关键词：康惠尔透明敷料 PICC 自我舒适度 过敏
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.066
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0057-01
经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter，PICC）是唯一授权护士操作的穿刺技术。可直视血管，操作简单，无需麻醉，成功率高，保留时间长，是一种近乎无痛长期有效的静脉治疗新通道[1]。现已广泛应用于胃肠外营养（TPN）、肿瘤化疗及长期输液病人。PICC穿刺后应予敷料保护固定导管，目前临床常用的是3M普通透明敷料。出汗较多的病人，特别在夏季，局部出汗不易散发，会出现固定处的皮肤发生瘙痒，发红或湿疹样改变。皮肤的改变有利于皮肤表面细菌繁殖，一旦发生情况，不但给患者造成了痛苦，同时也增加了护理的工作难度及病人的经济负担，影响了导管的使用寿命。出汗较多致普通敷料粘性下降，导致导管固定不牢固而发生非计划性拔管。以上不良反应不仅影响了患者的治疗效果和生活质量，还影响了PICC管的留置时间。为了提高患者的治疗和生活质量，减轻护士的工作量。本科室采用3M透明敷料和康惠尔透明敷料固定PICC导管，并比较两种敷料固定的效果，旨为寻找一种最佳的PICC导管固定敷料。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料。 2012年5月-2013年5月在我科进行PICC穿刺置管的病人。分组前对病人进行评估，选择能在本院完成跟踪随访的病人共50例。其中男35 例，女15例，年龄55岁-85岁。随机将患者分为实验组（25例）和对照组（25例）。实验组（25例），采用康惠而透明敷料3533（10*10cm）固定；对照组（25例），采用3M透明敷料9546HP（10*11.5cm）固定。
1.2 材料。使用美国BD公司4 FrPICC导管，长度65cm。固定敷料：实验组选用康惠尔透明敷料3533（10*10cm）；对照组选用3M普通透明敷料9546HP（10*11.5cm）。
1.3 方法。
1.3.1 实施方法。本研究中所有的PICC穿刺操作均由取得PICC穿刺资格的专职护士进行，防止因操作不熟练导致的感染。我科现使用统一的换药包及操作流程更换敷料，减少因为人为因素导致的感染。由下往上撕开敷贴，先用75%乙醇消毒3次，再用碘伏消毒3次，3次消毒的顺序需按顺―逆―顺时针方向交替执行，确保皮肤彻底消毒。消毒范围是以穿刺点为中心，直径>10cm，消毒液自然待干，所有在体外的导管应呈“s”形或弧形固定，导管圆盘均位于敷料内。实验组每周更换敷料一次，对照组每周更换敷料二次，发生渗血或敷料卷边情况及时更换。
1.3.2 观察指标。观察穿刺点局部皮肤过敏、感染、渗血和非正常拔管发生率以及患者的舒适度。穿刺点局部感染以穿刺点出现红、肿、热、痛及脓性渗出物为标准[2]；局部皮肤过敏以敷料固定部处皮肤发生发红、发痒、皮疹或水疱为标准[3]；非计划拔管指各种原因导致的未完成治疗计划而进行的拔管[4]。
1.3.3 统计学方法。使用SPSS13.0软件包对数据进行统计分析，采用t检验，P
2 结果
见表1、表2、表3。
表1 两组患者皮肤反应和非计划性拔管对比
实验组与对照组相比：出现各类并发症和非计划性拔管均P
表2 两组更换敷料间隔时间
实验组与对照组相比：P
表3 两组患者舒适度对比
实验组与对照组相比：P
3 讨论
结果显示，两组患者中出现皮肤反应如渗血、感染、皮肤过敏例数比较，差异有统计学意义。说明PICC置管后使用康惠尔透明敷料固定，在更换敷料的次数减少的情况下仍然比普通3M透明敷料更能够有效减少或避免患者不同程度的皮肤反应和非计划性拔管，能延长置管时间，且能有效提高患者的舒适度，使患者治疗计划能很好的实施。PICC导管留置时间长，特别是夏季高温季节，患者出汗较多。3M透明敷料不能有效透气，汗液积聚在敷料下导致敷料粘性降低，敷料发生松脱卷边导致频繁换药。3M透明敷料要每周两次更换敷料，才能满足大多数患者的需要。由于消毒液的化学刺激和擦拭时引起的刺激，以及部分患者的皮肤敏感性较高，也容易出现皮肤反应，增加穿刺点感染的机会。表2显示，使用3M透明敷料的更换间隔时间明显比康惠尔透明敷料短。康惠尔透明敷料的主要成分是粘性材料、水胶体（羧甲基纤维素钠、CMC）以及人造弹性体等。水胶体具有较强的吸收渗出物和毒素的性能，能保持局部干燥，其中CMC为高分子材料，减少皮肤变态反应[5]。在穿刺一周后，穿刺点没有渗血渗液后，每周更换一次康惠尔透明敷料。使用康惠尔透明敷料大大减少了患者皮肤过敏反应的发生，减少更换敷料的次数，防止导管脱出，增加患者的舒适度，降低或者是避免患者的不满意的发生，并且减少护士的工作量，值得在广泛推广。
参考文献
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【关键词】胃管固定；倒Y形固定法
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0550-01
由于肠内营养和胃肠减压等各种治疗的需要，临床上留置胃管是一项常见的护理操作技术，但如何使留置胃管在长时间内不发生计划外脱管，减少对皮肤的刺激，增加病人的舒适度，固定是关键。留置胃管的固定是一直困扰临床的一个难题，近年来，许多护理文献也报道过各种尝试，但在实际工作中仍然存在胃管固定不牢，或固定方法复杂等不足[1]。用传统鸡肠带方法固定胃管，易致胃管松动脱出，且鸡肠带易污染，病人呼吸不畅，脸颊及耳后皮肤长期受压。为探讨一种更为有效的固定胃管的方法，近1年我们采用3M弹力胶布倒Y形固定的方法，经临床反复应用，效果较好，现介绍如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组50例患者，均为我院2013年1月～2009年9月食道癌、食管破裂等手术前后需要胃管留置者。按病房责任组分为两组，实验组25例，男性20例，女性5例，年龄38～82岁，平均年龄50.7岁。对照组25例，男性16例，女性9例，年龄40～79岁，平均年龄55.8岁，其余治疗，护理措施无差异。纳入标准：意识清晰、配合治疗、留置胃管时间3天以上。
1.2 方法 对照组用鸡肠带在鼻孔处打结固定胃管，顺脸颊至耳后环绕枕部环形固定一圈。实验组根据患者情况准备2条3M弹力胶布，其中一条长5-8cm，宽2-4cm，顺长轴对半剪开至二分之一处；另备一条长3 cm，宽2 cm，可修剪成心形，菱形、花瓣形等。 固定前先用棉签擦去鼻孔内分泌物及鼻尖、鼻翼旁皮脂腺等，再按倒Y形无张力贴上第一条胶布，从鼻背部起轻捏至鼻翼，注意一定要紧贴皮肤，然后将剪开的两边交叉缠绕胃管，固定于鼻梁。最后用第二条胶布固定胃管于下颌角处。
1.3 调查方法 在留置胃管期间，责任护士采用与病人及家属面对面的访谈方式，了解并记录患者和家属对两种固定法的感受和固定效果。
1.4 评价指标[2]（1）意外脱管；（2）固定胃管处皮肤异常（发红、破损、过敏）；（3）需再次固定或改用其他方法；（4）病人舒适度。
2 结果
两组病人的胃管脱出、皮肤压痕发生率有显著性差异。实验组计划外脱管发生率为0.04%，皮肤压痕发生率0%，0.08%病人感觉鼻根部有紧绷感（跟护士固定胶布时太紧，未实行无张力粘贴有关）其余病人无不适感。对照组计划外脱管发生率0.12%，皮肤压痕发生率92%，72%病人感觉呼吸不畅，耳后皮肤疼痛。由此可见3M弹力胶布倒Y形固定法明显优于传统固定法。
3 讨论
传统的胃管固定常用鸡肠带或普通胶布，牢固性、透气性差，容易移位甚至脱落。胃管非计划外滑脱则影响胃肠功能恢复及切口愈合，并发切口瘘，给患者带来极大的痛苦。而3M弹力胶布牢固、透气性好。胃管不易移位或脱出，保证了病人的安全，有效地减少了并发症的发生。鸡肠带固定绳易污染，不易更换，鼻孔处打结导致病人呼吸不畅，脸颊及耳后皮肤长期受压，此法操作复杂、护士完成所需时间长， 不但增加了工作量，而且既不美观又不舒适。而新型的倒Y形固定法无需鸡肠带或者普通胶布加强固定，减少了对患者皮肤的刺激而引起的湿疹、水泡、压痕、疼痛等。既舒适又美观，而且操作简单，大大减少了护士的工作量。
4 结论
3M弹力胶布倒Y形固定法增加了可操作性、牢固性、美观性、舒适性，降低了胃管脱出、皮肤压痕等并发症的发生率，减少了护士的劳动强度，降低了护理不良事件的发生率，保证了病人的安全。值得临床推广。
参考文献：
【关键词】皮肤管理；压疮管理；评估流程；安全管理
277文章编号：1004-7484（2014）-06-3224-03
压疮是由于外力（压力、剪切力或摩擦力）作用导致局部皮肤及皮下组织的损伤而形成的，是一种临床常见的疾病。压疮是长期卧床患者的并发症，预防和治疗压疮一直是国内外护理专家研究的难点。加拿大及美国最近的一项关于压疮的发病率及治疗费用的研究调查，表明花费金额与压疮的严重程度正相关。随着医疗技术水平的提高，住院危重患者越来越多，护理压疮高危患者的压力也越来越大。临床护士能否正确评估压疮发生风险、准确评估患者压疮护理效果、规范落实相关防范措施将直接影响压疮护理的质量。
1方法
1.1评估流程改进步骤
1.1.1改进项目确立的原因2012年对于我院住院患者进行皮肤高危因素上报325例，其中难免压疮上报47例，实际发生压疮30例，压疮高危患者压疮发生率为9.2%。从2013年1月起，结合Braden评分表，应用压疮评估量表准确评估是预防压疮的关键。制定了入院患者“入院皮肤评估量表”和“住院患者压疮风险评估与预防实施表”（表1）。全院全年评估总数达到20011人，其中皮肤高危因素患者上报528例，其中难免压疮上报68例，实际发生压疮30例，压疮高危患者压疮发生率为5.7%。国内外已将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。
1.1.2成立皮肤管理组（简称皮管组）培训组我们皮管组一名组长，5名组员，每个科室推荐皮肤管理员一员。启动皮肤管理相关知识培训及定期考核工作程序，包括皮肤解剖分层和伤口知识，住院患者压疮风险评估与预防实施表，压疮管理流程，难免压疮管理流程及相关表格的填写要求等知识。首先对科室护士长和皮管员进行一对一的培训和考核，科室内再逐个培训护士，要求危重症科室的护士全员掌握皮管理知识，确保对患者的皮肤评估准确无误。
1.1.3难点问题的推广Braden评分表的推广，护士掌握各有不同，内、外科的患者在住院期间发生病情变化后，皮肤评估存在着认识不同。我们皮管组有计划的在神经内科、脑外科及ICU分别进行了疑难病例查房，结合Braden评分表和具体病情来集体研讨，准确评估，使全体护士掌握评估标准，进行准确评估皮肤变化。
1.1.4质量控制在皮肤管理过程中，采用持续质量改进方法，每月进行适时质控工作，包括入院评估，压疮实施细则的评估。检查每名护士实施风险预案的及时性和准确性，以及相应护理计划的执行等。夜查工作，按计划抽查护士评估和管理能力，重点指导护士掌握风险评估技术。月末汇总存在的问题，进行全院通告，以确保皮肤管理的质量及达到安全管理的目的。
2效果及体会
两年的皮管评估流程改进，采用Minitab软件计算得出：改进后压疮评估及防范措施的正确率上升至97.7%。改进前后两组数据进行X2检验，差异有统计学意义（P=0.000），Z值由原来的数值明显上升，说明改进措施有效。医院各环节的管理不能由科室管理者单独完成和改善，除了要有领导的重视和引导，还必须发挥全体员工的智慧，引入先进的管理理念，通过项目团队的形式解决临床的一些难题。压疮的防治是一个持续质量改进的过程，本文通过医院的各部门合作，将Braden细化评分表和改进后压疮评估流程在全院进行推广，形成规范，并将标准固化，提高了管理效能。
感觉1.完全受限：对疼痛刺激无反应2.非常受限：只对疼痛刺激有或躁动反应3.轻微受限：对口头指令有反应，但不能表达不适或需求。4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷。
潮湿1.持续潮湿：由于汗液、尿液等刺激，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换或翻身时均能观察到潮湿。2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位。3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位。4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位。
活动1.卧床：限制于床上。2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上。3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上。4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2h在房间至少活动1次。
活动能力1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动。2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或做明显的动作。3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动。4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作。
营养1.恶劣：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5d以上。2.可能不足：通常只能吃1/2份食物。偶尔能吃完一份饭。3.适当：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求。4.良好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食。
摩擦力/剪切力1.有问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床或椅。痉挛挛缩和振动导致持续的摩擦。2.有潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单坐椅约束带或其它器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的，只是偶尔会滑下来。3.无明显的问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有时间都能保持良好的。
Braden评分
评估者签名
预防措施：
1.定时变换；6.使用充气床垫/防压疮垫；
2.告知患者及家属发生压疮的危险因素、预防措施及发展趋势；7.指导患者加强营养，给予针对性饮食宣教；
3.保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶；8.结合病情，给予及时变换减压，局部手托或30°侧卧减压；
4.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况；9.使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护；
5.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，保持干爽，肛周可涂皮肤保护剂；10.其他
说明：评分≤16分，制定预防措施，每周评估1次；评分≤12分，每周评估2次；根据压疮风险因素的动态变化给予即时Braden评分，调整防范措施。
参考文献
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【关键词】 PDCA循环； 危重患者； 压疮
中图分类号 R47 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）29-0147-02
doi：10.14033/ki.cfmr.2015.29.074
“戴明循环”学说是美国质量管理专家戴明博士（W.Edwards Deming）阐明管理环节的科学理论。戴明认为，一切有过程的活动，都是由计划（Plan），实施（Do），确认（Check），处置（Action）四个环节组成的，管理目标反复循环，也称为“PDCA”循环[1]。压疮是临床最常见的并发症之一，在住院患者中的发病率为1%～11%[2-3]。笔者所在科室分析2013年7月-2014年6月住院危重患者压疮发生原因，应用PDCA循环模式对相关因素进行分析后制定出预防措施，提高压疮治愈率的工作计划，实现皮肤问题管理的持续质量改进，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
笔者所在科压疮管理小组成员将2013年7月-2014年6月收治的压疮高危患者59例进行统计，其中男32例，女27例，年龄37～90岁，平均63.5岁，Braden评分属高危者（分值10～12分）20例，极高危者（分值≤9分）7例，将2013年7-12月住院的32例患者作为对照组，将2014年1-6月住院的27例作为试验组，两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采取常规工作方法对危重患者出现的各种皮肤问题进行常规管理，试验组应用PDCA循环模式对高危患者实施管理，即对2014年1-6月住院危重患者（包括院外带入、院内发生）的压疮发生存在的问题进行各种相关因素分析，运用PDCA循环管理模式，针对问题制定相应的计划，并由压疮管理小组组长定期对工作进行检查，确认是否达到预期目标，再对存在的问题重新制定计划，开始新的循环，不断改进提高。具体如下。
1.2.1 计划阶段（P）
1.2.1.1 调查现状 找出原因，（1）科室护理管理问题，缺乏对各种皮肤问题的应对措施，未组织相关知识培训，人力资源缺乏，临床护理工作繁忙；（2）护士自身对评估皮肤状况的忽视，专科知识缺乏导致护理措施不全面；（3）物资设备方面，科室供应的翻身垫和气垫床不足，预防用敷料不能及时供给；（4）患者个体状况，包括基础疾病、营养状况、经济状况等。
1.2.1.2 提出实施方案 加强培训力度，对关于压疮的各项知识和应对技能进行全员培训，改变护士对压疮的重视态度，成立科室压疮管理小组，对各种压疮情况予以指导[4]。
1.2.2 实施阶段（D） 科室成立以护士长为组长，护理骨干为主要成员，全科护士共同参与压疮管理小组，即持续质量改进（continous quality improvement，CQI）小组，负责对全科危重患者压疮发生的护理状况进行分析、总结、督导和改进。科室在每月一次的业务学习讲课时间安排30 min作为压疮专题汇报时间，包括全员学习《皮肤管理的整体评估》、《压疮预防和处理原则》、《压疮危险因素的评分》、《各种敷料的作用及正确使用》以及《如何正确的翻身与摆放》等，同时结合案例分析和经验分享，展示收集到的皮肤问题的图片，大家共同讨论相关护理措施，改进临床压疮护理[5]。建立健全各种相关制度，如交接班制度，每班护士床旁交接患者皮肤状况，尤其术后要与手术室护士交接，使患者的皮肤护理得到延续；如上报制度，24 h内上报医院护理部，由医院专家组成员对不良事件进行评定，督导；还有会诊制度，对科室疑难病例则邀请全院压疮护理骨干进行会诊，共同探讨护理计划。不断完善护理措施，对Braden评分在12分以下的高度危险患者，填写预防压疮危险因素报告表，建立翻身卡，并使用翻身垫和气垫床，合理应用减压贴，床头悬挂“预防压疮”警示标识，提醒护士和家属重视患者的皮肤[6]。
1.2.3 检查阶段（C） 科室CQI小组成员收集资料，对每月出现的危重患者皮肤问题做出系统的分析和整理，包括各种护理技术，各岗位职责，管理制度并积极改进，制定有效措施，加强临床危重患者的护理力度。对高度危险患者则由CQI小组专员每天现场指导，即对压疮危险因素评分处于高危的患者在摆放，合理运用减压贴，护理各型伤口等过程中及时发现问题，并给予正确指导[7]。
1.2.4 处理阶段（A） CQI小组在检查阶段收集到了大量的信息反馈，积累了丰富的临床护理经验，在科室培训会上总结成功案例及不足之处，对比压疮发生的各种因素相关性，制定出切实可行的干预措施，并督促整改与跟踪反馈，提高全科护士的安全防范意识，而不能解决的遗留问题则纳入下一轮PDCA循环。
2 结果
实行PDCA干预后与干预前比较，危重患者压疮发生率有下降趋势，PDCA管理模式组压疮发生率明显低于常规管理组，详见表1。
3 讨论
PDCA循环不是一种简单的周而复始，也不是同一水平上的循环，每次都有新的目标，会使质量不断提高。这种螺旋式的逐步提高，使护理工作上升到一个更高的水平[8]。通过计划、实施、检查和处理，使科室护理人员有了主动发现问题的意识，积极思考解决方案，对医院开展的关于压疮知识讲座能够积极参加，使得压疮护理能力持续提高，向实现危重患者皮肤管理的目标奋进。
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通讯作者：朱菊娥
【摘要】 目的 探讨经颈内静脉行CVC的固定方法。方法 40例恶性肿瘤并行颈内静脉置入CVC患者的导管固定采用“施乐扣”固定方法（研究组），选择同期恶性肿瘤行颈内静脉置入CVC患者40例作为对照组（导管采用免缝胶带固定方法）。结果 研究组导管静脉炎、非计划拔管、皮肤压痕情况与对照组比较，差异均有统计学意义（P
【关键词】 CVC； 施乐扣固定； 免缝胶带固定
CVC（central venous catheten）是经颈内静脉插入的中心静脉导管，也是肿瘤患者无法置PICC时采取的重要措施之一［1］。因为导管需要长期使用，所以选择合适的固定方法对长期置管患者非常重要。笔者分析比较了经CVC两种不同固定方法对置管过程中静脉炎、非计划拔管、皮肤压痕情况的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究组选择2010年1月～2011年5月在笔者所在医院肿瘤一科确诊为恶性肿瘤并行颈内静脉置管患者40例，其中男27例，女13例，年龄49～85岁；对照组选择同期本院肿瘤二科确诊为恶性肿瘤行颈内静脉置管患者40例，其中男34例，女6例，年龄51～79岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 导管固定方法 对照组采用免缝胶带固定方法，即取出第一根无菌免缝胶带，固定连接器或连接翼，然后用透明敷料覆盖，再用第二根免缝胶带交叉固定，第三根在第二根上再贴好加强固定；研究组采用“施乐扣”固定法，即将“施乐扣”中央2个蓝色突起点置于连接器翼型部分两侧小孔中，并扣紧两边锁扣，确定“施乐扣”在皮肤上的位置，撤下底部防贴纸膜，固定“施乐扣”装置，3 M透明贴膜贴于“施乐扣”边缘［2］。
1.3 统计学处理 观察两组导管静脉炎发生率、非计划拔管及皮肤压痕情况，采用χ2检验，P
2 结果
两种固定方法静脉炎发生率、非计划拔管及皮肤压痕情况比较，见表1。
3 讨论
3.1 固定效果好,减少静脉炎发生 肿瘤患者由于上肢血管条件差、经济条件限制、终末期姑息治疗等，需要补液但无
表1 两种固定方法效果比较（n）
法行外周静脉穿刺而给予CVC。由于颈部皮肤褶皱较多，解剖部位不平坦，对照组固定方法将敷贴覆盖导管直接贴于皮肤上，洗头洗脸时如弄湿敷贴或换脱衣服时牵拉导管易使贴膜边缘翘起或松动，容易造成导管移位，而导管的微小移动会直接或间接地导致静脉炎等并发症的发生，尤其是部分老年患者自护能力较差，甚至会造成导管脱出和暴力拔管。“施乐扣”固定法增加了缓冲作用，因此，牵拉导管时不会使贴膜翘边或松动，进一步增加了导管的固定作用，有效避免了非计划拔管［3，4］。
3.2 减轻了对皮肤的压迫 对照组固定方法将敷贴覆盖导管直接贴于皮肤上，长期压力和摩擦力不可避免会在皮肤上造成压痕。经颈内静脉置入CVC导管大多为恶性肿瘤患者，这类人群全身营养状况较差，化疗时间较长，导管长期压迫皮肤会不同程度地压伤皮肤，甚至造成破溃。“施乐扣”固定法可避免导管与皮肤直接接触，最大限度地减少了导管对皮肤的压迫。
3.3 颈部活动自如，舒适度提高 对照组固定方法采用大贴膜加贴胶布，这都增加了贴膜直接与皮肤的接触面积，使患者感觉颈部有异物感，颈部活动受限［5］；“施乐扣”固定法相对减少了贴膜、导管直接与皮肤接触的面积，改善了患者颈部活动的自由度，增加了患者的舒适度［6］。
3.4 节省护士每次更换透明贴膜的时间，明显降低护理人力成本 对照组固定CVC，在更换敷料时导管与透明贴膜结合紧密，护士为避免分离过程的不慎导致导管的脱出，需要耗费较长时间谨慎操作。而使用“施乐扣”固定法更换时则避免了此类情况的发生，护士操作极为简便，工作效率较对照组明显提高，极大地降低了护理人力成本。
3.5 “施乐扣”安装的操作步骤：皮肤处理、按压、撕开、贴放。“施乐扣”拆除的操作步骤：卸除、脱离。使用“施乐扣”还应注意：（1）“施乐扣”上的蓝色箭头一定要朝向穿刺点的方向。（2）正确使用皮肤黏膜保护剂，可以保护皮肤，减少皮肤在受到由于粘合摩擦、汗液浸渍时带来的损伤，增加“施乐扣”的粘合性。（3）消毒剂、皮肤黏膜保护剂均需完全待干。（4）切忌强行揭除“施乐扣”固定垫。
“施乐扣”是近年来开始在国内使用的一种新型固定装置，“施乐扣”遵循OSHA（occupational safety and health administration）推荐的无缝和固定的建议，为导管固定提供了临床解决方案，可以用于固定所有连接于体内的导管［7］。笔者所在医院还将“施乐扣”用于胸腔引流管、腹腔引流管的固定，也取得良好的效果。
参 考 文 献
［1］ 李青兆，方海棠.CVC在肿瘤患者应用中的护理问题与对策.实用肿瘤学杂志，2009，23（6）：571-572.
［2］ 林静，马珊.施乐扣固定PICC的效果观察.护理学杂志，2010，5（25）：13-14.
［3］ 安世兴.施乐扣固定装置在锁骨下静脉穿刺术中的应用.Aerospace Medicine，2010，1（21）：918.
［4］ 潘丽花，于兰贞.PICC常见并发症产生原因及护理.护理研究，2006，20（10）：2633-2634.
［5］ 张雪花，王秀芬.经外周静脉置入中心静脉导管应用过程中常见问题的原因分析及护理.现代护理，2006，12（3）：274-275.
［6］ 林成娟，孙代艳，丁国平.中心静脉导管感染的前瞻性调查及护理对策.护理学杂志，2007，6（22）：44-46.
【关键词】 整体护理；皮肤科
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.432 文章编号：1004-7484（2013）-11-6492-02
随着现代医学模式的不断发展，护理也正从以往单纯的对于疾病的护理向护理、康复、预防和保健的综合性护理转变，目前，主动性的整体护理模式正逐步取代传统的被动限局性护理。而整体护理则要求以患者为中心、将先进的护理理念作为指导思想，完善并优化护理程序，并将该程序系统化地运用到实际的护理工作中去。整体护理符合了辩证法的思想，有顺应了我国传统中医“天人合一”、“标本缓急”的理念[1]。通过强调人体是有机的整体这一思想，将皮肤病病的出现和个体特征、环境因素、饮食结果、生活习惯、气候原因、患者心理因素等诸多因素相关关联，所以基于上述护理理念的整体护理也应贯穿于和疾病相关的各个领域。护理中应当因人而异、因地制宜，关注患者康复和保健。为了对整体护理在皮肤科的应用探讨和分析，笔者选取了2012年1月至2013年3月期间，我院皮肤科收治的576例皮肤疾病患者，并对其护理情况进行了回顾性分析。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年3月期间，我院皮肤科收治的576例皮肤疾病患者，其中280例为男性，296例为女性，年龄为17-71岁，平均年龄为（43.2±8.1）岁；病程为0.5-6.3年。随机将上述患者分为观察组及和对照组，每组各288例。比较两组患者性别、年龄、病程等一般资料，没有显著差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 给予两组患者常规护理，关注其皮肤的损伤情况，并给予基础护理。另给予观察组全面的整体护理，包括：①向病人讲解皮肤病的临床特征和治疗过程，并使患者知道皮肤病是能够治愈的，但必须坚持长期性的规范化治疗，加强患者对于皮肤病的了解程度，并根据其发展规律进行治疗。皮肤病患者受环境的影响较大，因此在护理中务必严格执行消毒隔离制度，做好终末消毒，避免交叉感染；若患者皮损情况较为严重，直接和患者皮肤接触物件均需进行严格的消毒。②每天组织各种形式的护理查房，包括护士长夜查房及业务学习查房等。在住院患者中挑选代表性较强的典型进行查房，护理查房者应提前对疾病的起因、临床表现及转归预后等情况进行了解，给予患者对应的护理措施、心理指导、饮食指导，组织所有护理人员进行专题学习及讨论，针对护理过程中的实际问题，探讨最理想的系统护理方案。护理人员务必明确了解护理查房的目的和目标，对护理质控的标准加以掌握。③皮肤科护理程序的目的是增进或恢复皮肤病患者的健康，其理论依据是皮肤病的专业知识，具有较强的目标性和系统性。其内容涵盖了护理理论、护理人员职责及行为规范、患者入院和住院评估、制定护理计划的标准、患者的健康教育计划、护理记录及护理质量管理等诸多内容，是医院相关科室共同协助的过程。因此，护理中应依靠提升护理人员的整体素质、完善管理体系，从而达到完善皮肤科护理程序的目的。④由于皮肤疾病通常会严重影响患者的美观，故就上述情况应在和患者进行沟通的过程中进行必要的心理护理，采用各种护理对策和心理引导，积极开展各项心理卫生的保健工作，采用医学心理学、社会学的知识，积极沟通，缓解患者的心理压力。⑤皮肤病的出现通常和患者的生活习惯、所处的环境、接触的食物、饮食结构、卫生状况、心理等因素相关，且病因通常难以明确，从而造成了病情的反复出现。对于皮肤病患者的健康教育包括了对疾病的认知和教育，对患者处理瘙痒、疼痛等症状的教育，对皮损状况的护理指导，外用药物使用指导，合理膳食、提高卫生状况、调整心理状态等内容的指导。护理人员应根据患者的实际情况，制定个性化的护理计划，特别是责任护士应在患者入院和住院期间，对患者进行耐心的解释，及时了解患者状况，对其健康教育的成效进行评估。⑥完善护理文书等病案资料，病案资料的质量可以直接体现护理质量和护理人员的整体状况。所以护理人员不但要具备相应的专业技能，而且还应具备一定的文字和语言组织能力以及高度的责任心。
1.3 护理评价 护理3个月后，比较两组患者的治愈率、并发症和患者满意度状况。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件处理，计数资料采用χ2检验，P
2 结 果
经比较，观察组的治愈率和满意度均明显高于对照组（P
3 讨 论
皮肤作为人体最大的器官，其总面积在1.5m2以上，占体重的10%左右，其厚度则根据不同的体质及部位而异，一般在0.5-4mm之间[2]。人体全身均覆盖着皮肤，其保护着体内各组织及器官不受损伤，能够有效避免体内水分、电解质及其他物质的丧失，防止外界有害物质的侵入，能够在在生理上起到重要的保护作用，还参与了人体的代谢过程[3]。所以，护理皮肤的方式应区别其他疾病，需要更为有效及耐心的沟通、高度的责任心和多科室的协作。护理人员一方面要用其专业知识，为患者提供专业的服务，另一方面还应以优质的服务，和患者建立良好的护患关系，充分发挥其工作的热情和主动性、保持充沛的精力及高昂的斗志，为皮肤病患者的治愈、保证患者有效配合治疗奠定基础[3]。本研究中，当在皮肤科护理中采用了整体护理，充分尊重了患者自尊心，并有效使用了沟通的技巧后，疾病的预后得到了有效的提升。
笔者认为，在临床护理时，整体护理是一个“以人为本”的护理过程，在实施过程中应对护理的程序和方法进行科学的设计。使整体护理理念在皮肤科的日常工作中得到的建立，从以往片面强调专科护理的模式向专科和整体相结合的模式转变。其实施则肯定会要求护理人员具备扎实的专业理论知识和熟练的护理技能，此外还应不断学习新的知识和技能，以满足开展新的护理业务的需求，从而使整体护理更为充实。
参考文献
[1] 尚艳华，林丹琼.整体护理对皮肤科门诊患者心理状态的影响[J].海南医学，2012，23（23）：306-307.
【关键词】气管切开；外固定带；改进；研究
气管切开是抢救危重患者和保持呼吸道通畅的重要措施，传统的气管切开外固定带为棉带，布带污染后变干、硬，易摩擦颈部皮肤，严重影响舒适感，甚至导致皮肤发生破损、糜烂。因此，许多护理专家对外固定带进行了改良，改良后的固定带主要有两种：棉带外套止血带和棉带外套缝制的颈部衬垫。临床使用中这两种固定带后，颈部皮肤受损得到改善，但感觉比较繁琐，工作量较大，为此，我们对气管切开外固定带再次进行改进研究。现报告如下。
1对象与方法
1.1对象选取我院神经内外科2010年8月2011年6月行气管切开的患者122例，按气管切开的先后顺序，将患者间隔分为ABC三组，原计划每组均为42例，因A、B组各1例、C组2例患者带管时间短而退出试验。 A组41例、B组41例、C组40例，所有患者均昏迷，每例患者带管时间≥15天，三组患者的白蛋白、血红蛋白、皮肤水肿情况、机体发育、营养状况等无明显差异。所有患者家属均知情并同意。
1.2方法
1.2.1试验方法A组41例，患者气管切开外固定带使用棉带固定后内垫三厘米宽、九层厚纱布的布带；B组41例，患者使用棉带外套止血带作为固定带；C组40例，患者使用棉带外套缝制的颈部衬垫作为外固定带。由两名临床经验丰富的主管护师负责所有患者固定带的使用、更换，更换时两名老师共同配合、一起参与，每例患者固定每5天更换一次，加上切开时的第一次，每一例患者总共更换4次。同时记录每次更换所花费的时间、观察并记录每一例患者颈部皮肤损害情况。
1.2.2评价方法对患者颈部皮肤受损情况，我们采用压力性溃疡国外分期法，即欧洲压力性溃疡顾问小组（EPUAP）分期法：Ⅰ期（皮肤完整、温暖，局部发红）；Ⅱ期（部分皮层损害，包括表皮、真皮或两者均有，溃疡表浅，临床表现为擦伤或水泡）；Ⅲ期（全层皮肤损害，包括皮下组织破溃或坏死，但未累及筋膜）；Ⅳ（大面积破损，组织坏死或破损达肌肉骨骼，有或无皮肤的支撑结构）。
1.2.3统计学方法患者颈部皮肤受损情况采用χ2检验；更换固定带耗时采用方差Dunnett t-检验。
2结果
2.1患者颈部皮肤受损情况
表1三组患者颈部皮肤受损情况 例次（%）
三组比较：χ2=0.58， P=0.75>0.05。三组患者颈部皮肤损害情况无显著差异。
2.2护理工作量比较
表2 三种固定带更换一次（两人同时操作）平均耗时
采取方差Dunnett t-检验，P均小于0.05
3结论
患者气管切开外固定带使用棉带固定后内垫三厘米宽、九层厚纱布（原纱布三层，三折后变为9层），取材方便、操作简单，既能保护患者颈部皮肤，减少交叉感染，又不增加护理工作量，值得推广运用。
4讨论
4.1试验说明本次试验只选取神经内外科昏迷患者，因神经科昏迷患者带管时间长；患者不能表达导管外固定带引起的不适，这样更容易导致颈部皮肤的损害。本次试验要求患者带管时间≥15天，如果带管时间过短，不容易观察出固定带对患者颈部皮肤的损害；如果带管时间过长，参加试验的对象偏少。临床工作中对导管外固定带更换时间、频率没有明确规定，一般随湿、脏就随换，湿、脏主要取决于患者痰液、汗液、呕吐物及切开处渗血对固定带污染的情况而定。患者痰液、汗液、呕吐物、切开处渗血对每种固定带污染的机率相近，每一种固定带更换的频率也相近。刚开始切开时切开处可能渗血，更换频率较勤，后来更换间隔时间会慢慢延长。试验中为了便于观察颈部皮肤受损情况及统计护理工作量，固定每5天更换一次。参加试验的患者为昏迷患者，不能表达自身感受；如果条件允许，可以从人性化角度（如患者舒适度等方面）进行调查，试验就更全面。
4.2三种固定带的比较A组患者使用的固定带取材方便，在原固定带内垫三厘米宽、九层（原纱布三层，三折后变为9层）厚纱布的布带；是普通外科换药用的无菌纱布，所以科室常规都备有无菌纱布，且为一次性用品，避免交叉感染，价廉物美，操作方便。B组患者使用棉带外套止血带作为固定带，参照潘进钱等[1]介绍的方法。止血带不是一次性物品，用后需清洁消毒，不但更换所花费的时间长、增加了护理工作量，而且医疗成本也会增加。阮龙娟老师认为止血带每日清洁1次［2］，同样会增加护理工作量。C组患者使用棉带外套缝制的棉垫作为外固定带：将绒布剪成一长23 cm(亦可根据患者颈围选择长度),宽4.5cm的长方形,并将两长边缝合,使之成为圆柱状,即成为颈部衬垫；将系带从做好的衬垫中穿过［3］。缝制颈部衬垫需要专门购置材料，请缝制工人缝制，较耗时；颈部衬垫也不是一次性用品，用后需清洁消毒，也增加了工作量和医疗成本。
4.3三种固定带优于最原始的棉布带临床为了防止气管套管的脱出，普遍采用无弹性布带作为气管外套管固定带，由于布带直接勒压与摩擦颈部，加上收治的患者均为危重症患者，常伴有程度不等的低蛋白血症、贫血、皮肤水肿等情况，导致颈部皮肤发红、破溃等，尤其当布带被痰液、汗液等分泌物污染后变硬、发僵更加重了对皮肤的损害。试验中三种固定带都没造成患者颈部皮肤损害，三种固定带都优于最原始的棉布带。从物理学角度看，压强是压力作用效果的物理量，同一压力作用在支承物的表面上，若受力面积不同，所产生的压强大小也有所不同。受力面积小时，压强大；受力面积大时，压强小。公式表达为：P＝F/S（P＝压强、F＝压力、S＝受力面积）。任何物体能承受的压强有一定的限度，超过这个限度，物体就会损坏。颈部皮肤受损就是这个原理。试验中ABC三种固定带都是因为增加了颈部皮肤受力面积，压强变小，患者颈部皮肤除发红外，无损害。
参考文献
[1]潘进钱,张孝琴,郑漫艳.止血带在气管切开术中的应用[J].护理研究,2004,18(6B):1105.
【关键词】儿童；渗出性多形性红斑；护理
整体化护理是目前国际普遍开展，我国正在推行的先进护理模式，是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和护理管理的各个环节系统化的工作模式，以护理程序全面收集的生理、心理、社会等方面的资料，制订相应的护理计划，并对病人实施身心整体护理。我们病房于2002年3月收治1例渗出性多形性红斑患儿，此病在临床不常见，现以整体护理的形势报告如下。
1临床资料
患儿，男，9岁，因出现皮疹、发热2天，于2002年3月29日收入院，平素身体健康，无住院、过敏及其他遗传及传染病史。追问病史：曾于10天前患上呼吸道感染，服过消炎药，入院后查体：T39.4℃、P92次/min、P26次/min、BP12/8kPa（1kPa=7.5mmHg）、体重26kg。发育正常、营养中等、神志清、急性病容、呼吸略促、查体合作;全身皮肤散在大小不等、形态不一、融合成片红斑，不高起皮面，压之退色，以双耳、背部、双下肢伸侧面为著，足双踝背面略呈淡紫色，压之部分退色，疹间皮肤颜色正常，不干燥。入院后给予抗生素及脱敏药物治疗，住院16天，康复出院。
2实施方法
2.1收集资料，详细了解患儿病情，进行评估向患儿及其家长介绍他们的专业护士，主管医生，介绍病区环境，医院及科室规章制度，检查个人卫生状况，使患儿感受到护理人员在尊重关心他，并取得积极配合。
2.2明确问题，确定护理诊断（1）体温的改变：体温过高与皮疹有关。（2）皮肤完整性受损：皮疹与过敏、免疫有关。
2.3护理计划、措施、预期结果
2.3.1及时监测体温，并进行相应处理体温下降，并维持在正常范围（36℃～37℃）。及时观察体温的热型，每4h测体温一次，并记录。T38℃时，多饮水，头部放置湿毛巾（温或凉）或冰袋可降低体温。超过38.5℃时，给予药物降温，如口服复方阿司匹林（APC）。酒精擦浴，多饮水，温盐水灌肠，有利于毒素排泄。遵医嘱及时补充生理需要量，保证热量供给，提供富有营养，多种维生素易消化的饮食，及时更换潮湿的衣服、床单，保持患儿舒适，防止受凉。保持口腔卫生，防止口腔感染，增加患儿食欲，保持环境安静，有足够的休息。通过实施，体温稳定，保持在36℃～37℃之间
2.3.2皮肤完整性受损得到恢复及时观察全身红斑的情况，详细记录皮肤受损程度。如范围大小，进行各种操作时，动作轻柔，帮助患儿剪短指甲，防止抓伤皮肤。每日擦身2次，每周洗澡1次，保持皮肤清洁干爽。每日涂擦外用皮肤药，衣服、床单清洁、柔软无刺激。避免吃易过敏的食物，如鱼虾等。严密执行隔离制度，预防交叉感染。皮肤无破损、完整恢复。
2.3.3心理护理，对疾病的心理反应患儿及其家长对此疾病知识缺乏，家长对患儿得病非常着急，希望准确了解疾病发生过程及其预后等情况。患儿，9岁，已上小学三年级，表现为害怕住院，怕陌生人和医生护士，害怕疼痛、打针、耽误功课。通过专业护士的正确指导及详细介绍此病是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症。给予解释和安慰，并补习功课。解除了家长及患儿的焦虑感、恐惧心理，增加了护患交流。
2.4及时解决出现的问题每24h得到继续评估，发现问题及时解决。
2.5观察病情变化每日做护理记录，详细观察病情变化。
2.6给予健康教育和出院指导患儿住院16天，通过整体化护理，体温恢复正常，全身皮肤散在红斑完全消失。此病是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症，表现为皮肤黏膜多样化，属于变态反应性疾病，发生于有过敏体质的患儿。反应原为支原体、病毒、细菌、真菌感染、药物（磺胺类、抗生素、抗惊厥、镇静剂）及食物等。约半数病人在发病前1～3周有原发病史和服药史。感染引起发病的潜伏期较药物引起的潜伏期长。学龄前儿童发病者多。指导家长，避免感染、避免到人群密集处去。减少过敏食物摄入，慎用过敏药物，加强锻炼，增强体质，预防疾病。
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