摘要：目的发挥全科医师团队无缝链式服务模式的优势,对社区高血压病人进行全程管理,提高管理率,降低患病率。方法以全科团队无缝链式服务模式,对纳入高血压管理的社区居民进行全程管理,与以往条线分隔式的服务模式,在高血压规范管理率、心脑血管发病率及首诊血压漏诊率等方面进行比较。结果3516名高血压患者中纳入管理1050人,规范管理率79.97%,高于分隔式的管理模式的69.05%（2χ=115.6,P〈0.01）,差异有统计学意义;首诊血压漏诊率为0,低于分隔式的管理模式的20%（P〈0.05）,差异有统计意义;心脑血管并发症3.16%（111/3516）低于分隔式的管理模式的4.74%（123/2597）,差异有统计学意义（2χ=10.1193,P〈0.01）。结论全科团队无缝链式服务模式是对高血压患者从家庭到社区,从门诊到病房等的全程环-线型管理。由于全科医师对患者个性化的全程管理,使其与责任团队的全科医生的感情较深;患者治疗的依从性提高,生活方式有所改变,进而使高血压的患病率降低,并发症和致残率降低。同时,利用信息化手段收集和管理数据,大大提高管理的效率和效果。

关键词：全科医师团队 无缝链式服务 信息化 高血压管理 

单位：上海徐汇区华泾镇社区卫生服务中心 上海200231