急性肠系膜血管缺血性疾病的早期诊治探讨
饮食导致检验结果严重失常2例
应用眼底荧光血管造影方法早期诊断糖尿视网膜病变
252例低浓度HBsAg感染者乙肝标志物检测结果分析
Alzheimer病皮肤血管β -淀粉样蛋白免疫组化标记及应用价值
鼻咽癌患者血清一氧化氮水平的变化及临床意义
血清转化生长因子β1与肺癌复发的相关性研究
多发性骨髓瘤并食管癌1例
鼻咽癌患者血清铁蛋白测定
不同组织细胞中端粒酶活性的表达及其意义
狼疮肾炎与原发性IgA肾病中的肾小管间质病变的对比分析
男性乳腺浸润性导管癌伴淋巴结转移1例
SOD GSH-PX CAT系列氧化清除酶活性监测对衰老进程的诊断意义
不同肝病患者血清谷氨酸脱氢酶测定及临床意义
核仁组成区相关蛋白图像分析在子宫内膜复合性增生癌变上的意义
不典型泌尿生殖系统结核11例误诊分析
甲状腺功能减退性垂体增生的MRI诊断
尿酸性肾病所致慢性肾功能不全的特点
单纯膀胱结核2例
脑弥漫性轴索损伤的影像诊断
高频超声检测高脂血症患者外周动脉的改变及相关因素分析
难治性贫血与慢性再生障碍性贫血的早期鉴别诊断
原发性肝癌合并门静脉癌栓的CT表现
42例病毒性心肌炎动态心电图监测分析
联合检测胸腹水中CEA,FER,LDH的临床意义
自发性食管破裂误诊1例分析
肺心病合并多器官功能衰竭62例临床诊断分析
临床生物化学检验数据的有效使用
直背综合征误诊急性心肌梗死1例
急性心肌梗死早期检测血清心肌肌钙蛋白Ⅰ意义
结外非霍奇金淋巴瘤的研究进展
诊断学的发展与展望
乙肝疫苗免疫前后淋巴细胞表型研究 李菁华，李长城，关显智，王长宏
胃癌组织中雄激素受体的检测 许开利，窦颖
颈静脉球瘤的影像诊断 韩本谊，冯晓源，沈天真
ADA、TBA测定在肝脏疾病诊断中的价值 李维春，王圣东
大肠埃希菌的分离及耐药性分析 李秀，徐雪松，葛咏梅，金淑杰，赵俊杰，谢风
PCR酶免定量检测乙型肝炎病毒DNA及其临床意义 江浪进，李云慧，崔娴维
慢性病毒性肝炎门、脾静脉血流变化的彩超评价 徐丽，王岩，李修范，高雁，吴晓燕，郑莉
肾小球疾病患者体液免疫状态研究 陈永亮，谢华斌，李云莲
医源性严重低钾血症18例原因分析 刘荷生，兰开荣，叶其旺，吴长明
CK-MB大于总CK原因分析 刘泽军
急性胰腺炎CT诊断的意义 张武轩，窦会敏，李中立
尿液细菌培养结果分析 陈镇海，李实
大剂量木通煎剂致少尿型急性肾功能衰竭1例 柳常青，郑明日，罗健华
126例闭合性腹部损伤的实验室诊断 贾玉东，穆爱君，宋长广，王文清，王慧群
原位肝移植术后血小板异常变化1例 曹浩强，郑树森，孔凡创，费建国，黄东胜，毕平安
RV5电压增高对左心室肥大的诊断价值 王学敏，王忠鑫
55例异位妊娠误诊原因分析 芦雅苹，杨爱莲
老年人坏疽性胆囊炎误诊分析 杨松青
喉腺样囊性癌1例 林鹏方，杨蓓蓓，王以仁
甲状腺疾病的实验诊断及病因分析 李萍，许淑惠，罗通行
生物芯片技术及其临床应用进展 刘毅，韩金祥
皮层下动脉硬化性脑病的CT诊断 崔喜民，于吉平，辛颖波
基底膜蛋白在口腔粘膜扁平苔癣中的表达 方玲，李美华，郝鹏程
血涂片镜检是血球计数仪不可替代的标准 侯柏春
快速肥达反应的实验研究与临床应用 熊琛，孙各琴，杨靖，王娅
充血性心力衰竭患者CA125测定的临床意义 尤华，王维中，吕荣，吴雁鸣，杨金良
大细胞间变性淋巴瘤1例 毕丽荣，杨华，邢德利
彩色多普勒超声诊断肝脏血管瘤的探讨 赵萍，齐红，付勤
神经系统副肿瘤综合征12例分析 鞠忠，孙德英，张东威，魏旭
椎动脉供血不足274例临床诊断分析 马旭琳，李丽，陈光，孙伟红
老年人上消化道出血诱发急性心肌梗死延误诊断分析 王晓鹏，郭宜民，孙翔
附件囊性肿块6例误诊分析 熊雅玲，民，佟凌霞，刘树山
肝外胆管结石的超声诊断和误诊分析 姬静，崔岩，李锐，孙志霞
超声与MRI对膝关节损伤疾病诊断价值的比较 杨萌，姜玉新
脑脊液病原菌诊断技术的研究进展 刘毅，韩金祥
支气管扩张试验对哮喘诊断意义的研究进展 董泽华，黄瑾
糖尿病酮症酸中毒伴发低血钾机制分析 刘星，钟素艳
叩诊
我们都知道,在一只玻璃杯中先后装入不同量的水,用细棒轻轻敲击,就会听到不同频率的声音。与此类似,当医生在给病人检查腹部是否有积水时,常会用手轻轻敲患者的腹部,细细倾听其发出的声音,此为“叩诊”,医生就是根据声音的音调来判断患者的腹部是否有积水或积水多少的。
听诊
人耳感觉声音的大小,除了跟发声体的振幅有关外,还与距发声体的远近有关。听诊器就是利用密封管内的气体的振动,减小声音的分散,增大响度的一种器材。利用听诊器可以清晰地听到心脏跳动是否有规律,从而诊断病情。
体温诊断
看病的时候,医生常给我们先检查体温,实际上,人体各部分的温度并不一样,但各部分的温度相对稳定。常选用三个地方测量:正常人的直肠温度为36.9℃-37.9℃;口腔舌下温度为36.7℃-37.7℃;腋窝的温度为36.0℃-37.4℃。当人发生病变时,各部分器官温度也发生变化。医生根据温度的变化,可以粗略诊断肾脏、胰腺等器官是否病变。
B超
B超是用超声波的物理特性进行诊断的一种影像方法。它主要是根据人体对超声波的反作用规律,经电脑加工处理,形成影像,从而了解人体内部情况。其临床应用广泛,目前已成为现代医学中不可缺少的诊断方法。
心电图
不但在输电线路中有电流,生物体内也有电流。例如:人体心脏的跳动就是由电流来控制的。在人的胸部和四肢连上电极,就可以在仪器上看到控制心脏跳动的电流随时间变化的曲线,这就是通常所说的心电图。通过心电图可以了解心脏的工作是否正常。
内窥镜
光线由一种介质进入另一种密度不同的介质时,将发生折射和反射,由ρ高介质进入ρ低介质时,将发生远离法线的折射,当入射角大到临界角时,折射光线沿界面传导;当入射角大于临界角时,光线全部反射回到原来的介质,这称为内全反射现象,因此光线内经多次全反射,也能由一端传到另一端,而不受玻璃纤维弯曲的影响,将里面的情况反射回来,用来检查疾病。
X射线透视
X射线是一种看不见的光,它是德国物理学家伦琴在1895年发现的。X射线除具有可见光的一般性质外,还有其他作用。X射线应用于医学诊断,主要依据它的穿透作用、差别吸收、感光作用和荧光作用。于是,X射线诊断技术是世界上最早诊断内脏技术之一。
【关键词】周围型肺癌；影像学；诊断与鉴别诊断
【中图分类号】R736 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0036-01
周围型肺癌（以下简称肺癌）是目前发病率最高的恶性肿瘤，而且发病率逐年升高[1] ，因此提高肺癌的诊断水平对肺癌临床治疗方案及预后非常重要。由于肺部疾病的影像表现复杂，肺癌较易被误诊，鉴别诊断是放射工作中的难点问题之一。本文对已证实为周围型肺癌的20例患者资料进行回顾性分析，并提出与肺部其他疾病鉴别诊断要点， 旨在全面认识周围型肺癌基本影像学表现，提高对周围型肺癌的影像诊断水平。
1 资料和方法
1.1 一般资料 回顾性分析我院2010年1月至2013年1月有完整胸部X线正侧位片、CT，并经支纤镜、手术、病理证实为周围型肺癌20例。
1.2方法
1.2.1 全部病例均摄胸部正、侧位片，病灶图像清晰，无伪影。
1.2.2 CT扫描方法 西门子Sensation 16排CT先以常规10mm层厚，层间距10mm，自胸腔入口扫至膈面，再以3mm～5mm层厚对病灶局部进行薄层扫描， 全部病例均使用肺窗与纵隔窗对病灶进行观察。
2 结果
本组20例周围性肺癌，其中男性15例，女性5例，年龄45～70岁。病灶直径3cm以下5例，3cm以上15例，病变部位右肺12例，其中上叶6例，中叶1例，下叶5例，左肺7例，其中上叶5例，下叶2例。
2.1 X线主要表现 病灶边缘征象：13例病灶为球形，7例为不规则形，分叶征14例，细短毛刺和伪足征8例。病灶内部征象：空泡征2例， 空气支气管征3例。病灶周围征象：血管集束征2例， 胸膜凹陷征5例。
2.2 CT主要表现 病灶边缘征象：分叶征18例， 细短毛刺和伪足征16例。病灶内部征象：空泡征8例， 空气支气管征10例， 多位于病灶边缘及偏心部位， 增强扫描病灶呈较明显但不甚均匀强化。病灶周围征象：血管集束征7例， 胸膜凹陷征6例。
3 讨论
周围型肺癌的生长大致分3种：堆集式生长、蟹足式生长、伏壁式生长，值得指出的是有可能同时混合多种生长方式，不同的生长方式决定其影像学表现亦有不同。作者认为影像只是病理变化的反映，而病理变化是影像的基础，必须全面了解周围型肺癌病理形态学特征，才能深刻认识影像学的表现。在本组病例中出现率较高的有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征，对周围型肺癌的诊断有价值。但血管集束征、空泡征对诊断也具有一定诊断价值[2]。根据病变的形态大小、边缘征象、病变内部结构及邻近改变的影像表现， 对绝大多数的周围型肺癌可做出诊断。但肺部的结节和肿块临床较为多见，病理性质多样，而不同的病理性质其治疗方法、效果大不相同。影像学如何更早地检查出周围型肺癌，如何描述其X 线特征，缩小鉴别诊断范围，作出定性诊断，仍是难点问题。
3.1 周围型肺癌的的诊断要点主要有：分叶征、毛刺征、伪足征、空气支气管征、血管集束征及胸膜凹陷征为周围型肺癌的基本征象， 18例显示3种以上基本征象。
3.1.1 毛刺征 毛刺征可分为短毛刺和长毛刺两种情况。短毛刺长约1mm～5mm ，宽约1mm。数目较多且短而直，围绕肿瘤呈放射状排列。短毛刺对诊断恶性肿瘤价值较高。长毛刺长而粗，长约1cm～2cm ，宽约1mm～2mm。数目不等，呈放射状。常由于血管，支气管或血管、支气管周围炎性细胞或肿瘤细胞浸润所致。长毛刺多见于炎性病变，对恶性肿瘤诊断价值不高。
3.1.2 侧缘线征 可见远离肺门、肿块至胸膜范围片状模糊影或条状影，系肿块浸润性破坏或膨胀性生长，压迫阻塞不同大小及范围的小支气管，引起压迫性肺不张。炎症小叶间隔线，多见于肺部恶性肿瘤。
3.1.3 胸膜凹陷征 胸膜凹陷征为周围型肺癌常见的影像征象之一[3]，典型的胸膜凹陷征对周围性肺癌有重要的诊断价值。形成典型的胸膜凹陷征的重要的病理基础是肿瘤方向的牵拉和局部胸膜无增厚粘连。CT表现为瘤灶与胸壁间见三角形影或喇叭口样表现。炎性病变如结核球、机化性肺炎或炎性假瘤等可引起邻近肺的纤维组织增生，延伸达脏层胸膜下而产生胸膜凹陷，并伴邻近胸膜增厚，表现为病灶邻近肺野不规则纤维索条，部分伸达脏胸膜，产生轻微凹陷。
3.1.4 分叶及脐凹 分叶有大有小，分叶较深（凹入的部位较深），主要见于肺癌，诊断意义较大。分叶的形成可能是由于肿瘤收缩或肿瘤向各方向生长速度不同所致，中心瘢痕形成和邻近的肿瘤组织所致的间隔增厚，也是导致肿瘤边缘切迹的原因，切迹的形成可能是解剖结构使肿瘤生长受阻，或为膨隆巢向邻近的结构扩展。一般认为主要原因是肿瘤各部位生长速度不同。
3.1.5 空洞 肿瘤组织坏死后，坏死物自支气管排出即可形成癌性空洞。癌性空洞的特点是空洞壁较厚不均匀，空洞壁外面可有分叶，也可无分叶。内壁不整，可有结节。空洞内一般无液平，但少数情况下也可有液平。一般壁厚超过16mm者大多数为恶性，小于4mm则多为良性。
3.1.6 空泡征 见于瘤体中央，呈点状边界清低密度影、系癌灶内部分肺泡未受累及/或癌细胞呈覆壁生长面使该部肺泡仍保持充气状态。支气管充气征：表现为瘤体内管状或分支状低密度影，系癌组织在细支气管和肺泡表面生长而不充填管腔。
3.1.7 周围型肺癌邻近血管，支气管纠集征 瘤灶周围血管、支气管可相互聚拢，该征象病理表现是因反应纤维结缔组织增生显著可将附近血管拉靠向结节或将其卷入结节形成血管纠集征。
3.2 周围型肺癌与肺部其他疾病的影像表现鉴别诊断
3.2.1 肺结核球 多见于年轻患者，病灶多位于肺上叶后段和下叶背段，一般无症状。病灶多边缘光滑， 无毛刺， 多有钙化或偏心空洞， 病灶一般小于3cm以下，常可见卫星病灶。
3.2.2 粟粒性肺结核 多见于年轻患者，有发热等全身中毒症状，但呼吸道症状不明显。病灶细小、分布均匀，密度较淡的粟粒样结节。应与弥漫性细支气管-肺泡癌相鉴别，细纤维支气管镜活检，可明确诊断。
3.2.3 球形肺炎 肺部慢性炎症机化，形成团块的炎性假瘤，形态不整，中有密度较深的核心，常伴有胸膜增厚，病灶长期内无变化。易与肺癌相混淆。
3.2.4 慢性肺脓肿：脓腔壁厚，内壁不规则，周围炎症略消散，但不完全，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，纵隔向患侧移位，其它健肺发生代偿性肺气肿。
3.2.5 机化性肺炎 机化性肺炎的边界要比肺炎的边界清楚面规则，伴有细小毛刺影。因而与肺癌的影像表现相似。鉴别时有以下几点可供参考：与肺癌肿块密度相比，机化性肺炎肿块的密度相对较淡；机化性肺炎肿块的边界比肺癌肿块的边界要稍模糊、毛糙些，机化性肺炎的毛刺影趋向于类似绒毛样，即细而紊乱，而肺癌的细小毛刺影细而规则；分叶征象是肺癌重要征象之一，在机化性肺炎中尚未见到分叶征象。
3.2.6 支气管腺瘤：肿瘤呈圆形致密阴影。发病年龄多在30～40 岁之间，女性居多，常有较长时间的咳嗽、咳痰和咯血病史，应与支气管癌相鉴别。
3.2.7 肺错构瘤： 影像表现为圆形，或分叶状肿块，边缘整齐，与正常组织分界清楚，肿块内常见钙化点，呈爆米花样，长期随访，很少改变。需与支气管癌相鉴别。
3.2.8 其他肺部良性肿瘤：若无发生阻塞性炎症，肿块边缘多为清晰，与其他肺组织分界明显，鉴别不难；若发生阻塞性炎症，肿块常遭掩盖，鉴别较难，纤支镜检查可明确诊断。
参考文献：
[1] 何蓉，周围型肺癌影像学诊断研究进展[J].实用放射学杂志，2006，18 （4）：480-483.
传统的诊断学实验室教学方法单调、枯燥，和临床过程相差甚远，不能激发学生学习的兴趣，因而在临床实习过程中不会书写检验报告，不会对患者病症进行正确地诊断和分析，既延误了诊断治疗，也增加了病人的负担，这种现状必须改变。本文主要从多媒体课件的应用和模拟临床诊断过程两个方面思考如何进行教学方法的创新。
1.1多媒体课件的应用
在日益信息化的今天，医学信息更新换代迅速，将多媒体课件运用到在诊断学实验室教学中，充分发挥其图文并茂、声像兼备的教学优势，将临床上的真实病例、患者的患病特征用文字、图像、动画、操作录像等形式生动直观地展现在学生面前，这样即可以帮助学生理解和掌握实验室教学中的重点和难点，规范检查手法，还可以激发学生参与实验的热情，提高实验室教学的效果。还可以利用多媒体课件将现代化的诊断仪器设备及诊断科的一些工作流程展示给同学们，拓宽学生的视野，使学生对诊断学实验的发展状况和发展趋势有了更感性的认识，加深学生对临床诊断的初步了解，吸引学生学习诊断学实验的兴趣，间接地促进学生对诊断学的求知和探索[1]。
1.2模拟临床诊断过程
用情景再现的方式，模拟临床诊断过程，让学生自己扮演医生和病人角色，参与到病例诊断中，按照询问病史、查看相关辅助检查临床资料等程序，让学生学会在真实工作中如何采集病史、收集临床资料，引导他们学习根据临床资料为病人做出临床诊断的方法，将有助于学生积极主动学习探讨诊断学理论。
2教学内容的创新
以往的诊断学实验室教学总是选取固定的几个检验项目让学生进行实际操作，教学内容局限且简单，学生很快操作完，课堂时间剩余，易导致课堂纪律涣散，大大降低教学效果，也不利于学生临床思维能力的培养，与临床脱钩。诊断学实验室教学要以临床的实际需要为准则，适时调整教学内容和教学重点，把与临床联系密切、实用性强的内容作为课程的主要内容，结合临床病例，讲清讲透，并且鼓励学生结合所学理论知识讨论病例、分析检验报告单，让学生有如到了临床的感觉，将学生从被动接受慢慢拉向主动思考，临床思维能力在教学中逐步得到训练。
3教学思维的创新
一流的老师教思想，二流的老师教方法，三流的老师教知识。教师的职责不仅仅是向学生传授书本知识，更重要的是要培养和发掘学生的创新思维，使他们成为开拓未来世界的主力军。学生思维的创新、能力的提高在于教师教学思维的创新。教师应树立素质教育的观念，放手让学生参与到教学实践中，注重培养学生的动手能力、创新能力[2]。
3.1引导学生思考问题在诊断学实验室教学中，教师要在熟练掌握书本内容的前提下，对讲授的基本内容进行创造性的重新构建，要以问题为中心和切入点，将提出问题-分析问题-解决问题这条主线贯穿整个授课内容，使学生在课堂上不断思考问题。
3.2创设学生讨论环境在教学中适时引入临床病例，让学生以组为单位进行讨论。病例的难度要符合教学进度，如果太简单，则不能达到训练学生能力和思维的目的；若太复杂，学生讨论时间过多，而且会觉得无从下手，也易挫伤他们的积极性。学生讨论诊断过程后设计出合适的治疗方案，写出规范的诊断报告。各组将设计的治疗方案和书写的诊断报告做成PPT，派代表进行阐述，主要是学生互相提问，相互讨论，教师给予相应指导，对所设计的治疗方案进一步完善，直到方案切实可行。这样既可锻炼学生的组织协作能力、语言表达能力、书写报告的能力，还可以培养学生分析问题能力、思维创新能力等多方面的能力。
3.3开放诊断学实验室诊断学实验是一门操作性很强的课程，需要反复练习才能熟练掌握。在课堂上学生较多，设备有限，得不到充分的临床技能训练，掌握的技能手法不熟练，当学生进入到到医院实习或者临床实践时，容易给病人带来痛苦和不安，甚至引起医患矛盾，严重的导致医疗事故。开放诊断学实验室可以促进学生的实践技能在充足的时间内得到更好的锻炼，让学生的创新精神和临床思维能力得到提高，有利于培养具有扎实临床基本功的高素质医学人才[3]。
关键词物理诊断学教学
诊断学是医学院校学生首先接触的临床医学课程，它是连接基础医学和临床医学的桥梁，是研究疾病的基本理论、基本技能和临床思维的学科，对医学生尤其是临床医学生而言，既是学习临床医学课程的基础，也是将来从事临床医学工作的基石。现代医学科学发展迅速，其趋势是由传统的经验医学向实验医学模式发展，但是医学是一门实践性、经验性很强的学科，新的诊断技术并不能取代一般物理诊断学的重要地位。在疾病的诊断中，问诊、体检等物理诊断方法与实验室检查及影像检查具有同等重要的地位。物理诊断学是临床医师必备的基本功，任何时候都不应忽视［1］。但是，由于教学方法、内容和时间安排等方面的原因，使物理诊断学临床实践和体检操作基本技能往往不过关，这就要求我们在诊断学教学中充分利用各种教学手段，发挥教师和学生的主观能动性，努力提高学生的基本技能。其教学方法非常值得探讨，现就本人1991年至今15年诊断学教学实践中的感受，谈以下几点体会。
一、重视和加强师资队伍建设，优化教师队伍
教师在教学中起主导作用，重视物理诊断学师资队伍的建设才能提高教学效果。物理诊断学教学内容看似简单，但其内容多而枯燥，有些内容还比较抽象，难以讲解，为了提高教学效果，理论课最好由具有良好临床技能及教学经验的高年资医师讲解。为了让学生得到正确、标准、统一的诊断学知识，必须重视集体备课，共同参照国内外重点医学院校编写、拍摄的教学资料，统一标准、规范的操作程序和检查手法，学方案。对于初次从事诊断学教学的年轻医师，应通过集体备课的形式，以老带新，互助互学，帮助其明确教材中的重点、难点及讲解技巧，并从带教实习课和见习课开始，不断积累经验，走向成熟。
二、改善教学模式及教学方法，加强技能训练
（一）改变教学模式。目前我们的教学模式仍然多是传统的“灌输式”及“填鸭式”［2］。教师在讲台上照本宣科，学生在下面埋头记笔记；见习时，教师示范，学生则多以看为主，动手机会少，也没有动手的意识；考试时死记硬背应付考试。教学过程中教师和学生互动少，难以激发学生的学习热情，而诊断学是一门实践性很强的课程，学生积极参与才能获得良好效果，所以在教学过程中应变“填鸭式”为“启发式”，变以教师为中心为以学生为中心，调动和发挥学生的联想能力、提问能力，提高学习兴趣。
（二）关于理论课教学的教学方法。物理诊断学教学过程一般分三个环节，一是课堂讲授，二是实验课，三是临床见习。课堂讲授是一种历史悠久的传统教学法，是教师向学生传授知识的重要手段，在讲授中教师可以亲自向学生呈现学科的基本内容，直接鼓励学生的学习热情，并可用学生易懂的形式有效概括学科内容。课堂教学的一个重要环节是备课，教师首先应该对所讲授的内容加以深刻理解，对内容结构进行合理安排设计，将自己的临床经验和工作体会融合于教学中，并针对学生已有的知识结构、理解能力，进行备课并反映到教案中。诊断学内容繁多，理论课讲授应该做到基本内容少而精，重点突出［3］，易于理解的内容和查体等技能操作可以放在实验课或见习课结合实际进行讲解、练习。物理诊断学中，有些内容很抽象、枯燥，在理论课讲授中，应充分利用诊断学教师多为临床医师，有丰富的临床经验的优势，在讲解中多举临床病例，以增加系统性、完整性和趣味性，使学生犹如接触病人一样，提高学习物理诊断学的兴趣，引导学生独立思考，在理解中记忆。比如，在讲解胸部的体表标志“胸骨角”时，可以穿插一张自发性气胸的胸片，并用生动形象的语言简单介绍该病例的病情，然后引出治疗方法——胸腔穿刺术，并介绍胸腔穿刺抽气时，胸骨角是一个重要的定位标志，使学生在理解中记住了这个重要内容。教师要善于调动和控制课堂气氛，在课堂教学过程中，学生的注意力会逐渐下降，为克服这一缺点，教师可以在教学过程中举一些易引起学生兴趣的临床病例，并穿插一些简短的提问和对话。随着科技发展，各种先进的教学手段，如多媒体已广泛应用于教学中。多媒体在教学中地应用，改变了传统的知识储存、传播和提取方式，具有丰富的表现力，交互性强，共享性好，知识组织形式更佳，利于知识同化［4］。通过教学设计，以多种媒体地交互作用，形成了声、光、形、色、动等直接对学生地视觉和听觉器官共同进行作用地情境，具有良好的强化效果和整体效应，有利于最佳教学效果的获得，又具有直观性、生动性和简洁性，使一些抽象的症状、体征的描述更形象，易于接受与记忆。比如心脏检查这部分，利用多媒体制作技术，可以动态显示心脏的“泵”作用机制，结合血流动力学变化图谱，可以使学生更容易理解记忆。做为一名诊断学教师，应该熟练掌握网络教学技术，以其能将自己精彩的教学构思用多媒体等高科技手段进行淋漓尽致的表现。诊断学是基础与临床之间的桥梁，对于不易理解掌握的内容，可以运用已学过的生理学、解剖学、病理学知识，应用循序渐进式的教学方法进行启发式教学，使其变得通俗易懂，简明扼要。比如在讲解肺与胸膜的触诊时，先讲解触觉语颤的检查方法，再分析手掌触到的震颤是如何产生的，引出产生原因为喉发音沿气管、支气管、肺泡、胸膜腔，传导到胸壁，由手掌触及。理解了产生机制，语颤增强及减弱的临床意义，学生就自然而然的非常容易理解与记忆了。物理诊断学中一个极其重要的内容就是检体诊断，检体诊断的传统教学模式是教师示范，学生模仿学习，所以如果条件允许，检体诊断的理论教学应采取小班教学形式，每班10～15人，便于教师授课辅导，个别答疑，还可以手把手进行操作示范，近距离接触还有利于师生互动了解、因人施教。课堂讲授时，教师还可以借助模型、模具、挂图、标本来辅助教学，比如讲授肺与胸膜的体表投影时，可利用肺的解剖标本讲解，可以增加学习兴趣，加深印象，便于记忆。为增加趣味性及学生的主观能动性，在讲授一些简单的体检时，可以穿插1～2分钟学生自检或相互检查，以活跃气氛，增加师生之间的互动，使枯燥的讲解变得生动形象。不易描述、模仿的体征，比如各种呼吸音、心脏杂音等，可以利用录音、录象、VCD等直观形式辅助教学，往往可获得很好的教学效果三）实验课注重理论联系实践，加强基本技能训练。学习物理诊断学，要适应基础医学向临床医学的转变，讲究学习方法，不应一味的死记硬背，而应注重理论与实践的结合，加强基本技能训练。为了增加更多的实践机会,物理诊断学课程安排可适当压缩理论课时,安排一定比例的实验示教课，播放生动形象的体检录象或光盘进行示范，统一手法，规范操作，再由教师示范并指出常见体检错误和注意事项，最后大部分时间留给学生相互之间检体练习，教师巡回对学生进行手把手的指导，及时纠正错误手法。随着科技发展及教学条件的改善，我院自2000年已建立了物理诊断实验室，学生在学完理论课进入临床见习前，可采用教师辅导或自学形式在全天开放的物理诊断实验室的电子标准化病人模拟教学系统上进行检体训练，加深对理论课的理解记忆，熟练检体内容，培养正确的检体手法，为进入临床见习打下基础。同时，这一教学手段也有效的弥补了教学资源的不足。
（四）通过临床见习，强化临床技能。诊断学是一门实践性很强的课程。问诊、体检及病历书写是医学生必须熟练掌握的一项基本技能，学好这些技能对临床医生是终生受益的。由于临床教学资源的不足，目前的物理诊断教学大多是理论讲的多，实践体验少，学生缺乏与病人接触与交流的亲身体验，不知如何进行问诊与体检［5］。物理诊断学最终要达到的目的，是与患者良好的沟通，熟练问诊、查体。这一步的完成主要依靠临床见习。临床见习是完成理论向实践过渡的重要一步。在课时分配时，应增加见习课时，如肺与胸膜的检体诊断应安排两次以上的见习。见习前带教老师应精心挑选病人，向病人解释以取得配合帮助，并安排好见习顺序，最大限度的让学生多接触各种病种和体征。见习可以分为四步完成，第一步是安排观看体格检查录象或光盘熟悉见习内容；第二步是教师示范问诊、查体，嘱学生仔细观察老师如何与患者沟通交流，如何问诊、查体；第三步是学生与患者直接接触，锻炼沟通交流技巧，练习问诊方法及检体手法，学习异常体征，教师在一旁指导纠正；第四步是设计、组织典型病例讨论，联系学生所学内容进行分析，启发学生主动性思维，使学生从中得到诊断疾病的乐趣和成就感，也有利于对所学知识的记忆、理解。见习中教师还应注意对学生进行医德医风的教育培养。为解决临床见习中学生多病例少的矛盾，可以通过增加教学医院、适当给患者一些报酬以取得配合、收集并制作典型少见病例的声像教材等方法改善教学条件。
三、完善考试制度，促进学习积极性
考试是检查教师教学效果和学生学习效果的有效手段，通过考试可以促进学生的学习积极性、牢记所学内容。我院物理诊断学考试一直采取理论考试和体检操作考试相结合的考试模式，经过实习期后，毕业前再进行一次检体操作考试和一次问诊、病历书写考试。通过以上考核制度，促使学生即重视理论课学习，也不会忽视临床技能的训练，使学生在毕业时不但熟练掌握了物理诊断学的理论知识，也强化了临床技能，为走上临床工作岗位打下了坚实的基础。
诊断学是医学教育的一门主干课程，为了给国家和人民培养更多、更好的合格医生，做为一名物理诊断学教师，应该不断努力探索，总结教学经验，丰富教学方法，改革教学模式，与时俱进，培养高素质的优秀人才。
参考文献
1.黄云剑，赵景宏，杨惠标，等.诊断学教学中存在的问题及改进对策［J］.山西医科大学学报,2003；12(5):606~607
2.林宇.提高《诊断学》课程教学质量的几点建议［J］.广西医科大学学报,2005；26(10):1192~1193
3.黄卫卫.诊断学教学中学生临床技能的培养［J］.山西医科大学学报,2003；8(5):379~380
关键词物理诊断学教学
诊断学是医学院校学生首先接触的临床医学课程，它是连接基础医学和临床医学的桥梁，是研究疾病的基本理论、基本技能和临床思维的学科，对医学生尤其是临床医学生而言，既是学习临床医学课程的基础，也是将来从事临床医学工作的基石。现代医学科学发展迅速，其趋势是由传统的经验医学向实验医学模式发展，但是医学是一门实践性、经验性很强的学科，新的诊断技术并不能取代一般物理诊断学的重要地位。在疾病的诊断中，问诊、体检等物理诊断方法与实验室检查及影像检查具有同等重要的地位。物理诊断学是临床医师必备的基本功，任何时候都不应忽视［1］。但是，由于教学方法、内容和时间安排等方面的原因，使物理诊断学临床实践和体检操作基本技能往往不过关，这就要求我们在诊断学教学中充分利用各种教学手段，发挥教师和学生的主观能动性，努力提高学生的基本技能。其教学方法非常值得探讨，现就本人1991年至今15年诊断学教学实践中的感受，谈以下几点体会。
一、重视和加强师资队伍建设，优化教师队伍
教师在教学中起主导作用，重视物理诊断学师资队伍的建设才能提高教学效果。物理诊断学教学内容看似简单，但其内容多而枯燥，有些内容还比较抽象，难以讲解，为了提高教学效果，理论课最好由具有良好临床技能及教学经验的高年资医师讲解。为了让学生得到正确、标准、统一的诊断学知识，必须重视集体备课，共同参照国内外重点医学院校编写、拍摄的教学资料，统一标准、规范的操作程序和检查手法，学方案。对于初次从事诊断学教学的年轻医师，应通过集体备课的形式，以老带新，互助互学，帮助其明确教材中的重点、难点及讲解技巧，并从带教实习课和见习课开始，不断积累经验，走向成熟。
二、改善教学模式及教学方法，加强技能训练
（一）改变教学模式。目前我们的教学模式仍然多是传统的“灌输式”及“填鸭式”［2］。教师在讲台上照本宣科，学生在下面埋头记笔记；见习时，教师示范，学生则多以看为主，动手机会少，也没有动手的意识；考试时死记硬背应付考试。教学过程中教师和学生互动少，难以激发学生的学习热情，而诊断学是一门实践性很强的课程，学生积极参与才能获得良好效果，所以在教学过程中应变“填鸭式”为“启发式”，变以教师为中心为以学生为中心，调动和发挥学生的联想能力、提问能力，提高学习兴趣。
（二）关于理论课教学的教学方法。物理诊断学教学过程一般分三个环节，一是课堂讲授，二是实验课，三是临床见习。课堂讲授是一种历史悠久的传统教学法，是教师向学生传授知识的重要手段，在讲授中教师可以亲自向学生呈现学科的基本内容，直接鼓励学生的学习热情，并可用学生易懂的形式有效概括学科内容。课堂教学的一个重要环节是备课，教师首先应该对所讲授的内容加以深刻理解，对内容结构进行合理安排设计，将自己的临床经验和工作体会融合于教学中，并针对学生已有的知识结构、理解能力，进行备课并反映到教案中。诊断学内容繁多，理论课讲授应该做到基本内容少而精，重点突出［3］，易于理解的内容和查体等技能操作可以放在实验课或见习课结合实际进行讲解、练习。物理诊断学中，有些内容很抽象、枯燥，在理论课讲授中，应充分利用诊断学教师多为临床医师，有丰富的临床经验的优势，在讲解中多举临床病例，以增加系统性、完整性和趣味性，使学生犹如接触病人一样，提高学习物理诊断学的兴趣，引导学生独立思考，在理解中记忆。比如，在讲解胸部的体表标志“胸骨角”时，可以穿插一张自发性气胸的胸片，并用生动形象的语言简单介绍该病例的病情，然后引出治疗方法——胸腔穿刺术，并介绍胸腔穿刺抽气时，胸骨角是一个重要的定位标志，使学生在理解中记住了这个重要内容。教师要善于调动和控制课堂气氛，在课堂教学过程中，学生的注意力会逐渐下降，为克服这一缺点，教师可以在教学过程中举一些易引起学生兴趣的临床病例，并穿插一些简短的提问和对话。随着科技发展，各种先进的教学手段，如多媒体已广泛应用于教学中。多媒体在教学中地应用，改变了传统的知识储存、传播和提取方式，具有丰富的表现力，交互性强，共享性好，知识组织形式更佳，利于知识同化［4］。通过教学设计，以多种媒体地交互作用，形成了声、光、形、色、动等直接对学生地视觉和听觉器官共同进行作用地情境，具有良好的强化效果和整体效应，有利于最佳教学效果的获得，又具有直观性、生动性和简洁性，使一些抽象的症状、体征的描述更形象，易于接受与记忆。比如心脏检查这部分，利用多媒体制作技术，可以动态显示心脏的“泵”作用机制，结合血流动力学变化图谱，可以使学生更容易理解记忆。做为一名诊断学教师，应该熟练掌握网络教学技术，以其能将自己精彩的教学构思用多媒体等高科技手段进行淋漓尽致的表现。诊断学是基础与临床之间的桥梁，对于不易理解掌握的内容，可以运用已学过的生理学、解剖学、病理学知识，应用循序渐进式的教学方法进行启发式教学，使其变得通俗易懂，简明扼要。比如在讲解肺与胸膜的触诊时，先讲解触觉语颤的检查方法，再分析手掌触到的震颤是如何产生的，引出产生原因为喉发音沿气管、支气管、肺泡、胸膜腔，传导到胸壁，由手掌触及。理解了产生机制，语颤增强及减弱的临床意义，学生就自然而然的非常容易理解与记忆了。物理诊断学中一个极其重要的内容就是检体诊断，检体诊断的传统教学模式是教师示范，学生模仿学习，所以如果条件允许，检体诊断的理论教学应采取小班教学形式，每班10～15人，便于教师授课辅导，个别答疑，还可以手把手进行操作示范，近距离接触还有利于师生互动了解、因人施教。课堂讲授时，教师还可以借助模型、模具、挂图、标本来辅助教学，比如讲授肺与胸膜的体表投影时，可利用肺的解剖标本讲解，可以增加学习兴趣，加深印象，便于记忆。为增加趣味性及学生的主观能动性，在讲授一些简单的体检时，可以穿插1～2分钟学生自检或相互检查，以活跃气氛，增加师生之间的互动，使枯燥的讲解变得生动形象。不易描述、模仿的体征，比如各种呼吸音、心脏杂音等，可以利用录音、录象、VCD等直观形式辅助教学，往往可获得很好的教学效果。（三）实验课注重理论联系实践，加强基本技能训练。学习物理诊断学，要适应基础医学向临床医学的转变，讲究学习方法，不应一味的死记硬背，而应注重理论与实践的结合，加强基本技能训练。为了增加更多的实践机会,物理诊断学课程安排可适当压缩理论课时,安排一定比例的实验示教课，播放生动形象的体检录象或光盘进行示范，统一手法，规范操作，再由教师示范并指出常见体检错误和注意事项，最后大部分时间留给学生相互之间检体练习，教师巡回对学生进行手把手的指导，及时纠正错误手法。随着科技发展及教学条件的改善，我院自2000年已建立了物理诊断实验室，学生在学完理论课进入临床见习前，可采用教师辅导或自学形式在全天开放的物理诊断实验室的电子标准化病人模拟教学系统上进行检体训练，加深对理论课的理解记忆，熟练检体内容，培养正确的检体手法，为进入临床见习打下基础。同时，这一教学手段也有效的弥补了教学资源的不足。
（四）通过临床见习，强化临床技能。诊断学是一门实践性很强的课程。问诊、体检及病历书写是医学生必须熟练掌握的一项基本技能，学好这些技能对临床医生是终生受益的。由于临床教学资源的不足，目前的物理诊断教学大多是理论讲的多，实践体验少，学生缺乏与病人接触与交流的亲身体验，不知如何进行问诊与体检［5］。物理诊断学最终要达到的目的，是与患者良好的沟通，熟练问诊、查体。这一步的完成主要依靠临床见习。临床见习是完成理论向实践过渡的重要一步。在课时分配时，应增加见习课时，如肺与胸膜的检体诊断应安排两次以上的见习。见习前带教老师应精心挑选病人，向病人解释以取得配合帮助，并安排好见习顺序，最大限度的让学生多接触各种病种和体征。见习可以分为四步完成，第一步是安排观看体格检查录象或光盘熟悉见习内容；第二步是教师示范问诊、查体，嘱学生仔细观察老师如何与患者沟通交流，如何问诊、查体；第三步是学生与患者直接接触，锻炼沟通交流技巧，练习问诊方法及检体手法，学习异常体征，教师在一旁指导纠正；第四步是设计、组织典型病例讨论，联系学生所学内容进行分析，启发学生主动性思维，使学生从中得到诊断疾病的乐趣和成就感，也有利于对所学知识的记忆、理解。见习中教师还应注意对学生进行医德医风的教育培养。为解决临床见习中学生多病例少的矛盾，可以通过增加教学医院、适当给患者一些报酬以取得配合、收集并制作典型少见病例的声像教材等方法改善教学条件。
三、完善考试制度，促进学习积极性
考试是检查教师教学效果和学生学习效果的有效手段，通过考试可以促进学生的学习积极性、牢记所学内容。我院物理诊断学考试一直采取理论考试和体检操作考试相结合的考试模式，经过实习期后，毕业前再进行一次检体操作考试和一次问诊、病历书写考试。通过以上考核制度，促使学生即重视理论课学习，也不会忽视临床技能的训练，使学生在毕业时不但熟练掌握了物理诊断学的理论知识，也强化了临床技能，为走上临床工作岗位打下了坚实的基础。
诊断学是医学教育的一门主干课程，为了给国家和人民培养更多、更好的合格医生，做为一名物理诊断学教师，应该不断努力探索，总结教学经验，丰富教学方法，改革教学模式，与时俱进，培养高素质的优秀人才。
参考文献
1.黄云剑，赵景宏，杨惠标，等.诊断学教学中存在的问题及改进对策［J］.山西医科大学学报,2003；12(5):606~607
2.林宇.提高《诊断学》课程教学质量的几点建议［J］.广西医科大学学报,2005；26(10):1192~1193
3.黄卫卫.诊断学教学中学生临床技能的培养［J］.山西医科大学学报,2003；8(5):379~380
1．1对象
以我校2009级临床医学专业二年级专科班1—9班共459名学生为研究对象。以班级为单位随机分为2组，实验组(230名)和对照组(229名)。学生的来源、入学成绩、诊断学课程学习内容及学生年龄、性别均无显著性差异。
1．2方法
2组学生按照学计划、学大纲、材及统一进度学习。诊断学理论课教学均由具有丰富临床经验和多年带教经验的教师授课。对照组采用传统及多媒体综合教学法，实验组则在传统及多媒体综合教学的基础上突出以问题为基础学习(PBL)+案例分析导人，然后逐渐展开的教学法。实验指导和临床技能操作训练由统一的教师带教。考试从试题库中随机抽题组卷，2组学生采用相同试卷，阅卷采取几位教师流水作业。分别比较2组学生的实验课成绩、理论课成绩和总成绩(实验课成绩×0．4+理论课成绩x0．6)。
2统计学处理
有关数据采用SPSS11．0软件进行统计学处理。比较2组学生的成绩采用方差分析。
3结果
实验课成绩、理论课成绩：实验组学生成绩明显高于对照组，2组学生成绩比较有显著性差异(P<0．01)。总成绩：实验组学生成绩明显高于对照组，2组学生成绩比有显著性差异(P<9．01)
4讨论
4．1教学形式
启发式教学法是按照认识事物、掌握知识技能和解决问题的思维过程，逐步启发学生，并引导探究，层层深入，直至学生能动地领会和掌握知识技能。启发式教学形式多样，包括：(1)直观启发，指在教学过程中通过让学生看实物、图表、影视、投影等来启发其积极思维、深刻认识事物现象和规律的方法。(2)质疑启发(PBL)，指教师有意识地创设问题情境，激发学生质疑，使学生努力思考，寻求解决问题的方法。(3)比较启发，指通过比较揭示理论知识的差异，发现问题，引导学生积极思考和主动学习的方法。(4)情境启发，指通过实物或图画展示、文字叙述等手段创设情境，使学生由感性认识向理性认识飞跃的启发方法。(5)研讨启发，指教师根据教学内容有意识地挑选一些学生不易理解或有利于培养学生能力的问题，组织学生讨论，达到启发思维、引出正确结论为目的的方法。(6)归谬启发，指将学生学习中出现的对问题的理解和结论的片面性有意推向极端，从而暴露出其中的谬误，使学生重新开辟新思路的方法。(7)悬念启发，指讲到精彩部分时提出问题留下悬念，让学生主动查看有关资料，充分调动学生的主观能动性的方法。各种形式的启发式教学在教学中可以综合使用。
4．2PBL教学法有利于全面提高学生综合能力
医学是实践性很强的学科，其教育观念包含着培养学生的实践能力I51。在教育评价体系中，包含学校及专业活动对学生应该取得成就的期望值，同时也包含毕业生是否真实拥有开始工作或继续深造所必需的知识和技能。传统教育的方式在许多方面已经不能适应现代社会对于高素质人才的要求，需要新的教育模式来提高学生的综合能力和为学生今后的持续发展提供支持。从表1可以看出，PBL教学法注重学生综合能力的培养。我们在教学中意识到，PBL教学法为学生提供了一种积极进取的学习环境，师生都可对所学知识进行分析评价、质疑问难，有利于激发学生学习兴趣，启发思维，提高学习效率。我们在讲授诊断学理论课时，在传统教学及多媒体综合教学的基础上突出以问题为基础学习(PBL)+案例分析导入，然后逐渐展开的教学方法。例如，在第二篇问诊的教学中，我们给出一个例子：有一患者，因发热、咳嗽咳痰、咯血伴胸痛来医院就诊。如果你是接诊医生，你应该怎样询问病史?问什么?如何来问?然后，再讲解问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、问诊技巧和注意事项。让学生重点掌握主诉和现病史。在讲授“黄疸”症状时，先给出几个病例，创设问题情境，激发学生质疑，然后再进行分析讲解。例1，某患者，男性，58岁，因右上腹部包块、纳差30天人院。体格检查：皮肤明显黄染，呈橘皮样改变，上腹部可触及不规则质地、硬的包块，有轻度压痛。例2，某患者，女性，45岁，有慢性肝炎病史2年，近来病情加重并出现皮肤及粘膜黄染，伴有出血点。例3，2009年秋，有一妇女因手心、脚心发黄，怀疑黄疸性肝炎到门诊就诊。体格检查：一般情况良好，肝脾不大。问题：这些患者是否有黄疸?黄疸的性质是什么?为什么会出现这种情况?我们先让学生提出看法，然后教师结合画图从胆红素代谢展开，讲解黄疸的分类、上述3例出现的机制、不同黄疸的临床表现及实验室检查等。这样，就可以把诊断学中“黄疸”这个较难讲的症状非常清晰地讲解出来，学生听起来也不感到吃力。物理诊断是诊断学中的重要内容，要求掌握如何问诊，问什么；如何查体，查什么；如何写病历，写什么。在讲授检体诊断时，我们每节课均先提出几个问题，如检体诊断的基本方法有哪些，每种方法有哪些内容，如何查体。然后，给出一个案例让学生思考和回答，然后逐项内容层层讲解。如果教师在授课时不先设疑，上课时直接讲解，就不能充分调动学生学习兴趣和好奇心，不能充分启发他们的思维，会使一部分学生感到厌烦，听课效果显著下降。从表1可以看到，采取以问题为基础学习与案例导入相结合的教学方法，收到了较好的教学效果。实验组学生的理论课成绩和总成绩明显优于对照组，P值均小于O．O1，也进一步说明以问题为基础学习的教学方法的教学效果较好，值得推广应用。在实际教学中，我们建议多种启发形式结合使用，以达到最好的教学效果。
[关键词]诊断式教学 科学教学 教学策略
在新课程实施的实践中，教与学的最终目标就是：让学生会学，使他们终身受益。因此对教师提出了更高的要求：在传承优秀教学方式的同时，让自己成为学生学习的帮助者、引领者和促进者，让学生在多元学习方式下，实现自主思考、探索发现、自我寻求答案、学会获取知识和解决问题的方法。同时公办初中学生的层次差异较大，各自发展基础和目标不同，采用科学的教学指导学生开展科学的学习方式学习也是实现面向全体学生的重要切入点。
一、从课例中受到启发
本文的伊始笔者先从浙教版《科学》七年级上第三章第1节《我们居住的地球》课例
谈起。尽管该内容现已被定为选教内容，但在此前该课的教学还是给笔者带来了很大的启
发。该内容属于地球和空间科学领域，让学生对自己所居住的地球有一个全面的认识，同
时让学生体会到人类认识自己家园的艰辛过程。
笔者在几年参加教学评比活动，提早12小时抽得的教学任务是在一所公办中学对《我
们居住的地球》45分钟的新课进行教学和课后说课。在随后的准备过程中熬了个通宵埋头
于教材和资料中，当时就想把所有的关于地球的知识都告诉学生，当然也安排了各种学生
活动，补充了很多拓展资料。结果课是很顺利洋洋洒洒的上完了，但却与一等奖无缘。当
时立刻就把原因归为借班上课，师生感情不够。这也成了笔者教学生涯中的一大遗憾。
在经过几年的教学历练后，笔者实践中不断成长，机缘凑巧，又有机会借班上《我们
居住的地球》40分钟的新课。教学方法以及教学目标的设置都以学生情况为依据，以教学
内容为基础，以培养能力为目的来选择的。充分在该节的内容特点和学生的现有基础上考
虑学生的可接受性，选择教法和学法。设计的基本思路是：
在生活中实践探究----用帆船远去的生活实际情景产生问题、建立假设、收集证据、作出解释从而使学生掌握证实地球是球体的探究方法。
用实验和想象感受----通过橡皮泥的模拟实验让学生体会实验的设计原理和了解地球
是球体的证明过程。通过旋转水球的演示让学生了解椭球体的成因。从而克服学生的思维障碍。
补充素材引导分析----适当的资料的补充，使学生在知识上不产生与小学重复的感觉，
而是不断的拓展和完善，提高分析问题的能力。
最终该课获得了评委的一致好评，也获得了很多奖项，终于在跌到的地方站了起来。
随后自反思了两节课的成败。渐渐明白教学不是教师一相情愿的搜刮一堆教材来填塞
孩子的大脑，须明白“人之生有涯，而知也无涯”，判断学生真正欠缺的事物后再施以相
对应的教学，才是最有效的学习法。因此在随后的教学中笔者更注重学生学情的科学“诊
断”，然后在课堂上和课后采用适合的方法的正确“治疗”。逐步总结出诊断教学在科学教
学中的应用策略。
二、从摸索中总结归纳
笔者查阅了关于 “诊断式教学”的理论资料，学习了台湾的邹纪心教授在理论方面的研究。“诊断式教学”是邹教授教学模式中“平衡原则”的具体实践，完全以学生的利益为本，以“博学、审问、慎思、明辩”的方式去挖掘学生实质的需求，再以“后现代思维”挑选古今中外能应对学生需求的适当教材及教法，不拘一格、不落俗套的用在学生身上。
在实施教学实践的过程中笔者结合邹纪心教授的理论，在摸索中总结归纳出适合自己学校学生的“诊断式教学”：一切以学生为中心，及时并准确的发现学生在学习过程中的认知缺陷，或想方设法让学生说出学习中的困难，及时调整教学策略，有针对性的进行指导，力求做到使学生对知识的融会贯通，同时激发学生的学习兴趣。更好的实现学生自主思考、探索发现、自我寻求答案、学会获取知识和解决问题的方法。同时注重群体教学，重视个体差异。归纳总结出三个实践策略：课堂新课教学的详察学情、预防为主策略，习题讲评课的对症下药、综合治疗策略，课后辅导的因人而异、辅助治疗策略。
三、在实践中形成策略
1.详察学情，预防为主
教学是教师和学生的双边活动，如何使一节课成为有效的课，给全体学生以思考和表现的机会，用成功的喜悦和成就感增强其自信心，同时激发其上进心和探索精神，这都需要教师在课前充分了解学生的已有知识水平，认知困难和生活经验。然后调整教材内容，设置教学目标和重难点，采用适当的教学策略，做到预防在先。
案例一：笔者几年前实施《日历上的科学》（现不做教学要求）一课的教学，由于不是
本专业的内容，上这节课前，笔者做了个“前测”，同时利用平时和学生的沟通了解学生的
需求，最终在前测中发现（统计初一1班38位学生）：
（1）38位学生将公历、农历、阴历、阳历全部混淆，没有人提及阴阳历；
（2）1人能将自己的生日说清楚（农历、公历）；6人有说两个日期的意识；其余只说公历生日；
（3）25人知道一年有两天可以过生日；
（4）38人节气和节日混淆；
（5）闰月完全不知道；
（6）4位知道闰年的具体设置，其余只知道闰年有366天。
在沟通中发现：
（1）学生不会在年历上找自己的农历生日；
（2）学生不会看农历；
（3）学生不知道农历的大小月是几天；
由此，笔者判断出学生的病症是对日历完全陌生，大部分连生活中常见的年历、月历都不太会使用，更何况家里一般很少出现的日历。既然连自己的生日的日子都不会看又谈何了解其相关历法的设置和节气。
据此笔者调整了教学目标、重难点和教学策略，围绕在年历和月历上了解自己的生日那一天为主线，通过在年历和月历上找自己的生日，了解年历和月历的来历从而了解历法；通过寻找生日所在的月份的节日，应用万年历区分并了解节气和节日；最后通过制作出生当天的日历，从而最终了解日历的组成。课后笔者也做了后测，便于更好的详察学情，后测统计如下（统计初一1班38位学生）：
（1）38位学生都能写出3种历法。
（2）阴历的依据是什么？很多学生语言表述有问题。如：“月亮、月像、月相”等。
（3）我国日历的组成部分和依据的历法？只有1人错；
（5）有8人将节气制定的依据写成阴历；
由于时间有限，笔者的统计是比较粗糙的，但是学生在课堂上的求知欲饱满，和教师的互动也很丰富，关键是真正实现了在教师的指导下，学生一步步的自己探索自己应用。一节课下来，学生年历、月历和日历都会看了，这就是这节课的成功之处。如果没有课前对学生学情的了解，那么这节课的有效性就大打折扣了。
当然，教师的精力有限，学生的时间也有限，不可能每节课前都有前测，所以一般情况下，笔者会布置学生暑假或寒假完成作业本的基础部分的预习作业，新学期开学后上交。笔者进行作业的批改，及时和学生沟通，了解相关学情，及时的调整教学策略。在课后学生对预习中的错题进行订正，同时完成作业本中的相关提高练习进行巩固。
案例二：笔者在实施《光的颜色》第1课时新课教学前，通过预习作业发现学生对于光的直线和传播速度已经在小学学习过，但对树阴下的光斑的成因的理解困难很大，同时对于光线的图示和生活所见的“光线”混淆起来。由此，笔者在新课教学中设计了课前让学生自己到校园中观察树阴下的光斑，上课时就带着学生拿着有孔（乒乓球大小）的纸板模拟出树阴下的光斑，并在此过程记录得到光斑的种类和具体情景（10分钟），为了了解其成因再按教材的内容教师进行教学。同时在了解光的传播路径的实验中，先让学生找找他们生活中认识的光线，然后转到想办法呈现激光笔的光传播路径，通过实验了解光的传播路径，同时融入了实验的设计方法也清楚了生活中的光线和图示光线的区别。
学生在这节课上学的自由自在，风声水起。课后的预习作业订正全班一次性过关，更难能可贵的是一些科学基础比较薄弱的学困生，也学的津津有味，订正的效率很高，同时主动尝试提高题的挑战。
在备课时充分考虑学生的问题和问题的困难之处，以及对知识的接受兴趣和能力。在课堂教学中运用相关策略及时的指引，这样能让每个学生在课堂教学中不落下“病根”，从而达到每个学生不带“病”的进步。
2.对症下药，综合治疗
“诊断式的教学”并不是光停留在课堂的40分钟内。由此还需要的是对学生课后作业
的跟踪和讲评。
作业是巩固学生对已学知识掌握的手段，同时也是跟踪诊断式教学中病情是否复发的
有效措施。学生的作业首先要有筹划的布置，笔者学校的科学组集全组的力量编写了科学
校本作业，同时以电子稿的形式建立资源库。由此笔者在作业本部分预习的基础上，根据
学生的实际情况，在电子稿的校本作业上进行修改然后成为学生的分层校本作业。
其次对作业进行诊断式的批改，第一次批改是集中收上来改，会诊其“通病”，筹划
习题课的教学策略。第二次的批改主要是批改订正，让学生养成良好的订正习惯。
最后就是诊断后的补救工作错题过关，真正养成学生订正的习惯。进行错题过关，为
后面的个别辅导作好铺垫。
案例三：笔者在集中批改完七年级下牛顿第一定律的学生作业后发现只要出现如图1
所示关于“摩擦力对物体运动的影响”的实验题的图后，学生的错误就很高或者说不清楚。
经诊断后发现关键是图中出现“毛巾”、“棉布”、“木板”后学生把该实验和“影响摩擦力
大小的因素”实验 搞混了。由此，笔者在讲评习题时，特地把这两个实验进行了对比讲评。
在初三总复习时再加了一个“影响动能大小的因素”的实验。从实验目的、器材、变量的
控制等方面边对比，边复习。从订正的批改和错题过关中发现，该题的讲评效果非常好。
图1 图2 图3
教的最终目的还是为了学，笔者在复习课或试卷讲评课中更多的是采用收集证据，学
生诊断的教学策略。
案例四：如图2、3所示。在批改完作业后，笔者将学生中典型的错题拍摄下来，在课
堂上用多媒体呈现出来（不出现学生姓名），然后请学生来诊断相关错误的原因，并进一步
引导学生怎样纠正错误。用该策略进行试卷的讲评，效率高，学生兴趣高，完全改变了试
卷讲评课的沉闷气氛。更重要的是，引导学生学会自己诊断错误并订正的好习惯。同时教
师也累积了大量的教学错题资料。课后再通过相配套的巩固练习，使学生的错题得以彻底
的消灭。
智能结构是人才水平的重要标志，是智力能力的综合体现，培养学生创新精神和创造
能力是社会发展的需要。因此在注重群体教学的同时，要重视个体差异，既诊断式教学应
重视思维点拨，求同求异，培养能力。就要在习题课和复习课以及习题布置时对症下药，
把巩固知识和培养能力统一起来，进行综合治疗，从而提高学生分析问题和解决问题的能
力。
3.因人而异，辅助治疗
学习是个人再认识的过程，在课堂教学的基础上，搞好课后的补偿教学是大面积提高
教学质量的一个重要环节。如果说课堂教学面向“中间”，带动“两头”，则课后的辅导治
疗应针对“两头”，促进“中间”。具体策略是：在学生经过作业本的预习、校本作业的练
习、订正后进行错题过关，错题过关练习由基本错题、变式错题和提高题组成，学生根据
其具体水平由简到难的过关，教师批改后进行个别辅导。尖子生以书面交流为主，学困生
当面辅导。这样激发了好学生的求索欲望，同时也保护了学困生的学习积极性，坚
定了中等生的学习信心。从而做到在不同的起跑线上不断前进和进步。
四、在反思中改进
采用以上三个策略进行诊断式的教学，可以做到师生心中彼此有数，课堂气氛活跃。
同时有利于学生学习习惯的养成。笔者所带的班级科学成绩在年级中遥遥领先，同时各个
层次的学生对学习科学充满了力量和信心。重要的是经过一年的引导，学生学习科学的习
惯养成良好，通过课前预习、课堂上的积极思考，积极互动、课后的分层作业、订正的落
实等一系列良好的学习规范促进了学生学习能力的发展。
诊断式教学尽管在科学教学实践中取得了明显的成效，但仍存在一些可以继续探讨改
进的地方：
1.以预习作业作为详察学情的一个手段时，学生一般在假期时间完成比较合适。一方面由于教师会对该作业进行批改，学生在假期中对待该作业的态度非常认真。同时另一方面，学生也对接下来将要学习的内容做到整体心中有数，清楚自己的疑问和困难。上课听讲更加的专注。作为教师在批改预习作业时，应是一块一块内容的批改，而不是一节一节的批，整块内容批改更有利于从整体上诊断学生的学情，从而更好的整体规划相应的教学策略。
2.教师在课堂教学过程中，同时也需要时时对学生察言观色，精心分析，及时诊断和调整教学策略。这对教师也提出了更高的要求，要有一定的诊断能力和应变能力。善于在课堂教学中及时发现突发的病症，对症下药，药到病除。对学困生在课堂上的病症要给予更多的关注，多对他们提问、引导和指正。同时需要给学生留有一定的思考时间去消化和实践。
3.目前学校班额过大，实行小班化条件不具备，诊断量大，由于教师的精力有限，可能会诊断的不精不细不深。然而作为教育工作者，应该面对困难，不断的总结自己的教育教学智慧，不断的改进。努力把教与学科学的结合起来。
诊断式教学在科学教学中的实施，需要教师的智慧、经验和修养。笔者也在不断的摸索中。笔者认为让学生会学，使他们终身受益才是最终目标。教育不仅要为学生负责，也要为学生的未来负责。
参考文献：
[1] 王惠来.浅谈奥苏伯尔的有意义学习接受理论[J].天津师范大学学报（社会科学版），1994，（5）
[2] 陈 琦，刘儒德主编.当代教育心理学[M].北京师范大学出版社，1997，99.
[3] 刘桂秋.论如何满足学生的基础学习需要[J]. 辽宁教育行政学院学报. 2007（11）
[4] 赵兰兰，汪玲. 学习兴趣研究综述[J]. 首都师范大学学报（社会科学版）. 2006（06）
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