）施行。凡符合下列条件之一者进行法医解剖：（1）涉及刑事案，必须经过尸体解剖始能判明死因的尸体和无名尸体需查明死因及性质者；（2）急死或突然死亡，有他杀或自杀嫌疑者；（3）因工、农业中毒或烈性传染病死亡涉及法律问题的尸体。对于普通解剖和病理解剖，限于医药院校和其他有关教学、科研单位的人体学科在教学和科学研究时施行，一般应先取得家属或单位负责人的同意。【3】可是我国目前的尸检状况却令人担忧，自上世纪70～90年代，大医院的年尸检率基本在10%～15%左右，全国医院尸检率最高的总医院也仅为32.1%，有的医院仅为5.68%，而且这一数据近年来仍在持续下降。【3】美国的尸检率为56%及瑞典的为96%【4】，与之相比中国的尸检率远远不能令人满意。美国佛罗里达州2000年法医检验率达到11.8%，法医解剖率达到74%，解剖指数8.8%。由于没有规定强制性尸检的范围，也没有对尸检的种类、具体操作详细规定，因此在实践中尸检的随意性极大，一些地方限制于专业的条件设备自然不会进行尸检，然而即使有条件进行系统解剖的地方，也多以所谓的死因明确而草率结束。
四、建议
根据国家统计局的第六次人口统计的数据，截止2010年年末我国人口为134，735万人，人口死亡率为7.14‰，【6】这样每年有将近962万人死亡，每天死亡的人数约为26000人，应该说，人口死亡管理是国家及相关部门的一项重要工作，因为这不仅与死者个人及其家属的切身利益紧密相关，而且与社会秩序的管理与稳定有密切的关系。然而我国至今没有一部关于死亡管理的法律，只有卫生部门下发的通知和一些地方政府通知，【7】所以才会惊现安徽合肥婴儿火化前复活这样的荒唐事件，【8】同时又有农民工已死却开不出死亡证明的尴尬事件。现已有学者注意到我国死亡管理制度空缺这一问题的存在，并进行了初步探讨，【9】但是还没有形成体系化的研究。值得一提的是相关职能部门也开始重视这一领域，卫生部正在推动建立人口死亡登记制度，并将逐步建立人口死亡登记信息库。【10】
综上，我国亟待建立系统化的人口死亡管理制度，包括严格的死亡登记、上报制度：
（一）、明确死亡医学证明书的性质。
医师开具死亡医学证明的行为是职务行为、也是技术行为，死亡医学证明书只是对死因、死亡时间的客观记载，不能当然发生民事主体资格丧失的法律效力。而实践生活中，殡葬机构和一些机构组织仅以死亡医学证明书就可以对死者进行火化、办理保险理赔、提取存款等相关事宜，实际上在无形中提高了死亡医学证明书的法律效力。因此必须明确，公安机关是唯一有权管理公民生死的行政机关，无论死于何种原因、无论是在医疗内或者医疗机构外死亡，必须由医师或法医验尸后明确死因，最终公民死亡这一事实得到公安机关的确认后方可发生法律效力，进而火化及办理其他相关死后事宜。死亡医学证明书的效力不能与公安机关出具的最终死亡证明的效力等同，虽然最终公民死亡这一法律事实是基于死亡医学诊断证明而发生法律效力。
（二）应对临床确定死亡的医生有医疗资格的特别限制。
1、应当由1-2个医生确定病人的死亡。在普通死亡病例中，针对死因单一而明确的病患，经主治医师亲自诊查、调查出具死亡医学证明书。在疑难复杂病例中，由于单个医生具备的医学知识和临床经验有限，判断死亡有可能有误差，所以有必要对这一类型病例规定临床确定死亡的医生的数量，这也与世界医疗协会关于临床确定死亡的倡议相符。在这样的死亡病例中每个医生应当根据自己的专业知识和法律的相关规定作出基于良知的判断，严禁以会诊的方式判断死因及死亡状态。每个医生独立出具书面的判断意见并署名，若意见一致方可出具死亡证明并由确立死亡的医生共同签名；若意见不一致，可由医院的专门委员会进行讨论研究，以确立死因及死亡状态；仍不能确定死亡原因的向患者家属征询意见是否同意做尸检明确死因，否则家属承担死因不明的法律后果。2、确立死亡的医生应当有相当的资格以及治疗致命疾病的适当经历。不是所有的医生都有资格和能力判断死亡。对于诸如口腔医师、中医医师、祖传医师等由于专业知识以及诊疗经历的限制，他们难以准确的判断病患是否已经死亡以及真正的死亡原因，因此应当限制这部分医生出具死亡证明的资格。相关立法部门应当明确规定哪些医生可以开具死亡证明，或者卫生部门可以对有执业医师资格的医生进行统一的判定死亡标准的培训和资格考试认证，从而提高医生判令生死的资格准入门槛。3、在医疗机构和诊所中病患发生死亡后，若诊治医师没有开具死亡医学证明书的资格，如在按摩、针灸、拔牙过错中出现猝死，应当即时报告医疗卫生行政机构，由其指定有资质的医师或法医进行验尸，明确死因。
（三）同时应当对相应的尸体解剖检验制度也应细化。
笔者认为尸体解剖明确划分为普通解剖和司法解剖两大类。普通解剖以教研学术和病理剖验为目的且来源合法的尸体，后者主要针对非病死情形下的死者。司法解剖的本质是对死因存在争议，或基于查明的死因由国家采取应急措施。司法解剖又具体可以分为依法强制解剖和经家属同意的解剖。在可能涉及刑事案件或者急性传染病或者重大安全事故、中毒事件时应依法强制解剖。经家属同意的解剖包括：比较明确的意外事故；猝死；医疗纠纷事件；自杀等情况。同时他认为在医疗纠纷事件中，由医院承担尸体解剖在程序上显失公正。应当由中立的、专业的第三方法医鉴定机构进行解剖查明死因。
参考文献：
[1]中国广播网，2013-12-30 17：58 ，《河南一建筑工坠亡 医院、公安、社区均拒开死亡证明》
[2]章志远、潘建明、刘海燕："医院出具死亡证明是否具有行政可诉性"载《中国审判新闻月刊》2008（2）71-74页；林琪："医院出具死亡证明行为的性质性分析"载《法制与社会》2009（12）
[3]卫生部，1979年5月21日颁布并实施的《解剖尸体规则》
[4]林杰，龚宇，李彦兵，等.尸检的现代认识及其在临床医学 中的价值[J].中国医院管理， 1996. 6： 51-52
[5]王丽霞，孙俊红，赵晋芳，杨剑林，王英元，《意外死亡尸检率下降原因分析》，中国法医学杂志，2008年第23卷第2期
[6]中华人民共和国国家统计局官网
[7]《卫生部公安部民政部关于使用《出生医学证明书》、《死亡医学证明书》和加强死因统计工作的通知》 ；《无锡市关于进一步规范死亡证明管理工作的通知》
[8]大河网-大河报（郑州），2013-11-21 02：54：53，《合肥一婴儿火化前"复活"》
关键词：中医；哲学
doi： 10.3969/j.issn.2095-5707.2014.01.011
Philosophical Speculation on Traditional Chinese Medicine Development
Wang Songjun
（Institute of Health Service and Medical Information， Academy of Military Medical Sciences of Chinese PLA， Beijing 100850， China）
Abstract： This paper investigates some relevant problems in the development of Traditional Chinese Medicine（TCM） from the perspective of philosophy， which includes whether the Concept of TCM can be Translated in modern manner， whether Physical Ontology can be replaced by Relation Realism， whether the TCM theory can be reconstructed by systemic science or interpreted by complicated systemic science， whether genomics and proteomics can serve as straws for TCM， whether Molecular TCM and Pharmacology can save it， what is the real Modernization and Internationalizationof TCM and Pharmacology and which is the way for TCM study. It is suggest that the development of TCM is still unclear and merits further exploration.
Key words： TCM； philosophy
中医科学性争鸣的目的是为了寻找中医的科学规律，更是为了遵循科学规律发展中医。
1 中医的“观念”是否能够被现代“转译”
其一是中医的“整体观念”能被现代“转译”吗？整体地考察人的生命与疾病，无疑也是一种可取的认识方法。就像以信息论的方法来认识某个事物一样，同样可以忽略事物的结构性质，而仅以信息的产生、传播、存储、加工、分发、接收、应用、反馈等等环节为主要认识指针，来揭示事物的本质和规律。但是，无论以何种方式去认识事物，都必须以他人能够理解和接收的方式来加以阐释，并得到认同，才能成为共识。也就是说，科学的知识特征，可能具有独特性；但是，科学的认识特征，不应具有孤立和排他性。无论对于现代科学，还是对待中医而言，现代科学知识的丰富程度都毫无疑问地远远超过古代，以现代通用的科学语言将中医阐释为可为科学共同体理
和接受的概念、原理，为什么如此困难。到底是中医自身的问题，还是这个“转译”过程的问题，还是根本就不能实现“转译”？
其二是中医的“自然观念”能被现代“转译”吗？中医强调宇宙万物的共性及其相互联系、相互作用，强调认识人的生命与疾病时需要联系天文和地文，是非常难能可贵的。尽管相互联系的哲学思想是正确的，但是，其比附方式和语言，是非常牵强附会的。而现代有些“中医”，还在为证明这种比附的“正确性”而辩护，则是极为荒唐的。如果我们对经典甚至已经失去考究的态度、怀疑的精神和批判的勇气，而将经典教条化，成为本本主义者、唯古唯经者，那么中医也就真的没有希望了。
其三是中医的“实用观念”能被现代“转译”吗？中医的丰富临证经验和大量医药实践，之所以没有成为集理论、方法、技术于一身，融基础、应用、标准于一体的学问，与中国古代的科学技术发展水平有关，也与近代中国的科学落后有关，更与中医接受近代和现代科学的程度有关。中医确怀“究天人之际”的思想，但“通今之变”严重不足。 其四是中医的“直觉观念”是中医学这座“大厦”在地基上的严重缺陷。只有当中医的“阴阳”、“气血”、“脏腑”、“经络”、“五行”、“八纲”、“三焦”、“四诊”能够被现代科学所阐明并被证明科学理性，中医才能真正地科学化，也才能现代化和国际化[1]。
2 “关系实在论”是否能够替代“实体本体论”
有中医学者从哲学基础和物质科学的层次，深入探讨了物质的“第一性的质”与“第二性的质”之间的关系，强调了以“关系实在论”代替“实体本体论”的必然性和必要性，并暗示了“关系实在论”是对中医“关系”理论的哲学理论支持。这个问题既非常重要，又非常复杂，值得认真研究。
其重要性在于，它直接影响我们认识中医的中心或“焦点”是应该放在“实体”还是“关系”，甚至决定中医重大基础理论问题研究的“重心”。其复杂性在于上述论述中有不少问题还没有理清。一是，“以现代科学、数学和逻辑学的发展为基础的关系实在论”与中国古代形成的中医的所谓“关系”理论，是两个完全不同的东西，既不同质，也不同类，也就是说，从逻辑学上讲，既不可比较，也不可类比。现代的所谓“关系实在论”是能够通过科学哲学的语言使人明白的“关系论”。而中医理论的“关系论”则是不能够通过现代科学哲学的语言使人明白的“关系论”。二是，“关系实在论”强调“第一性的质”和“第二性的质”之间的相互关系会发生变化，肯定“关系实在”的同时并不否认所有“关系”都是物质的属性，也就是说，并非因为重视“关系”而忽视“实体”，相反，从认识论的角度看，能够认识实体的应该、也必然是首先认识实体，而只有当不能认识实体或者实体模糊时，才通过相互联系和相互作用去“认识”这种存在的“关系”，从而推论可能潜在存在的物质。三是，作者将“系统中心论是系统论的一个重要观点”作为“科学研究的重心从实体转向关系”的一条重要论据，值得商榷。因为科学系统论在强调“系统”的关系观念的同时，并没有忽视系统的结构，即所谓“部分”。科学系统论强调，必须至少从系统特征、系统结构、系统功能（以及结构与功能的关系）、系统环境、系统演化等方面去认识系统，才能算是“系统”地认识。因此，第四，“以关系为立足点，破实体本体论，贯彻非实体主义，的确是在新的历史条件下回到了东方”的立论不能成立。“关系实在论”并非出于东方，其“以现代科学、数学和逻辑学的发展为基础”也完全不同于东方思想，也就根本谈不上什么“回归”。
现代所谓的“关系实在论”对于我们认识中医，可能是一个很好的可借鉴的思想方法；“关系实在论”可以作为“实体本体论”的认识论层面上的重要补充，但绝不是取代。就像认识西瓜可以直接认识和解剖认识，而没有必要从种子、土壤、气候、水分等去推想、猜测，但是目前认识宇宙爆炸却只能根据有限的科学观察和“关系”去推测一样。不可能离开“实体”去表述“关系”。“实体本体论”与“关系实在论”并不矛盾，而且必须共存、互为补充。
那种所谓的“西医就是将人看成机器”的认识，与将江湖骗子看成中医代表的一叶障目、不见泰山，是同样可怕的偏见。现代医学从来也没有将不同的系统、不同的器官、不同的组织、不同的细胞、不同的基因、不同的功能大分子、不同的电解质和元素等，看成是毫不相干的孤立存在，即使在其发展过程中，现代医学也一直坦然承认认识的局限性，并不否认相互联系以及潜在联系的可能，从不认为探索已经到头，而是一直在进行不懈的探索。
3 能否以系统科学重构中医理论
不少知名学者提出用系统科学思想重构中医理论体系的设想。未来构建的所谓中医系统论体系很可能是，中医概念意义上的心、肝、脾、肺、肾等“藏象”似乎是系统的模糊结构，相生相克似乎是系统的结构功能关系，风、寒、暑、湿、燥、火等似乎是系统的环境影响因素，卫、气、营、血等似乎是系统的层次，天时明晦、七情六欲等似乎是系统的状态，如此等等。
但是，在哲学层次的问题仍然存在，即系统科学所谓的“系统结构”是否也还包括所谓还原论的认识论意义上的“结构”概念呢？如果是，那么“系统结构”仍然难以描述清晰，系统结构与系统功能的关系也就描述不清楚，所谓系统论也仍然无法系统地论，也就不是系统论。看来，要真正从理论上构建起完善的、经得起推敲的中医学系统论体系，可能还需要相当长时间的研究探索，包括其系统结构、系统功能、结构与功能关系、系统特征、系统环境、系统演化等。
4 能否用复杂系统科学解释中医理论
朱清时院士于2006年11月提出“复杂系统科学与中医学可以交汇”，“可以运用复杂系统科学和耗散结构理论证明中医不仅是科学，而且其治病的有效性也是必然的”。朱先生对“五行”的比附和解释都是极为牵强的猜测。
朱先生点准了中医存废之争的穴位，即中医以其固有的中医理论体系去证明自身的科学性，其前提就是已经默认了五行学说的正确性。而中医存废之争的关键恰恰是作为中医理论基础的五行学说自身是否有科学依据的问题。先生提出的耗散结构理论的四个条件或五个要素可以理解，但中医的五行说为什么是五行，不是六行？有形部分为什么就单是金、木、水、土，没有石？无形部分为什么偏是火，不是气？气在中国传统文化中的出现频度和地位恐怕都远超过火，难道气不重要？朱先生的这种论证，与他上面所批评的“从中医的角度来说明其科学性”所犯错误相同，即以承认五行学说为前提，而不是论证为什么有五行学说。因此，朱先生所论证的命题仍然是一个假命题。至于称“五个要素”与“五行说”和“五个器官”（应是“五脏”）的对应“这是科学的必然”，更是值得慎重考虑，似乎太过轻率。人体符合耗散结构的系统特征和复杂性的系统特征，并不等于“五脏”、“五行”和耗散系统“五要素”的类比正确，更不能说明“这是科学的必然”。将或然说成必然，不是科学精神所提倡的。
虽然用耗散结构理论和复杂系统科学来论证中医理论的思想方法可能可行，也可能有效，既有助于我们用现代科学的思维方式去认识中医，并有可能因此而清晰并巩固中医理论基础，为中医的现代化指出了一条值得认真探索的途径，但是，定论还为时过早。
5 中医药的救命稻草是否是基因组学和蛋白质组学
自1999年3月在北京召开中医药与基因组学研讨会以来，基因组学和蛋白质组学确实对生命科学领域的科学研究产生了重大影响，改变了基因-表达产物-疾病之间的线性相关研究，某种程度上促进了现代生命科学领域的复杂相关性研究的方法论的进步。中医药研究与基因组学、蛋白质组学、基因芯片技术等之间的结合也已成为中医药现代化研究的重要热点领域。
值得深入探讨的是，这样的相结合研究所获得的结果，以及这些结果所能发挥的作用，是否还符合我们对中医药科学研究发展方向的初衷，是否有助于中医药理论或其科学性的证实，是否有助于中医药科学理论的丰富，是否有助于中医所谓的“以中医理论为基础的真正的中药组方”的确证？还是在此结合中，中医药只是配角，仅仅起到提供一个最初的线索、一个初步的可能、一个大致范围，而后来的研究指针、观察指标、研究结果、结果阐释、研究结论、结论应用、应用成果、产品方式、理论丰富等等，均与中医药无关，充其量是“受中国传统中医药的某经典验方的启示，通过基因组学和蛋白质学等研究，精取其中若干种有效成分，研制成功治疗何病的新药，取得如何的经济效益，甚至打入国际主流市场等等”。实际上，这样的新药已经不是中医意义的中药，也不能说明相关中医临证理论。至于相关的中医理论是否正确，相关的辨证施治是否合理，相关的处方组合是否科学等等事关中医的理论是否科学的若干重要问题，均无人关心，也无人回答，充其量“对中药复方的作用机理的研究取得突破性进展”也还只是“验药”。如果如此，这还叫不叫中医药现代化？还能不能称之为中医药研究的方向？
当然，对于从事新药研发的药学家和找药人而言，从中医药传统医学宝库中寻求灵感以发现新药，这种药学科学研究的思路是完全正确的，也是应该积极鼓励的。但是对于以发展中医药为历史使命的中医药仁人而言，则思考问题的角度并不能如此。既然我们已经找到了“中医学与基因组学相结合”这样一个结合点和出发点，我们也还需要以中医药自身发展为使命来定好期望目标，以期结果与初衷的一致。
中医与中药的确可以分而研之。事实上，中药学应该也可以具有相对的独立性，不必遥遥无期地等待中医得到科学化的实证后再开展中药现代化研究。但是，不能因此认为，这样的中药学研究就代表了中医药现代化，更不能说这就代表了中医的现代化。
当然我们采取“首先实证中医药的实践效果，然后再逐步阐明中医药理论的科学性”这样的策略也是完全可以的。中医药的实践效果对于实证中医药理论的科学性而言确是必要条件，问题是中医药的实践效果能否成为反推中医药理论科学性的充分的逻辑需求？显然是不能的，因为效果良好并不是证明方法正确、理论科学的充分逻辑。那么，如何才能“推动中医药现代化”呢？到底什么才是“中医药现代化”呢？是我们阐明了中医药治疗某些重大疾病的机制，即为中医药现代化，还是证明中医药理论的科学性才算是中医药现代化呢？也就是说，我们中医药所面临的重大基础科学问题到底是，在中医药的支流上去寻找其与现代生命科学的共同交汇点，以“证明”中医药某些实践效果的科学性；还是要从中医药的根本、起源、主流上去证明其科学性呢？
6 “分子中医药学”能否救中医
仔细推敲“中药作用的分子网络调节理论”，存在太多疑问。根据已有中药药理和现代分子生物学知识，“中药的药效物质是有效分子组合”，“疾病和证候是分子网络紊乱的结果和表现”，“中药治疗疾病和病证的作用机制是分子网络调节”，即该研究的所谓三大支柱性的理论基础并不玄乎。问题不在于这三点能否成立，而在于按照此技术路线和方法设想，能否真正揭示出哪些是有效分子组合？哪些则是无效分子？分子网络到底是如何紊乱？紊乱成什么样了？应该如何调节？而中药的所谓有效分子组合又是如何调节的？这样的调节是不是就是最佳调节？如何证明它就是最佳调节？……这样一项研究的基础和前提存在太多的不确定因素。即使我们能够弄清并证明某复方的有效分子组合，也能够证明其所谓有效分子组合确实能够起到所谓的网络调节作用，我们又如何能够说明这些有效分子所发挥的调节作用就是并且都是治疗所需要和期望的？有什么样的调节是根本没有必要的？还有什么样的调节是必须的而又是有效组合所不具备的？如果我们不能证明这些，那么研究结果除了能够证明某中药复方确实存在一组分子，它们有些在体内发挥了作用，其中有一些是有治疗作用的有效分子，它们在调节机体紊乱状态中发挥了作用之外，对于此方是否科学，是否合理，不合理的原因是否是临证辨证的医理问题？即研究者所期望的所谓“以药带医”，似乎并无太大帮助。
现代分子生物学已经阐明了多个分子针对一个靶点，以及一个分子针对多个靶点的现象存在，因此，“分子网络调节的理论体系”其实并没有什么太多的新内涵。分子网络调节水平的药物，主要依赖于分子生物学阐明分子水平的生命科学机制。中医学作为一门科学的存在和发展，取决于其思想和理论的科学性得以证明，而非“分子中医学”的建立和发展。中医理论的科学性是中医学一切分支、演化和派生学科存在的前提，离开中医理论科学性的所有分支学科都是无本之末和空中楼阁。
7 到底什么才是中医药“现代化”和“国际化”
中医药的“国际化”与中医药“现代化”，在时间轴上是同步的，只是在空间轴上有不同。中医药的现代化更加强调首先解决科学性问题，而中医药的国际化则更加看重经济性问题。当然，中医药的国际化必须以科学性为前提。因此，在中医药现代化的辩证中，更多的是定性的问题，而在中医药国际化的辩证中，更多地需要定量的说明。中医药的现代化是基础、是前提，必须首先解决现代化问题，然后才能真正地走向国际化，否则仍然不是真正的国际化，而是被国际边缘化、另类化。
中医药国际化涉及的问题不仅是产业规模和邻国挑战。何谓“国际化”，是国际市场货架上拥有中药即视为国际化，还是中药出口比例达到多少才为国际化？是仅仅中药能够国际化，还是中医科学必须国际化？还是不管你属于中医药的哪个行当，谁能“国际”谁就“国际”？到底是中医药文化国际化，中医药消费者国际化，还是中药标准国际化，中药产品国际市场化？还是不管是啥，走出国门就都是国际化？
对于日本等国的研究而言，“中药”产品是大事，它关系到市场和经济效益；但是，对于中国而言，“中药”产品是大事，“中医”是更大的事，它关系到传统、文化、情感，并影响科学、社会、政治。
中药毒性是中药现代化和国际化进程中必须高度重视的重大问题。对于中药毒性，既不应该是因噎废食的全否定，也不应该是我行我素的无所谓。从普遍意义上讲，需要加强中药的毒理研究，阐明有毒中药的毒性成分及其应用控制；需要将有关毒性中药的知识充实到中医院校教育和中医师继续教育中去，以提高中医临证处方的安全性；需要将中药毒性研究的最新成果充实到中国药典中去，使其成为一种对中医临证处方的法律约束；需要加强中成药的毒副作用的毒理学研究和质量稳定性控制和标准化控制，以提高市场中成药商品的安全性；需要加强中药和中成药的药品不良反应监测，及时发现问题以中止更大范围的伤害事件发生；需要提高公众对中医药的认识和相关知识素养，正确规范用药。
“中药基因组计划”是新药研发的一条现代化的可行途径。但是，它是不是“中药”现代化的“转折点”、“里程碑”、“革命”和“重大战略措施”，都还很值得商榷。“中药现代化”的定义还很值得商榷，就连这一提法目前也仍然还存在许多争议。首先，必须明确，虽然中药也有单味药治病，但它有别于植化单体药。其次，中药是指基于中医理论临证基础上的方药，而不是指中国的药。再次，中药的现代化，也不仅是几个经典验方的现代化。因此，中药现代化必须建立在中医理论现代化的基础之上，如果中医的临证理论都不能成立，中药的现代化也就不是中医的中药现代化。也就是说，真正的中药现代化，必须首先是作为其基础的中医理论的现代化。当然，中医理论的现代化面临着更多的困难和问题，在此之前，中药也并非只能坐等，可以、也完全应该、甚至必须尝试开辟新的道路，但是，那只可以称之为基于中药材的新药研发，而不是中药现代化。
“本草物质组计划”可以从现代生物学的组学角度去研究中药、尤其是中药复方的有效成分与治病的物质基础，无疑是以现代方法证明中药方剂科学性的有效途径。对此，我是完全赞成的，但也许正是传统中医药者所反对的。如果这一重大科学计划的研究结果能够证明某些方剂是符合现代科学的也还罢了，传统中医药坚持者肯定会欢迎并以此证明自己的一套中医科学如何有理有据。但是，如果证明某些方剂含有大量相反作用的成分，甚至毒性药物成分，我们又当如何？你可以将其中的有效物质成分做成符合现代科学技术规范的药物，叫一个新的名字，成为一个新药，甚至打入国际市场，为国家的所谓新药研发的原始科技创新和自主知识产权做出贡献，难道你还能否定中医药方剂不成？你是能改造中医药经典的“六味地黄”，还是能改造“附桂八味”？那是经典，那是不容染指改造、甚至口头批评的。“我中医药是按中医的一套科学理论辨证施治的，你凭什么用你那所谓的科学来验证或者改造我？”既然如此，那“本草物质组计划”庞大的工程对于中医理论的作用就需要认真思考了。虽然“本草物质组计划”高举中医药理论大旗，但其中并没有一句真正涉及中医理论。
从中医药传统经典方剂中去寻找“新药”的思路，是找药人的一条可选的正确道路，但并不是中医药科学的出路。虽然中药可以离开中医而独立存在，那样的中药也仍然是“中药”，但已不再是“中医的药”，而是“中国的药”。
中药现代化研究，“本草物质组计划”是一种选择。中医药现代化何往？“本草物质组计划”并非答案。中医药同仁仍然需要继续探索。
2008年1月颁布实施的《中药注册管理补充规定》，出台的目的是从政策层面给民族医药的药品研制在现行药品严格监管的法制体系上打开了一扇方便之门，使民族医药的药品研制在国家监管体系内合法化，从而保护和鼓励民族医药发展。该补充规定特别强调了“古代经典名方”、“中药复方”、“主治为症候”、“疑难病症”等，坦然承认了民族医药区别于现代科学技术范畴下医药研发的自身特殊性，重点鼓励民族医药在疑难杂症和尚无有效现代医药治疗手段的疾病防治方面进行探索，提示了所给出的政策“方便”缺口的有限性。该补充规定并没有、也不能就其政策的科学性做出说明，也无法得到国际医药界的认同，也就是说，无助于其科学性和国际化进程。
8 中医科学研究何去何从
既然中医不能孤立于现代科学的“道”之外孤芳自赏，那么，中医和现代医学如何才能沟通并走向融合？必须寻找到能够考量其理论、方法、技术、实践、效果等的共同准则，而这个共同准则的基础恰恰只能是科学观。
中医存废之争，实为中医是不是科学之争。要回答中医是不是科学，必须首先回答科学是什么？什么才是科学？要回答清楚这两个问题，必须重新检视科学观。
基于社会建构主义的科学观，对于中医而言，还很难以说清是福是祸。中医是医药卫生资源获取的自由竞争中的弱者，但同时也是行政保护转化资源的享有者。
中医药体系是含有社会科学、自然科学、思维科学的混和体，其中有科学成分，有文化成分，也不必讳言有迷信成分。中医药体系的这种多元性，也必然地决定了其走向多向化，即一支走向科学，一支走向文化，而迷信则自生自灭。
与其将中医药作为一个大包裹，说文化不全文化，说科学不全科学，说迷信不全迷信，说不清、道不明，倒不如将这个巨大的“混和体”进行分离、萃取，将科学的成分划归科学，按照科学发展的规律，将其科学化、现代化，甚至于国际化，不断发展、发扬、光大；将文化的成分划归文化，并且系统化，加以继承；将迷信的成分，作为一种曾经的对人类文明、尤其是中华文明影响巨大的历史存在，以文化遗产的形式加以保护，成为记忆。这也许才是中医药的最后归宿，也是我们对于中医药的带有强烈民族感情和现代科学精神的理性选择。但是，更多的担心是，这种看似理性的想法会不会因此而解构了中医特有的所谓整体性和文化特性。
中医药现代化应该是让现代人能够理解中医药，让现代人能够认同中医药，让现代人能够接受中医药。那么，如何才能让现代人能够理解、认同、接受中医药呢？首先，要面向现代人，用现代人能够听懂、看懂、理解的语汇来诠释中医的思想、理论、方法和技术；其次，要面向而不是回避现代科学技术，证明中医药的科学性特征。现代医学模式已经证明，任何医药都不仅具有科学特征，还同时具有文化特征。但是，任何医学形式，仅有文化特征是不够的，也是不可能被认同和接受的，必须同时具有科学特征。
目前的中医药现代化口号很响，决心很大，热情很高，行动很乱。中医药科学研究的目的、使命、任务、方向、目标、重点、课题、途径、手段、技术、工具、成果、应用、效益、科学价值、人文精神、哲学贡献到底应该是什么？什么样的成果才算得上是对国家科学技术进步发挥重要作用的科学技术研究成果？国家应该鼓励、支持、奖励、导向什么样的科学研究和成果？如此等等，有太多的问题值得我们深刻思考。
9 中医发展的道路仍需继续求索
中医的发展面临着两难。一方面是坚持以中医理论为本体，才不致在发展中迷失自己，才能保证中医体系不被解构。另一方面是在中医理论本体的科学性未能达成共识之前，中医的临床实践与临床研究还得继续，中药的发展也不能停步。而这些不同方向的突破，事实上已经证明，它们并没有、也不可能将中医现代研究的方向，导向中医理论体系本体的科学性研究。而中医学发展最艰巨的任务恰恰就是中医理论本体的科学性问题。以振兴中医、弘扬中医为己任的广大中医药仁人志士，是绝对不会仅仅因为从中医药“宝库”中拿来一件宝贝而沾沾自喜的。也就是说，尽管受中医经典验方的启示可以从组方的若干种成分中提取出有限的几种有效成分研制成治疗药物，甚至“走向世界”，但是，像这样的“中药”并非中医理论意义上的中药，这样的研究也无助于中医理论本体科学性的证明，这样的发展还不是中医的发展。
中医的发展必须开放。中医的整体性不应该拒绝现代医学的还原性，中医的模糊性不应该拒绝现代医学的清晰性，中医的主观经验不应该拒绝现代医学的客观理据。开放就是从不拒绝到接纳、吸收，再到融合。中医的病机、病理、病因、药理等现代研究，都还有相当艰巨的任务。无论是现代生物化学、生物物理学、免疫学、基因组学、蛋白质组学，还是现代药理学、药物化学、药物基因组学，都可以为中医、中药的研究和发展所用。问题在于如何才能处理好“坚持中医理论的本体性”与“以现代科学和技术为工具”这两者之间的关系。也就是说，既要充分运用现代科学技术的手段，又要不背弃中医理论的思想方法。这也恰恰是发展过程中的难题所在。
现代医学应该、也需要给包括中医在内的所有传统医学以更多的时间和空间，使其本着科学的精神，向着为人民健康服务这一共同目标，循着科学的道路，继续在探索中发展。
中医的科学发展，还需要继续求索。
参考文献
循证医学（evidencebased medicine，EBM）是近20余年来国际临床医学界所倡导的学科发展方向之一，被誉为21世纪的临床医学。著名临床流行病学家David Sacket教授将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和意愿，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施”[1，2]。
作为反映新世纪国际医学发展趋势的新生事物，循证医学在国内一经引入便引起了前所未有的关注，其与中医学的内在联系一直都是众多学者争论的焦点[3，4]。但抛开争论，循证医学作为一种科学的模式或者说一种科学的方法学引入中医临床，为中医现代化服务这一观点已经成为共识[5]。另一方面，在西医作为主流医学的当今社会，中医由于受诸多因素的影响，尚难以用客观、准确、可重复的实验数据说明其疗效，长期被拒于科学体系之外[6]。而循证医学作为一种新的临床思维理念淡化了基本原理的研究，仅对临床疗效作出客观的评价。这对于以疗效著称的中医无疑是一次被世人认可的机遇。
1 临床中医师的循证医学实践
循证医学实践的目的是解决临床问题，包括认识和预防疾病，提高诊断的准确性，应用有效的措施改善并提高患者生存质量，这些都与临床医生紧密相关。但由于受主、客观因素的影响和多方面条件的制约，中医师在临床实践中仍是依靠经验和推论来进行临床决策的。而各个医生对理论的理解和掌握不尽相同，各自师承和自己形成的经验不尽相同，因此，在临床实践中存在不少弊病[4]。我们在临床常可见到对同一个病人，不同医生的辨证或方药也不尽相同，治疗的效果也就不一样。这样既不利于患者疾病的诊疗，也不利于医生治疗水平的提高。循证医学实践为临床中医师解决上述问题提供了重要手段。
1.1 掌握循证医学知识，接受循证医学指导 循证医学要求临床医师在工作中不断提出问题并通过严格的检索挑选和评价文献来回答这些问题。因此，中医临床要实践循证医学，首要的条件是作为实践循证医学主体的临床中医师必须摒弃循证医学是西医的事，与中医无关的思想，自觉接受循证医学指导。一是认识循证医学的本质、意义、价值，提高实践循证医学的自觉性；二是熟悉循证医学的基本内容、基本精神和主要步骤；三是掌握实践循证医学的各种知识、技巧，特别是快速、有效地查询相关文献资料，正确阅读、评价医学文献的基本技能，提高实践循证医学的能力[7] 。
1.2 借助循证医学方法，寻找最佳中医证据 按循证医学的定义，临床循证实践应有科学依据，强调按证据办事，而证据是已有的研究结果。目前，中医学的证据有三类[8]。第一类是四大经典，尤其是《黄帝内经》和《伤寒杂病论》，基本上是现在中医学证据当中的最基本也是最重要证据。第二类是四大经典之外的医学著作。这部分证据内容广博，数量繁多，其证据水平也参差不齐。第三类证据是按照现代科学思维方式研究所得到的临床证据。这些文献所报道的证据，从古至今一直指导着中医临床工作，尤其是具有中医特色的病案医话，在更广大的范围内指导着中医临床。临床中医师在循证医学实践中应重视第三类证据的质量和运用，但不能否定和排斥前两种证据。随着中医循证医学体系的建立和研究方法学的改进，今后势必对于已有的中医古籍文献进行评价，以加入到更高级别证据当中去运用。
1.3 尊重患者自我意愿，完善临床诊疗决策 查询文献所获得的结果是所有研究对象的“平均效益”，而我们主管的患者并未在研究中，其特点可能不同于文献中的研究对象。因此，在将临床研究证据应用于具体患者时应结合具体情况进行综合考虑和相应调整[9]。
证据是循证医学的基石。遵循证据是循证医学的本质所在。循证医学在疾病的诊疗过程中主张，将现有最好的研究证据与医生的临床实践和患者的选择三者结合起来综合考虑，选择最佳的治疗方案，为每个具体的患者服务[10]。其核心思想就是谨慎、明确、明智地应用目前最佳医学证据对每个不同健康状况的人作出正确的医疗保健决策，进而对每个不同患者的健康问题提出更为完善合理的解决方案。这样才能体现中医的特点，因时、因地、因人制宜。
2 结 语
中医是中华民族优秀的文化瑰宝，它经历了几千年的发展，逐步形成完整的理论及精湛的医疗技术，在世界医学科学技术快速发展的今天，依然保持着强大的生命力，根本原因就在于中医来源于实践，具有确实可靠的临床疗效。临床中医师在工作中引入循证医学方法，逐步建立和完善中医特色的中医诊断、疗效、治疗方案评价体系，必将为中医临床实践注入新的活力。正如陈可冀院士所断言：“循证医学在中医药研究中广泛应用的时候，也是中医药真正走向世界的时候” [3] 。
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【关键词】 冠心病； 辨证分型； 一氧化氮； 相关性
中图分类号 R541.4 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）26-0152-02
冠心病（CHD）在祖国传统医学中可归纳为“胸痹、心痛”的范畴，它不仅是临床最常见的多发性心血管疾病，同时也是心内科的疑难病症，其中发病率与致死率极高，对中老年人的健康已构成严重危害。冠心病患者，大部分是因冠状动脉粥样硬化引起的，因此，冠心病实际上就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。当冠状动脉粥样硬化发展到一定程度，而导致冠状动脉的管腔严重狭窄致使血流受阻时，即可造成心肌缺血、缺氧，从而诱发胸闷、心绞痛等症状，甚至发生心肌梗塞而危及生命。冠状动脉粥样硬化最重要的始动因素就是血管内皮功能紊乱[1]，一氧化氮（NO）作为内皮分泌的血管舒张因子，对心血管具有重要的保护作用，其水平的高低可作为动脉粥样硬化的一项生化指标，是预测冠心病的独立危险因素之一。检测血清NO在CHD不同中医证型的水平，可以为CHD的辨证分型提供客观依据，因此中医症候客观化的研究不断成为热点。现就近年对血清NO水平与冠心病中医分型的相关性研究进展概述如下。
1 NO水平与冠心病的关系
冠心病与血浆NO及NOS的关系息息相关[2]。NO由NOS催化L-精氨酸生成，它在体内的作用十分广泛，概括起来主要有：舒张血管、抑制血小板聚集与黏附、抑制细胞凋亡与增生、抗炎等，同时还具有调节血管生长因子促进血管新生的功能。其作为一种内皮源血管舒张因子（EDRF），在扩张冠状动脉、增加心肌供血方面都起到重要作用。血管内皮细胞作为合成NO最主要的细胞，通过分泌此种EDRF来调节血管基础张力，大量研究报道，内皮依赖性的血管舒张功能可以准确反映血管内皮的功能状态[3]。此外，内皮细胞的病理损伤又是动脉粥样硬化-动脉硬化闭塞症形成过程中的重要始动环节[4]。由于eNOS自身功能降低或合成减少，导致NO水平也随着下降，最后不能维持正常的血管紧张性及内皮细胞功能，导致血管紧张性升高，严重时发生冠状动脉痉挛，并诱发急性心肌梗死[5]。因此，以血清NO、NOS作为监测指标，不仅可以间接反映血管内皮的损伤情况，还可以间接反映动脉粥样硬化的程度。另外，NO可通过cGMP（环磷酸鸟苷）诱导机制来抑制血管平滑肌细胞的分裂和增殖，从而减少胶原纤维以及弹力纤维的产生，并进一步防止动脉粥样斑块和硬化的形成和发展。随着对NO生理功能以及NO与冠心病发病机制关系的不断研究，那么通过把现代医学的理化指标与中医证型相结合，可以逐步揭示冠心病中医证型的客观物质基础，有助于临床进行更为精确的辩证论治。
2 辨证分型研究
关于冠心病的辩证分型尚不完全统一，其分型的标准主要有：国家标准，行业学会标准，以及教材标准。国家中医药管理局，的中医病症诊断疗效标准[6]，将冠心病分为：寒凝心脉，痰浊内阻，心血瘀阻，心气虚弱，心肾阴虚以及心肾阳虚六型。1994年，卫生部颁布《中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则》[7]，把心气虚弱、心肾阳虚、心肾阴虚、寒凝心脉、痰浊内阻、心血瘀阻等6个证型归纳为冠心病的中医证候。2002年，国家药品监督管理局对《中药新药临床研究指导原则》[8]进行修订，将心绞痛分为八个证型：阴寒凝滞，阳气虚衰，气虚血瘀，气阴两虚，心肾阴虚，气滞血瘀，痰阻心脉，心血瘀阻。1980年，全国冠心病辨证论治研究座谈会，提出冠心病的中医辨证标准以本虚和标实为基础，其中本虚以气虚、阴虚、阳虚等证为主；标实则以痰浊为主，并包括：痰浊偏寒，痰浊偏热，痰浊气滞，痰浊血瘀四型[9]。1990年，中国中西医结合学会心血管学会，以气虚型、阴虚型、阳虚型、气滞型、痰浊型、血瘀型、寒凝型、阳脱型等，作为修订后冠心病的中医辨证标准[10]。新版《中医内科学》[11]中把冠心病分为七个证型：心气不足，心阳不振，心阴亏损，寒凝心脉，气滞心胸，痰浊闭阻，瘀血痹阻等。于厚波[12]研究该病时，从心气虚、心阳虚、心阴虚、心血虚、心火亢盛、气滞血瘀、气痰凝滞、心血瘀阻等八型进行辩治。李洁等[13]提出本病分型为：正气亏虚，瘀血阻滞型；阳虚寒凝，瘀血内阻型；心肾阴虚，瘀血阻络型；肝郁气滞，心脉瘀阻型；瘀血痰浊，阻滞心脉型。马龙[14]通过辨证将100例冠心病心绞痛患者分别分为以下三型：中气不足，痰浊阻滞，气滞血瘀。韩丽华等[15]按照冠心病的病因病机，将此病分为八个证型：气虚血瘀型，血虚血瘀型，肝肾阴虚型，气滞血瘀型，寒凝气滞型，肝胆瘀滞型，痰浊血瘀型，亡阳欲脱型。高慧政[16]在对70例冠心病心绞痛患者进行中医药治疗时，通过辨证将患者分为以下五种证型：气阴两虚证，心阳不振证，寒凝心脉证，痰浊雍塞证，心血瘀阻证。由此可见，冠心病的中医辨证分型仍然缺乏统一的标准，临床医生及研究者多依据个人临床经验进行辨证。
3 NO水平与中医证型的相关性研究
传统医学对NO水平相关性的研究，主要将患者按辨证分型，探讨NO水平能否为传统医学辨证分型以及治疗提供一定的科学依据。研究发现冠心病不同证型的NO水平均低于正常对照组。肖艳平等[17]将165例冠心病患者按中医辨证分为心血瘀阻、痰浊雍塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰6型，用硝酸还原酶法检测冠心病患者与健康对照组血清NO水平，结果示冠心病患者各组血清NO水平均较正常对照组明显降低，具有统计学意义（P气阴两虚型>心肾阴虚型>阴寒凝滞型>阳气虚衰型>心血瘀阻型>痰浊雍塞型，说明冠心病患者NO水平显著降低与痰浊雍塞型有一定相关性，可作为辩证的指标。刘淑娟[18]参照《中药新药临床研究指导原则》中的冠心病中医证候诊断标准，将住院和门诊的131例冠心病心绞痛患者分为心血瘀阻型、痰阻心脉型、气虚血瘀型以及气阴两虚型四型，NO值比较结果示：冠心病组各型NO水平低于正常对照组（P心血瘀阻型>痰阻心脉型>气阴两虚型，各组间比较差异均有统计学意义（P0.05）。气阴两虚型NO水平最低，表明冠心病中阴虚型受损最重，并且这一客观指标可以作为益气养阴法治疗冠心病的重要依据。张家辉等[19]研究了冠心病心绞痛中医辨证分型与NO水平的关系，发现血清NO水平依次为正常对照组>心阴虚证、心气虚证>心血瘀证，提示血清NO水平降低是冠心病的独立危险因素，其含量显著降低与冠心病瘀血有关。刘镇等[20]对165例冠心病患者进行中医辨证分型并检测NO水平，发现各证型冠心病组均较正常对照组低（P0.05），表明NO水平与冠心病中医辨证分型无明显相关性。
4 问题与展望
冠心病患者NO含量的高低与其中医辨证分型的相关性研究取得了较大的进展，但是仍然存在着很多亟待解决的问题。首先，就是既往研究冠心病的辨证分型缺乏统一的标准，多数专家大都依赖于自身经验制定，多不规范，所以样本资料辨证分型具有很强的主观性，并且缺乏可比性，从而导致研究可重复性低。其次，是既往研究的样本数量偏小，具有很大的局限性，误差大、可靠性低，应该在大范围内做大样本的研究。另外，冠心病患者常常为多种西医疾病共存，并且中医病证也常有多种症候兼夹的合并证型，所以多种病变使得体内化学物质的水平变化变得复杂化，导致研究结果各异。最后，由于研究指标缺乏特异性与敏感性，所以只能反映中医辨证实质的某一方面，无法揭示一个有机整体的变化规律。NO水平的高低严重影响着冠心病的发生与发展，并在一定程度上反应了疾病的状态，但是由于西医学与中医学是两套完全不同的医疗体系，那么西医的疾病发生发展过程和中医证型就不能完全等同起来，其实验室检测指标也并不一定都与该病的中医证型具有相关性，所以就有研究者得出NO水平与冠心病中医辨证分型无明显相关性的结论，表明现阶段该项研究也还存在一定的局限性。辩证分型是中医防病治病的关键，抓住证候这一关键环节开展研究，就能够带动中医理论、临床疗效、证候本质研究的进展，相信随着中西医结合医学的发展，只要加强中医辨证分型的规范化，建立统一的中医辨证分型标准，加大样本量，缩小研究病历的差异性，并且探寻特异性及敏感性的客观指标，就一定能探索出更科学更先进的冠心病证候客观化的研究方法，从而促进中医学在治疗冠心病的领域中开辟新的局面。
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