摘要：目的研究社区慢性病患者有效健康管理路径的选择，为其他社区公共卫生服务机构提供慢性病患者健康管理方面的参考。方法监测2011年4月一2014年4月社区卫生服务中心中慢性病患者的变化情况，并对慢性患者不同管理模式进行现场研究，对筛查数量增长和管理数量增长以及管理效果进行对比。结果全科医师组糖尿病患者的筛查和管理数量增长分别为153．42％、142．46％，高血压患者分别为192．13％、173．03％；专科团队组糖尿病患者的筛查和管理数量增长分别为282．93％、246．34％，高血压患者分别为316．67％、308．97％。全科医师组中高血压规范治疗率、控制满意率、档案资料完善率分别为88．06％、81．06％、90．12％，糖尿病规范治疗率、控制满意率、档案资料完善率分别为89．83％、70．06％、93．79％。专科团队组中高血压规范治疗率、控制满意率、档案资料完善率分别为79．00％、70．21％、58．62％，糖尿病规范治疗率、控制满意率、档案资料完善率分别为75．00％、68．31％、79．93％。结论全科医师管理模式在慢性病患者健康管理方面效果显著，是值得推广、切实有效的健康管理路径。

关键词：慢性病 全科医师管理 高血压 糖尿病 

单位：武汉市黄陂区横店街道中心卫生院 湖北430101