[关键词] 医学影像学；X线；计算机断层成像；磁共振成像技术；超声分子显像技术
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2015）10（a）-0033-04
Research of present situation and the latest progress of medical imaging
YUAN Ye
Department of Radiology， the 731 Hospital of China Aerospace Science and Industry Group， Beijing 100074， China
[Abstract] Medical imaging has from the traditional anatomical imaging into the function and molecular imaging era. Imaging diagnostic accuracy has sharply rising. Nowadays， X-rays， CT， MRI have routinely applied in the diagnosis of the disease， guiding treatment and treatment effectiveness evaluation. Medical imaging image achieves changes from 2 D to 3 D imaging， and even the 4D imaging. In clinic， all the techniques have their advantages and disadvantages and applicable condition. Ultrasonic molecular imaging technology has became a kind of potential and ideal molecular imaging method， which is the focus in this field of research in future.
[Key words] Medical imaging； X-ray； Computed tomography； MRI techniques； Ultrasonic molecular imaging technology
近年来，随着计算机技术的迅猛发展，与该技术关系度密切的影像技术也取到了前所未有的新成果，医学影像学作为医学方面发展最为快速的一门学科，其设备成像质量也向数字化迈进[1-4]，如计算机断层成像（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，图像的时间分辨率和空间分辨率均得到很大提升，实现了从2D到3D，甚至是4D的功能成像转变，影像诊断准确率得到大幅升高。本研究综述医学影像学的现状及最新的进展研究，旨在为临床医学的发展提供更多客观的诊疗参考。
1 常规X线
X线平片是迄今为止应用最早、最普遍、操作最便捷的影像学检查方法[4-5]。随着技术的不断发展，常规X线已从模拟模式（传统的胶片）逐步发展为数字模式（医用显示器阅片）[6]。该方式下的数字图像分辨率较高，图像锐利度良好，细节显示较为详细；曝光范围宽，可结合临床需求来处理各种图像；摈弃了胶片化模式，节约物质及时间成本，方便患者，同时也有利于医院会诊与医学生教学[7-10]。常用的方法主要有计算机X线摄影（computed radiography，CR）、数字X线成像系统（direct digital radiography，DDR）等。
CR是X线平片数字化较为成熟的一种体现，其以成像板作为载体，利用X线曝光及信息处理系统形成数字影像，信息的层次感增强。随着DR技术的普及与发展，其将逐渐在急诊医学中推广应用[11-13]。DDR主要利用平板、数字化探测器，通过X线影像数字化的直接转化，利用计算机将结果在监视器上还原。与CR不同的是，DDR的转换方式更为直接。在不久的将来，DDR技术将会在血管机和胃肠机等各类X线诊断设备中广泛推广。CR是DDR技术的前身，两者有一定的共同的优点：X线图像质量较好；复制与传送十分快捷，存储较方便；X线辐射剂量减少，不足同类检查剂量原有剂量的1/10，使用起来更为安全[14-15]。但相对来讲，CR的缺点是拍片速度较慢，耗时长[16]。未来一段时间CR和DDR技术会并存，不过随着医学影像技术的不断发展，CR终将被DDR技术所取代。
2 CT
20世纪90年代初，单层螺旋CT（single-slice helical computed tomography，SSCT）在临床中逐渐被关注，并逐渐成熟。其中以CT血管造影为代表的三维后处理技术，改变了传统的显示方式，其以操作简单、扫描迅速、重复性好、无创等特征广泛应用，但SSCT自身的容积覆盖速度范围较窄，医生往往需要手动增大层厚或调节螺距来进行调节，这样会明显降低后处理图像的分辨力，图像伪影较为明显，此特点限制了SSCT在临床的推广使用[17-24]。
计算机辅助检测（computer-aided detection，CAD）是当今发展起来的一种新技术，在肿瘤中的应用广泛[25-27]。CAD是一种将计算机数字化信息输入计算机，再由相关医师复阅来提高早期肿瘤检出效率的方式[28-29]。CAD往往在不增加医生工作量的情况下，提高了病变检出率，能够在临床辅助医疗中有较好的应用效果[30-35]。其优势主要表现为稳定、迅速、无生理局限，人为因素（如经验限制、疏忽、疲劳等）的影响较小，降低了误差率。有研究显示，CAD系统对于恶性肿块检出的敏感性为86%，对于活检证实的恶性钙化的检出敏感性可高达98%，可见CAD系统对于检测及标记成簇微小钙化的敏感性较高[32]。
3 MRI技术
1974年磁共振技术首次应用于人体活体成像。近年来随着超高场强设备的发展及3D设备的不断成熟，射频场的均匀性和图像质量得到了大幅提升，利用仿真180射频脉冲、超级回波技术、多通道放射状射频发射线圈能够使射频变形减少，超高场强MRI的图像分辨率提高，磁敏感伪影减少。目前新型且应用较为广泛的有以下几种：
3.1 三维动脉自旋标记技术（three dimensionalartery spin labeling，3D ASL）灌注成像
3D ASL作为一种无创灌注成像技术，具有明显的优势：①在1.5 s内能够达到1000多次的射频标记，较传统脉冲式标记下的信噪比升高，灌注效果十分均匀，此连续式标记能够满足大范围3D全脑容积灌注成像的要求；②利用FSE序列可有效评价传统2D ASL所不能评价的区域的灌注信息，包括颅底、颞部等区域；③采用螺旋K空间采集技术，在数分钟内完成全脑灌注成像，克服每个梯度线圈的自感问题和多个梯度线圈间的互感问题[33-34]。3D ASL灌注将动脉血中的水分子作为内源性示踪剂，独立于血脑屏障，能够更为准确地对梗死后再灌注的组织进行评价，鉴别畸形的脑血管，对颅内肿瘤新生血管给予准确的肿瘤分级[35]。
3.2 多对比度成像
在MRI应用于临床的过程中，需要对脂类物质信号的抑制来提高病变与背景组织之间的对比，以更好地显示病变，提高诊断的正确率。在脂肪抑制方面，传统的脂肪抑制技术往往对磁场均匀度的要求较高，信噪比不高。目前，基于三点式Dixon技术的多对比度成像技术能够保证任意的水、脂肪比值，提高信号强度，提高组织结构交界处图像的清晰度，达到水脂彻底分离。另外，多对比度成像技术的一次成像便可获得4种对比度（水相、脂相、水脂同相、水脂反相），扫描流程得到明显优化，病变诊断的特异度、病变检出的敏感度显著提高。最小二乘法估计技术（iterative decomposition of waterand fat with echo asymmetry and least-squaresestimation，IDEAL）是对Dixon技术进行改进的精准定量化技术，通过多回波采集及区域增长技术，能够达到肝脏内脂肪含量的精确量化[36-37]。IDEAL技术较传统水脂成像方法具有更高的脂肪定量的精准性，目前已在脂肪肝、肿瘤、代谢性疾病等疾病治疗效的评估中有所应用。
3.3 扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）
DWI是依赖于水分子运动的一种成像方式，能够快速检出肝硬化的小肝癌、胃癌、直肠癌、乳腺癌、前列腺癌等恶性肿瘤，对于全身性有肿瘤转移存在较高的敏感性，目前尚处于研究阶段。高清DWI可降低DWI图像变形，提高DWI的空间分辨率及信噪比。可通过校正采集、识别和重新计算错误数据等技术来减少不同数据截断或生理运动所出现的误差[38]。高清DWI可应用于神经系统，如大脑、脑干、脊髓、丘脑以及灰质核团的细微结构，还可用于腹部病变的鉴别诊。目前衍生出Q-空间成像、高角度分辨率成像（HARDI）、QBI等方法能够准确反映水分子在各个方向上的扩散特性，即能获得更加精确的纤维走向和连接处结构。动态增强MRI量化参数能够间接对肿瘤血管的通透性及病变的纤维化程度进行评价，主要在乳腺、腹部及盆腔器官实质性肿瘤的早期诊断及治疗效果的监测中有所应用。随着MRI设备和技术的进步，MRI技术正在向定量成像技术、个体化治疗疗效评估和多模式MRI分子影像技术方向发展。
4 超声分子显像技术
随着超声造影成像技术的不断发展与完善，尤其是靶向微泡造影剂的出现，超声分子显像已成为了一种潜在的、较为理想的分子显影方法[39]。目前，超声分子显像的基础研究虽然取得了一些进展，但亦面临着诸多技术的难点：如何制备特异性好的靶向微泡造影剂；如何改善普通微泡造影剂仅能作为血池内显影剂的现状等。液气相变纳米粒、光声成像等新技术为超声分子显像以及多模态分子显像研究提供了新的思路与方法，是目前该领域研究的热点与发展方向。
5 小结与展望
医学影像学是现代医学发展最快的学科之一，目前已从传统的解剖成像进入了功能和分子显像时代。医学影像学常规应用于疾病的诊断、治疗指导及治疗效果评价，期望能有效可视化人类疾病高度的表型差异性及其隐藏的内涵特征。但一直以来，影像学家仅从上述影像中提取主观性、半定量的信息，如果能够利用已有数据研究并通过多学科、多领域的广泛协作，解码隐含在影像信息中的因患者细胞、生理、遗传变异等多因素共同决定的综合影像信息，并能客观且定量化将其“内涵”呈现在临床诊治、预后分析的整个过程，这无疑会为临床医学各个方面的发展带来一场举世瞩目的革命并造福人类。
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1疾病谱变化的客观要求
一项由中国疾病预防与控制中心、协和医科大学、美国华盛顿大学等机构对中国疾病负担进行的评估表明城市化、收人增加和老龄化等原因导致非传染性疾病突增，导致中国人死亡(2010年)的主要原因依次是:脑卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病(chro-nic obstructive pulmonary disease,COPD)、交通意外伤害、肺癌、肝癌、胃癌等，如将恶性肿瘤合并，则导致中国人死亡前三位的原因分别是恶性肿瘤、心血管病和脑血管病。因这些疾病的多病因性，发病与患者的生活方式、饮食习惯、行为模式等关系密切，仅靠临床治疗难以取得良好的效果。
上述问题可以通过对比中美两国心、脑血管病发病和死亡随时间的变化趋势得以展示，据《美国医学杂志》(JA MA)报道，从1970-2002年约30年，美国心脏病及脑中风导致的死亡率分别下降了大半(中风下降63%，心脏病下降53 % )。同期我国全国的心血管病发病和死亡统计数据未检索到文献公开报道，但从个别地区的文献报道结果也能大体推断出其变化趋势，如王文化等对北京市1984-1999年急性脑出血和脑血栓发病率变化趋势进行分析后，发现脑血栓的发病率和构成比均在增加;吴桂贤等发现北京部分地区1984-1998年15年期间冠心病死亡比例有显著增加的趋势(年均0. 52%);最近的相关报道更加触目惊心:据2014年8月8日《中国心血管病报告2013概要》报道，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%;中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，而今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。导致中美两国这两类疾病发展趋势完全相反的根本原因，不是两国的临床治疗水平存在巨大差距，也不是美国在心血管病的临床治疗取得了突破性进展，而是20世纪70年代流行病学调查研究发现，导致心脑血管疾病的主要危险因素为吸烟、高血脂、高血压、肥胖等，美国心脏病学会(AmericanHeart Association,AHA)随即实施了全民教育，号召医生带头戒烟、控制血压、加强锻炼、降血脂等，经过三十多年的努力，取得了心脑血管疾病死亡率下降了近150%的骄人成绩。
上述例子一方面证明了普及预防医学知识的重要性，从另一方面讲，如果我国也采取相似的措施，并在加强锻炼方面引人传统医学的健身方法，如五禽戏、八段锦、太极拳等，将取得更好的健身和防病效果。
2完善现代医学理论体系的客观需要
现代医学在近百年取得了长足进展，但这并不能说现代医学已经发展得尽善尽美，它在非传染性慢性疾病的防治上就没有那么得心应手，而传统医学则在养生、饮食和运动等许多方面值得现代医学借鉴。例如，2009年7月，《科学》( Science)刊登了一项研究结果，研究人员将恒河猴随机分成对照组和减食30的减食组，当对照组恒河猴只有50%存活时，减食组恒河猴则有80%存活，更重要的是减食组恒河猴糖尿病、癌症、心血管病和脑萎缩等疾病的发病时间明显延后，发病率显著降低。《科学》刊登该研究结果，表明该研究结果具有重要理论和现实意义。当然，如果大家对中医学熟悉的话，就会发现这只是用实验动物证实了早在我国北宋时期的医学家钱乙就提出的“欲得小儿安，常要三分饥与寒”论断的一部分而已。再如，现代医学研究非常注重实验组和对照组的研究对象具有可比性的原则，如都是同一种属、年龄、体重基本一致的大鼠等，否则得到的结论会受到质疑。但是现代医学绝大多数大规模的人群研究，除考虑性别、年龄、行为习惯等因素外，很少对人群按体质特征进行进一步的细分，而不同体质类型的人很可能对同一药物、环境毒物的反应差异很大，甚至相反，如有研究报道，痰湿质、阴虚质和气虚质的人更容易患原发性高血压。
3医学生的需要
双磷酸盐在体内效用的发生有赖于本身的结构特点。第一个特点主要取决于双磷酸盐磷酸基团上的氧原子或当R＇的结构为羟基时，使它可以与钙离子双齿或三齿配位螯合，故P－C－P模体和羟基磷灰石有高度亲和性，使其在体内能选择性地迅速和骨的羟基磷灰石表面结合。第二个特点取决于R＂侧链的分子结构，R＇为羟基，可以增加同羟基磷灰石的亲和性，而R＂侧链末端含有氨基基团时，它的抗骨吸收能力是不含该基团的100倍以上，如果氨基基团甲基化或杂环化将进一步强化其抗骨吸收能力。R＂侧链上的氮原子必须远离P－C－P主基团一定的距离，通过延长氨烷基侧链上的亚甲基基团也可以增强抗骨吸收的能力。由此可见，双磷酸盐的抗骨吸收能力与这两个分子结构特点密切相关[7]。目前的研究结果表明，双磷酸盐与骨质的羟基磷灰石结合后，主要通过破骨细胞、甲状旁腺素、成骨细胞及基质金属蛋白酶影响骨的代谢。
2双磷酸盐对颌骨的影响
Altundal等[10]对大鼠进行实验性拔牙，实验中把大鼠分成3组：基准组，生理盐水组，阿仑磷酸盐组。后两组分别给与生理盐水和阿仑磷酸盐，经2周和4周后三组均测量尿钙，肌酸酐，血清钙，碱性磷酸酶和磷酸盐的水平；从右下第一磨牙的颊舌侧取组织做切片，用于评估破骨细胞、成骨细胞和哈弗氏管的数量，吸收陷窝的数量和大小及类骨质形成；测量颊舌侧牙槽骨板的平均厚度。结果显示阿仑磷酸盐组大鼠的颊舌侧牙槽骨体积吸收明显少于生理盐水组；阿仑磷酸盐组大鼠的血清钙、尿钙水平和破骨细胞数量明显减少，显示骨吸收的明显抑制。该研究表明双磷酸盐明显抑制拔牙后牙槽骨吸收。Jee等[11]对切除卵巢大鼠使用双磷酸盐做实验，雌性大鼠被随机分成3组：模拟手术组和两组卵巢切除组：一组用生理盐水处理，另一组用阿仑磷酸盐处理。拔除大鼠的左上第一磨牙，然后在拔牙后立即以2周为一周期，长达6周的时间内，做颌骨的体内显微CT摄影。牙槽骨的X线片密度和尺度用方差重复测量分析。模拟手术和切除卵巢组大鼠的X线片拔牙窝密度在拔牙后前4周明显增加（P＜0．05）。在第2周时，生理盐水组大鼠的拔牙窝X线片密度增加，但在第4周时增加明显少于另外两组（P＜0．05）。拔牙后2～6周，每组都可以看到新骨生成。除阿仑磷酸盐组外，拔牙后第2周与对照组相比，拔牙后第4周与第2周相比（P＜0．05），牙槽嵴高度均有明显损失。证明阿仑磷酸盐改善了缺乏雌激素大鼠的拔牙窝愈合，并且帮助抵抗邻近拔牙窝牙槽骨的损失。Senel等[12]通过全身应用唑来膦酸和帕玛磷酸处理大鼠后，再观察大鼠颌骨的变化：将雌性大鼠分成6组：对照组1（C1），唑来膦酸组1（ZA1），帕玛磷酸组1（PA1），分别注射生理盐水、唑来膦酸、帕玛磷酸长达6周；对照组2（C2），唑来膦酸组2（ZA2），帕玛磷酸组2（PA2），给药时间均长达8周。药物治疗结束后2天把大鼠处死，每只大鼠的下颌骨前、后部和股骨用作病理学检查。结果显示炎症局限于ZA2组和PA2组的下颌骨后部；下颌骨前部和股骨没有被影响。软组织坏死在ZA2组中的一只大鼠很明显。说明这些药物可以改变甚至与双磷酸盐相关的颌骨坏死发展有关的愈合情况。
3双磷酸盐对牙齿发育的影响
Bradaschia－Correa等[13]做了一项实验：每天给与正在生长的年轻大鼠阿仑磷酸钠，分别给予4，14和30d。另一组大鼠做对照组，给与生理盐水。然后将大鼠处死，把含牙胚的上颌牙槽突用光学显微镜，透射电子显微镜，扫描电子显微镜检查，TRAP（耐酒石酸酸性磷酸酶）组织化学检查和高分辨率胶体金免疫标记检查。结果显示大鼠的牙齿没有萌出；牙槽骨无重建，导致了原纤维间隙出现含无活性破骨细胞的一级性硬骨和大量骨桥蛋白；发育中的骨小梁侵袭了牙滤泡且到达了磨牙胚，使牙釉质表面变形，无牙根形成。这些结果说明了阿仑磷酸钠通过干扰破骨细胞活性，使其保持在无活性破骨细胞阶段，有效地抑制了牙的萌出。
4双磷酸盐在口腔临床的应用
4．1双磷酸盐应用于治疗牙周炎
大量研究证实：双磷酸盐可抑制破骨细胞的分化，促进骨形成[14]。因此，从上世纪开始，双磷酸盐便用于治疗全身疾病，近年来，受其用于治疗全身疾病的启发，专家们将它引进口腔临床：Takaishi等在一项长达4～5年的纵向观察中发现，对4名成人牙周炎患者进行牙周基础治疗的同时，间歇周期性应用依屈磷酸盐辅助治疗（口服依屈磷酸盐，200mg／d×2周；间歇停药10～12周或6个月），结果显示4名患者平均牙槽骨密度明显增加，牙松动度、牙周袋深度明显减少。Rocha等[15]对未进行过雌激素替代治疗的绝经期女性成人牙周炎患者基础治疗后，随机双盲给予阿仑磷酸盐（10mg／d）或安慰剂6个月，在基线和治疗后分别对牙周组织临床指标检查、血中雌激素水平、牙槽嵴顶到釉牙骨质界之间（CAB－CEJ）的距离、股骨密度（BMD）、血清N端肽（NTx）和骨特异性碱性磷酸酶水平（BSAP）进行评价。结果显示：与对照组相比，用药组牙周探诊深度和牙龈出血指数明显改善，用药组CAB－CEJ距离增加（0．40±0．40）mm，而对照组减少（0．60±0．53）mm（P＜0．05）；BMD在用药组较对照组明显增加，而NTx和BSAP水平则低于对照组。应用阿仑磷酸盐辅治疗前后，两组病例血中雌激素水平无明显差异。该实验结果提示：对绝经期妇女应用阿仑磷酸盐辅助牙周基础治疗，可改善牙周病状况并促进骨的再生和矿化。
4．2双磷酸盐应用于种植牙
Abtahi等[6]随机选择5个患者，每个患者植入7颗Brane－mark种植义齿，其中一颗表面涂布双磷酸盐，被植入在骨质质量最差的地方，并对每颗种植义齿周围的边缘骨进行X光线拍摄测量，使用共振频率测量记录义齿的稳定性，在组织瓣关闭前和6个月后在桥基连接处测量频率值（ISQ），结果显示：在6个月的观察期间，一个未被双磷酸盐处理的种植义齿没有形成骨结合，共振频率也降低，双磷酸盐涂层义齿没有出现并发症，期间拍摄了105张X线片（210个种植义齿位点），显示出个别对照组种植义齿和双磷酸盐涂层义齿有1mm边缘骨缺损，但这些变量无明显差别；比较每个患者7颗种植义齿的ISQ值，除一例患者7颗义齿ISQ值无差别外，其他患者双磷酸盐涂层义齿的ISQ值是最大的，这说明双磷酸盐涂层种植义齿显示出了更好的稳定性。
4．3应用双磷酸盐对根管治疗的影响
临床实验证明：对应用双磷酸盐治疗全身疾病的患者进行口腔疾病的治疗，口腔疾病治疗效果不会有明显影响。Hsiao等[16]将口服双磷酸盐患者的34颗牙的根周在根管治疗前用X线鉴定，从没有口服双磷酸盐的患者中选出38颗对照牙，全部牙齿交由美国德克萨斯州A＆M大学贝勒口腔医学院的牙髓病住院医师和大学生进行非标准化的根管治疗和再治疗，根管治疗结束后经临床和X线摄片检查，结果是双磷酸盐组有73．5％的损害愈合了，而对照组的愈合率为81．6％，两组间无统计学意义的差别（P＞0．05）。这个初步的短期研究结果说明长期口服双磷酸盐的患者可以期待获得传统根管治疗术后的根周愈合的满意效果。所以根管治疗术可以被认为是一种安全、现实的可替代双磷酸盐治疗拔牙病例的方法。
4．4双磷酸盐临床应用的副作用
临床应用显示：静脉应用大剂量的双磷酸盐时若滴注速度过快可能导致肾功能衰竭，所以大剂量双磷酸盐静脉给药时速度要慢、液体量要大；从Cremers等[17]的研究中得知：口服双磷酸盐由于药物中含有氨基的原因，可能出现食道和胃肠道的副反应，如恶心、消化不良、呕吐、胃痛、腹泻甚至溃疡，所以口服用药时加用足量的水，食道返流前不要平躺；动物实验发现部分双磷酸盐可以抑制正常的骨矿化，导致临床或组织学的骨软化，例如：依屈磷酸盐、帕米磷酸盐，治疗终止后可以逆转；静脉注射含氮原子的双磷酸盐后会出现短时发热现象，一般体温较正常者升高1～2℃，伴随流感样症状，这种情况只出现在首次用药时，可能是一种急性期反应[7]；Weinstein等[8]做了一项长达3年的研究，观察长期口服双磷酸盐治疗绝经后骨质疏松患者破骨细胞的形态及数量。结果发现，与对照组相比，应用双磷酸盐后，破骨细胞的数量增加了2．6倍，而且与药物的用量呈正相关，27％为巨大破骨细胞。停药1年后，仍然能够在体内找到巨大破骨细胞。说明长期应用双磷酸盐能促进破骨细胞生长，甚至导致骨坏死[18]；Ficarra等[19]发现在有牙周炎病史的多发性骨髓瘤和涎腺恶性肿瘤骨转移患者，长期静脉注射双磷酸盐治疗恶性高钙血症时，部分患者出现了颌骨坏死现象，具体原因还不明确；Gonzales等发现阿仑磷酸盐对食管黏膜有较强的刺激性，甚至引发严重的腭部溃疡；KOS等[20]的研究表明长期应用双磷酸盐，部分患者会因为拔牙、牙根手术、牙齿的不良充填、口腔种植体或外伤而导致颌骨坏死。
随着现代医学的发展，诊疗技术手段和水平的提升，疾病谱、死亡谱、病因谱、健康谱也相应发生改变，恶性肿瘤不再是“不治之症”，冠心病等以往严重影响生活质量的疾病得到了有效的诊治；社会健康教育的普及，使医疗知识的易获性大大提高，患者不再仅仅服从于看病治病，也希望在诊疗过程中得到尊重，甚至参加到诊疗活动中。正确认识并充分发挥医学人文对现代医学构建具有重要的意义。20世纪80年代以前，医患沟通主要涉及以伦理学、法律、社会学、管理学、政治经济学等理论为基础的研究。80年代以后，研究方法出现了社会语言学转向和人文转向。近年来，国外医学学术期刊中“叙事”一词的使用频率越来越高，以叙事为基础的医学研究或叙事医学的文章显著增多，叙事医学将在很大程度上推动医学人文走向临床，为紧张的医患关系“松绑”，最终实现从医患之间的小沟通到公众理解医学的大沟通。
1国内外叙事医学的发展
1．1国外情况
叙事医学（NarrativeMedicine）是由美国哥伦比亚大学内外科医学院的普通内科医师和临床医学教授RitaCharon于2001年在美国医学协会期刊提出的新名词，主要是用于探讨文学与医学的关系，或者更确切的说是文学叙事能力对于医学的积极意义。20世纪90年代，Charon发现文学与其医学实践存在着某种关系，文学能帮助她更好地做一名医生。Charon认为，技术日益复杂的当代医学是冷漠的医学，是以牺牲患者和医生的关系为代价的医学。医生似乎没有时间去思考和理解患者所要面对的痛苦；而患者则期望医生能够理解和见证他们的苦难，并在这个过程中与他们同在，医生还希望能够找到一种方法进行自我反思，坦诚地与其他医生谈论对医疗实践的困惑，并感知死亡对人的意义等［1］。从这点出发，她认为患者和医生都需要一种新的医学形式，即叙事医学。据美国医学院协会的统计，2009年调查的125所医学院校中，有106所开设了人文医学课程，59所将某种形式的叙事医学作为必修课。哥伦比亚大学于2000年率先开设叙事医学课程，2009年开始招收叙事医学方向的理学硕士。叙事医学研究者需要具有医学和文学双学位。北美大部分高校已将叙事医学纳入医学院的核心课程。南加州大学医学院则与人类学家合作，开辟了叙事与疾病：治疗的文化建构研究领域。叙事医学为时下西方医学教育的新兴观念，现已得到NewEnglandJournalofMedicine，JournaloftheAmericanMedicalAssocia－tion，Lancet，TheBritishMedicalJournal等主要医学刊物及各大英美医学院校日渐重视［2］。匈牙利精神分析师创立了巴林特小组，它是欧美医学教育和职业培训的必修课程，小组由8名～12名医生组成，讨论关于医患关系的难题，在小组成员间进行反馈和启发，医生有机会逐步消除自己在处理医患关系中的盲点，并形成新的视角，更好的了解患病之“人”。2011年5月20日，小组在北京协和医院开展了活动，通过这项活动让医生有一个发现自己的过程，让医生发现自己在医患沟通方法和发现对患者的做法中哪些是有用的，哪些是沟通不满意的。阿瑟•克莱曼24年前在哈佛读书时，曾申请休学一年，通过这一年的经历他出版了《疾痛的故事———苦难、治愈与人的境况》一书，他通过自身的感受，叙述了一个是医生的、一个是病人的世界；一个是被观察、记录的，一个是被体验、叙述的世界；一个是寻找病因与病理指标的客观世界，一个是诉说心理与社会性痛苦经历的主观世界。克莱曼在结尾中无限感慨地说：战争太重要了，不能由将军们单独来运筹；政治太重要了，不能只由政客来闭门操控；疾痛与医疗太重要了，不能仅仅诉之于医护人员一隅，也不能只有客观性探索一条路径。因此，患者的叙述，疾痛的故事，叙事的医学都应该得到足够重视。唯有多元、兼容的姿态，才会有可爱的医学。
1．2国内情况
2003年，南京医科大学编写了《医患沟通学》，首次把医患沟通作为一门新学科加以探索，从政治经济、人性、伦理、法律、医学、心理、人际等全方位进行综合理论与实践总结；同年，将《医患沟通学》列入该校医学生必修课程。部分三级医院在北京医药卫生文化协会会长史炳忠和北京市卫生局宣传处处长张建枢的带领下，召开了《叙事医学》研究小组第一次会议，张建枢强调，“叙事医学”走进中国医学生课堂，对于加强医务人员的职业素养，提升沟通能力和技巧，缓解紧张的医患关系，有着里程碑的意义。国外医学实践表明，在医患沟通互动中，叙事无处不在，然而叙事在中国各大医学院校的课程表里几乎看不到，我国医学教育管理者和医学生还没有意识到叙事以及叙事理论应用于医患沟通研究的重要性［3－4］。据统计，每年医患纠纷增长率达22．9％，这意味着医务人员的工作量越大，为患者服务越多，矛盾也就越多。如何重建医患互信，学界给出了不同对策，如增加政府的投入，废除以药补医，签订各项知情同意书、协议书，加强医德建设，开展第三方调解等。但事实证明，这些策略均因存在致命缺陷而实际作用有限。正确认识并发挥叙事医学的作用，对于构建和谐医患关系，重建医患信任具有重要意义。
2敘事医学的作用和意义
叙事的拉丁语的本意是指行为和具有连续性的体验。比较清晰的一种表述是：“叙事是为了告诉某人发生什么事”的一系列口头的、符号的或行为的序列。临床医学的叙事有助于患者与医学专业人员面对面的交流，思考患者的生命在时间中的意义，指导医生在生命面前采取恰当的行动。患者在选择和诉说其生命故事的时候，会维持故事主要的信息，符合故事的主题，但往往会遗漏一些，为了找出这些遗漏的片段，医生要帮助患者发展出双重故事。例如，有患者在叙事中谈到“他们的问题故事”，而医生引导他说出另一段他自己不曾察觉的部分，进而帮助他自行找出问题的解决之道。
2．1通过叙事建立“心与心”的交流
叙事医学就是用叙事能力来实践的医学，在医生和患者处于“叙事治疗”时，他们所面对的不是一种可以置身事外的“工具”或“技术”，而是患者的生命故事，反映的是患者的生命态度、生命要求和生命抉择。在这里生命的积极态度是很重要的。同样的事情不同的解读，会释放出不同方向的力量。这样的叙事为生物学解释恢复了人文关怀。叙事就是讲故事，故事就像流淌的小河，源源不断，让医生与患者建立了“心与心”的交流。#p#分页标题#e#
2．2通过叙事建立医生人文思维
社会上对医务人员有诸多不满，医生也觉得委屈，也抱怨。产生种种问题的原因很复杂，有机制、体制的问题，有舆论导向的问题，同时也有我们不得不正视的自身原因，其中很重要的一个原因就是我们的人文素质不高。医生作为社会的一员，不可能独立于社会之外，医学演变为赚钱的行业，必然侵害患者的利益，晚期肿瘤患者用大量的金钱购买一段没有质量的生存时间，普通的偏头痛患者四处求医却效果不佳。现代医学的研究带来了昂贵的技术，而医生接受的医学教育把这些技术推广开来。更多时候不是医生选择了昂贵的治疗，而是医生更擅长或者只擅长昂贵的治疗。但这决不意味着医生就无能为力了，他们可以通过优化个人的文化生存环境来搭救自己，医生的人格具有治疗功能，医生搭救了自己，才能搭救患者［5］。
2．3通过叙事促进社会对医生的理解
尽管临床很忙，但临床医生要有叙事医学的理念，培养一种“共情”能力。否则，医生做得再多，患者也是不会领情的。只有医生真正进入患者的世界，才能产生信任和爱。医生和患者都要有感恩的心态，医生的所有经验都来自医疗实践，没有哪个经验丰富的医学专家全是依靠书本得来的，因此医生对患者也应当感恩。患者更不能把治疗过程当成一种金钱买卖的关系。医生和患者都要换位思考，医生不是神仙，任何操作也不可能做到绝无瑕疵。医生看到患者康复往往充满了成就感，患者的一句赞扬比什么都宝贵。医生也不能只埋头科研，要创造更多的机会让更多的人理解医务工作的特殊性、风险性，了解医务工作者的苦和累。医生极度忙碌，他们没有时间叙事或听患者讲故事。叙事医学又该如何在医学的框架中找到立足之地呢？我们应该从两方面着手，低层次上就是沟通技巧问题，医生要学会倾听、善于询问。高层次上就是理念问题。医学技术的飞速发展，医学采用的科学性语言、科学世界观和思维方式合谋把疾病而非患者置于医疗实践的中心地位，人本身的价值被贬低。所以医生在跟疾病较量之余，还要注意不与社会脱节，不与老百姓的生活脱节。叙事医学的精神如同《周易》，生生不息———“生生之谓易。”
3重建医患新篇———让医生走进患者的世界
3．1从情感上建立医者仁心的理念
医学不应该是必然，而应该是可能。所以医学也不应该成为权威，成为权威的医学就很难再顾及人的尊严。一个人浑身插着管子，完全靠机械的力量维系生命的时候，它所关心的是治疗过程是否符合它的理论和规程。“人的尊严”在它的视野中很淡很淡［6］。但叙事医学不然，叙事医学重要的不是“叙事医学”名称的本身，而是叙事的方法。讲故事的叙事方法可以视为对现存的思辨、实验、调查、观察和其它传统方法的补充。“执手相望，娓娓道来”。各种因素都可能成为左右一个人的健康的根源。叙事医学就是把人的健康和生命引向新的篇章。我们不能只关心疾病的治疗，而应将力量放在改变疾病的发展方向、放在去创造精彩的幸福生活、放在去充分展示生命的内在本原并享受爱和喜悦上。
3．2建立正面的沟通渠道
叙事医学要做的不是去反对任何一种医学，而是去成就所有的医学。成人之美是叙事医学的宗旨。要让各种各样的医学叙事都有自己的空间，让人们的可选叙事越来越多，让人们在面对疾病和死亡的时候更有力量、更有意义、更有尊严。曾有肿瘤患者对为其治疗的医生说过这样一句话：“大夫，我不是一个会喘气的瘤子。”疾病是复杂的，患者也是复杂的，有其生理、心理、社会背景，而不单纯是疾病的载体。所以，医生对患者的病历不应该只有一本，笔者曾查阅过一家三甲医院的大量病案，记录的非常简单，尤其是现在的电子病历，更是“模板”复制，造成男人有月经，女人有前列腺；出院诊断为高血压（未写类型）、脑出血的病程记录里始终没提过血压是多少？此类情况比比皆是，更不要说对患者在叙事方面的描述，当然更不可能再帮患者建立什么‘心理病历’和‘社会病历’了。然而，正是这些病例可以告诉医生，患者到底是一个怎样的人，这个人到底需要什么样的帮助，尤其是慢性疾病和肿瘤患者。只有这样，医患双方在治病这个问题上才能达成共识。
关键词 急救医学 现代进展 系统工程
Wean Emergency Treatment Salve Medicine Modem Times Evolve.Li Chun-lin.Mao County People’s Hospital,Mao County 623200,Sichuan,China.
【Abstract】Objective understand now our county emergency treatment medicine actuality and historial background.Methods Adopted develop new technic and method in emergency theatment salve to currently, in order to increase medical treatment guality level and carry through andlyzed.Results from ICU puactice,doctores and nurses;iatrical instrument;received patient kind etc explained wean emergency treatment salve medicine is one systemic engineeringConclusions wean emergency treatment salve medicine modem times evolve bring evangel for vast enfant
【Key words】 Emergency treatment medicine;Modem times evolve;Systemic engineering.
1 概述
当今，随着人口的不断增长及社会经济的迅速发展，区域一体化进程的逐渐加快，现有的小儿急救服务体系已不能满足人们日益增长的医疗及安全的需要，一个适合我国国情，又具有现代及地方特色的区域性急救网络体系呼之待出［1］。 国内外较大的城市也紧相呼应，已建成或正准备筹建分中心。对于此种形势和现状，有必要提出儿科急救医学方面的现代进展情况，以引起组织急症抢救的领导者及医务人员的高度重视，为提高儿科急症救治水平，为祖国的未来着想，为儿童造福。
2 小儿急症抢救医学的目的及历史背景
目前，我国综合性医院分科已越来越细，但当遇到小儿危重疑难病症来院就医时，当时不能马上判断属于何科（内科或外科）时，就使救治的难度增大。开展急救医学的目的，是组织抢救小组，运用现代的先进医疗设备，集思广益，积极抢救患儿提高抢救成活率，降低病死率及致残率，提高治愈率。
国外小儿急救组织成立较早，1960年美国和加拿大成立了儿科ICU，西德于1965年成立。随着急救医学的临床经验积累和技术水平的不断提高，国际间经常进行这方面的学术交流，因此，学术资料也不断增多。北美儿科临床杂志于1980年8月发表了ICU专利，并于1981年4月美国在Boston召开了“儿科危重病儿急救问题”会议。我国于1979年~1980年先后在陕西临潼和湖南长沙召开了两次感染性休克会议。由中国医科大学第二临床学院主办的“小儿急救医学杂志”于1994年2月创刊，1997年12月经国家科委批准转为正式刊物，1998年第1期开始成为正式向国内外公开发表的杂志。于2004年为止已举行了六届全国儿科新进展、重症诊治新技术研讨会，并于2005年10月10―18日在深圳市召开第七届全国儿科学新进展，危重症诊治新技术学术会议。
3 建立儿科ICU的实践意义
在医院中建立ICU，许多医院都积累了许多经验。这样做有很多好处：①提高了抢救成功率。因为有固定的抢救室和抢救设备，有经验丰富的专业技术人员，并通过监护，可随时发现问题及时处理，能防止经验不足或判断失误造成的不良后果。②能根据病情和需要及时进行生化检测，以判断病情及进展，随时调整治疗措施，大大提高了疗效。③通过开展新技术、新方法，既提高了医疗质量又总结了经验，并使医患双方满意，提高了社会效益。
但要引起重视的是，在开展ICU工作中，医务人员要严格掌握收入ICU病人指征，对于一般轻病人不宜收入ICU，以减少病人不必要的精神压力及经济负担，同时又避免加大医护人员的过多的工作量。
负责ICU的医护人员，必须是受过ICU严格训练，并经过岗前培训，经考核合格者才能上岗。培训的内容包括：心肺复苏、机械人工呼吸、气管插管［2］、脑复苏、呼吸道疾病的抢救、氧气疗法、新生儿急症及各种急症诊疗等。作为ICU医师，应具有扎实的医学基础及专业急救知识，能独立判断病情并有对应急抢救的处理措施能力。国外ICU中专业护士是护校毕业后，还要通过两年的专业学习，才能进入ICU工作［3］。其专业学习内容包括基础理论课及临床实习。在ICU实习中，主要学习如何密切观察病情，如何正确应用医疗仪器，以及对病情的判断和特殊护理操作规程技术。
4 ICU中的医疗器械设备
在抢救危重病儿中，医院的ICU应根据医疗机构的经济条件尽可能添置必要的医疗器械设备，如监护仪、呼吸机、起搏器、除颤仪、气管切开包等。医护人员要树立全心全意为人民服务的思想，具有过硬的诊疗技术知识，才能达到最大产治疗抢救成功效果。对患ARDS患儿应正确运用氧疗，包括：①鼻导管给氧，②面、头罩给氧，③皮囊加压给氧，④持续气道正压(CPAP)给氧，⑤机械通气，⑥高频道气。另外，在ICU中应备有新生儿暖箱，并有能随时检测血气分析及其它生化项目，以随时指导临床诊治工作。
5 ICU中收治的病种
ICU中收治疾病的种类，各医疗机构可根据当地具体情况而定，一般按常见的病种介绍如下：
5.1 心血管疾病及休克 国外报道在ICU中收治的以心血管疾病及休克者居多。先天性心脏病收住院时，术前均需在ICU中密切观察，有时病儿需作人工呼吸者CPAP（持续正压）。有的患儿通过监护仪发现心律紊乱后可及时采取干预措施。
对有感染性休克病儿收入ICU治疗，必要时需作CVP（中心静脉压）监测，以判断有否循环血量不足抑或心衰存在，以指导补液。
5.2 急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭（Acute respiratory failure ARF）为小儿时期常见急症之一，是由于各种原因累及呼吸中枢和（或）呼吸器官而导制呼吸（通气或换气）功能障碍，表现为低氧血症伴高碳酸血症，并由此而引起一系列生理功能障碍和代谢紊乱的临床综合征。此症可发生于早产儿、新生儿ARDS，肺透明膜病变，急性毛细支气管炎、重症肺炎、哮喘持续状态、急性感染性神经根炎，癫痫持续状态、化脓性脑膜炎、病脑、严重破伤风、严重中毒、以及心脏和脑外科手术前后等。治疗中，除给以一般处理及对症治疗外，近年来用CPAP给氧、HFV、机械通气［4］、液体通气（PLV）一氧化氮（NO）吸入，体外膜肺（ECMO）［5］的运用，已作为儿科呼吸急救的特殊技术，其疗效逐渐得到了肯定。
5.3 其它，对于小儿外科的危重病儿，如意外创伤，重度烧伤，胸、脑、肺等器官的重大手术前后，均应收入ICU中观察。
另外，对于各种危重病儿，需要作较长时间气管插管或作气管切开者，因要密切观察病情，也需收入ICU留观，以便及时处理。
6 急救网络建设
目前，建立急救网络对于缩短抢救半径，减少反应时间，加快反应速度，科学分流病人，合理利用资源具有积极意义。要搞好这一工作，管理尤其重要。在抓管理工作中，要做好三个方面的工作：一是要建章立制，并注重责任落实；二是要实行严格的准军事化管理，使其规范化并提高效率；三是要不断总结经验，完善并提高。
我国的急救网络建设推动了小儿急救医学的发展，并为广大儿童的健康带来了福音。
参考文献:
［1］ 沈伟锋.试论建立区域性立体应急求援网络体系［J］.中国卫生事业管理.2004,20（1）：53-54.
［2］ 谢苗荣，周保利，杨立沛，等.医院评审的内容及我院急救系统现状及评审标准的差别［J］.中华医院管理杂志,2004 20（1）：7-8.
［3］ 陈德宇.全科医学的产生与发展概况［J］.泸州医学院学报.1999,12：2-4.
1.医疗机器人的研究进展和现状
医疗机器人是集医学、机器人科学、计算机科学、数学、机械学、生物力学及生物医学工程等众多学科的高科技结晶。根据用途医疗机器人大致可以分为外科手术机器人、康复机器人、医疗服务类机器人。
1.1外科手术机器人
最早的手术机器人当属美国加州放射医学中心1985年研制成功的能够自主定位的立体定向装置(Puma560)，用以协助术者完成脑组织活检。1992年，美国IBM公司（国际商业机器公司）和加利福尼亚大学联合推出名为Robodoc的机器人系统，根据CT数据进行三维建模和手术规划，为手术提供所需要的数据，帮助医生完成监控和虚拟手术，从而协助术者完成人工髋关节和膝关节置换手术。商业化的手术机器人最早出现于1994年，由美国ComputerMotion公司研制，实质上是一种声控腹腔镜自动“扶镜手”，命名为AESOP。在AESOP的协助下，1997年3月比利时布鲁塞尔St.Pierre医院完成了世界首例腹腔镜下胆囊切除手术。
1996年初，美国ComputerMotion公司在AESOP的基础上研制了一款功能更为强大具有良好视觉系统的机器人系统，即宙斯（Zeus)系统。这个系统与传统腹腔镜手术相比，手术操作更加微创、便捷，手术精度大大提高，在减轻患者痛苦的同时，降低了手术费用，也大大减轻了医生的工作量和疲劳程度。1999年，美国IntuitiveSurgical公司开发出达芬奇（DaVinci)外科手术机器人系统，并于2003年宣布并购ComputerMotion公司旗下的宙斯系统。达芬奇机器人由外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统组成，手术医生在控制台上双手控制机器人的手臂，通过脚踏板来控制高质量的视觉系统，可以完成很多精确、复杂的动作。达芬奇机器人
被广泛应用于成人和儿童的普通外科、胸外科、泌尿外科、妇产科、头颈外科以及心脏外科。达芬奇机器人系统经过不断地改进和发展，是目前国际上技术最为成熟和完备的外科机器人系统，一直占据着机器人手术设备的主导地位，几乎垄断了整个外科机器人市场。根据IntuitiveSurgical公司官网上的数据显示，截止2014年3月，达芬奇机器人系统全球装机总数已达3039台，其中美国2116台，欧洲488台，亚洲311台，其他地区124台，中国大陆18台。
在国内，外科手术机器人的研究起步较晚，但发展速度很快。1997年5月由北京航空航天大学、清华大学和海军总医院共同研制开发的脑外科机器人辅助系统为患者实施了首例开颅手术。2010年7月，由我国自主研发的首台外科手术机器人“妙手A”系统成功问世[7]，很大程度上可以与达芬奇系统媲美，从而有望打破欧美发达国家对医疗机器人技术的垄断局面。2014年4月，中南大学湘雅三医院在国内率先开展了使用国产手术机器人进行胃穿孔修补及阑尾切除手术。
1.2康复机器人
辅助型康复机器人主要用来帮助老年人和残疾人更好地适应日常的工作和生活，部分补偿他们弱化的机体功能，治疗型康复机器人用来帮助患者恢复机体功能。目前，康复机器人的研究主要集中在康复机械手臂、智能轮椅、假肢和康复治疗机器人等几个方面。
1987年，英国MikeTopping公司研制出了一款康复机器人,命名为Handy1，用以帮助一名11岁患有脑瘫的小男孩独立地用餐[9]。Handy1由计算机控制系统和5个Cyber310机械手臂组成，通过键盘作为人机接口。Handy1康复机器人是目前世界上最成功且价格较为低廉的康复机器人，现在世界上有数百名严重残疾人士在日常生活中使用它。智能轮椅的研究开始于1986年，目前国际上较为成功的有美国的MOVAR系统和意大利的URMAD系统，它们拥有出色的视觉导航系统，机械手臂安装在轮椅上，因轮椅的移动而扩大机械手的操作范围，大大提高了残疾人的生活质量[2]。2013年，我国第一台智能轮椅机器人ROBOY由上海交通大学研制成功，与同类产品相比，装有更多传感器，能对周围环境做出准确判断，利用地图匹配技术自动规划最佳路径。
1.3医疗服务类机器人
医疗服务类机器人主要包括救援机器人、转运机器人以及医院办公机器人、护士机器人等。救援机器人可以担任危险条件下的救援工作，在火灾、地震和战场等极端环境下能迅速且安全地将伤病员救出。转运机器人主要用于危重病患者的特殊检查、挪动、转床、手术和麻醉前后的接送及战场伤病员的后送，避免伤病员的再损伤。医院办公机器人、护士机器人可协助医护人员参与医疗工作，大大提高医院工作效率。
美国TRC公司于1985年开始研制全球首个服务机器人“护士助手”，可以负责运送医疗器材和设备，为患者送饭，送病历、报表及信件，运送药品，运送试验样品及试验结果等工作，目前已在全球几十家医院投人使用。2003年，美国护理联合会呼吁取消人工搬运患者，采用器械或机器人搬运患者，并于2004年在加利福尼亚州获得通过。2007年，美国Vecna公司研发出战场救援机器人“Vecna’sBear"，能够担负普通人无法担负的任务，可以抱起受伤士兵送往后方安全地带，其行走时间长达50分钟。
2.医疗机器人的伦理问题
伦理问题的发展往往滞后于技术的脚步，这就会导致一种政策的真空，面对机器人技术的突飞猛进，相关的伦理道德标准却显得很苍白。机器人毕竟不同于人类，它的设计、生产和应用都是在人类的控制下实现的。机器人能否绝对服从命令、毫无差错地工作？如何处理机器人导致的医疗事故？如何通过法律和道德制约机器人的行为？如何建立机器人与人类正确的社会关系？这些问题使得我们不得不从伦理学层面进行思考。
2.1医疗机器人的安全与伦理
对于机器人参与医疗工作，最重要的伦理学原则是以保证患者生命安全为前提，尽可能减少对患者产生的不良影响和风险。机器人的安全问题与设计、生产、应用每一个环节息息相关。一个机器人的设计需要编写数以百万计的程序代码，设计它们的科学家和其他人一样也会犯错误。另外，黑客攻击是当今计算机安全领域共同关注的问题，同时该问题也是机器人伦理需要关注的重要方面。早在1978年，日本就发生了世界上第一起机器人杀人事件，日本广岛一家工厂的切割机器人在切钢板时突然发生异常，将一名值班工人当作钢板操作。
尽管从技术层面讲，医疗机器人技术已较为成熟，故障率很低，但一旦发生故障或操作失误，给患者带来的伤害将可能是致命的。一个事故频发的医疗机器人很难得到患者的信任，而且如果因医疗机器人导致了医疗事故或者医患纠纷，医务人员或者院方将可能放弃医疗机器人的使用。因此，在使用机器人参与医疗活动时，医务人员必须向患者和家属说明可能出现的技术风险，并充分征得患者和家属的知情同意。另一方面，有关部门必须严格监督和审査医疗机器人的生产与应用，并制定相关标准，确保医疗机器人质量合格、性能安全可靠。
2.2相关法律与伦理
科技的发展历来都是一把双刃剑，为人类社会提供方便和快捷的同时也时常带来麻烦甚至灾难。早在1940年，科幻作家阿西莫夫就提出了“机器人三原则”，即（1)机器人不得伤害人类；（2)机器人必须服从人类的命令，除非这条命令与第一条相矛盾；（3)机器人必须保护自己，除非这种保护与以上两条相矛盾。如果不法分子制造或者利用医疗机器人实施不法行为，或通过黑客手段侵入医疗机器人控制系统，将对医疗行业乃至整个人类社会造成灾难性后果。通过制定和完善相关法律对其研究、开发和应用进行规范是保证医疗机器人行业有序发展的重要措施。
对于机器人导致的医疗意外，伤害性结果应由谁来承担，目前法律尚无相关明文规定。整个医疗机器人的供应链中存在一系列可能引起责任追究的人，包括机器人设计者、程序员、生产厂商、设备采购员、机器人使用人员等。通过进一步细化和完善相关法律法规落实责任追究显得十分必要。
随着机器人智能化和自主化趋势的发展，它的人格化特征逐步拓展，相应的就应该承担一部分责任。试想一下，如果未来机器人能够像电影《变形金刚》中的“擎天柱”一样具有思维并能够独立思考，那么相应的法律与道德就应该赋予其权利和义务，进而对其行为进行约束。
2.3医疗机器人对医患关系的影响
随着机器人的广泛应用，医疗机器人将走向越来越多的医疗岗位，大量工作将由机器人去完成，只会有少数人类进行控制管理与看守。有朝一日，医院病房除了几个在主控电脑室操纵的护士，全是智能化医护型机器人。随着这些机器人的出现，随之而来的社会问题也将越来越突出。
如果医疗机构大量使用医疗机器人，那就意味着大量医护人员下岗。因此，医疗机器人被某些医护人员视为竞争者。另一方面，医疗机器人尚无法做到与人类具有同等思考并同患者进行交流。对于患者来说，使用不会说话、冷冰冰的机器人代替医护人员对其进行治疗，可能产生担忧、反感甚至抵触心理。如果从医学发展模式来看，医疗机器人大量参与医疗工作可能导致现代生物心理社会医学模式退化为生物医学模式。即将患者视为一架需要修理的精密“机器”，只从生物学的角度对患者进行治疗，而忽视了人的心理、社会因素，医护人员对患者缺少关爱和尊重，医患关系变得淡漠、紧张。
虽然医疗机器人具备一定的医学技能，但目前尚无法研制出具备人类情感的表达形式，其归根结底还是人类创造的产物，其职责是更好地为人类服务。医疗行业作为一个特殊的服务类行业，我们必须坚持医务人员为主导，医疗机器人辅助工作这一原则，而不能简单地将医疗工作全部交付给机器人去完成。医务人员应积极做好与患者的沟通和交流，获得患者的充分理解与认可。
3.结语
关键词：医学模式 临床带教 思想职业道德培养 专业知识技能培养
中图分类号：R4
文献标识码：A
文章编号：1007-3973（2012）003-085-021 前言
随着社会经济的不断发展，人们的生活质量逐渐提高，物质生活水平提高的同时，人们的健康问题也日益突出。新时期背景下，健康被提到了一个前所未有的高度。只有拥有健康的体魄，人们才能更好的工作与学习。为适应人们不断增长的健康需求，我国的医学模式逐步转变，由传统的“以疾病为中心”转变为“以病人为中心”，由单纯治疗向预防、治疗、护理、康复一体化保健服务转变。这种新型的医学模式适应现代社会发展的需要，有效地提高我国临床带教的整体水平，本文结合我院临床带教的实际情况，探讨如何跟随医学模式的发展，改进临床带教。
2 改进临床带教的策略研究
医学模式的转变，给临床带教工作带来了新的机遇，促进临床带教工作的顺利发展，同时也给临床带教工作带来新的更高的要求，对此，带教教师必须给予高度的重视，并结合医院的实际情况采取强有力的措施改进其临床带教的实践工作，使临床带教工作更加地适应新时期医学模式的转变，更好地促进医院各项工作的顺利开展，为医院提供更多更优秀的人才。目前，改进医院临床带教的策略主要有以下几个方面。2.1 强化思想及职业道德的培养
作为一名带教老师，在临床带教工作中，应以身作则，不断提高其思想与职业道德的水平，树立努力成才、乐于奉献的榜样。以笔者从事30年护理工作的切身感受，阐述“无论何时何地，护士永远为您服务”的崇高精神，阐述从过去“以疾病为中心”发展至现在“以病人为中心”的真实意义。同时在临床带教中不断强化实习生的思想及职业道德的培训，临床实习不仅仅是护理实习生学习护理知识与技能的平台，更是护理实习生确立卫生服务信念、树立良好的职业道德观念的重要实践活动。强化实习生思想及职业道德的培养，使实习生对卫生服务有了进一步的理解，并认识到卫生服务的重要性及基础性，使其能够在日后的工作中自觉的将各项工作做好。
2.2 强化专业知识及技能的培养
2.2.1 严格要求
为医院和社会培养实用型护理人才，一定要防止出现“跟老师上班，学会护理操作不出差错就可以了”的平庸思想。无论执行基础的护理操作还是实施新护理技术都要一丝不苟地严格按护理程序进行，执行前按规范做示范，着重培养严谨的工作作风，实习时严格规范操作是良好素质的基础。严格要求同时也包括带教老师自身。我国的护理专业随着经济的发展，近几十年发展很快。随着医学模式的转变，临床带教也应不断改进，提高老师的知识层次，对促进临床护理教学十分有益。阅读专业杂志，参加学术交流以获得最新信息，融入带教内容中，护士在学校中学到的护理理论知识已不断更新，这种能力的培养，应从护士进入临床学习就开始。如果老师的知识层次未得到提高，而给予学生不正确的指导，将会打击他们的工作学习的信心，而且带教老师不应只着眼于培养医院及时可用的护理工作者，更重要的是培养新一代能更新护理领域，回应现代社会不同健康要求的护理工作者。
2.2.2 树立信心
每一位护理实习生在开始临床实习时，都有不同程度的思想压力，因为其已经开始面对病人，这时老师应善于观察学生的思想动态，也应注意接受护理对象（病人）的情况。在面对病人之前，先向护理实习生介绍对本病人进行健康教育的要点和技巧。让护理实习生向病人进行有准备的健康教育。让护理实习生经常直接面对病人，有时其能力会受到病人的怀疑，应该让其明白，挫折是不可避免的，对此，带教教师应该及时鼓励实习生如何的应对挫折与困难，使实习生在应对挫折与困难的过程中，不断提高自身的能力，如不断提高表达能力及交际能力等等，使实习生在提高自身能力的同时更加坚定卫生服务的信念，并树立起卫生服务工作的信心。
2.2.3 心理素质的培养
护理实习生追求的是高层次需要的满足，他们不仅希望在实习期间能多学到知识和技能，更注重得到带教老师的爱护和关心，尊重和理解、充分发挥自己的才华，体现个人的价值。既然心理护理是责任制护理的重要部分，对护理实习生的心理素质的培养也就应该是带教的重要部分。带教老师对学生的爱是教学的前提，平等的师生关系关心其的工作进步，生活的冷暖、情感的变化等，就是带教老师实践心理护理的一个最能使护生切身感受的教学内容。不要随便指责学生的一个工作失误，应着眼于激发其严谨的操作规范。牢固的理论知识的要求，目前在我国护理教育中相关法律法规教育刚刚开始，如何在护理带教中提高护生的法律意识显得尤为重要。关心其最初踏足社会时的胆怯、好奇、纯洁的希望和兴趣的心理，当护生感受到带教老师温暖的心时，此时也学习到一个很好的心理护理方法。而融洽的师生情感能增强学生的自信心和进取心，提高学习的能力。2.3 严格“三查七对”
无论医学模式如何改变，护理新理论、新知识、新技术等方面如何发展，“三查七对”仍然是护理专业的一个关键制度，在带教全过程中，由始至终都应不断强调该制度，每项护理护理操作都离开查对制度，在带教中以丰富的临床经验，举出每项护理中违反查对制度造成的可怕后果。在护生踏入社会前一定要强化反面教育，让其在临床实习时就牢牢地认识“三查七对”的必要性和重要性。
3 体会
新形势下，人们的生活水平逐渐提高，但人们的健康问题却日益突出，越来越多的疾病影响着制约人们的工作与生活，降低人们的生活质量，威胁人们的生命安全，因此受到广泛的关注。只有拥有健康的体魄，人们才能更好的工作与学习。为适应人们不断增长的健康需求，我国的医学模式逐步转变，由传统的“以疾病为中心”转变为“以病人为中心”，由单纯治疗向预防、治疗、护理、康复一体化保健服务转变。随着医学模式的转变，护理专业已从以疾病为中心的护理阶段，转变为以病人为中心的护理阶段。转变为以病人为中心的护理阶段。作为带教老师，应适应这门学科的形式发展。全身心地接纳每一位学生，高层次、高起点的教学要求摆脱传统的护理观念的束缚，注入现代护理意识，在临床实习中，从责任制护理的角度，把护生自己作为其接触的第一个护理对象，有利于师生间交融，给护生深刻的感受，同时带教老师也应随医学模式转变，不断学习新技术、新理论，还要不断学习新知识、新方法，真正为学生树立一个好榜样，全面地、全过程地培养护理实习生，使其懂得知识、懂得社会的需要，热爱社会，热爱护理事业，热爱自己，成为新一代的护理人才。
参考文献：
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【摘要】 为弥补解剖结构图像（CT， MRI， B超等）和功能图像（SPECT， PET等）的各自不足，医学图像融合技术应运而生，并且有了较大发展. 本文从三方面综述了近年来有关医学图像融合技术研究的最新进展，认为在医学影像设备的发展中，功能图像和解剖图像的结合是一个发展趋势，在肿瘤的精确定位、早期检测和诊断中将发挥重要的作用.
【关键词】 诊断显像；图像融合
0引言
医学影像学是临床诊断信息的重要来源之一. 根据医学图像所提供的信息内涵，可将医学影像分为两大类： 解剖结构图像（CT， MRI， B超等）和功能图像（SPECT， PET等）. 这两类图像各有其优缺点： 功能图像分辨率较差，但它提供的脏器功能代谢信息是解剖图像所不能替代的；解剖图像以高分辨率提供了脏器的解剖形态信息（功能图像无法提供脏器或病灶的解剖细节），但无法反映脏器的功能情况.
目前这两类成像设备的研究都已取得了很大的进步，一方面，双方都在逐步弥补自身弱点，如MR的功能成像开发以拓展其功能，SPECT， PET新型晶体开发以增强自身的空间分辨率；另一方面，双方均在不断地增强自身强项，如MR开发不同新型成像序列，CT的螺旋层数不断增加，PET的晶体数目越来越多. 这使得各自图像的空间分辨率和图像质量有很大的提高，但由于成像原理不同所造成的图像信息局限性，使得单独使用某一类图像的效果并不理想，且进展缓慢，往往事倍功半. 由于上述原因，医学图像融合技术应运而生［1］.
1图像融合（image fusion）技术的内涵
图像融合是指将多源信道所采集到的关于同一目标的图像经过一定的图像处理，提取各自信道的信息，最后综合成同一图像以供观察或进一步处理［2］. 简单来说，医学图像融合就是将解剖结构成像与功能成像两种医学成像的优点结合起来，为临床提供更多、更准确的信息. 其最终结果是1＋1>2.
20世纪90年代以来，医学图像融合技术随着计算机技术、通讯技术、传感器技术、材料技术等的飞速发展而获得重大发展，经历了异机图像融合和同机图像融合两个阶段.
2异机图像融合
2.1异机图像融合的研究内容在同机融合显像设备没有出现以前，图像融合的研究仅限于异机图像融合. 最初其研究内容仅限于相同或不同成像模式（imaging modality）所得图像经过必要的几何变换，空间分辨率统一和位置匹配后，进行叠加获得互补信息，增加信息量. 而现在，异机图像融合的研究范围包括： 图像对位、融合图像的显示和分析，利用从对应解剖结构图像（MRI， CT）获取的先验信息对发射型数据（SPECT， PET）做有效的衰减校正、数据重建等［3］.
2.2异机图像融合的基本方法按图像融合对象的来源可分为同类图像融合（innermodality，如SPECTSPECT， CTCT等等）和异类图像融合（intermodality，如SPECTCT， PETMRI， MRICT， MRB超等). 按图像融合的分析方法可分为同一患者的图像融合、不同患者间的图像融合和患者图像与模板图像融合. 按图像融合对象的获取时间可分为短期图像融合(如跟踪肿瘤的发展情况时在1~3 mo内做的图像进行融合)和长期图像融合(如进行治疗效果评估时进行的治疗后2~3 a的图像与治疗后当时的图像进行融合). 临床工作人员根据自己的研究目的不断设计出更多的融合方式.
2.3异机图像融合的主要技术图像融合的步骤大致为： 特征提取，设计误差评估方法，对图像数据进行处理使误差最小，将变换后的图像数据进行对位和综合显示，分析综合数据. 其中对位技术是图像融合的关键和难点［4］.
2.3.1特征提取特征提取可分为内部特征提取和外部特征提取内部特征主要是人体解剖结构特征，如颅骨、脊柱、胸骨、肋骨、关节；膈下软组织，如脾、肝、肾等等. 外部特征是为进行融合处理而特制在两幅图像上均可见的体表标记物. 据文献报道使用的外标志物有进行脑图像融合的头罩、牙环，胸部、腹部图像融合采用的背带，四肢图像融合采用的支架，甚至颅骨嵌入螺钉等等. 采用内部特征的优点是不需要对患者做预处理，可进行多次融合方法分析，缺点是难以实现融合自动化处理，需要人工干预，融合的精确性往往与经验有关. 外部特征的优点是特征明确，易于进行计算机自动处理，缺点是预处理复杂，并且由于体位而引起的脏器与体表标记之间的位移误差难以避免.
2.3.2误差评估方法常用的有基于相似度的误差评估方法(以相似度最大为最优)和基于距离的误差评估方法(以距离最小为最优).
2.3.3图像处理图像预处理： 对于有条件的图像进行重新断层分层(reslice)以确保图像在空间分辨率和空间方位上的大体接近. 几何变换： 主要包括尺度变换、平移、旋转等.
2.3.4图像的对位将处理好的图像按误差最小的原则进行对位. 按外部特征进行对位的方法以两幅图像上的特征点配准为对位成功. 按内部特征进行图像对位法主要有两种：图像分割配准和像素特征配准［5］.
图像分割配准法分为曲线法和表面法，在目前实际应用中较多采用. 因分割算法通常是半自动的，需人为参与，其配准的精度受限于分割的精度. 理论上此法可用于全身各部位的配准，但现在常用于神经系统成像和矫形外科成像. 曲线法是将一些具有几何特征的线条（如脊线）或栅格提取出来进行配准. 但是，曲线法要求图像有较高分辨率，以便提取几何特征. 表面法的代表算法是“头帽法”： 从一幅图中提取一组轮廓点作为“帽子”，从另一幅图中提取表面模型作为“头”，然后使用Powell搜索算法（使帽点和头表面间的距离平均平方和最小）来确定变换关系. 采用表面匹配技术可以对SPECT和PET的心脏图像进行了对位融合.
表面配准算法不仅用于3D刚性（rigid）变换，而且可用于3D弹性（elastic）变换，从而为一些组织器官的配准，如心脏、肝脏、肺等，提供了可能性. 但这种方法与其他基于组织分割的算法一样，配准精度受限于组织分割的精度. 近年来，由于分割算法的复杂程度降低、自动化程度提高以及斜面匹配技术在计算距离变换上的优势，此法被普遍应用. 表面配准法主要应用于PETMR图像的配准，由于SPECT图像的边界模糊，不宜使用此法. 像素特征配准法［6］： 像素特征配准法与其他内部特征配准方法不同之处在于，他是以图像灰度为配准依据，不需要对图像原始数据进行预归纳或预分割，其常用算法有主轴矩配准、全图像信息配准和图谱法配准. 主轴矩配准： 是将图像灰度内容转换为数量和方向的几何表示. 目前大多是从零阶及一阶矩中计算出图像的质心及主轴，再通过平移和旋转使两幅图像的质心和主轴对齐，达到配准目的. 此法对于数据缺失比较敏感，细节丢失或形状的病理性改变均会影响配准结果. 但此法实现了自动化，且十分快捷，易于移植，目前多用于粗配准. 全图像信息配准： 是在配准全过程中使用全部图像信息，使用的算法有区域相似性测量法、最大互信息法、相关法、联合熵法、条件熵法等. 此方法适用性最广，它不象其他内部特征法那样需先进行灰度图像的信息压缩提取，而是在配准过程中利用所有可获得的信息. 图谱法： 用于患者间的图像配准同一解剖结构的形状、大小、位置都会因解剖和生理上的个体差异有很大不同，这就使患者间的图像配准问题成为当今医学图像分析中的最大难题. 因此就要有一个详细标记人体各个解剖位置的标准化图谱. 用图谱法对两个患者的PET或MRI图像进行比较时，首先把二者的图像都映射到一个标准化的图谱空间去，然后在此空间中进行比较. 使用内部特征定位不需外加定位装置，但要求两幅图像要有相似结构或共同体位特征才可进行匹配. 定位的精确度是由具体的算法来决定的.
2.3.5融合数据的分析以某种算法将融合图像数据综合显示并做定量分析. 有些影像学工作者提出了如融合图像中像素CT值/SPECT计数等数值分析方法，但由于图像融合技术研究时间较短，各种融合数据对临床的指导意义有待进一步检验确定.
融合图像有多种直观的显示方法. 常用的有断层显示法和三维显示法. 融合图像的显示往往以某个图像为基准，该图像用灰度色阶显示，另一个图像迭加在基准图像上，用彩色色阶显示［7］： ① 断层显示法： 对于某些（得到原始数据）图像融合，可以将融合的三维数据以横断面、冠状面和矢状面断层图像同步地显示，便于观察者进行诊断. 这是融合图像最常用的显示方法. 这种显示要求观察者对于图像三维层面的特征有丰富的经验； ② 三维显示法： 将融合的三维数据以三维图像的形式显示使观察者可更加直观地观察病灶的解剖位置，在外科手术设计和放疗计划制定中有重要的意义.
2.4异机图像融合的现状目前对于刚性组织的对位已基本解决，如脑部异机图像融合［8］，而对于非刚性组织（如腹部）的对位有待进一步研究. 因此在图像对位技术上目前尚未找到一种确保完全、通用、有效的方法.
3同机图像融合
同机图像融合是伴随着同机显像设备的发展而发展的. 1991年，Hasegawa等［9，10］人首先提出了同机图像融合设备的设想. 1999年，通用电器公司(GE)推出了全球第一台医用同机图像融合设备Hawkeye，它将XCT球管、探测器及放射性核素探头装在同一旋转机架上，患者可同时进行CT和SPECT检查. 得到的X线图像不仅可以用来与SPECT图像进行融合，还可以通过不同软组织及骨骼对X线与γ光子的不同衰减比例因子，由CT值计算线性衰减系数，进行SPECT的衰减校正. 由于这一台划时代设备的出现，使得图像融合技术发生了根本性的变化.
由于图像融合设备显像过程中，患者同时进行两种不同的检查，其体位变化由计算机精确控制，且不同显像间的时间间隔非常短暂，从根本上解决了异机图像融合中的最大难题：对位技术的准确性. 在CT与SPECT图像融合的领域内，它具有了所有异机图像融合的优势，而且实现过程更为简单，并广泛应用于临床医学的各个领域［11］. 因此，这一设备从产生之日起，就对影像医学特别是影像核医学产生了革命性的影响. 目前已广泛应用于国内、外影像医学临床诊断.
在Hawkeye之后，GE公司、西门子公司及飞利浦先后推出了第二代图像融合设备： PET/CT［12］，其功能在Hawkeye基础上更进一步，定位更加准确，诊断准确性进一步提高. 目前国内有此设备十余台.
相比PET/CT，PET/MR的研究更加令影像医学工作者期待. PET/MR除具有所有PET/CT的优点外，还可以提供更多的软组织信息，其提供的组织信息可应用于高精度的PET图像衰减校正，从而进一步提高图像质量和空间分辨率. 目前，美国将PET晶体置于MR内部，已研制出一种新型的PET/MR，并已获得了大鼠脑部同机融合图像［13］，相信PET/MR很快将进入临床.
4展望
总之，在医学影像设备的发展中，功能图像和解剖图像的结合是一个发展趋势，而图像融合的潜力在于综合处理应用这些成像设备所得信息以获得新的有助于临床诊断的信息［14］，在肿瘤的精确定位、癌症的早期诊断和治疗中发挥重要的作用. 随着功能成像设备和解剖成像设备杂交技术的出现，图像融合技术将得到进一步的发展，给临床诊断带来一场新的变革.
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