如何建立起一整套缜密的规范？在第三方独立运行的传统背景下，全美各麻醉医疗组织正带领旗下麻醉组织付诸实践。以北美麻醉联盟（NAPA）为例，该组织刚刚完成了在纽约两家医院的视频监控、指导麻醉手术的试点。
该项试点工作的亮点为，受训过的审查员通过手术室内的视频影像与操作人员实时交流，指出医生及其他工作人员在遵循既定规范方面的表现，并敦促改进。当然，为尊重隐私和避免不必要的紧张，均对医护人员的面部进行特殊处理。
与此同时，审查员通过影像通知各岗位人员手术进度，到位、就绪时间，极大缩短了手术等候时间，提升了治疗效率。此外，还可以最快通知家属手术何时完成。如此，护士就可以从大堆无关专业背景的繁琐事务中解脱出来，专职医疗服务了。例如，纽约北部LIJ医疗集团在自2014年年底至今已达9个月的试点过程中，完成了1.5万台手术视频指导，不仅显著提升了基于手术安全性的规范程度，还将手术室的吞吐量提升了约两成。
试点与网络相集合，才是大范围提升的因应之道。基于网络的平台，58家医院的麻醉部主管、超过百家急救手术中心可以无间断地访问NAPA建立的麻醉手术数据库。该数据库对网络中1400位麻醉师的每次操作案例，设置了121项打分指标，现已收录了400万个独立案例。
事实上，2008年美国麻醉协会就在全美范围内建立了麻醉质量指标（AQI）的数据库，共计370个麻醉医师团体以及2600家医院和外科手术中心参与信息登记。“医生是十分有竞争意识的职业，如果你给他一个标杆，他就会改进，没有人甘于屈居人后。”业内专家高度评价了数据库对医疗实践起到的镜鉴指引作用。
麻醉质量与安全关乎整体医疗质量，麻醉环节的运行效率同样关乎整体的医疗效率，这个领域的管理，大有可为。“不仅统计质量的相关数据、收集效率方面的信息，同时监察运行效率的转折点在何时出现，各环节是否有所改进？”NAPA负责人表示，“通过分析这些数据，并分季度与医院相关人员碰头讨论，明确哪些地方有所欠缺，进而实现持续改进。”
另外，麻醉环节表现出色、技术领先，将让医疗团队在整体竞争格局中抢占先机。例如，介入手术的麻醉环节同样是技术壁垒，做好这一块，医院将更有技术优势。尤其是主动脉瘤修复等高端放射介入手术，更需要麻醉的通力支持。
【关键词】虚拟技能 ；培训 ；临床麻醉学
【中图分类号】R614 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2011）11-1992-01
临床麻醉的各种基本理论、基本技能是每一位麻醉医生必须掌握的基本功，而医患交流与沟通、临床诊断思维的原则与方法、疾病诊断的步骤、各种临床常用基本技能等等更是一名临床医师需要终生修行的本领。医学是一门实践性极强的学科，一名年轻医学生要扎实地掌握临床技能，必须实实在在地反复训练才能完成。
随着近年计算机模拟技术的迅猛发展，新的教学方式不断出现，继多媒体、计算机网络之后，出现了一个全新的智能互动方式，它就是虚拟现实技能培训系统。虚拟现实技能培训系统是在计算机模拟技术上发展起来的，其基本特征为：沉浸性,交互性，多感知性。虚拟现实技术是运用计算机对现实情景进行全面模拟的技术，由于它能够高度逼真地模拟与现实情景类似的环境，让学生获得身临其境的感觉和体会，从而收到满意的教学效果。本文将我院虚拟技能培训系统应用于临床麻醉学的教学报道如下。
1 临床麻醉虚拟技能培训系统构成
1.1 临床综合麻醉技能训练系统
主要包括全功能电子人综合模拟系统-HPS模拟人及该系统所附带的配套设施，包括呼吸机、心电监护仪、除颤仪、计算机控制系统等。主要用于学生临床麻醉综合技能训练及考核。HPS模拟人是先进的电子人综合模拟系统，具备人体的各种生理、病理特征、具有呼吸、心跳和脉搏等各种人体生命体征。训练时该模型可模拟临床麻醉实践中常见的各种病例和救治场景，如心肌梗死、心力衰竭、室颤、气胸、呼吸衰竭、心脏骤停等。学生可利用该模型进行各种临床操作，如血压测量、心肺听诊、动静脉穿刺、气管切开、气管插管、除颤、麻醉、呼吸及辅助机械通气等等。模型配备呼吸机和心电监护仪，可随时监测生命体征，并进行相应参数的调节。当进行心肺复苏、静脉给药、气管插管、给氧或深静脉插管等操作时，模型人的各项生理指标会发生相应变化。同时，HPS配备全程事件记录器，可实时记录模拟的情况，记录结果可帮助训练者查找自己的失误，也可用于考核评估，对同学学习热情及临床技能提高有很大帮助。在教学训练过程中，HPS模拟病人及场景的真实感甚至让学生们在救治失败而导致模型人“死亡”时，会自觉地感受到沮丧和悲伤，使得“生命安全”这一理念在培训过程中得到无形的渗透和强化。在教学中我们发现对临床麻醉学生在学习期间进行HPS临床综合技能培训后，学生普遍反映该项培训对于其学习兴趣、各种基本临床操作技能以及临床思维的提高帮助很大。
1.2 计算机网络及控制系统
临床麻醉学课程为省级精品课程，因此利用麻醉学精品课程网站，建立起多媒体网络学习体系、评估体系以及建立网站的讨论区和BBS，学习网站把临床麻醉学教学的重点、疑难点和常见问题，试验、网络课件、影像以及大量的资料图书，学生们均存储于精品课程数据库中，学生可以没有时间限制登陆网络，查询各种学习问题，可以在网上很容易地索取自己所需的内容。学生可在此阅读技能培训有关专著和论文，观看视频教学资料，利用评估系统进行自我测验。同时。精品课程网站的讨论区和BBS，利用超文本的链接方式使学生对感兴趣的问题、或者将临床麻醉学习中遇到的问题在此，寻求辅导教师或教研室老师的帮助，进行讨论交流。这种非实时性的讨论，大大增加了教师与教师、教师与学生、学生与学生之间的交流。实践证明，学生通过相互之间的协作交流，可以大大提高学习效率。应用E-MAIL方式，也可提高反馈的时间，学生与授课教师进行"一问一答"的学习交流，一方面可提高学生理论水平和学习热情，同时它打破了传统教学枯燥无味大的封闭的学习空间，使学生得到一个可自由发展个性的空间。课堂的地域性在理论上被无限地扩大了。只要有网络连接的地方，就可以实施网络教学。
1.3 临床麻醉虚拟训练中心
实验室里采购了多种模式的软件系统，训练者可从其软件程序中观看各种临床麻醉的操作视频，如全身麻醉、神经阻滞疗法、椎管内麻醉等各种技能操作，同时软件也可模拟临床给药方式，让学生尽快熟练掌握各种物及临床常见血管活性药物剂其它常用药物的药效学药动学特点，还可进行血气酸碱失衡分析，并可模拟各种常用的麻醉气体、呼末二氧化碳监测，使学生快速掌握各种临床所需知识。同时，教研室还将筹建仿真手术室，使学生以后教学更接近于临床教学。
2 讨论
近几年，模拟技术在医学教育中的运用受到了广泛的关注，特别是西方各国的医学院校，相继建立了临床技能中心，使用各种模拟设备对学生、专业人员进行培训。随着模拟技术的不断发展以及医学教育环境的不断变化，虚拟技能培训系统在医学教育中的作用显得越来越重要，尤其在提高病人的安全性、培养学生能力感与自信心、教育标准化与规范化等方面显示出了巨大的优势。随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等一系列法律法规的出台，对临床医生的准入制提出了要求，我国临床教学过程也需要相应改进，本研究课题将虚拟技能培训系统用于临床麻醉学的教学过程，能为学生在校早期接触临床提供机会和条件，可以提高学生的临床麻醉理论水平、各种基本技能操作能力以及临床麻醉的综合诊断思维能力，还可以激发学生的学习热情和潜力，使他们能够运用各种临床理论知识较快地掌握临床麻醉专科的各种病例的处理要点和规律，激发了学生的学习兴趣，加强学生对所学知识的理解和记忆，促进了教学过程的优化和教学效果的提高。同时还有利于学生职业道德和行为规范的养成。
虚拟技能培训系统应用于临床麻醉教学能显著提高教学水平，并可以做到客观化考核，虚拟技能培训系统可以解决目前临床麻醉教学过程中存在的一些问题，如在还没接触过真实患者前可提前将很多所需的技能进行培训，让学生的临床技能和水平得到提高，同时也可提高学生的自信心。
参考文献
【关键词】腰硬联合麻醉；肛肠手术；术后镇痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）02-0112-01
文章中所选肛肠疾病主要包括肛裂，肛瘘，肛周脓肿，痔，直肠脱垂，需要手术治疗解除患者的病痛，但手术之后的疼痛也令患者难以忍受，这就需要麻醉师给予合适的术后镇痛方法，术后疼痛是人体对手术伤害刺激后的一种反应，它所引起的病理生理改变能影响患者术后恢复，导致呼吸、心血管及泌尿系统的并发症。因而越来越引起人们的重视。
1资料与方法
1.1 一般资料
选择进行肛肠手术的患者168例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄26～78岁，体重42～90kg，手术时间在1h以内。术前心肝肾功能检查正常，无异常出血及凝血功能异常，无椎管内麻醉禁忌症。
1.2 麻醉方法
所有患者术前禁食12h，禁饮4h，无其他手术前用药。签署麻醉知情同意书和术后镇痛同意书，施行两组术后镇痛的患者，组间无明显差异。患者入手术室后开放上肢静脉，监测生命体征 ，BP、HR、SPO2、RR，准备好吸氧管道和面罩，以及麻醉复苏急救设备。Ⅰ组患者施行腰硬联合麻醉。腰硬联合穿刺成功后，经针内针蛛网膜下腔内注入局麻药0.3～0.5%布比卡因8～12mg，退出腰麻针，硬膜外置管固定好位置，用于术后镇痛。Ⅱ组患者施行蛛网膜下腔阻滞麻醉，所用局麻药量同Ⅰ组。所有患者在膀胱截石位下手术。
1.3 术后镇痛方法
168例患者随机分为两组，每组84例，性别、年龄、体重、手术时间差异无显著性，术后即开启镇痛泵，行患者自控镇痛。镇痛药液配置：Ⅰ组采用PCEA，药物配方为0.1%罗哌卡因，0.5μg/ml舒芬太尼，加0.9%生理盐水至200ml，背景剂量4ml～6ml/h，锁定时间20min，单次剂量2～4ml。Ⅱ组采用PCIA，药物配方为舒芬太尼2μg/ml，托烷司琼10mg加0.9%生理盐水至100ml，，背景剂量0.5～1ml/h，锁定时间10min，单次剂量1～2ml。
1.4 观察指标
观察两组患者术前、术中和手术结束时BP、HR、SPO2、RR的变化，观察两组患者手术后镇痛的效果，采用视觉模拟评分VAS（0-10）法，0分为无痛，10分为剧痛。观察满意度及不良反应。术前向患者介绍术后镇痛的意义，并辅导如何正确使用镇痛泵。
2结果
2.1 镇痛效果
两组病例的镇痛效果均较满意，Ⅱ组镇痛泵自控按压次数多于Ⅰ组，VAS评分两组间差异无显著性。
2.2 副反应
Ⅰ组患者无恶心、呕吐，无头晕，无嗜睡，无低血压、呼吸抑制，无下肢麻木及运动功能障碍。Ⅱ组患者有6例出现恶心呕吐，2例出现皮肤瘙痒，1例头晕，无下肢运动功能障碍。
2.3 生命体征
两组患者术前、术中和手术结束时BP、HR、SPO2、RR的变化无统计学差异。术后24h随访患者两组间平均动脉压、心率、呼吸频率均在正常范围，组间比较差异无显著性。
3结论
腰硬联合麻醉术后PCEA自控镇痛用于肛肠手术效果更佳。
术后镇痛与患者的焦虑程度、对手术后疼痛的期望值、个体的痛阈水平以及术后并发症等因素有一定的关系，为此寻找安全、有效、良好的术后镇痛方法，对改善此类患者的术后疼痛十分必要。术后镇痛可以减少儿茶酚胺和其他应激性激素的释放，避免因疼痛引起的机体生理改变，术后提供良好的镇痛可降低患者的紧张情绪，减少术后有关并发症的发生，有利于早期恢复[1]。术后镇痛要达到安全止痛，清醒止痛，运动止痛，低副作用止痛和患者高满意度止痛，PCA是目前临床普遍使用的术后镇痛方法，其提供了一种能有效克服药代学和药效学 体差异的手段，病人可按需自行给药，不同个体在不同条件下，所需最低有效止痛药剂量和最低有效血药浓度不同，维持稳定的最低有效血药浓度是安全有效镇痛的保证PCA镇痛可靠。本试验2组病人均收到优良的镇痛效果，达到了术后镇痛的目的。PCEA适用于胸背以下区域性疼痛的治疗，0.1%罗哌卡因与阿片类药物舒芬太尼联合应用，具有协同作用，可降低两种药物的用量。PCIA术后静脉自控镇痛临床应用配方较多，主要为阿片类药物。PCIA起效快、效果可靠、适应症广，但其用药对全身的影响较大，并发症较多见，镇痛效果略逊于PCEA[2]。两者在血流动力学影响方面差异无显著性，但Ⅰ组副反应的发生率较低且较轻，显示了其镇痛方面独有的优势。综上所述，积极有效的术后镇痛对于手术后病人具有重要的临床意义，其中PCEA中局麻药复合舒芬太尼镇痛作用确切，恶心、呕吐等副反应发生率较低，显示了其在术后镇痛方面较广阔的应用前景。因此，腰硬联合麻醉应用于肛肠手术及PCEA术后镇痛，效果安全可靠，患者满意度高，值得推广应用。
参考文献
采用教育家贝雷迪提出的教育比较四步法对中美课程进行描述、解释、并置和比较。描述：包括中美两国麻醉护理教育的教育类型、教育层次、学生准入要求和培训课程；解释：归纳中美两国麻醉护理教育在以上4个方面的内容和特点；并置：对两国麻醉护理教育内容进行分析，形成比较概念，提取比较要素并以表格形式呈现；比较：对上述三步形成的所有内容进行全面比较，得出结论。
2结果
2．1中美两国麻醉护理教育的比较
以麻醉护理的教育类型、教育层次、学生准入要求和培训课程内容4个维度作为框架，对中美两国现有麻醉护理教育形式进行比较。
2．2教育类型和教育层次比较
美国的麻醉护理培训在1933年前由当地医疗机构承担，为非学位教育。随后，经国家出台相关学位文件，麻醉护理开始向学位教育变革，培训机构也由当地医疗机构向大学转移，直到1998年美国麻醉护理教育最终确定硕士学位教育是其最低教育标准。在美国发展麻醉护理教育的过程中，其教育类型一直都为职后教育，教育层次自1998年开始提升为硕士及以上层次。中国的相关教育主要以“护理学———麻醉护士专科方向”的形式出现在极少数医学院校，在1993年徐州医学院率先与南京六合卫校联合开办三年制中专层次的麻醉与急救护理专业；此后又与福建闽北卫校合作开办大专层次教育；直到2004年徐州医学院开设本科教育层次的“护理学———麻醉护士专科方向”，除了学院派的麻醉护理教育形式外，各地医院也开始自发组织小规模的麻醉科护士的岗位培训，但形式各异，缺乏统一的系统，在此不做详细比较。由此可见，中国的麻醉护理教育发展史并不长，具有一定规模的麻醉护理教育均属于职前教育，教育层次经历了中专－大专－本科的提升过程。
2．3学生准入要求比较
美国弗吉尼亚联邦大学的硕士学位麻醉护理教育项目每年仅招收24～36位学生，解读项目的培养目标发现，其以培养能在临床为患者提供专业麻醉护理服务、制订完善的麻醉护理计划的实践型护理专家为目标，因此，对学生的准入要求比较严格，从教育背景、工作经验、学习能力、知识基础等多方面对申请参加培训项目的学生做了相关规定。可见，美国的麻醉护理教育属于精英教育，要求学生具备高水平的综合能力。中国的麻醉护理教育以学院派的职前教育为主，是在通科护理教育的基础上加入麻醉护理特色，对于学生的准入没有设定特殊要求。申请参加麻醉期护理教育的学生只需要具备相应教育学历，并通过国家组织的适用于所有专业学生的统一招生考试即可。
2．4培训课程内容比较
美国弗吉尼亚联邦大学的硕士学位麻醉护理教育项目的课程可分为三类：麻醉护理的高级医学课程、麻醉护理的专业课程和麻醉护理的研究课程。其中，麻醉护理专业课程占据了重要地位。从麻醉护理教育的课程设置可以看出，美国采用的是模块式教学模式，即根据学生的能力及水平，将一门课程分为多个层次分段教学，如麻醉护理的原则和实践分为了五个层次，即Ⅰ～Ⅵ。这是一种以能力为本位的教学模式，能够充分培养个体，使其具备优秀的职业素质。其次，弗吉尼亚联邦大学的麻醉护理教育为硕士以上层次的学位教育，因此，对于学生的科研能力具有一定要求，在课程中专门开设了研究方法的课程，以此培养学生的科研能力和思维方式。此外，由于麻醉护理教育的专业实践性强，临床实习也为麻醉护理专业教育的重中之重，划分了6个阶段进行（即临床实习Ⅰ～Ⅵ），时间占据整个培训周期的50％，约12～18个月。中国的麻醉护理教育以通科护理教育课程为主要部分，即基础医学课程和护理专业课程，麻醉护理专业课程仅占据全部课程比重的15％左右。研究方法类课程没有在专业课程设置中另行开设。徐州医学院的“护理学———麻醉专科护士方向”分为三个阶段，第三阶段为历时1年的临床实习，其中半年为内外科实习，半年为麻醉科实习，临床实习时间在整个教学周期中仅占据10％。
3讨论
3．1形成系统的课程是培养麻醉护理人才的前提
美国麻醉护理学会已有全国统一的指南对麻醉护理教育应该涉及的课程领域、培训周期、理论／实践课时的比例等做出了明确规定，保证了麻醉护理教育的统一化和系统化。我国职后麻醉护理培训仅在各地医院内部小规模开展，缺乏统一标准，在培训周期、课程领域等方面存在百家争鸣的现象。因此，我国的护理界学者应尽快开展麻醉护理职后教育的相关研究，运用科学方法形成系统的麻醉护理课程，推动我国麻醉护理职后教育规范化，以促进我国麻醉护理教育的发展，同时为我国出台相关政策文件提供依据。
3．2职后教育是中国麻醉护理教育的发展趋势
首先，麻醉护理工作本身的复杂性和技术性，以及麻醉患者围麻期意识状态的特殊性（非清醒或半清醒状态），都对麻醉护士的素质、能力提出了一定的要求。因此，接受没有任何临床工作经验的学生参加麻醉护理教育并不合适，可能导致他们进入麻醉科工作上手慢，无法快速胜任高强度和高难度的麻醉护理工作，这将对围麻期患者护理安全存在一定隐患。其次，中国目前的麻醉护理教育形式，即“护理学———麻醉专科护士方向”是在普通护理教育的基础上增加部分麻醉护理相关课程，使得学生早期、初步地接触麻醉护理的概念。在课程设置中，应该处于核心地位的麻醉护理专业课程仅占据课程比重的小部分，培养的学生在实际进入临床麻醉科后，还需要进一步接受岗位的继续教育，才能完全胜任麻醉护理工作，这在一定程度上降低了教育资源的利用率，导致教育成本效率不高。最后，麻醉护理教育走职后教育路线是国际发展大趋势，在经济全球化、科技大发展的当今社会，中国应紧跟国际麻醉护理发展潮流，向职后教育转型。职后教育的发展将从两方面进行。
3．2．1以核心能力模型为指导培养麻醉护理人才“以能力为本位”是近些年国内外职业教育所提倡的方式，这种以职业能力为培训立足点的教育能够针对性的培养具有专业工作能力的护理人员。麻醉护理作为一门临床专科性强、能力要求高的专业，采用以能力为本位的培养模式，能够更好地适应临床对于麻醉护理专业人才的需求。蒋莉莉、胡嘉乐等对麻醉护士的工作范畴和核心能力做了系统研究，这对开设以能力为本位的麻醉护理课程奠定了扎实的基础。未来接受此类职后专业教育的学生将被授予相关证书，并能从事临床麻醉护理工作。
3．2．2麻醉护理教育走专业学位道路是未来展望美国的麻醉护理教育经由非学位职后教育向学位教育发展，截至1998年全部转型为学位教育，并以硕士学位为最低教育标准。它的发展轨迹可为我国所借鉴，我们应以能力为本位的职后教育为起点培养麻醉护理人才，首先发展非学位教育，随着麻醉护理教育发展逐渐成熟，可在能力为本位的教育课程基础上增加科研类课程，使之逐渐达到研究生教育水平，发展麻醉护理的学位教育。这一方面可为临床优秀护理人才提供深造机会，开拓护理人才发展道路，在中国特色社会背景下稳中求速，既保证了临床麻醉护理质量，又加快了麻醉护理专业发展；另一方面，可推动护理学科下属二级学科的发展，为护理学专业学位研究生教育提供发展借鉴和依据。
4小结
中美两所学校麻醉护理教育在教育类型、教育层次、学生准入标准和培训课程内容等方面存在差异。美国麻醉护理为职后教育，硕士学位教育是其最低教育标准，参加培训项目的准入学生均具备一定的教育背景，并且是在临床相关科室工作过一定年限的注册护士，教育内容以麻醉护理专业课程为主。我国以“护理学———麻醉专科护士方向”的形式开展职前教育，教育层次历经中专－大专－本科的过程，学校对于接受麻醉护理教育的学生没有特殊的准入标准；教育内容以普通护理教育课程为主。经过中美比较，我们对中国麻醉护理教育提出以下建议：
（1）形成系统的麻醉护理教育课程；
（2）职后教育是未来发展趋势：
1 麻醉护士的历史
麻醉护士被公认为是最古老的高级护理专业，国际上麻醉专科护士早在1861年就开始出现。这个职业的演变最初是为了响应外科医生对能够安全管理麻醉的训练有素的麻醉师日益增长的需要。19世纪40年代莫顿的醚发明之后，麻醉的管理就降级为以学习手术纪律为初始目标的医学生负责，然而，麻醉病死率迅速上升。外科医生为寻求一种专业人员能够为病人提供专一的关注和照顾并且不受其他手术活动的干扰，到19世纪80年代，麻醉护士成为护理专业一个被认可的领域，因为护士特别擅长于病情观察、临床症状的判断以及在手术过程中对病人的护理。自1917年麻醉护士的做法已被法院作为护理实践认可。麻醉护理起源于美国，也繁荣于美国，作为麻醉护理发展最为成熟的国家之一，其早在1931年就成立了美国麻醉护士学会(American Association of Nurse Anesthetists，AANA)，并正式发行麻醉护士杂志(Nurse Anesthetists)[4，5]。1993年我国徐州医学院麻醉学系和南京六合卫校联合在我国开设了第一个三年制麻醉与急救护理专业(中专)，前者还与福建闽北卫生学校合作于1997年由闽北卫生学校开办了不同层次的麻醉护理专业(大专和本科)[6]。虽然麻醉护士起源很早，但他们经过很长时间的奋斗才获得法律的认可，才使麻醉护理成为一门受法律认可的独特专业。从1912年麻醉医生组织形成的初期，麻醉护士的做法就是一个聚集点，激起麻醉医生采取一致行动反对这种做法。麻醉护士及其经济竞争从来没有离开过麻醉医生的头脑[7]。麻醉医生阻止麻醉护士立法的实践，并限制他们的做法，使他们无法成为有效的可替代的麻醉提供者。第二次世界大战后，麻醉护士的资格认证考试被执行，从此麻醉护士的能力与资格得到保证。美国麻醉委员会与麻醉护士学会之间就教育程序的认证或认可哪一个先行也有着明显的分歧，同样的分歧在麻醉护士学会内部也有。NANA在1939年正式更名为AANA(由于NANA有“祖母”的含义，学会里的成员都不喜欢这个名字)。由于世界大战的延误，最终在1945年实施了麻醉护士的认证程序，1952年实施了它的认可程序[8]。至此，麻醉护理成为一个合法的、独特的、有着正规认证认可程序的专业。麻醉护理属于一个专业，这些年来若不是有高素质的麻醉护士提供服务需要，麻醉医生不可能在研究上做出那么多贡献。事实上，麻醉护理已成为医学发展必不可少的专业，麻醉护士也成为医疗服务活动中不可替代的角色。
2 麻醉护士发展的现状
2.1 麻醉护士的学历与职称偏低
麻醉护理在我国的发展尚未全面，麻醉护理人员的素质还不能完全适应麻醉学科的发展。麻醉护士学历偏低，资历偏浅。
2.2 师资缺乏
目前，麻醉护士的毕业后再教育大多数由麻醉医生担当，医生和护士由于工作职责之别，思维的角度和方式还是不同的，临床老师的理论水平和教学技巧还需培养和加强。
3 我国麻醉护士使用中存在的问题
麻醉护士缺乏、岗位与编制不足。我国《麻鲜专科护士职责与工作细则(草案)》建议：三甲医院麻醉护士与手术台数的比例为0．60—0.80：I，与麻醉室床位的比例为0.50：1，与ICU床位的比例为3：l，但大多数医院都严重缺编、缺人。
4 发展出路
4.1 加强麻醉专科护士培训的对策
完善教育培训模式和内容：在现阶段可采取学校内教育和毕业后专科护士培训两种模式并存．以快速满足临床麻醉对麻醉护士的需求，但要避免盲目扩张。
4.2 建立临床师资培训
为大学培养该专业的教师，改变从事该专业教师的构成，强化师资队伍建设。师资队伍的建设是麻醉护理特色专业建设的关键，在确定师资结构和师资队伍建设时，特别要优先选取临床和教学兼优的教师。重视临床培训。
4.3 建立麻醉专科护士资格考评认定制度
逐步培养麻醉护理专家；积极筹备建立麻醉专科学会，我们应尽快将麻醉护理人才培养与使用列入我国护理人才资源研究范畴，建立麻醉护理特殊岗位护士的准人制度，使麻醉护理人才梯队培养结构符合麻醉学科的要求，与日新月异的国际发展趋势相匹配。
参 考 文 献
[1]王志萍，曾因明，季永，等.对我国麻醉护理学专业教学的思考与建议[J].中国高等医学教育，2005(4):28-29．
[2]马涛洪，刘保江，王肇云.麻醉护理教学与麻醉护理工作的探索和发展前景[J].护理研究，2006，20(12B):3281-3282．
【关键词】麻醉学；护理学；手术麻
醉麻醉学是现代医学发展中一门重要的学科，主要的研究的方向是临床医学麻醉，并且麻醉学已经有了二百多年的历史，麻醉学的运用帮助人们在治病的治疗过程中最大成都的减轻患者的痛苦[1]。随着现代医学麻醉学的不断完善，麻醉学的主要工作内容不再单纯的以手术镇定麻醉为主，而是成为了一门包含危重急救、麻醉护理、临床治疗等多个方面的新麻醉学，而麻醉护理学则是麻醉学实践应用发展中的重要内容。
1对于麻醉护理学的认识
由于麻醉学的不断发展与以人为本的医疗思想的作用下，麻醉所关注的内容不再是单一的手术过程，而是要考虑患者在手术中的麻醉情况以及术后的恢复状态等等，所以麻醉护理学将术中麻醉与术后护理两方面进行了完美的结合，提高患者的治疗质量，加快了患者的恢复速度。麻醉护士作为手术全过程的护理人员，享有高度自由的操作空间，同时他们也肩负着重要的麻醉责任，麻醉护理人员需要有专业的医学技术，包括在解剖、生理、病理、化学、物理、药理等多个方面的知识，在美国，CRNA是最专业的麻醉护理人员，要成为一名CRNA要通过严格护理教育资格培训。可以肯定的是，麻醉护理学在随着现代医疗水平不断发展的背景下会成为麻醉学新的实践应用。
2麻醉护理学在医学实践中的应用
2.1手术前的麻醉护理
在手术前首先应对患者进行全方位的了解，了解患者手术的主要内容并且对患者的信息进行准确的核实，同时准备患者的病历资料，将病理资料由主治医生进行手术前确认，核对患者的个人信息，确保患者对手术中的内容没有过敏情况。由于手术内容的不同，所以在手术前，患者会对手术产生一定的心理情绪，具体的临床表现为血压升高、坐立不安、出现头晕、精神紧张等，麻醉护理不仅要向患者介绍手术的内容，同时应对患者关心的麻醉知识进行详细的解释，鼓励患者积极的配合治疗，配合麻醉的过程，使手术更加安全的完成。在手术开始前的设施准备方面，品是受到国家严重控制的药品，所以在手术前的准备过程中，医护人员需要对品的储存、使用进行完全的控制，明确手术所需要使用的麻醉品种类，并且严防品与其他药品的遗失、混乱。同时，医护人员应选择性的根据手术的部位建立静脉通道，建立通道的同时应当尽可能的避开手术区域，防止意外情况的发生，下肢静脉的建立主要是用于上肢或腹部的手术，同理，上肢静脉的建立主要是在针对下肢进行的手术中。
2.2手术中的麻醉护理
在手术中的麻醉护理过程中首先要帮助患者做出正确的手术姿势，根据手术部位和手术内容与主治医生进行讨论，为患者提供最合理的，在进行椎管内麻醉时，保持患者侧卧在手术床上，并且使其背部尽可能的向前弯曲，将整个背部贴近于手术床的边缘。在进行气管插管全麻时，保持患者尽可能的平躺于手术床上，帮助患者仰起头部，抬高其双肩。其次在手术过程中要关注患者的整体状态，患者的状态包括心理层面与生理层面，在心理层面上，局部麻醉的患者会在手术过程中产生心理波动，恐惧、激动的情绪严重情况下会影响手术进行，危及自身安全。麻醉护理人员要及时发现患者心理上的变化，安抚患者的紊乱情绪，以确保手术的顺利进行。在生理方面，由于品影响的是患者的神经系统，所以在麻醉之后可能会产生一系列的并发症，因此护士应当关注各项仪器的指标显示，及时的向主治医师汇报病人的生命体征，并且对突发的各种事件，例如呼吸、心跳骤停等做出足够的准备。最后要保证患者的血液流通，患者的血液循环系统的稳定对于手术来说是成功的重要保障。医护人员需要根据手术进行的程度与患者生命体的状况对输液过程进行准确的调控，维持速度、容量的稳定，并且对输液过程中可能会出现的过敏性反应做出及时的应对[2]。
2.3手术后的麻醉护理
手术的结束并不等于麻醉的结束，尤其是在患者全身麻醉的情况下，手术结束之后，患者由于自身的情况可能会需要一段的苏醒时间，这时候就要求麻醉护理人员对患者进行全方位的观察，具体观察的指标有患者的血压、血氧饱和度、伤口渗液、脉搏、中心静脉压以及尿量等，手术后应当保持患者身体平躺于病床之上，并且对患者身体进行保暖，提高患者身体内的血液流速，加快术后恢复。同时对于手术后出现的严重的并发症情况做出全面的准备，对于情况危险的患者，应及时送入重症患者观察室进行治疗。对于手术后的麻醉护理来说，最主要的是与患者进行沟通，观察出麻醉和手术对于患者的影响，由于患者身体情况各异，所以要求护理人员具备高质量的护理技术，帮助患者更快的恢复健康[3]。
作者:王金福 单位:吉林省四平市中西医结合医院麻醉科
参考文献
[1]王志萍,曾因明,季永,丁伟,对我国麻醉护理学专业教学的思考与建议[J].中国高等医学教育.2005(04).
【关键词】 静脉麻醉； 肛肠手术； 麻醉相关并发症
中图分类号 R574.8 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）19-0022-02
【Abstract】 Objective：To investigate the effectiveness，security and the incidence of anesthesia related complications of venous anesthesia for anorectal operation.Method：The clinical data of 568 patients with venous anesthesia for anorectal operation from April 2011 to December 2014 were analyzed retrospectively.Result：The operation of 568 patients were conducted successfully.The operation duration was 10-54 min（average 31 min）.Postoperative hospital stay was 3 to 7 d（average 4.5 d）.Nausea occurred in 12 cases（2.11%），dizzy occurred in 36 cases（6.34%），symptomatic treatment to alleviate，uroschesis occurred in 14 cases（2.64%），eased after catheterization.Patients with no operative death.Conclusion：Venous anesthesia for anorectal operation has the advantages of reliable effect，safety and fewer anesthesia related complications.
【Key words】 Venous anesthesia； Anorectal operation； Anesthesia related complications
肛肠手术属会手术，可选择的手术方式很多，常用的有骶麻、改良骶麻（腰俞穴麻醉）、腰麻、局麻及静脉麻醉等[1]，前几种麻醉方式过去广泛运用，随着患者对无痛要求的提高，静脉麻醉的安全有效性的肯定，越来越多的运用于肛肠手术。2011年4月-2014年12月笔者在静脉麻醉下施行肛肠手术568例，效果良好。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组568例患者中男316例，女252例；年龄21～78岁，平均52岁。疾病类型：混合痔294例、内痔45例、外痔33例、肛裂13例、肛周脓肿67例、肛瘘89例、直肠腺瘤12例、肛肥大15例。术前行胸片、心电图、肝胆胰脾B超、血液分析、血凝、生化电解质及输血前系列检查，术前无明显重要器官功能障碍，无麻醉及手术禁忌证。
1.2 麻醉及手术方法
1.2.1 术前准备 术前1 d清洁肠道，术前禁食禁饮8 h，术前半小时预防应用头孢二代抗生素。
1.2.2 麻醉方式 静脉麻醉，方案：丙泊酚+芬太尼，丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 ?g/kg进行诱导，以丙泊酚8～10 mg/（kg・h）持续静脉滴注维持。术中吸氧，心电监护检测生命体征。
1.2.3 患者均取侧卧位。
1.2.4 手术方法 混合痔手术方式为外剥内扎+内痔注射术，外痔手术方式为外痔切除术，内痔手术方式为内痔注射或内痔结扎术，肛裂为内括约肌松解术，肛周脓肿为脓肿切开引流术，肛瘘为肛瘘切除术，直肠腺瘤为经直肠腺瘤切除术，肛肥大为肛切除术（具体手术方式略）。
1.3 术后处理
术后患者入麻醉复苏室，清醒后送回病房，予吸氧，禁食6 h，监测生命体征，补液抗感染等治疗，术后常规换药及随访。
2 结果
568例均顺利完成手术。手术时间10～54 min，平均31 min。术后住院3～7 d，平均4.5 d。术后12例（2.11%）术后出现恶心，对症治疗后缓解；36例（6.34%）术后出现头晕：14例（2.46%）发生尿潴留，行导尿术；无手术死亡患者。
3 讨论
通过对本组568例静脉麻醉用于肛肠手术的临床资料回顾，证明静脉麻醉用于肛肠手术麻醉起效快、效果确切、安全、术后麻醉相关并发症少等优点。
笔者总结其具有以下优点：（1）麻醉起效快（芬太尼是阿片类麻醉性镇痛药，具有起效快、作用时间短、可控性强的特点），准备简单；静脉麻醉术前禁食禁饮8 h后，仅需建立静脉通道，麻醉在1 min内即可显效，开始手术，相较于腰麻及持硬麻醉，无需特殊的及穿刺置管，可节约穿刺及麻醉起效时间[2]。（2）效果确切，松弛效果佳，静脉麻醉显效后，患者松弛良好。（3）麻醉安全系数高，本组568例患者，无一例出现麻醉并发症，均顺利完成手术，静脉麻醉已广泛应用于门诊的无痛胃肠镜[3]，无痛人流等检查及操作，已经过大量病例的验证，具有很高的安全性[4-5]。（4）减少患者对手术的恐惧感[6]，静脉麻醉患者手术中均处于无意识状态，对整个手术过程不知晓，无恐惧感，而局麻，腰麻等麻醉手术过程中患者均为清醒状态，患者对手术全程知晓，或多或少会出现一定的恐惧感，严重的甚至影响手术。（5）术后麻醉相关并发症少，相较于局麻，静脉麻醉患者术后仅有部分出现恶心呕吐，而相较于腰麻，静脉麻醉术后尿潴留率极低（肛肠病术后尿潴留发生率为20%～40%），术后无需平卧数小时，术后无后遗头疼，腰疼等并发症[7]。
尽管静脉麻醉在肛肠手术的麻醉方面优势明显，但是还是有一定的问题值得大家去思考及注意：（1）对于肥胖的患者，静脉麻醉是会出现舌后坠影响气道通畅，有的患者甚至血氧饱和度会降低，术中需麻醉师托起下颌畅通气道，甚至安插喉罩，当然侧卧位也是静脉麻醉一个良好的；（2）本组痔疮手术患者的手术方式并不包括PPH及TST一类的吻合器痔切除术，由于该类手术对松弛的要求更高，且术中需采用截石位，所以笔者并未尝试静脉麻醉下行该类手术，仍然采用腰麻。廖伟民等[8]报道了82例PPH手术，采用腰麻麻醉；张景在[9]报道132例PPH手术，采用骶管阻滞麻醉；（3）部分患者麻醉后出现头晕恶心甚至呕吐，均对症处理后好转，但值得注意的是术后患者下床小便需家属陪同，防止跌倒等恶性事件发生[10]；（4）对于部分一般情况稍差，麻醉风险相对较大的患者，术中可加用少量的局麻药从而减少镇静药物的使用，麻醉诱导前肌内注射或静脉注射利多卡因均可减少丙泊酚诱导剂量[11]；（5）相较于采用局麻及腰麻，静脉麻醉的费用偏高，这可能是美中不足的一点。
参考文献
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[8]廖伟民，林枫，李林立，等.PPH联合外痔切除治疗重度混合痔的效果及并发症的防治[J].中国医学创新，2014，11（29）：141-143.
[9]张景在.PPH结合外痔切除术治疗重度混合痔132例的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（4）：23-24.
[10]黄桂明，钟宝林，刘瑶，等.异丙酚复合芬太尼在电子胃镜（结肠镜）检查中的应用[J].山东医药，2011，51（11）：85-86.
[关键词] 异氟烷；静吸复合全麻；妇科腹腔镜
[中图分类号] R614 [文献标识码] B[文章编号] 1674-4721（2010）11（b）-063-02
腹腔镜手术自应用于临床以来，范围呈日渐广泛之势，尤其在妇科的临床诊断和治疗中发挥了不可替代的作用[1-2]。腹腔镜手术业务的开展对麻醉提出了较高的要求，笔者在异位妊娠腹腔镜下探查术、卵巢肿瘤腹腔镜下切（剥）除术等短时腹腔镜手术时，选择静吸复合全麻，静脉快速诱导，术中吸入1.5%～2.0%的异氟烷维持麻醉，取得了良好的麻醉效果，满足了手术的要求，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年11月～2009年8月，选择本院短时妇科腹腔镜手术患者56例，其中，异位妊娠腹腔镜下探查术39例，卵巢肿瘤腹腔镜下切（剥）除术17例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～45岁，平均32.8岁，体重46～75 kg，无呼吸系统、心血管系统及肝、肾疾病，其他辅助检查及实验室检查未见有意义改变。
1.2 麻醉方法
所有患者均于术前半小时肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg，入室后开放上肢静脉，常规给予乳酸林格氏液，连接多参数监护仪，监测血压（BP）、平均动脉压（MAP）、脉搏（RR）、心率（HR）、心电（ECG）、血氧饱合度（SpO2）。麻醉诱导，依次给予咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼0.2 mg、维库溴铵0.07～0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg静注，气管插管后，接麻醉机行人工控制呼吸，潮气量（VT）为8～10 ml/kg，呼吸频率（RR）为12～14/min，吸呼比（I∶E）为1∶2，吸入1.5%～2.0%异氟烷，手术结束前10～15 min停止吸入异氟烷，手术结束时给予静注多沙普仑1 mg/kg。
2 结果
2.1 麻醉和手术情况
本组56例患者手术时间为（27.0±5.5） min，麻醉时间为（45.0±3.2） min，麻醉采用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚静脉诱导，诱导平稳、迅速，多数患者血流动力学较稳定，仅少数患者出现麻醉期间低血压，患者无不适反应。静注肌松剂后完全满足气管插管条件。术中以吸入1.5～2.0%的异氟烷维持麻醉，围术期患者各项生理指标均平稳可控，手术顺利完成，术毕患者于短时间内清醒，呼之睁眼，拔管顺利，麻醉效果满意，术后24 h内随访无麻醉并发症发生。
2.2 心血管系统影响
静脉诱导后，52例患者血流动力学较稳定，心率及血压变化均在正负20%以内，仅4例患者血压下降>30%，给予加快输液或静注麻黄碱10～15 mg纠正后恢复正常。围术期，开皮、打气腹、腹腔操作、拔管前后血流动力学各监测指标均稳定。
3 讨论
自1989年美国医生Harry Rich展示了腹腔镜全子宫切除手术以来，以妇科腹腔镜手术为代表的妇科微创治疗手术得到迅速发展[3]。近年来，妇科腹腔镜手术以其手术时间短、创伤小、切口小而美观，患者住院时间短等诸多优点得到广泛开展[4-5]。然而，腹腔镜手术对于患者生理功能的影响也是显而易见的。因此，手术的要求、患者的风险、麻醉的管理难度大为增加。缩短麻醉时间，保证麻醉效果，这样不仅能够配合手术医生，也能减少麻醉给患者带来的心理和生理方面的影响，使患者更易于接受麻醉和手术。因而，选用气管插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全，手术时间短暂，物的选择尤为重要，为此，应该选择麻醉效果确切、对患者的身体、生理指标影响相对轻微，苏醒快速完全且无麻醉后并发症及后遗症的药物[6]。异氟烷（isoflurane，forane）由Terrell合成于1965年，其麻醉效能高，麻醉诱导及苏醒快，无致吐作用，无燃烧、爆炸危险，循环稳定，心功能抑制小，心律稳定，不增加心肌耗氧量，呼吸抑制轻，肌松良好，肝肾影响小[7]，非常适合于此类短时间的妇科腹腔镜手术。虽然手术时间较短，麻醉方法及药物相对安全，但麻醉和手术中仍需注意：腹腔镜手术对呼吸、循环影响显著，麻醉期间要加强监测各项生理指标；腹腔镜手术技术虽相对成熟，但术中变化影响因素多，病情亦多变，故应做好长时间手术及麻醉的准备，应依据手术进程、病情变化判断追加全麻药、镇痛药、肌松药的用量和时机；对于术前禁食水时间较长、胃肠道准备等有潜在低血容量危险的患者，异氟烷有可能使其血压下降明显，应充分重视，给予预防性输液，准备好麻黄碱或多巴胺等升压药物；异氟烷本身具有良好的肌松作用，亦可增强非去极化肌松药的作用，随着麻醉程度的加深，应减少肌松药的用量；停止气腹，同时停止吸入异氟烷，加大纯氧流量到5 L/min，促进异氟烷的排放[8]，以加快患者的苏醒。
静吸复合全麻适用于短时妇科腹腔镜手术，在麻醉中吸入异氟烷维持，麻醉效果确切，麻醉时间及深浅可控性强，苏醒迅速完全，满足手术要求，值得推广。
[参考文献]
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