作者：潘尚霞 张建鹏 戴昌芳 吴和岩 黄锦叙 何昌云 金晓玲
目前国内铁路运营绝大多数已采用空调客运列车，新风量普遍不足，长时间运行显示其车厢内CO2、可吸入颗粒物、空气细菌总数均出现超标现象［12－13］。类比调查结果对三号线的站台、站厅、列车及主要卫生设施进行现场卫生学调查检测，结果。①三号线卫生状况良好，绝大部分检测项目符合相关卫生标准的要求;②站厅、站台、列车个别时点存在不舒适的微小气候(温度、相对湿度、风速);③空调系统冷却水、冷凝水6个样品中有2份检出军团菌。类比现场卫生学调查显示，三号线在日常运营卫生管理方面采取了许多有成效的措施，如委托专门的公司对车站内环境进行保洁和消毒、定期除四害、通风空调系统定期清理、乘客文明卫生行为引导与监督等。从卫生学角度分析，上述措施落实到位，车站、列车总体卫生状况良好，但同时也发现三号线在通风空调系统的建筑设计、卫生防护、清洁消毒、污染预防和控制等环节，均存在一定缺陷，存在卫生安全隐患。
大部分风亭取风口临近并朝向交通干线，可能会把交通废气引入车站;②个别地面风亭取风口周围环境杂乱，没有及时清理并设置必要的卫生防护措施;③车站内空调回风口受天花板阻隔，难以清洗;保洁人员意识到需要定期清洗，但不清楚清洗周期，说明车站空调风口清洗制度存在漏洞或没有落实;④回风口长期积尘，容易滋生微生物等污染，可能会引起集中通风空调系统新的卫生问题工程项目卫生学预评价根据《中华人民共和国传染病防治法》、《公共场所卫生管理条例》及其实施细则和相关卫生法规、标准，通过地下商场等相关资料分析并结合检查表法和类比调查结果，对本项目的车站及卫生设施选址、站厅和站台、列车、车站主要卫生设施(通风空调系统、采光照明系统、给排水系统、减振防噪与电磁辐射、放射性防护措施)和卫生管理组织、措施及效果等进行预评价，结果如下:①总体而言，该项目各种乘客健康影响因素可得到控制、减轻或消除，达到良好卫生状态;②站厅、站台和列车与乘客健康相关的卫生参数基本符合现行相关卫生标准;③本项目部分车站空调冷源采用集中供冷，直接从外部引入冷源，推荐购买冷冻水，经隧道输送至部分车站、车场的方案，避免设置冷却塔潜在的污染隐患，这一公共建筑中的新尝试，对卫生评价是有利的;④车站建筑、布局、通风设施的选址应注意避免交通干线、餐饮业和居民住宅排烟口、工业、商业等污染源对车站空气卫生质量的影响，宜选择主要污染源的常年主导风向上风侧;⑤本项目采用新型橡胶轮胎，高速运行、磨损时可能产生颗粒物污染，通过活塞风进入车站和车辆内部。建议在试运营阶段进行专项系统监测，如果实测发现可吸入颗粒物超标，应加强送/回风口的卫生清洗工作，并建议在风口安装空气过滤/净化装置。该项目建设方案在车站选址、建筑、结构型式、装修、通风空调系统、给排水系统、消声和减振措施以及运营列车等方面提出的设计要求，总体上基本符合卫生学原则，初步评估该公共场所卫生工程是可行的。进一步加强卫生管理，完善和落实各项卫生管理措施，参照有关卫生标准，重点加强通风空调系统的调节、控制与维护，该项目站厅、站台和列车可期望达到良好卫生水平。该项目采用的是国内首次在公共交通中运营的车辆，系统验收与试运行阶段应委托相关技术机构开展车辆的卫生技术考核和现场卫生检测工作，重点检测和评价实际新风量以及满员状态运行时车厢内的空气质量状况，以便对车辆卫生状况作出客观、科学的评价，必要时可控制乘客流量，以保证室内空气质量。依照有关法规的规定，建立珠江新城旅客自动输送系统公共场所危害健康事故报告制度。珠江新城旅客自动输送系统工程竣工后进行验收、试运行时，应依照有关法规文件，通知卫生行政、技术机构参加验收。
建议本项目运营期间应维持稳定舒适的微小气候，同时建立严格的集中空调通风系统清洗、消毒制度和措施，以防范集中空调通风系统嗜肺军团菌污染。此外，同一城市运营中的地铁列车一般采用钢轮，而本项目车辆采用橡胶轮胎，在列车高速运行时可能会产生颗粒物，通过活塞风效应污染车站和车厢内部。目前没有文献报道这种橡胶轮胎在运营期间产生的颗粒物对人群健康是否有影响，但橡胶职业环境接触对工人健康有一定的危害性［16］。建议在试运营阶段进行专项系统监测，如果实测发现可吸入颗粒物浓度超标，应加强送/回风口的卫生清洗工作，并建议在风口安装空气过滤/净化装置。
今天下午这次会议，是市委、市政府研究召开的一次十分重要的会议，是许昌市创卫迎检工作的一次动员会、攻坚会、冲刺会。刚才，申武装副市长做了一个很好的讲话，对存在的问题、对创卫迎检工作的要求，特别是对创卫迎检技术评估这十天之内的8项重点工作提出了具体明确的要求，我完全同意，请同志们认真抓好落实。下面，我再强调3句话：
一、认清形势，广泛动员，实现既定目标
近几年，按照市委、市政府的总体部署，我市的创卫工作通过了省级考评，通过了国家暗访，通过了省级整改反馈的考评，取得了阶段性成果。4月7日动员会上，对技术评估的迎检工作进行了安排，时至今日仅仅100天。在这100天内，相关部门和单位按照市委、市政府的要求，正视问题增压力，各司其职明责任，强化领导抓落实，取得了很大成效。方方面面动员起来了，三区一县和市直有关单位动员起来了，干部群众广泛参与，形成了一个很好的势头，解决了一些突出的问题。现在到国家爱卫会技术评估只有十多天的时间，从目前的情况来看，特别是从刚才申武装副市长分析的问题来看，对照标准，查找不足，我们在市容市貌、交通秩序、农贸市场管理、城中村和城乡结合部的整治等方面，都还存在一些突出问题，特别是一些背街小巷、城乡结合部，我们自己都不满意，对照标准，是很难通过的。因此，对迎接技术评估工作务必要高度重视，如果这次通过不了技术评估，几年来全市干部群众在创卫工作中付出的辛勤、付出的努力、洒下的汗水，就会化为泡影，我们就无法向全市人民交上一份满意的答卷。全市上下、各级各部门一定要认清形势，特别是要克服麻痹、松懈、畏难、厌战的思想情绪，对创卫迎检工作进行一次再部署、再动员，调动方方面面的积极性，把各方面工作做实、做好，确保实现市委、市政府提出的“志在必得、一举通过、夺杯拿牌”的目标。
二、突出重点，注重落实，确保全面达标
各级各部门都要按照这次会议的总体部署，按照申武装副市长提出的要求，采取过硬措施，抓住重点，破解难点，确保技术评估时全面达标。当前，要突出抓好5个方面的工作。一是抓好薄弱环节。就是除四害、市容环境、五小门店管理，以及城中村、城乡结合部、单位和社区卫生的整治问题，这是我们一直讲的薄弱环节，是难点工作，也是工作重点。其中关于交通秩序问题我强调一下，今年以来按照畅通工程的要求，我们在交通秩序上下了很大力气，加大了投入，取得了一些效果，交通事故减少了12%。但现在的问题是市民的交通意识不强，比如骑自行车走机动车道、骑摩托车占用超车道的现象就很多，公安交警和新闻媒体，对这些现象能不能公开曝光，让大家讨论讨论，有针对性地进行宣传教育，强化交通安全意识。二是突出抓好各条迎检线路和备检线路的综合整治，确保这些线路万无一失。既要抓面，也要抓点，这些必检线路、备检线路一定要抓好。三是倾力解决好夏季影响卫生状况的关键问题。也就是蚊蝇密度过高、市容环境卫生反弹的问题。客观地讲，今年老百姓反应蚊蝇的密度降低多了，但是按照专家提出的实现“视线之内不超过三个苍蝇”的要求，还是一个难点，这项工作如果抓不好，就要一票否决。所以，必须下大力气，加大消杀的力度，这个难点工作做好了也就成了一个亮点。济源市*年创卫就是在七月份，就是靠蚊蝇的密度消杀这项工作，赢得了技术评估专家们的赞赏，当然其它工作也都做得很好。同时，夏季夜市、早市的问题也要一并抓到位。四是关于拆迁工地、建筑工地的围挡作业问题。这个事情我讲过多次，一个地方拆迁之后，肯定还要建设，要建设就必须设个围墙，这是一个城市起码的要求，请建委和属地管理的地方把这件事情彻底解决好，长效坚持巩固下来。五是关于创卫宣传教育的问题。前一段时期，魏都区爱卫办经常给大家发个手机短信，提供一些创卫知识，实际上这是挺好的事情，也是一种温馨的提醒，就是要通过多种途径强化市民的卫生知识，进行创卫工作的宣传教育，新闻媒体在这方面也要做的更好一些，比如在电视上打些飞播、在报纸上搞一些健康知识宣传。这一方面是创卫的要求，另一方面也符合人民群众的需要，希望把这项工作认真的抓一抓。总之要通过这些重点工作，特别是通过刚才申武装副市长讲的工作要求，实现三个方面的工作目标。第一是通过这次打攻坚战，通过这次创卫迎检，使我们创卫工作付出的辛勤努力得到专家的认可；第二是通过这次打攻坚战，通过这次创卫迎检，使我们的创建成果经得起时间的考验；第三是通过这次打攻坚战，通过这次创卫迎检，使我们的创卫成果经得起群众的评价，让群众满意。专家的认可、时间的考验、群众的评价，达到了这三个方面的目标，我们创卫迎检也就实现了目标。
三、严格督导，严格检查，落实责任追究
为进一步加大督导的力度，市创卫指挥部制定了《关于进一步加强技术评估督导工作的通知》，在已经建立的十个专业督导组的基础上，实行了市级领导专项督导任务分工负责制，请各位市级领导按照要求，各司其职，抓好督导工作，特别是要深入一线、靠前指挥。要“全天候、全方位、高频次”进行督导检查，发现问题，现场解决。要实行严格的公开曝光、责任追究制度，推动创卫工作具体问题的有效解决。关于责任追究问题，上次会议上，毛万春书记和我都已经讲过，今天我再次重申市委、市政府的意见：在这次技术评估中，凡是因为工作不力、整改工作不到位、影响了全市创卫工作总体部署的，是市直的问题，要追究市直单位主要领导、分管领导的责任，是县（区）的问题，要追究县（区）主要领导、分管领导的责任，并严格按照市委、市政府出台的《许昌市创建工作效能过错责任追究暂行办法》的规定，兑现奖惩，决不含糊。
本文在梳理以上分析理论和工具的文献研究的基础上,借鉴联合国儿童基金会3A评估步骤(充分性评估、可行性评估、可能性评估)[5],并结合水和环境卫生服务在中国农村的供给情况,重点对以下问题进行探讨和分析:(1)水和环境卫生服务是否容易获得?主要从时间成本进行评判,包括取水时间为往返厕所耗费时间等。(2)水和环境卫生服务使用情况如何?主要从设施、服务的质量以及可持续性方面进行评价,涉及问题有饮用水的质量、厕所的质量、以及能否长期使用。(3)水和环境卫生服务能否覆盖目标人群使用。尤其是妇女和儿童等。(4)水和环境卫生服务能否产生预期效果?着重从经济、社会、生活质量,以及人的尊严等方面进行评估。陕北黄土高原梁峁丘陵沟壑区。近年来,该地在各级政府、国际组织的指导和帮助下一直致力改变取水难、环境卫生差的状况。2005-2007年间志丹县改厕受益人口28975人、解决饮水人口7540人、全县卫生饮水的普及率达到52.6%,居民生活饮用水4项指标合格率100%。课题组于2009年10-12月随机选取了4个改水改厕项目村———保安镇张沟门村和沙道子村,顺宁镇百草台行政村和保娃沟门村进行了入户访谈和问卷调查。问卷和访谈内容包括改水改厕前后情况,村民对于改水改厕的满意度情况等。课题组共发放问卷200份,获取有效问卷192份,问卷样本符合正态分布,问卷对比数据均通过卡方检验。访谈采用结构式访谈的形式,共访谈当地村民7人,其中卫生室医生2人,小学教师2人,家庭妇女1人,学生1人,村干部1人。
水和环境卫生服务的获取改水以前,志丹县当地农村的饮用水及生活用水主要是井水以及河水,取水不便,很多农户家庭需要花上大量时间挑水以满足日常饮水及用水需要。改水项目的实施为当地农户取水用水提供了便利,69.1%的问卷调查家庭在改水后,家中有了自来水;不少农户家庭有了自家独立的水井;一些村深水井打造,用水情况有了很大改善。根据陕西志丹县4个改水改厕项目村的问卷统计,改水后,取水时间在10min以内的家庭达到了72.9%,而取水时间在40min以上的家庭仅为0.8%,改水使村民取水时间大为缩短。改厕以前,志丹当地农户家庭使用的厕所主要是简陋的茅厕或是露天的粪坑,70.2%被调查者的家中无独立的厕所。改厕后,被调查者家庭自家有独立厕所的家庭也占到了83.4%,使用无害化卫生厕所的比例达到了72.0%。在访谈以及观察中,课题组成员也了解和观察到,无害化厕所一般都建于房屋的旁边,用厕的便利度相较于以前也大大增加。46.4%被调查者在改水以前往返厕所需的时间在1min以内,15.6%的被调查者在5min以上,改厕后,往返厕所在1min内的比例增加到了59.4%,而需要5min以上的比例降低到了8.3%。因此,水和环境卫生改善工作基本达到预期目的,大大提升了当地居民日常生产生活的品质。水和环境卫生服务使用情况42.4%和38.2%的问卷调查家庭认为“与5年前相比,所在区域的安全饮用水”有“明显改善”和“有一定改善”,改水后,卫生饮水普及,水质改善,这些都是改水受益家庭所深切体会的。在通有自来水的家庭,或是房屋附近有水井的家庭,取水用水都比较方便。但是通过村民访谈,一些村民也反应,虽然取水便利了,饮用水的水质有所保障,但是一些饮用水还存在异味,需要更好地监测。43.1%和41.5%的被调查者认为“与5年前相比,所在区域的厕所状况”有“明显改善”和“有一定改善”。改厕后有顶、有墙、有门、有便池、有粪便处理设施的无害化厕所代替了以前的简陋的茅厕和茅坑。在改厕以前,当地村民顾虑最多的雨天和夜间用厕不便、污水泛滥、臭味弥漫、不小心会掉下茅坑等问题在无害化厕所建立后都基本得到缓解或解决。使用沼气式厕所的家庭一般使用沼气作为做饭的燃料,给生活也带来了便捷。不过,调查中也发现由于生活习惯等原因,一些村民建成的卫生厕所未得到很好利用。三联式厕所维护也需要一定的技术和成本,这些都妨碍了水和环境卫生设施的后续使用,在一定程度上造成了前期资金的浪费。目标人群的使用在问卷调查中,39.47%和48.68%的被调查妇女“非常满意”和“比较满意”改水后饮用水状况,30.26%和48.68%的妇女“非常满意”和“比较满意”改厕后厕所环境卫生条件,比例远远高于“不满意”的情况,问卷调查的女性对于饮用水和改厕的满意度达到了88.16%和78.95%,比男性对改水和改厕的满意度86.84%和77.88%还要高。同时,3.8%的被调查者认为改水之后“孩子上学方便”,21.80%的被调查者认为改厕之后“孩子上学比较方便”。在家庭妇女、教师、学生的访谈中了解到,水和环境的改善,对于家庭妇女,家务劳动变得轻松,用厕隐秘性得到保障;对于孩子,学校饮用水、厕所卫生方面也有了很大改善。从问卷调查以及访谈来看,当地村民、妇女、儿童对于水和环境卫生的改善都是相当满意的。村容村貌。绝大多数村民认为改水改厕后,村容村貌得到很好改善。61.8%和27.2%的被调查者“非常赞同”和“比较赞同”。改水改厕项目实施后,村容村貌变得更好了,7.3%被调查者“不太赞同”这一观点,而“不赞同”和“很不赞同”的比例仅仅有3.6%。自豪感。在进一步的问卷调查中,79.4%的被调查者在改水改厕后对于自己的村庄“更加喜欢了”,37.6%和45.5%被调查者认为在改水、改厕后,亲朋好友对自家附近环境给予“很高”和“较高”的评价。环境卫生的改善也促进了村民对家园的认可。肠道疾病控制和预防。29.3%和55.0%的被调查农户认为改水改厕后,自己及家人的肠道疾病有“明显减少”和“有所减少”。在问卷和访谈当地的卫生室的医生中也了解到,改水改厕项目的实施,安全饮用水的普及以及粪便处理的无害化,使水质和卫生条件有了明显改善,从而使得以饮水传播和蚊虫传播为主的肠道类疾病的发生率大大下降。卫生观念及习惯。在调查自己和周边的人卫生习惯改善方面,38.7%和37.0%的被调查者认为“有明显改善”,55.5%和56.1%的被调查者认为“有所改善”,5.8%和6.9%的被调查者认为“和以前一样”,而“比 以前差”和“比以前差很多”的比例均为0%。这说明,绝大多数当地村民对于改水改厕项目的实施对于其卫生习惯改善的促进持肯定的态度。但在问卷调查和访谈的过程中,也了解到当地村民一些落后的卫生观念和不良习惯,仍普遍存在,如:有相当一部分村民还是习惯于喝生水,如厕后洗手的习惯并未完全养成。经济促进。32.8%和42.9%的被调查者认为环境卫生的改善对经济促进“影响很大”和“有一定影响”。对于改水、改厕后,收入是否有明显好转,30.2%的被调查者认为“有明显好转”,56.6%认为“有好转”,而“比以前差”和“比以前差很多”的比例都为0%。对于改水改厕后村里投资增加的情况,19.8%的被调查者认为“有很大增加”,27.8%认为“有一定增加”,9.6%认为“增加很小”,25.1%认为“没有变化”,17.6%选择了“不清楚”。在调查及访谈中了解到,虽然一些村的蔬菜大棚经济、旅游业、蓄养业的发展与改水改厕带来的环境卫生的改善有着密切的联系,但是村民对于改水改厕对经济促进作用及带来的机遇的认识并不十分清晰。
农村改水改厕推进使农民对于水和环境卫生的服务更容易获取,水质和厕所卫生状况得到良好的改善,妇女儿童等焦点人群对于水和环境卫生服务的使用的满意度提升。同时,水和环境卫生服务提供也产生了良好的经济和社会效益,随着人们生活水平提高、农村经济的发展以及水和环境卫生的现状不断改善,农民对于水和环境卫生服务的需求也越来越大。不过,问卷调查和访谈也暴露出一些问题,如改水改厕维护工作、农民意识等方面。结合问卷调查数据以及相关材料,课题组认为志丹在今后的改水改厕项目的推进的过程中,还应注意以下几方面:其一,改水改厕是一个长期的过程。政府应在继续推进改水改厕项目的同时,强调部门之间联动、精简服务供给环节、推进饮用水监测体系的建设、加强改水改厕工程基础设施的管理和维护工作,使有限的资金发挥更大的效率。其二,加强卫生宣传与教育促进。作为农村公共服务的重要组成———水和环境卫生,在改善过程中不仅能直接减少与水有关的疾病、减少劳动交易时间。各级政府应采取多种方法鼓励群众更积极主动参与到改水改厕项目中,使改水改厕项目成为转变农民健康认知、促进农民公共参与、转变生活方式、提高生活质量、缓解贫困的重要途径。
[关键词]卫生技术评估报告清单；微型卫生技术评估；国际卫生技术评估机构网
卫生技术评估(healthtechnologyassessment，HTA)的定义有很多，传统的卫生技术评估是指评价卫生技术的安全性、有效性、经济性与社会性[1]。而在2002年，国际卫生技术评估机构网(theIntern-ationalNetworkofAgenciesforHealthTechn-ologyAssessment，INAHTA)认为，卫生技术评估是一个多学科的政策分析领域，其评估的内容包括：卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性(效能、效果和生存质量)、经济学特性(成本-效果、成本-效益、成本-效用)和社会适应性(社会、法律、论理)，通过对其进行全面系统的评价，为各层次的决策者提供合理选择卫生技术的科学信息和决策依据，对卫生技术的开发、应用、推广与淘汰实行政策干预，从而合理配置卫生资源，提高有限卫生资源的利用质量和效率。
1国内卫生技术评估发展情况
在国家政策和医院制度方面，要求开展评估，以保证采购质量和资金的有效利用。如《医疗器械临床使用安全管理规范(试行)》卫医管发(2010)4号，第七条：医疗机构应当建立医疗器械采购论证、技术评估和采购管理制度，确保采购的医疗器械符合临床需求。20世纪70年代，HTA起源于美国，之后该理论在全球各国迅速发展，目前已被全世界普遍应用。HTA在医院层面的应用主要有两个思路：①检索全球各机构已的卫生技术评估报告，借鉴相关成熟结论，为决策提供依据；②开展有针对性的卫生技术评估，传统HTA需要大量数据支持，因此数据的完整性和巨大的工作量对HTA报告的质量和效率形成障碍，不利于医院开展。2005年，丹麦卫生技术评估中心(danishCentreforhealthtechnologyassessment，DACEHTA)首次提出Mini-HTA的概念，该方法主要通过对5个方面的问题评价，进而快速形成评价报告，提高管理效率[2]。利用引文索引方式在PubMed数据库中检索发现，自2005年提出mini-HTA理论后得到大量引用[3-8]。该理论得到不断丰富并评价其报告质量，其文章被引数量如图1所示[9]。
2卫生技术评估报告
目前，获取HTA报告的渠道很多，如各国和各机构的网站等。INAHTA成立于1993年，为非盈利组织，至今已有32个国家的55个机构加入该组织，其覆盖北美洲、拉丁美洲、欧洲、非洲、亚洲和澳洲。各机构的报告在结构、语言、数据来源等方面不尽相同，为规范报告内容和可追溯性，提高报告的可读性和通用性，INAHTA制定了卫生技术评估报告清单，从基本信息、HTA的必要性、HTA的实施步骤、背景环境以及HTA报告的影响方面作出规范[10]。INAHTA于2007年第二版卫生技术评估报告清单，相比于2003年的第一版，第二版对问题条目进行了适当整合，并且对数据来源和撰写要求进行了补充和细化，增设了评估背景等相关问题。与此同时进一步关注人文关怀、经济性和对评估相关的利益相关者、消费者的深层次考虑[11]。2007版卫生技术评估报告清单见表1。INAHTA通过规范HTA报告内容和结构，使得各机构的报告趋于一致性，可提高报告的可读性。尤其在规范中提出非英文报告应添加英文结论，提高了流通性。该组织最大限度的资源共享，促进应用。
3微型卫生技术评估
传统的HTA评估内容和关注重点主要针对重大疾病负担和需求，往往需要获得大量高质量证据，耗费大量时间。对于需要快速决策但资源有限的医院而言，开展综合性的HTA存在诸多困难，且不符合医院决策的现实需求。可以借鉴DACEHTA提出的mini-HTA方法论，开展适合医院的快速评估。该方法共设计了26个问题，涉及基本情况、技术层面、患者层面、医院层面、经济层面等5个方面，其具体问题见表2。医院在开展Mini-HTA时应遵循的原则：①制定评估问题清单(可参考表2)，同时根据各医院的自身特点对评估清单的项目进行删减，最终形成适合医院的评估清单；②成立评估小组，小组成员构成要包含多个部门，如医院管理层、执行部门、使用科室、相关部门或机构等，以保证评估的质量；③执行评估，形成高质量的Mini-HTA报告，为决策者提供可靠的理论依据。随着该理论的不断丰富，国内外多家医院开展相关评估，可以相互借鉴[12-18]。
4实际应用案例
某医院计划采购7台间歇性充气压力装置，针对此项目进行mini-HTA分析。评估内容包括技术特性、临床安全性、临床适应性、临床有效性、经济学特性、社会和伦理适应性6个维度，参与人员包括临床专家；信息科、医保办、设备科等管理专家。评估结果为建议先购买1～2台，再对采购的设备开展卫生技术评估，进而得出是否需继续购买[19]。加拿大麦吉尔大学健康中心对是否应该使用安全器械，以减少工作人员与血管内注射相关的针刺伤害开展了Mini-HTA。针刺伤是医院工作人员感染风险的重要来源，可导致多种病毒感染，此类伤害的一部分与血管导管的插入有关，使用安全器械可极大降低这种风险。但通过临床效果和成本进行评估，结论为投入过大并不一定能取得显著效果，故不建议采购[20-21]。
5展望
重庆市卫生ⅷ项目办公室：
为了提高乡镇卫生院卫生服务质量，加强卫生服务质量管理，根据《重庆市卫生ⅷ项目办公室关于认真开展卫生服务质量评估工作的通知》，结合贯彻卫生部关于“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动为契机，我区于XX年4月开始对原天城区4个中心卫生院按照世界银行贷款卫生部国外贷款办制定的《农村乡镇卫生院卫生服务质量综合评价操作指南》工具，认真开展了卫生服务质量评估的试点工作，取得了一定成绩，现将开展此项工作有关情况小结如下：
一、加强领导，明确职责
今年是卫生部开展的医院管理年，也是市卫ⅷ项目办卫生服务质量新一轮评估，为了把医院管理年活动的开展与新一轮卫生质量服务的评估有机地结合起来，加强对“两项”工作开展的领导，成立了万州区卫生局卫生ⅷ项目卫生服务质量评估小组，由局长欧序生同志任组长，副局长何登阔同志、农村卫生科科长张乐同志、规财科科长方华洲任副组长，卫生局各相关科室人员及a3、b1领域专家和官员为成员，负责全区卫生ⅷ项目卫生服务质量评价工作。各中心卫生院也相继成立了由院长为组长，各科室主任及卫生信息统计人员为成员的卫生服务质量管理评估领导小组，负责自我评估工作；由业务院长为组长，相关专业技术骨干为成员的卫生服务质量改进小组，在院长的领导下负责制定质量改进计划、措施、步骤和方法，并具体开展质量改进工作。
二、精心准备，确保质量
1、4月份的基线评估实施过程中，四个中心卫生院对该项工作未引起足够重视，应付了事，未严格按评价原则及方法开展评价，评价指标理解有误而致评分不准确。为了认真、持续地开展好卫生服务质量的评估工作，通过内部和外部评估的手段达到促进卫生服务质量提高的目的，并将此项工作向我区非项目乡镇卫生院延伸，我区于8月3日至5日举办了全区14个中心卫生院院长、分管医疗质量的副院长、开展卫生服务质量评估的工作人员、片区综合督导员、项目办b1、b2领域专家官员共62人参加的卫生ⅷ项目卫生服务质量评价培训班。重庆市项目办b1领域专家王邦金同志亲自来万专题讲解了卫生服务质量评价的实施，参加培训的同志都认识到了开展卫生服务质量评价的重要性和必要性，并决定于XX年10月开始对非项目中心卫生院进行第一次评估。
2、各中心卫生院参会人员回院后对本单位评估小组进行评估技术培训，重点是学习和研究评估方法、资料、数据的收集技巧；并组织全院医务人员进行学习，主要内容是评估的目的和方法以及卫生服务质量的改进方法，最终达到人人参与卫生服务质量评估和质量改进的目的。
3、各中心卫生院建立了评估质量考核制度，根据卫生院实际印制了调查表、评分表，以确保评估质量。
三、坚持原则，严格评估
1、各中心卫生院按照评价指南对XX年5月—8月服务质量进行了认真自评，评价结果见附表一;
2、区卫生局组织项目专家及官员于XX年10月分别对四个中心卫生院进行了外部评估，评估结果见附表二。
四、认真分析，查找问题
1、通过各中心卫生院自评及卫生局外部评估，第二次外部评估较第一次基线评估情况较好，但仍然存在质量问题，主要表现在以下几方面：
（1）分水中心卫生院中级职称仅占9.6%,余家中心卫生院中级职称占12.%,职称结构比例不达标；
（2）选择本院住院分娩率低 ，四个中心卫生院平均住院分娩率为54%；
（3）0—7岁儿童体检率及孕产妇系统管理率低,儿童体检率平均为55.5%；孕产妇系统管理率平均为53.1%;
（4）消毒执行规范上，对一次性用品的处理仍欠规范，一次性用品销毁登记不全；
（5）用药规范性：通过5-8月份自评情况及8月份外部评估资料显示，基本药物使用率较低；
（6）各种医疗文书书写上均欠规范；
（7）次均门诊药品费用和次均住院费超标，次均门诊药品费用为22.7元，次均住院费用为716.2元。
2、改进情况
（1）由于区项目办制定了统一的自我评价表，把外部评估各项指标分解，自评及外部评估细致，结果较规范，有利于横向比和纵向比。
（2）通过卫生服务质量评估的培训，各中心卫生院人员对统计指标掌握情况较基线评估好。
（3）基线评估过程中外部评估只对服务可及性和操作规范性中的一项指标进行抽查评价，不能客观反映真实情况，在第二次评估时，区卫生局将服务可及性和操作规范性各项指标均做了细致评估，真实、全面、客观地反映了服务质量。
五、制定措施，全面改进
1、加强领导和督查，明确职责，区卫生局卫生服务质量评估领导小组加强了对各中心卫生院的卫生服务质量评估的督查，逐级明确责任，落实到人。
2、通过培训，加强院长的责任意识和质量管理意识，提高院长的管理水平。
3、树立全民质量意识，加强服务质量考评，让职工主动参与，提高卫生院整体服务水平。
六、下一步工作计划及建议
1、将卫生服务质量外部评估工作延伸到万州区所有中心卫生院。
2、加强对乡镇卫生院整改情况进行督查，指导整改措施的落实。
1基本概念
灾后评估有多种分类方法:根据实施的时间，可分为灾后紧急救援期的评估、持续救援期的评估和重建恢复期的评估;根据评估的内容和详细程度可分为专题的细致评估和全面的粗略评估;此外，根据评估对象的不同还可分为针对个体的评估和针对群体状况的评估等。传统意义上的评估工作主要是对工作效果的考核与评价，重点关注的是在管理或执行结果方面的评估内容，而在专业技术领域缺少具体的过程评价工具和技术方法。中国疾病预防控制中心的《自然灾害卫生应急工作指南》和《自然灾害公共卫生状况与需求快速评估工具》为各级疾病预防控制机构提供了规范的相关评估工具和技术方案参考。新形势下的灾后防病工作主要特点是动态监测救灾工作的进展与灾情的变化，及时调整防病策略和防控措施。因此，需要建立一套系统的、完整的、操作性强的评估方法和测量工具。基于目前的理论认识和研究进展认为快速评估、需求评估和风险评估是救灾防病必不可少的工作内容，也是卫生应急管理中科学决策的重要方法和依据。
1.1快速评估灾后快速评估是指自然灾害发生后在最短时间内开展的，以及时了解灾区基本公共卫生状况、分析灾区居民首要卫生需求为目的的、调查内容简洁、现场可快速完成的评估。在开展救灾防病工作过程中，针对某项关注的公共卫生问题，也可以开展快速评估工作。
在自然灾害发生初期，由于基本通讯设施可能受到影响或灾区政府及相关部门处于无序管理状态，往往无法获取第一手灾情信息，需要医疗卫生机构能够通过自身的组织体系，并协调跨部门的相关机构，积极主动的开展评估工作，及早了解灾情，初步掌握医疗卫生机构的损失情况，以及重灾区灾民的生存状态与医疗卫生服务能力等情况。对不同自然灾害开展快速评估的优先评估内容有所不同，通过快速评估首先应了解灾区是否需要调遣应急队伍和调配应急物资，其次根据灾情相关信息掌握的情况，可以开展以公共卫生相关需求为主的评估工作，也可以开展以公共卫生暴露风险为主的评估工作。
通常情况下，在救灾防病工作的开展过程中，根据救灾或防病工作的需要，可以适时开展快速评估工作，以动态了解和掌握防病工作效果或对公共卫生或疾病控制关注的专题开展快速现场评估。
1.2需求评估灾后需求评估是指在自然灾害发生、发展各个阶段，通过现况调查或应急监测，快速收集、分析灾情与公共卫生相关信息，确定受影响人群面临的公共卫生危害和潜在健康风险，评价已采取的救灾防病措施的效果，从而提出各阶段公共卫生服务需求、确定优先的干预措施，并进行政策建议的过程。
灾后需求评估是一个对灾情与救灾信息收集和分析的过程，其结果是对个体、机构、共同体或社会需求的确定。在综合分析的基础上，确定其需求满足情况及其成因，形成暂时性评估结论的过程，是救灾防病工作的基础。灾后迅速开展灾区公共卫生状况和需求评估，可以在很大程度上避免信息谬误，摸清灾害的大致影响，识别紧急的、重要的健康威胁，明确公共卫生工作重点和优先顺序，力争将有限的卫生资源投入到最急需的工作领域，在最大程度上避免反应过度或不足，在整个卫生应急决策过程中具有重要的意义。
1.3风险评估灾后风险评估是指在自然灾害发生、发展的不同阶段，对灾害所波及地区的灾情、及其在灾区可能产生的公共卫生问题和人群健康影响因素进行识别、分析和评价的过程。一般通过现况调查或应急监测，识别灾害发生后可能产生的公共卫生风险要素，描述各风险要素发生的可能胜、后果严重性及其分布特征，综合分析、评价风险等级。根据不同风险要素的等级提出风险管理建议。
在自然灾害发生后，卫生部门需要快速并动态掌握灾情、伤情、病情、疫情;快速掌握饮水、食物、生产居住环境状况，包括房屋与公共卫生设施破坏、燃料短缺、人群迁徙与安置、生物媒介与生态环境的改变;次生或衍生突发公共卫生状况，以及这些危害的特征与风险。动态掌握灾害状态下人们的暴露因素、健康行为危险因素、精神心理创伤与其他脆弱性因素等，以及这些因素的分布特征与风险。动态掌握公共卫生干预策略与措施的有效性与剩余风险;医疗卫生救援需求;评估恢复重建卫生学需求，以及医疗卫生系统内恢复重建的能力和所需要的资源。提供客观事实、传递权威信息，以动员人力和财政资源，避免不切合实际的报道或谣言传播的危机风险。
2评估方法
快速评估、需求评估和风险评估工作并不是一个独立封闭的短期行动，三者之间是相互联系和交义衔接的持续过程。自然灾害发生后，在开展救灾工作的不同阶段，应根据救灾防病工作的需要，选择不同形式的评估方法，评估内容可以相互交义和包含。评估工作的方法具有系统性和多样胜，我们应关注防病相关部门的组织特点，重视评估的目标，找到适合自身的监测和评估方法。
2.1快速评估由于救灾工作的时间紧迫性，灾后开展公共卫生快速评估主要注重信息的及时性和全面性，对准确性和细致程度的要求相对较低，因此，快速评估一般要求在灾后紧急救援期完成，不需详细针对某一卫生学专题而要求全面粗略掌握灾区的卫生状况，一般针对群体而非个体，即多为对灾民安置点而非灾民个体进行调查。
通常在灾害发生后，灾区居民的生活状况，包括卫生状况发生极大改变，疾病的发生风险增加。快速评估旨在灾害发生后尽快确定灾区最主要的公共卫生风险隐患，使采取的卫生应急措施与灾区的实际需求尽量相一致，从而有效开展紧急救援期的救灾防病工作。
2.1.1评估对象和方法灾后时间紧迫且人力等资源极其有限，因此快速评估不适宜采取入户(眼篷)逐个调查的方法，评估者应当采取实地考察和知情者(如安置点管理员)访谈的方法。首次现场快速评估的内容应简略易操作。
从我国近年来自然灾害的灾后救援工作实践来看，灾民大规模转移安置是灾民紧急救援期和持续救援期的主要安置方式。因此在灾民安置点开展快速评估能够反映绝大多数灾民的状况，具有较好的代表性。
2.1.2评估的主要内容由于灾后基本生活状况和卫生条件均发生重大变化，而快速评估的直接目的是在灾害发生后尽快确定灾区最主要的公共卫生威肋、和隐患。因此灾后快速评估需全面了解灾民的居住、食品、饮用水、环境卫生、既往疾病及相关危险因素、媒介生物、医疗和公共卫生服务、灾民健康需求等方面的信息，以便于全面了解灾区居民的卫生状况和分析需求。
2.1.3评估的必要准备各地卫生部门日常应熟悉快速评估工作工具，根据本地实际情况进行必要的修订，建立评估队伍并开展必要培训，开展灾后开展评估工作的人员和技术准备。灾害发生后，评估人员前往灾区前要携带必要的野外生存装备和物资，注意人身安全。
2.1.4评估结果的使用灾后公共卫生状况与需求快速评估的最终目的是为了以评估为依据制定救灾目标与行动计划，并制定灾后紧急救援阶段的公共卫生干预措施。因此，评估的结果必须及时呈报和才能发挥其应有的作用。首先必须尽快地呈报当地政府(救灾指挥部)等相关决策部门，便于其及时掌握信息，制定或调整救灾防病措施。同时，在当地救灾指挥部门的安排下，评估结果可以适当方式进行网络或新闻媒体的，以尽快争取其他地区的物资、人力和财政等资源的支持。
2. 2需求评估根据自然灾害发生后不同时期的特点，以及卫生应急各阶段评估需求的不同，可以将灾后需求评估分为快速需求评估、详细需求评估、专题需求评估3种类型。
快速需求评估一般是指在灾害发生后，在最短的时间内对灾区开展的快速卫生评估。世界卫生组织推荐在灾害发生24 h内、3d内和1周内等不同时间段对灾区群众居住情况、饮用水、食品、环境、医疗卫生服务、传染病防控等公共卫生相关信息进行快速评估。在此阶段要尽快获得灾区的第一手资料，其及时性要比完整性和准确性更加重要。如仅需要了解灾区大致情况以辅助决策时，采用快速评估的方法既能快速得出结论，也能节省资源。
详细需求评估是指在灾害的紧急救援工作基本结束、灾区居民已经得到临时安置、灾区生产和居民生活秩序开始陆续恢复的状态下，开展的较为全面和深入的评估。此种评估与灾后紧急状态下的快速评估不同，时间紧迫性的要求不是第1位，更重要的是根据需要确定评估对象和内容，以发现各种公共卫生问题的严重程度，从而确定卫生防病工作的优先领域和重点人群，提高卫生防病工作的针对性和有效性。对集中安置点、学校、托幼机构、建筑工地等重点场所开展详细评估尤为重要。评估内容要求尽量全面和细致，并根据不同地区特点，适时调整评估内容、方法和频率，以便动态掌握灾区公共卫生状况的变化和干预措施的落实情况，及时发现潜在的公共卫生威胁。
专题需求评估是指在快速评估或详细评估的基础上，为发现所关注问题的现状、严重程度及主要原因、可能的危害、既往措施的效果等，针对已发现的灾区某项特定的公共卫生问题而开展的更为深入、周密设计的评估。主要是针对某种特定的危险因素或危害严重程度进行量化评估，例如灾区传染病的暴发风险、传染病网络直报的损毁和恢复情况、安置点特殊人群的营养状况、灾后结核病患者的治疗能力等方面的评估。专项评估针对某项具体的问题开展，一般都是由该领域的专家组织和实施，其针对性、专业性更强，更能发现问题深层次的原因，提出具体解决办法。
灾后的公共卫生评估要求简单、迅速、针对性强。因此，应采取灵活、机动的方式进行，在保证时效性的基础上尽可能提高准确性。评估的频率和范围应依据灾区不同的状况和特征、资源的可利用性等因素而确定。灾后的卫生评估不同于常态下开展的评估工作，根据评估结果提出的决策建议应充分考虑灾区现有的资源状况，重点考虑优先性和可行性。
2. 2. 1需求评估的主要方法一般采取以下几种方法:现有信息分析利用、现场调查、现场检测和监测等。在实际评估工作中，往往综合采用以上多种方法，相互补充，互为印证，以确保评估结果客观、准确。具体的方法必须根据现场实际情况进行选择或组合。根据评估目的、评估的时限要求(快速)、现场状况及评估队伍的力量确定评估方法和抽样方法，组建评估队伍并进行培训，实施评估，撰写评估报告。
评估方法分为定性和定量方法。确定了评估对象是哪些人群后，要对评估对象进行选择，即抽样。抽样可以分为概率抽样和非概率抽样。定性评估方法多采用非概率抽样，以目的抽样为主，即选择能为评估问题提供最大信息量的评估对象。由于定性评估方法注重对评估对象获得比较深入细致的信息，因此研究对象的数量一般很少，不可能也不必要进行随机抽样。快速需求评估中，定量评估方法主要是为了对特定评估对象的总体得出统计结果，需要采用概率抽样的方法。
2. 2. 2需求评估的主要内容需求评估的首要任务是通过现场调查掌握波及地区居民和临时安置点灾民对公共卫生基本服务的需求，了解灾区医疗卫生单位因灾受损情况，评估灾区对医疗卫生资源的需求。主要内容包括:了解灾情、伤情、病情、疫情，摸清灾害的大致影响;了解饮水、食物、环境和精神心理创伤等影响人群健康的危险因素;了解灾害状态下人群健康行为危险因素，分析灾害相关健康危害;了解灾区群众对于医疗卫生服务的基本需求;了解医疗卫生系统服务能力，提出公共卫生服务的恢复方式、进度和资源需求等;评价已采取的公共卫生干预策略与措施的有效性，调整工作计划。
2. 2. 3实施需求评估的基本程序(1)评估工作组的成员接到指令后，在最短时间内到达指定现场;(2)评估工作组与地方有关部门联系或会而，通报工作任务，介绍工作组成员组成及分工，获得与灾害类型与受影响地域有关的信息;(3)根据与当地有关部门沟通的结果，进一步明确工作目的和内容，制定初步工作计划，建立工作机制，及时、高效地开展工作;(4)与当地相关人员组建联合工作组，共同开展现场评估工作。联合工作组可根据需要分设相应的小组，联合工作组应明确各小组及成员工作职责和分工，建立定期/每日例会或情况汇报制度;(5)在开展工作前要召开工作组会议，统一认识，了解事件相关信息，建立组内工作机制。同时开展必要的培训;(6)检查现场工作所使用的相关设备、物资的种类和状态，并掌握使用方法;(7)在已掌握资料的基础上，对事件开展评估调查。每天评估结束时，应进行简短的小结会，及时交流各小组工作进展，分析存在的问题与困难，探讨对策和下一步的工作，合理调整评估组内部分工和职责等;(8)将每日工作简报及时上报或反馈相关部门。如发现重大线索、异常情况或工作取得重大进展时，要随时报告;(9)评估结束后，迅速对资料进行整理和分析，完成事件初步评估报告，并以书而形式向当地政府和相关部门反馈调查结论和建议。整个评估结束后的2-3d内应召开工作汇步民与讨论会。
2. 2. 4评估结果。评估结果跟评估目的密切相关。利用文宇和图、表等形式描述评估结果，点明问题，突出重点。结果描述可分为以下几部分:(1)分析灾后的健康相关风险:主要描述灾区饮用水卫生、食品卫生和营养、环境卫生情况，媒介生物密度和分布、影响重点传染病发生的主要风险、传染病风险评估，灾后脆弱人群(慢性病患者、残疾人、儿童、老年人、孕产妇等)的数量及分布;(2)分析灾后医疗卫生服务能力和需求:主要描述灾区医疗卫生机构能力现状、安置点医疗卫生服务能力、现有的卫生防疫力量及分布等，灾区群众的医疗卫生服务需求、特殊人群(孕产妇、结核病和艾滋病患者、慢性病患者等)的医疗卫生服务需求、以及灾区群众的健康卫生知识需求;(3)综合分析灾后医疗卫生优先工作重点:结合灾后的主要健康相关风险，灾区人群的脆弱性分析、以及现有卫生服务能力的差距，分析当前最急切和最重要的卫生需求，提出优先工作领域和实施步骤;(4)评估医疗卫生系统灾后重建的资源需求。根据现有医疗卫生系统的服务能力(包括医疗救治和卫生防病能力)和拟达到的重建目标之间的差距，确定需要进一步补充的人力、物资和资金等支持;(5)讨论和初步建议。总结评估的主要成果和灾后医疗卫生工作的经验教训，明确讨论灾害发生后的最大需求和健康问题，指出灾后医疗卫生工作的策略和措施。明确下一步工作的重点和方向，为进一步加强和改善卫生应急工作能力提出意见和建议。此外，也可描述评估的局限性及数据的用途和解释。
2. 3风险评估在重大自然灾害预报后，或重大自然灾害及事故灾难等发生后，应对灾害或灾难可能引发的原生、次生和衍生的公共卫生危害及时进行风险评估。
2. 3. 1风险评估过程和方法灾后风险评估是对灾害发生后可能导致公共卫生危害或人群健康风险进行风险识别、风险分析和风险评价的全过程。
通常采用定性分析、定量分析以及定性与定量相结合的分析方法。风险评估中的定量程度受多重因素影响，如评估资料的可用性、评估时限要求、风险问题的复杂程度等。在自然灾害风险评估中，尤其是在灾害发生初期掌握资料比较有限，对其发生发展的规律尚无系统、全面的认识时，定性风险评估可能是唯一的选择。需要强调的是，一个设计良好的定性风险评估的结果，比用质量差的数据或错误的方法所进行的定量风险评估所得出的结果更加准确。
灾后的风险评估工作应该动态开展，即随着灾情和救灾工作的发展和获得信息的变化而及时更新。风险评估的过程应有良好记录，同时应对风险评估结果和建议落实情况进行跟踪，并对风险评估工作开展评价，不断促进风险评估结果的利用和风险评估能力的提高。
2.3.2风险识别。风险识别是根据需要评估的风险问题，发现和确认需开展风险评估的突发公共卫生事件或威胁，描述风险要素的过程，是风险分析和风险评价的基础。风险要素包括影响事件发生可能性或后果严重性相关的事件发生情况和对疾病的科学认识，以及相关的事件背景。
风险要素的资料收集方法:一是通过多种渠道收集事件发生情况的信息;二是系统查阅文献资料，提炼最佳证据;如果关键要素缺乏文献资料，可以咨询专家团队获得专家意见。
对于自然灾害进行风险识别时应重点考虑下列内容:(1)灾害或灾难发生的时间、地点、涉及人数、影响范围等;(2)灾害发生地特别是受灾害严重影响地区重点疾病和突发公共卫生事件的背景情况;(3)灾害或灾难对重点疾病或突发公共卫生事件的影响或带来的变化;(4)灾害或灾难发生地对此次灾害或灾难的应对能力(包括灾害或灾难对原有卫生应急能力的影响)，以及采取的应急处置措施;(5)灾害或灾难可能引发的次生、衍生灾害对疾病或突发公共卫生事件的影响。在此基础上，列举并描述各种潜在的公共卫生风险。
2.3.3风险分析。风险分析是基于风险识别的结果，对事件发生的可能性和后果的严重性进行分析，并同时考虑防控措施以及分析过程中的不确定性。
2. 3. 3. 1可能性分析在可能性分析过程中，通常主要依据风险识别中获取的监测数据或既往文献资料，分析并推测事件发生的可能性。专家判断时应充分利用风险识别中所获取的全部信息。目前突发事件公共卫生风险分析多采用定性评估方法，事件发生可能性一般用几乎肯定、很可能、可能、不太可能、极不可能进行描述。
当监测数据不足或既往文献资料不够充分时，则采用专家集体讨论的形式，形成统一的研判结果。如果专家意见不一致，可以根据少数服从多数或以权威专家意见为准的原则。在时间允许的情况下，也可以采用德尔菲法征集汇总专家对事件发生可能性的研判意见。
当研判事件发生可能性存在困难时，可以根据风险识别获取的资料，由专家根据致病因子的特征(如致病力、传染力等)入手，依次列出相应的影响因素和关键环节(如传播机制实现的程度、易感人群等)，画出逻辑流程图，确定不同环节发生可能性所使用的资料及判断原则，逐一确定每个条件发生的可能性，再对不同条件发生的可能性进行合并。
2.3.3.2后果分析突发事件可能会产生一系列不同严重程度的影响:包括不同人群的健康损害(发病、重症、死亡)，干扰正常社会秩序，造成经济损失等。同一事件在不同时间、不同地区和不同背景情形下发生，如某传染病类突发事件发生时某地正在举办大型活动或刚刚经历过重大自然灾害等，其造成的后果也会大不相同。因此后果分析时，要考虑事件发生的时间、地点和背景。在不确定性比较大的情况下，应更加关注具有潜在严重后果的情形。在特定的舆论影响下，同一事件对社会秩序、经济发展的影响亦可能发生变化。
后果分析应考虑以下方面:(1)考虑事件的直接影响，如某传染病暴发导致的健康损害;因采取防控措施导致的影响，如采取禁止正常旅行和贸易措施等;(2)不能忽视间接影响，如卫生系统全负荷应对某突发公共卫生事件时，可能影响其他常规卫生工作的正常开展;采取关闭学校措施对学生家庭的影响;媒体舆论对社会秩序的影响等。
事件发生后果的严重性一般用极高、高、中等、低、极低等进行描述。
2.3.3.3不确定性分析在风险分析过程中经常会因为数据或资料不充分，而涉及到相当多的不确定性因素。认识这些不确定性因素对于准确理解并说明风险分析结果是十分重要的。例如，对于那些在风险识别和风险分析时所使用的数据或资料，应注意分析其来源及其可靠性。在最后的风险评估结果中，要对评估过程中的不确定性进行描述。
关键词煤矿；安全与职业卫生；现场评估
1煤矿安全与职业卫生评估基本情况
1.1概述煤矿安全与职业卫生评估是山东煤矿安全监察局贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，推进煤矿安全监察工作“关口前移、超前防范”的一项重要创新之举。笔者自2011年连续6年在煤矿开展现场评估的实践证明：帮助煤矿查隐患、提建议、促整改、强基础，对煤矿安全生产以及安全基础建设起到了极大促进作用。1.2现场评估的依据与要求现场评估是一项综合过程，依据山东煤矿安监局制定的评估标准，采用定性与定量的方式，通过在煤矿现场查资料、看现场、座谈交流，从而发现问题、提出建议，经交流讨论后形成结论。遵循客观公正、科学准确的原则；遵守职业道德，严禁；贯彻落实中央“八项规定”精神，执行山东煤监局“五不准”要求。1.3现场评估的内容2011年为安全生产保障、采煤、掘进、机电、运输、通风、防治水等7个专项；2012年至2015年为：安全生产保障、采煤、掘进、机电、运输、通风系统、瓦斯防治、综合防尘、防灭火、监测监控、防治水、压风自救、供水施救、职业卫生、紧急避险、安全标志、安全培训、应急管理、人员定位、通讯联络等20个专项；2016年为安全生产保障、采煤、掘进、冲击地压防治、机电、运输、通风系统、瓦斯与煤尘爆炸防治、防灭火、安全监控系统、地质保障与防治水、职业危害防治、安全培训、人员位置监测系统、通信联络系统、应急救援等16个专项。
2现场评估的实施
2.1制定指导方案从评估组组成、专家选聘、现场评估要求及流程等方面制定指导方案,以使现场评估工作有所遵循。2.2组建评估组评估组一般由1名领队、11-12名评估专家、3名保障人员组成。（1）领队：由本中心人员担任，负责评估的日常组织、安全管理与廉洁自律，签发评估报告。（2）专家组：结合省内不同区域煤矿水、火、瓦斯、冲击地压等灾害类型特点，选聘忠于职守、乐于奉献、实事求是、依法行事，具有丰富经验的知名技术人员组成专家组，并划分为综合保障、采掘、机电运输、一通三防、地质防治水、职业卫生等专业组，负责各相关专业的评估，对评估结果的准确性、完整性、公正性负责，编制修改所评估的专业报告。指定1名技术业务优良、责任心强、善于管控的专家任专家组长，负责专家组的工作，对评估报告进行审核确认。（3）保障人员负责评估组的后勤联络工作。2.3现场评估现场评估时间一般2天/矿。主要有首次会议、查阅资料、现场察看、核查及交流、专业组讨论、集中讨论、末次会议等环节。（1）首次会议由领队主持并简要介绍现场评估有关事项与要求；专家组长对专业分工、时间进度等做出安排；矿方结合采掘工程平面图介绍采、掘、机、运、通等生产系统、“六大系统”建设与运行、灾害预防与控制以及职业卫生等情况。（2）查阅资料与现场察看。按照分工，在查阅规章制度、作业规程、图纸的基础上，对井上、下现场进行察看，并携带噪声计、风表、米尺等工具进行简单测量。根据资料与现场察看情况，进行符合性、一致性核查。发现问题，向矿方陪同人员讲明所依据的法律法规、标准、规范，经充分交流沟通后提出合理解决问题的指导意见，以利于问题的整改。（3）评估结论。根据查阅资料、察看现场情况，专家之间对发现的非自身专业问题及时相互交流通报；各专业组交流讨论初步确定需要提出的问题与建议，提交评估组集中讨论后形成最终的现场评估结论。（4）末次会议。领队主持，专家组长通报评估结论并征求矿方的意见，如无异议，双方在书面文件上签字确认。
3现场评估的特点与成效
3.1特点（1）借脑用智，查缺补漏。安全隐患、职业病危害因素无时无处不在，企业自身熟视无睹、习以为常。依靠专家开展现场评估，对制度建设、作业现场、安全管理等方面既查问题，又提建议，出谋划策，促进整改，在一定程度上可以解决煤矿安全生产工作中的系统性与深层次问题。（2）全面覆盖，细查深查。充分利用专家专业优势，对采掘工作面、探放水施工作业点和主要生产系统、机房、硐室全覆盖，对系统各环节、要素进行解剖式诊断，有利于发现问题。（3）抓大带小，上下兼顾。关注大系统、大问题，同时，不放过小问题、小隐患；对井上与井下、制度措施与执行落实、图纸资料与现场实际等环节审阅察看，做到统筹兼顾。（4）与时俱进，针对性强。结合不同时期安全生产工作的重点，例如“打非治违”、“四化”建设等有针对性的评估。（5）重视服务、推广先进。从事煤矿技术与管理工作多年、积淀深厚的专家们发现问题时积极与矿方人员交流沟通，从制度建设、规程编制、现场管理等方面传授经验，同时，注重宣传先进技术、先进生产工艺、先进管理方法等，带动矿方人员提高水平，推动基础建设。（6）认真通报，及时报告。对发现的问题与提出的建议书面通报矿方；对有可能构成重大隐患的，及时向监管监察部门报告，以便采取措施，消除隐患。3.2成效（1）注重评估效果，有针对性地解决问题。2011年针对小煤矿多的现实，重点关注机电设备及其管理薄弱环节，发现某矿井下配电柜使用闸刀开关，及时报告相关部门；2012年职业卫生纳入评估专项，对职业卫生机构设置、制度建设、劳动防护用品发放等进行重点评估，督促煤矿企业尽快落实到位；2013年结合《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013）、《国家安全监管总局、国家煤矿安监局关于印发<煤矿井下安全避险“六大系统”建设完善基本规范(试行)>的通知》，对煤矿企业应急预案编制，“六大系统”建设基本要求、管理维护、验收、监督检查等进行重点评估；2014年在关注“四化”建设的同时，针对省内冲击地压矿井与采深超过800m的矿井实际，专门聘请省内冲击地压防治专家进行重点评估，发现某矿3203采面已形成孤岛开采后，建议其在未装备微震与应力观测系统前停止回采，并及时向监察部门报告。（2）注重现场实际，消除事故隐患。对现场查出的架空乘人装置制动闸磨损失效、运送柴油油罐机车轮对挡盖缺失、局部供风量不足导致局部通风机喝循环风等影响生产安全的急切问题，要求矿方立即做出现场处理。（3）发挥技术支撑作用，配合监察执法工作。2012年结合淘汰设备使用，2014年结合“双七条”、山东煤监局“九个七条规定”，以及“六打六治”打非治违专项行动，2016年防范煤矿大事故等，充分发挥技术机构的专业优势，紧密配合安全生产工作的主线，充分体现了评估工作与监察执法的时效性与紧密性对预防事故发生起到了积极作用。山东煤监局持续深化“六个执法”、提升123工作思路，2015年山东煤矿安全生产形势创历史最好水平，96%的煤矿实现了“零死亡”，全年发生一般事故6起，死亡8人，百万吨死亡率0.055。（4）交流提高，提升安全基础建设。评估专家长期在煤矿一线工作，既懂技术理论，又有实践经验；既精通煤矿设备性能、采煤工艺，又了解煤矿安全与职业卫生管理工作的规律，对存在的安全隐患及时发现，提出解决的思路、方案和建议，并与矿方技术人员沟通交流，起到了现场培训、传帮带的效果，使矿方人员丰富了知识，开阔了视野，提升了水平。笔者现场评估矿井2011年15处、2012年42处、2013年60处，2014年69处、2015年29处、2016年正在进行中。从评估的情况看，2012年有的矿井发现问题及提出建议90余条，2015年减少至30余条，从另一个侧面也表明安全基础建设逐年提高。
4结束语
通过煤矿安全与职业卫生现场评估感到：煤矿企业将安全管理与评估工作有效衔接，评估已经成为企业安全管理体系中不可或缺的一个重要组成部分；煤矿企业认真细致地开展对标自评，促进了安全隐患的排查与整改；煤矿企业结合“四化”建设，积极研发和推广应用先进技术，矿井安全装备水平不断提升。煤矿安全与职业卫生现场评估是煤矿安全监管监察工作的有益补充，是引进社会专业技术力量推动煤矿安全基础建设的创新。如果能采用政府划拨专项经费，或者采用政府购买服务的方式进行评估，同时，结合大数据对评估结果进行利用，将会使评估工作更有成效。
【参考文献】
［1］山东煤矿安全监察局.关于印发《煤矿安全程度评估办法》的通知[Z].2011,11号.
［2］山东煤矿安全监察局.山东煤矿安全监察局关于印发《山东煤矿安全与职业卫生评估办法》（试行）的通知[Z].2012,137号.
【摘要】 基于卫生技术评估的能力视角，提出发展我国卫生技术评估的设想，包括将发展卫生技术评估作为卫生系统能力建设的重要方面，经费和项目保障技术评估工作的顺利开展，建立卫生技术评估研究者的长效多方式培养机制，以及研究者和决策者互相推动，全面提升评估能力和决策水平。
关键词 卫生技术评估；能力；发展
Scheme of Developing Health Technology Assessment in China： Capability Analysis/GENG Jinsong，CHEN Yingyao，LIU Wenbin，et al.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：65-67
AbstractThe scheme of developing health technology assessment (HTA) in China was proposed from the view of HTA capability. Strategies on HTA development consist of considering HTA as an important component of capacity building of health system， sufficient funding and relevant research programs to guarantee the conduction of HTA researches， establishment of long-term and multi-way HTA researcher training mechanisms， and active interaction and cooperation between researchers and decision-makers to systematically promote the ability of both HTA research and evidence-based decision-making.
Key wordsHealth Technology Assessment；Capability；Development
First?author’s addressKey Laboratory of Health Technology Assessment， School of Public Health， Fudan University， Shanghai， 200032， China
卫生技术评估（Health Technology Assessment， HTA）是对卫生技术应用或利用所产生的短期及长期的社会效果进行评价的一种研究形式［1］。卫生技术评估从安全性、有效性、经济性、社会伦理性等多方面提供科学证据，有助于卫生技术的合理选择、利用和发展。卫生技术评估作为一种科学决策工具，在国际上已经得到普遍认可和广泛应用，其理论和方法已经渗透到卫生政策乃至广泛的社会政策的研制过程中。本文系统分析我国卫生技术评估研究机构的概况，并探讨开展技术评估的策略，基于研究机构和研究人员能力建设的角度提出发展我国卫生技术评估的设想。
1研究机构分类及其能力分析
1.1依托高校的研究机构
卫生部卫生技术评估重点实验室是依托复旦大学公共卫生学院的专门机构，是我国首家卫生技术评估机构。实验室从世界银行、世界卫生组织、联合国儿童基金会、欧盟、美国中华医学会、国家自然科学基金委、原卫生部、科技部、上海市卫生局等各种渠道申请到多项科研项目。实验室利用卫生技术评估为主要研究领域搭建了多学科研究平台，研究涵盖临床医学技术的有效性、安全性和经济性评估、重点疾病防治与重大公共卫生问题干预技术及政策效果评估、卫生技术的生物伦理学评估等，研究成果对我国卫生政策的制定发挥了积极作用。实验室研究人员于1997~2012年间共发表研究论文364 篇，并出版7本教科书。
2002年6月，复旦大学药物经济学研究与评估中心成立，中心联合校内外药学、临床、流行病学、统计学与管理学等学科的专家学者组成核心团队。2006年，中国医学科学院卫生政策与管理研究中心正式成立。该机构设有卫生技术评估研究室，整合社会医学与卫生管理学、医学信息学等学科和人才优势。此外，原卫生部、教育部共同批准设立了浙江大学生物医学工程技术评估中心，开展技术评估工作。
1.2依托医疗机构的研究机构
卫生部中国循证医学中心建立在四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）。1999年3月，中国循证医学中心获国际Cochrane协作网批准成立中国Cochrane中心（Cochrane协作网第14个中心，亚洲唯一国家中心）。2002年，经教育部批准，成立循证医学教育部网上合作研究中心，并启动分中心建设［2］。中国循证医学中心为世界各国提供中国的临床研究信息；开展系统评价，为临床医生、临床科研和教学、政府的卫生决策提供可靠依据；培训循证医学骨干，推动循证医学在中国的发展。
1.3依托政府部门的研究机构
卫生发展研究中心是原卫生部的技术咨询和智囊机构，是亚洲卫生技术评估网络（HTAsiaLink）的成员单位，其下设有卫生政策与技术评估研究室。研究室共设3个学组，分别是卫生政策评价、卫生技术评估和卫生项目经济学评价。卫生政策与技术评估研究室开展卫生政策效果评价研究，为决策者提供相关政策效果的科学依据；开展卫生技术适宜性的评价研究，为适宜医药技术的决策提供指导意见；开展公共卫生项目效果评价，为利益相关者提供项目实施结果的有效证据［3］。
原卫生部医药卫生科技发展研究中心下设咨询评估处，协助政府进行卫生技术准入工作，对现有及引进的卫生技术进行评估；对国际卫生技术评估结果进行传播；为政府、国内外机构和企业提供评估、咨询、培训、调查等服务。
此外，各地区也相继成立了依托政府部门的研究机构。上海市卫生技术评估研究中心是2011年11月上海市卫生局批准成立的专业性卫生技术评估及研究机构，中心组织卫生技术评估研究、教育培训、开展交流合作活动以及提供相关技术服务。浙江省和广东省正在筹建卫生技术评估机构。
1.4不同类型卫生技术评估研究机构的能力分析
何种形式更优，从当前的情况看，是各有优势。依靠政府的机构和决策联系更紧密，但是面临机构的人才储备、学科背景等挑战；依靠医院的机构和临床决策有机融合，在有效、安全性评价方面优势明显，但是缺乏经济学和社会影响评价，评价视角偏重临床而轻人群；依靠高校的机构学科、人才梯队齐整、研究方法规范、国际合作较多，但不足之处是和政策决策疏远，评估项目相对较少。因此，不同类型卫生技术评估研究机构的合作研究对于机构间的优势互补和协同发展具有重要意义。
2基于循证视角的卫生技术评估能力建设分析
2.1提供高质量证据需求
近年来，新兴的卫生技术尤其是高新技术和高成本技术数量增长迅速。如何对新兴卫生技术进行早期、及时的评估显得尤为重要。成本效益不合理新技术可能导致医疗费用的快速上涨。例如抗生素的滥用［4］，以及不同地区CT和MRI的过度使用与使用不足［5］。卫生技术与卫生服务利用的可及性和公平性问题也值得关注，如迅速增长的公共卫生经费并未显著减少个人现金卫生支出［6］。个人现金卫生支出不公平有可能导致贫困人口无法负担医疗保健费用［7］。为了缓解不公平现象并提高可及性，需要基于卫生技术评估的研究证据，循证优化医疗保险的福利包［8］。慢性非传染性疾病成为危害我国人民健康的重大公共卫生问题，需要基于最佳的研究证据因地制宜制定控制策略，多方联动有效遏制此类疾病［9］。卫生技术评估为世界各国缓解医药费用过快增长和科学化决策提供了更多、更有效的信息［10］。
2.2推动循证卫生决策
目前，我国药物目录和医疗技术评估主要以政府主导、多部门协作为主，并未设立专业、独立的遴选机构。在评估方法上，主要依靠专家，而专家评估的依据主要来自于临床经验［11］。我国卫生技术评估的开展和向政策转化明显滞后于卫生改革的进程及其对卫生技术评估活动的需要［12］。我国卫生技术评估研究机构和组织分布不集中，开展的研究工作未形成协调一致的总体，零散的技术评估研究难以迅速推动卫生技术评估事业。有限的卫生技术评估证据和卫生技术评估服务能力尚不能满足卫生决策的需求［13］。卫生技术评估的能力建设对于循证卫生决策、推动医药卫生体制改革具有极其重要的意义。
3发展我国卫生技术评估的构想
3.1将发展卫生技术评估作为卫生系统能力建设的重要方面
目前，我国医疗资源总量不足的矛盾依然突出，如何有效提升卫生资源的配置和使用效率，以适应人民群众日益增长的医药卫生需求是医药卫生体制改革面临的问题。国际经验表明，卫生技术评估为应用与管理卫生技术提供科学信息和决策依据，并为卫生技术的高效配置和合理使用提供了科学和有效的方法。为了深化医改，提高人民群众的健康水平，建议卫生行政部门将发展卫生技术评估作为卫生系统能力建设的重要组成部分。医疗机构、医药生产企业及相关组织机构把拓宽工作人员的卫生技术评估知识面、培养基于高质量的技术评估研究作为组织机构能力建设的关键要素。
3.2经费和项目保障技术评估工作的顺利开展
与发达国家相比，我国卫生技术评估的经费投入和科研项目立项较少。卫生技术评估人才的培养、卫生技术评估研究的开展、卫生技术评估研究机构的发展均离不开经费支持。建议通过优选卫生技术评估课题的方式，委托有资质的评估机构和研究团队进行评估。卫生行政部门、医疗机构、医药企业、医学学会和协会等机构组织提出亟待解决的卫生技术评估问题，并设立卫生技术评估相关研究项目，通过对优选项目投入科研经费，确保评估工作的顺利开展并不断提升评估机构的研究能力。
3.3建立卫生技术评估研究者的长效培养机制
建立卫生技术评估机构研究者的长效培养机制，培养高素质、创新型的卫生技术评估研究者。鼓励研究者参加卫生技术评估学术会议，支持研究者赴高水平的学术研究机构深造，鼓励申报各级各类科研项目，支持研究者开展国际学术交流与合作，不断提升研究能力。确立卫生技术评估创新人才和拔尖人才的选拔和培养机制，通过学术骨干带动卫生技术评估研究机构的发展。同时建立卫生技术评估研究者的考核和激励机制，对于考核优秀的研究者给予奖励。通过长效培养机制提升研究队伍的研究能力和整体素质，推动卫生技术评估的发展［14］。
3.4全面提升评估能力和决策水平
决策者应结合人民群众的卫生需求和卫生事业的发展需要提出卫生技术评估问题，依据卫生技术评估合理配置医疗资源，合理使用高精尖技术，淘汰无价值的设备和落后技术，降低医疗服务成本，重视卫生技术评估的传播和执行［15］。卫生技术评估过程中研究者与决策者通力合作，研究者基于决策问题开展技术评估；决策者基于卫生技术评估证据、经济水平、资源状况和群众的服务需求进行循证决策。通过上述过程实现研究者、决策者和人民卫生需求的互动，逐步形成卫生技术评估研究者和决策者的交流合作和沟通反馈的工作机制，不断提升研究者的评估能力和决策者的科学决策水平。
参考文献
［1］陈英耀.复旦大学组建卫生部卫生技术评估重点实验室［J］.中国卫生质量管理，2005，12（2）：10.
［2］中国循证医学中心.循证医学平台介绍：网合中心分中心概况［EB/OL］.(2013-07-10)［2013-09-10］.http：//ebm.org.cn/about.php?id=9&module_id=1.
［3］卫生部卫生发展研究中心. 卫生政策与技术评估研究室［EB/OL］.(2013-07-15)［2013-09-10］.http：//nhei.cn/KS_4/ks_004/ksjs/index.html.
［4］Dong L， Yan H， Wang D. Drug prescribing indicators in village health clinics across 10 provinces of Western China［J］.Fam Pract， 2011， 28(1)： 63-67.
［5］He D， Yu H， Chen Y. Equity in the distribution of CT and MRI in China： a panel analysis［J］.Int J Equity Health， 2013(12)： 39.
［6］Long Q， Xu L， Bekedam H， et al. Changes in health expenditures in China in 2000s： has the health system reform improved affordability［J］.Int J Equity Health， 2013(12)： 40.
［7］Chen M， Chen W， Zhao Y. New evidence on financing equity in China’s health care reform： a case study on Gansu province， China［J］.BMC Health Serv Res， 2012(12)： 466.
［8］Zhou Z， Su Y， Gao J， et al. Assessing equity of healthcare utilization in rural China： results from nationally representative surveys from 1993 to 2008［J］. Int J Equity Health， 2013(12)： 34.
［9］Yang G， Wang Y， Zeng Y， et al. Rapid health transition in China， 1990-2010： findings from the Global Burden of Disease Study 2010［J］.Lancet， 2013， 381(9)：1987-2015.
［10］赵琨， 隋宾艳， 郭武栋， 等. 卫生技术评估的国际经验及启示［J］.中国卫生经济， 2012， 31(2)： 87-89.
［11］国务院发展研究中心信息网. 药品和医疗技术评估制度亟待完善［EB/OL］. (2010-07-19)［2013-10-10］.http：//edu.drcnet.com.cn/DRCnet.common.web/docview.aspx?version=edu&docid=2294163&leafid=3056&chnid=1027.
［12］陈英耀， 刘文彬， 唐檬， 等. 我国卫生技术评估与决策转化研究概述［J］.中国卫生政策研究， 2013， 6(7)： 1-6.
［13］胡苑之， 林海， 陈洁. 水平扫描在新兴卫生技术评估中的发展及启示［J］.中国卫生资源， 2013，16 (1)： 39-40.
［14］卫萍， 任建萍， 颜丹丹， 等. 卫生技术评估认知与需求现况调查［J］.中国医院管理， 2013， 33(3)： 23-25.
［15］徐文煜， 薛迪. 美国、加拿大与澳大利亚的卫生技术评估［J］.中国卫生质量管理， 2011， 18(1)： 8-10.
通信作者：
陈英耀：复旦大学公共卫生学院副院长，卫生部卫生技术评估重点实验室主任
E-mail：yychen@shmu.edu.cn
收稿日期：2014-06-06
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