【关键词】 超声造影； 急性肾损伤； 诊断
中图分类号 R445.1 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）15-0161-03
【Abstract】 Acute kidney injury（AKI） is a common complication in critically ill patients.Though the medical technology has significantly progressed，the mortality is still high in patients with AKI caused by the hysteresis of diagnosis.Early diagnosis and intervention treatment on AKI have important clinical significance for improving the prognosis and reducing the mortality of critically ill patients.In this paper，we have reviewed the evolution on the diagnostic criteria，biological markers of early diagnosis and ultrasound imaging of AKI.
【Key words】 Contrast-enhanced ultrasound； Acute kidney injury； Diagnosis
First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.15.088
肾脏是机体重要的排泄和内分泌器官，在维持机体内环境稳定及保证机体正常的新陈代谢方面起着重要的作用。在重症患者中，由于患者多存在高血压、糖尿病、慢性心肺疾病等基础病，在感染、手术后、创伤等打击下，易出现急性肾损伤（AKI）。根据AKI患者的流行病学研究，在ICU的患者中AKI患病率为29.5%～77.2%，病死率为13.9%～54.4%[1]。由于目前尚缺乏及早、准确的AKI诊断方法，患者往往错过最佳的早期干预，且急性恶化的肾脏功能与心、肺、肝、脑等重要器官的功能相互影响，导致患者病情进一步加重，使患者住院时间延长，需要机械通气及CRRT治疗，患者的病死率显着增加，给社会和医疗资源带来沉重的负担[2]。因此，及早发现和干预AKI，预防其进展为肾衰竭，显著降低患者病死率，具有重要的意义。本文就AKI的诊断标准、早期诊断的生物学标志物及超声影像学的应用做一综述，进一步提高对AKI早期诊断的认识水平。
1 AKI的诊断标准
AKI是一种常见肾脏功能性或器质性异常的临床综合征，主要表现为肾功能的短时间内突然下降而出现代谢产物的蓄积及内环境失衡，其诊断有赖于血肌酐的升高和尿量的减少。由于既往AKI没有统一的诊断标准，在有关急性肾损伤的研究过程中，不同国家及研究者所采用的急性肾损伤的定义有差别，因此AKI的流行病学结果也差异较大。但无论何种诊断标准，研究结果表明早期诊断及治疗有利于改善AKI患者的预后[3]。为了统一AKI诊断及分期标准，及早诊断及干预AKI，2002年急性透析质量指导组（ADQI）提出了AKI的共识性诊断标准，即RIFLE诊断及分层标准；2005年对RIFLE标准进行了修正，于2007年提出了急性肾损伤网络（AKIN）诊断标准；2012年提出最新的改善肾脏病全球预后（KDIGO）指南，见表1[4]。随着诊断标准的统一，临床医生更易于早期诊断AKI及判断其预后。但是目前的AKI诊断标准，仍然主要以血肌酐及尿量作为诊断和分期指标，这种对血肌酐短期内轻度上升的关注是为了早期诊断AKI，减少漏诊率。然而众所周知，血清肌酐并非一个敏感指标，其水平易受性别、年龄、体表面积、营养状态、蛋白的摄入量、药物、体内代谢水平等诸多因素的影响，且其升高具有滞后性，当肾小球滤过率下降超过50%，血肌酐才明显的升高，因此，血肌酐不能及时、真实地反映肾功能的变化；而尿量也易受利尿剂、尿路梗阻等因素影响，二者作为诊断和分期指标，尚存在一定的缺陷，使临床工作中很多AKI患者的诊治被延误。
2 AKI早期生物标志物
鉴于肌酐及尿量在AKI早期诊断的局限性，越来越多的学者提出以新的标志物结合KDIGO对AKI进行诊断和判断预后。近年的研究结果表明，一些生物学标志物如白介素-18、肾损伤因子-1、中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白、血清胱抑素C、肝脏型脂肪酸结合蛋白、组织金属蛋白酶抑制因子及胰岛素样生长因子结合蛋白7等对AKI的早期诊断有所帮助，逐渐受到关注[5]。这些指标相对于肌酐和尿量，能更早期诊断AKI，但由于AKI的病理生理机制的复杂性，AKI诊断标志物的效能及价值仍然存在一定的局限性，且目前哪种生物学诊断标志物更加早期、敏感地诊断AKI尚无法确定，与临床实际应用仍有一段距离。
3 超声影像学早期诊断
3.1 彩色多普勒超声
超声诊断技术能够无创、快捷、方便、可重复性等特点，特别适用于循环不稳定，转运风险大的重症患者中。尤其近几年，随着多普勒超声技术水平及仪器性能的迅猛发展，对肾血管的研究已逐步深入，临床医生更加重视肾脏血流动力学变化。正常生理下，肾脏血流量由于肌源性和管球反馈调节的自身调节机制而趋于稳定，其肾血流量主要取决于包括入球小动脉、出球小动脉和叶间小动脉的肾血管阻力。肾动脉血管阻力（RI）取决于肾动脉收缩期峰值血流速度（V max）、舒张末期血流速度（V min）的差值与V max的比值。正常成人肾RI值为0.6，上限为0.7。研究证实，发生AKI早期即有肾脏小血管血流动力学的变化，导致肾脏血流灌注发生变化。超声测定肾动脉RI值的高低可以间接反映肾脏的血流灌注情况[6-7]。Lerolle等[8]对出现AKI的重症患者研究中发现，肾脏RI的升高与AKI的发生有着显著的相关性，脓毒症休克患者肾脏RI升高，可能预示其发生AKI的风险相应增加。Schnell等[9]通过多因素回归分析显示，相对于尿及肌酐，仅肾脏RI是预测AKI患者进展为AKI2级或3级的独立危险因素，也提示RI是评估AKI危险程度指标。陈九军等[10]应用超声的无创可实时动态监测的特点检测重症全身性感染患者的肾脏损伤，可以在早期有效的发现急性肾损伤。但是彩色多普勒超声对细小血管的敏感性不高及深部组织的血流不敏感，且RI易受血管顺应性的影响，尚不能做到全面评价整体肾实质灌注，尤其是对肾皮质及髓质深部血流的评估不足。
3.2 超声造影
肾脏血流较丰富，约占心排血量的20%～25%，其中肾脏皮质的血供占肾脏血流量的90%～95%，髓质血流量相对皮质较少，占5～10%；不仅肾实质的血流分布不均，由于髓质内小动脉细长，血流阻力大，粘滞度高，因此血流速度也不同，流过肾皮质仅需2～3 s，而流过髓质需60 s之久，其血管解剖特点奠定了超声造影的成像基础。当肾脏发生病变时，肾实质血流灌注会相应地发生异常改变，而超声造影能够及时发现肾脏血流灌注的变化。超声造影是超声医学划时代的进步，利用血液中气体微泡在声场中的非线性效应和所产生的强烈背向散射来获得对比增强图像的一种监测血流灌注的新技术，近年来由于其实时、高效、重复、无创等优点已逐渐得到重视[11]。超声造影所用造影剂是一种理想的血流示踪剂，目前国内常用六氟化硫微泡，商品名称为声诺维（SonoVue），其微泡直径约在2～10 μm，近似于人血细胞直径，能够随血液循环分布到全身，当声波接触到在血液内加入的声阻抗与血液截然不同的微泡时，则会发生强背向散射，且在声压作用下膨胀与收缩振动产生的谐波信号高于周围组织，在一定浓度内超声造影信号强度与造影剂微气泡浓度相关，而微气泡的浓度与组织灌注的血流量相关，因而使超声造影定量分析肾脏血流灌注成为可能。造影增强信号随着时间的变化可被描记为时间-强度曲线（TIC），通过分析该曲线参数得到任意时间点和时间段内的造影剂强度的改变，得出相应的血流灌注参数和图像，以量化的方式真实地反映肾脏血流灌注情况，从而对血流动力学作出评价[12]。另外由于造影剂基本不被肾小球滤过，且不会溢出到组织间隙或尿液内，静脉注射10 min后大部分微泡内的气体经肺呼出，固体成分则主要由肝脏代谢排出，故超声造影剂不引起或加重肾功能损伤，因此特别适用于肾功能已有损害而需要进行肾增强检查的患者。江凌等[13]运用超声造影研究急性肾小管坏死所致急性肾衰竭肾皮质的血流灌注情况，结果显示正常兔肾皮质血流灌注的时间-强度曲线形态为急速上升至最大峰值后缓慢下降，而肾衰竭后的时间-强度曲线上升速度缓慢，至最大峰值后下降更加缓慢。目前研究表明，超声造影定量分析技术可以评估肾脏血流灌注的情况[14-15]。但目前超声造影主要应用于肾脏肿瘤诊断及消融治疗的评价，肾移植术后排斥反应及血管并发症的早期诊断，评价血管活性药物的疗效等，对于AKI的研究刚刚起步，且大多是动物实验，仍然处于探索阶段[16-19]。
4 展望
随着床旁血液滤过技术的不断发展，AKI的治疗效果有了显著提高，但缺乏早期有效的干预治疗，仍然是脓毒症相关AKI患者高发病率和死亡率的重要原因，而干预措施的滞后归因于没有更加早期诊断AKI。生物标志物对于肌酐及尿量能更加早期诊断AKI，但这些研究都缺乏大样本、多中心的临床试验验证，且不同的检测手段得出的结果不同，没有形成统一的检测评价体系，临床应用上存在不足。而目前超声影像学应用，为探索AKI临床早期诊断、监测病情进展提供了一种新的思路和方法。目前超声造影已经广泛应用于肾脏肿瘤及移植肾等肾脏病的研究，而AKI仍处于初期阶段，对于AKI的研究仅仅有动物试验，缺乏大量的临床试验来系统，尚需大量动物及临床试验来探索AKI肾脏血流灌注的规律。
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关键词 小儿急性阑尾炎彩色多普勒 鉴别诊断 临床意义
小儿急性阑尾炎是特殊性急性阑尾炎之一。由于小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。患儿也不能清楚地提供病史［1］，为探讨超声检查对小儿急性阑尾炎的诊断特点，现将2008年3月～2010年3月超声检查的28例小儿急性阑尾炎报告如下。
资料与方法
本组患者28例，男19例，女9例；年龄5～13岁；病史4～20小时；临床表现：发热、呕吐，右下腹痛，伴有压痛、肌紧张等，实验室检查白细胞计数增高，中心粒细胞＞75%。全部病例术前均行超声检查，术后送病理检查。
方法：检查仪器：GELOGZQ 3型彩色多普勒超声诊断仪。凸阵探头，频率3.5MHz及高频探头。检测方法：患者取平卧位，依次对患者的右上、中及下腹部进行横向和纵向扫查，测量阑尾的长、宽及阑尾壁的厚度，周围渗液的范围。分别记录登记。
结 果
本组患者28例，均可见阑尾增粗，管径0.7～2.1cm，阑尾壁增厚0.3～0.4cm，阑尾表面不光滑，14例阑尾周围可见低回声带。术后诊断：急性单纯性阑尾炎11例，化脓性阑尾炎14例，穿孔性阑尾炎3例。超声诊断符合率100%。
讨 论
阑尾的生理解剖及临床特点：阑尾是附于盲肠内后侧的一个蚓状盲管，一般长5～7cm，但其长短粗细变异很大。阑尾腔的远端为盲端，近端与盲肠腔内后侧相同，小儿阑尾腔多呈漏斗型。阑尾尖端变异较大，常见的有4种类型，即盲肠内侧位、盲肠后位、盲肠外侧位和盲肠下位。阑尾的组织结构与盲肠相似。阑尾的血运是有阑尾动脉供给，它是由肠系膜上动脉所属的回结肠动脉的分支，是一支无侧支的终末动脉，当血运发生障碍时，极易致阑尾坏死［2］。临床特点：小儿阑尾炎病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；右下腹体征不明显、不典型，但局部有压痛和肌紧张，是小儿阑尾炎的重要体征；穿孔率较高，并发症和死亡率较高。
小儿急性阑尾炎的超声表现特点：小儿阑尾呈蚓状或手指状低回声。具有盲端的管状结构，其管壁外呈强回声，管壁及腔内呈弱回声，横断面呈靶环征。有阑尾粪石时表现为强回声后伴声影。发炎阑尾缺乏蠕动性，不易被压缩；化脓性阑尾炎可见阑尾膨胀呈囊状，为低或无回声位，腔内有大量脓性物质形成的光点、光斑或光团。阑尾穿孔后管径变小，但在阑尾周围可见不规则无回声区，也可表现为右下腹显示炎性包块。包块为轮廓模糊、形态不规则的低回声或无回声区。
鉴别诊断：小儿急性阑尾炎需与右侧输尿管结石，肠套叠，急性肠炎等作出鉴别。女性患者应与右侧卵巢囊肿蒂扭转等急腹症相鉴别。在鉴别时应结合临床资料和相关辅助检查、超声影像特征加以分析、鉴别。
超声检测小儿急性阑尾炎的临床意义：采用超声检测阑尾的变化情况，可以明确诊断，同时还可以对阑尾炎进行分型，直观地显示阑尾大小，有无化脓及周围脓肿形成等征象。诊断小儿急性阑尾炎须仔细耐心，取得患儿的信赖和配合。总之，超声检测小儿急性阑尾炎为无创检查，易于接受，诊断准确率高，可以为临床治疗提供可靠依据［3］，降低误诊率和并发症。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学.北京:人民卫生出版社,2008:73.
【关键词】 急性阑尾炎； 超声影像学； 诊断； 准确率
中图分类号 R574.61 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）2-0061-03
doi：10.14033/ki.cfmr.2016.2.035
急性阑尾炎是普外科临床中的常见疾病，临床症状主要为急性腹痛，临床诊断主要根据患者的疾病症状、体征和实验室检查结果进行，但因患者除腹痛外还合并其他临床表现，加之阑尾位置的个体变化较大，部分患者受肠气干扰，给临床诊断造成一定的难度，有时也会因患者的疾病症状多变而引起误诊[1]。随着医疗技术水平的提高和医学影像学的发展，超声诊断技术在急性阑尾炎的诊断中发挥着重要作用，近年来，笔者所在医院应用超声进行急性阑尾炎的急查诊断也取得明显进展，现将针对120例急性阑尾炎患者（2010年1月-2015年3月）进行的临床研究整理如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本项研究开展的时间为2010年1月-2015年3月，组中共纳入研究对象120例，均为在笔者所在医院接受治疗的急性阑尾炎患者，且经过手术和病理诊断确诊为急性阑尾炎，所有患者均自愿入组，并签署知情同意书。其中男76例，女44例，年龄最大58岁，年龄最小6岁，平均（35.34±14.32）岁。患者入院后进行右下腹压痛检查，阳性85例，阴性35例，反跳痛阳性70例，阴性50例。
1.2 方法
1.2.1 仪器与设备 应用美国GE LOGIQ-7及日本东芝SSH-880CV超声诊断仪进行影像学检查，准备一个低频探头、一个高频探头，频率为3.5～10.0 MHz，准备耦合剂。
1.2.2 检查方法 检查时患者取仰卧，对腹部脏器肝、胆、胰、脾、肾等重要器官进行常规检查，注意患者有无肠管积气、扩张、积液，有无肠管间液性暗区，并注意大网膜是否存在增厚影。随后重点检查患者的右下腹麦氏点和压痛点，逐渐加压，注意是否存在异常情况[2]。对于存在明显异常的区域，应使用探头观察具体情况及其与周围组织的结构关系，使用探头详细检查患者的阑尾管腔情况、阑尾壁组织结构，并注意患者阑尾周围是否存在脓肿和渗出[3]。
1.2.3 阑尾及阑尾炎影像判定标准 阑尾影像判断：位置处于盲肠端，呈现腊肠型，无蠕动，有盲端。阑尾炎影像判断：注意是否有阑尾增粗情况，前后径超过7 mm计为阑尾增粗，注意阑尾周围是否存在液性暗区，有则提示渗出。注意阑尾壁层次情况，管壁不连续、黏膜粗糙等是阑尾炎的直接影像表现[4]。肠管增厚、阑尾周围液性暗区，肠管间存在大网膜增厚、渗出，是其间接影像表现[5]。
2 结果
2.1 超声诊断与病理诊断结果分析
对入选研究的120例患者进行超声诊断分析，并与术后病理结果进行比较，结果显示共109例诊断有效，有效率为90.8%，其中超声诊断阑尾周围脓肿18例，坏疽性和穿孔性阑尾炎29例，急性化脓性阑尾炎32例，急性单纯性阑尾炎40例，漏诊11例，漏诊率为9.2%，详细情况如表1所示。
2.2 不同病理类型的超声表现分析
对患者超声诊断分析，并与术后病理结果进行比较，其中超声诊断阑尾周围脓肿18例，超声表现为回盲区不规则混合型回声包块，多数可见内部肿大轮廓不清晰阑尾，透声不良的液性暗区，大网膜回声和积气。坏疽性和穿孔性阑尾炎29例，超声表现为阑尾增粗，阑尾壁明显增厚，轮廓欠清晰，层次、结构不连续、模糊，官腔中也行暗区透声不假，有大网膜增厚包裹时呈现出絮状增强回声包绕。急性化脓性阑尾炎32例，超声表现为阑尾增粗，长轴呈现为“腊肠”状，积液增多，管腔扩张，张力增加，压力下不易变形，阑尾壁明显曾豆，浆膜回声增强，黏膜毛粗糙连续中断，肠间、阑尾周围肠间渗液暗区。急性单纯性阑尾炎40例，超声下显示为阑尾肿大，长轴呈现为“指状”，短轴呈现为“同心圆”状，阑尾壁增厚，黏膜毛糙，结构回声连续、清晰，管腔较小，内部主要呈现为低回声或无回声，有粪石时可见伴声影强回声团。
3 讨论
阑尾存在于人体的右侧髂窝部位，因阑尾是盲管，体积窄细，很容易因粪块等堵塞而导致急性阑尾炎的发生。急性阑尾炎在普外科临床中十分常见，根据其病变程度可分为阑尾周围脓肿、坏疽性及穿孔性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎和急性单纯性阑尾炎。传统临床中主要依靠患者的疾病症状、体征等诊断，缺乏影像学的支持。尽管大多数患者具有明显的右下腹疼痛表现，麦氏点压痛反跳，但仍有部分患者的体征无特异性表现，特别是小孩、高龄患者、阑尾异位患者和孕妇，容易导致误诊或漏诊的发生，影响临床治疗[6]。临床中常用的阑尾炎影像学诊断方式有CT、腹部平片、超声等，其中腹部平片检查能够发现盲肠扩张表现，但是影像结果无特异性，同时腹部平片检查具有一定的放射性危害，故不推荐临床使用。CT检查能够有效发现脓肿和肿大阑尾，但是价格昂贵，且存在辐射，临床应用也较少[7-8]。
超声频率超过20 000 Hz，可向一定方向传播，并能够穿透物体，遇见障碍物可产生回声，遇到不同的障碍物产生的回声不同，超声检查诊断就是建立在这样的理论基础上，并应用仪器将这种回声收集起来，并显示在屏幕上，进而获取人体内脏中的各器官切面的清晰图形。在以往的临床诊断中，超声主要应用于肝、脾、胆、胰腺等脏器的检查和诊断，随着超声检查技术的发展和应用，其在急性阑尾炎的诊断中逐渐发挥重要作用，其优势主要表现为以下几点：（1）操作简便、无辐射、无创；（2）价格低廉；（3）可清晰探查阑尾结构和各层的组织结构；（4）探头探测范围较广，能够对患者的疾病部位及周围组织进行全面的检查；（5）高频探头的应用能够将阑尾各层组织结构和阑尾宫腔中的情况清晰显示出来，进而判定阑尾黏膜、管壁情况[9]。本项研究中，所有患者均应用超声检查，并与病理诊断结果进行比较，诊断符合率为90.8%，漏诊率为9.2%，与文献[10]研究结果相近，证实超声在急性阑尾炎急诊检查、诊断及鉴别诊断中的应用价值。
超声诊断阑尾炎对于阑尾炎的类型鉴别也具有明显的价值，有助于临床中针对不同类型的阑尾炎开展相应的治疗，阑尾周围脓肿可见右下腹部位囊实混合性包块存在，包块形态不规则，脓肿包裹时边界情况清晰，可存在粪石、积气等杂乱回声，偶尔存在一侧残存断续阑尾回声，高频探头下可见丰富血流信号。坏疽性阑尾炎和穿孔性阑尾炎患者阑尾全层坏死，周围存在大量脓性纤维素性渗出物，阑尾腔中积脓。声像显示带状低至无回声，管壁厚，轮廓不清晰，内部存在较大的光点，同时具有团状强回声伴声影，周围有明显渗液，片状存在，透声差，周围有强回声网膜包绕。急性化脓性阑尾炎患者回盲部异常管状回声，黏膜回声发生中断，张力较大，腔中透声较差，同时可伴有团状强回声伴声影，管壁层次不清晰。阑尾肿胀明显，浆膜面充血明显，有大量中性白细胞浸润，黏膜面存在坏死、溃疡，腔中积液，周围存在少量浑浊渗出液。急性单纯性阑尾炎患者可见回盲部异常管状回声，层次清晰、壁毛粗糙，腔内回声明显，具有一定的张力，横断面表现为“同心圆”特征。急性单纯性阑尾炎患者的阑尾各层组织充血水肿导致阑尾轻度肿胀，阻塞管腔，腔中可见少量渗出液。
综上所述，在急性阑尾炎的急诊检查中应用超声影像学检查准确、快捷、方便，诊断准确性高，可对阑尾炎的诊治提供较可靠的数据参考。
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关键词：彩色多普勒超声；急腹症；诊断；应用价值
急腹症是一种因腹腔、盆腔、腹膜后组织脏器发生急剧病理变化而出现腹部体征和全身反应的临床综合征，常见急腹症类型包括急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性胆道感染等[1]。急腹症病因包括外科因素、内科疾病、妇产科疾病三种，无论是何种因素引起的急腹症均表现为腹痛，需要及早进行检查诊断以确定最佳治疗方案[2]。目前急腹症的诊断方法包括实验室检查、腹腔穿刺、影像学检查等，其中，彩色多普勒超声诊断仪以其操作简单、检查快速、无创、应用范围广等优点逐渐受到重视[3]。本研究探讨了彩色多普勒超声检查在急腹症诊断中的应用价值，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 资料来源于2011年12月～2014年12月在我院影像科接受彩色多普勒超声检查的60例急腹症患者的影像学资料，入选病例均知晓本次研究目的并于入组前自愿签署《知情同意书》。接受检查的患者中，男性39例，女性21例，年龄在19～73周岁，平均年龄为（37.52±3.97）周岁。
1.2方法 60例接受开腹手术的患者均接受彩色多普勒超声检查，仪器型号：G60S型（意大利百胜公司生产）并同期行病理组织学检查，以病理学检查结果为最终确诊结果。检查前无需空腹，指导患者取仰卧位或侧位，行腹腔、盆腔部纵、横、斜多切面扫查，观察病灶位置、形态、边缘等影像学特征。
1.3观察指标 将本组病例的超声检查结果与病理组织学检查结果进行对比分析，计算每种急腹症类型的超声诊断符合率[4]。
1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS18.0对本次相关研究数据进行统计学分析；计数资料用χ2检验；P
2 结果
本组60例急腹症患者超声诊断结果与病理组织学检查结果对比本组60例急腹症患者经超声诊断出现漏诊/误诊情况的为胆总管结石梗阻、急性胰腺炎、外伤性内脏破裂出血、急性阑尾炎、肠梗阻及胃肠道穿孔，其中，胆总管结石的诊断符合率最低，为63.64%，总体诊断符合率为86.67%。见表1。
3 讨论
本组60例急腹症患者经彩色多普勒超声检查发现诊断符合率高达86.67%，结石性胆囊炎、肠梗阻、急性胆囊炎的诊断符合率均为100.00%。急性胰腺炎、急性阑尾炎、结石性胆囊炎等常见急腹症很难根据患者的临床体征作出明确诊断，但是超声诊断却具有明显的特征性表现，下面本文将详细阐述各种急腹症的超声表现。
结石性胆囊炎：胆囊肿大，胆壁回声模糊或呈双边影，胆囊内可见点状回声；胆总管结石梗阻：胆管扩张，胆壁回声明显增强，少数情况下可出现"新月"影，改变之后新月影可随之移动；急性胰腺炎：胰腺肿大，胰腺内回声减弱甚至消失，胰腺周围可见液性暗区，边界模糊不规则[5]；肠梗阻：肠段出现积液现象，肠管内径≥3～4cm，肠壁出现水肿，肠蠕动异常，X线诊断不能清晰显示肠管扩张和积液情况，但是超声检查显像清晰可辨，因此在肠梗阻诊断方面超声检查结果要明显优于X线检查；外伤性内脏破裂出血：此类患者往往病情危急需要在最短的时间内作出诊断以挽救患者生命，由于脏器损伤无明显特异性，因此无法根据损伤部位和临床体征作出确切的诊断，超声检查可清晰显示损伤部位及周围积液情况，可帮助医师确定损伤类型和损伤程度，同时还能判断是否存在多脏器损伤及腹膜后水肿的可能。对于不经手术治疗的患者，在其保守治疗期间可借助超声检查动态监测病情进展并用于预后评估。胃肠道穿孔：是一种比较常见的外科急腹症，虽然超声诊断符合率不高，但是只要医师熟练掌握此类疾病的声像图特点即可作出正确的诊断。
上述急腹症大部分都可以经过超声检查作出明确诊断，但是某些病例可能因存在病灶相互影响、声像图不具典型性等因素而出现误诊、漏诊的情况，总体来说，彩色多普勒超声在急腹症中的诊断准确率较高。
参考文献：
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[2]马燕青.彩色多普勒超声在诊断120例急腹症中的应用[J].医学信息，2015，28（7）：199-200.
[3]苏丽娟.彩色多普勒超声在228例成人急腹症术前诊断中的应用价值[J].中国实用医刊，2014，41（6）：22-24.
【关键词】 医学影像科；急诊处理；临床分析
在临床急诊之中，医学影像科工作所起到的作用非常重大；医学影像科在急诊处理方面的准确性与及时性会对临床急诊处理工作造成直接影响1。本文分析了50例急诊患者的临床资料，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我院2010年2月到2012年5月医学影像科急诊处理的50例患者，男29例，女21例；患者的年龄为24至70岁，平均43.5岁。
1.2 方法 回顾分析50例患者在治疗过程中的各项数据资料，并分析医学影像科急诊处理工作的要点，总结临床急诊处理中应注意的事项。
2 医学影像科急诊处理工作的要点分析
2.1 对急诊患者所具有的特征进行了解，能优化急诊处理工作 急诊患者所具有的特征包括以下三方面。第一，急。在急诊科中的患者多病情危急，检查与救治患者的过程中应争分夺秒，稍有疏忽，将会对病人的生命造成严重威胁或直接导致死亡2。第二，危。进行急诊处理的患者多为病情重及生命垂危者，必须迅速进行检查，否则将会为患者带来不可逆转之损失。第三，重。在急诊科当中的患者常常无法自行走动，更不能任意搬动，无法很好的配合检查。
2.2 医学影像科急诊处理分析
2.2.1 对急诊患者病情的变化及药物治疗进行观察 做好院前抢救工作，密切观察及记录患者的各项生命活动指标，如呼吸、心率及脉搏等变化，以便为判断病情状况提供参考，为病情预见及后期治疗提供一定的依据。如患者正在输液，要密切注意是否出现输液外渗及不良反应等，合理控制静脉滴注速度，避免接触注射部位。
2.2.2 医学影像科的接诊程序 医学影像科当中的工作人员应该在接到申请单及CT检查摄片时，就立即仔细阅读及观察相关的说明及患者情况，以便准确把握患者病情及相关的临床资料。如申请单上出现了字迹不清楚的现象，则需要马上联系临床医生，联系之后方可确认，万不可胡乱猜侧；同患者家属交流与沟通，以便了解患者具体的病情，进而制定出相应的急诊处理方案3。此外，为了能赢得最优抢救时机，可在后期处理具有复杂程序的事项，如急诊患者直接进入到医学影像科，则应经过临床医生的急救处理之后，才可以进行摄片或CT检查，以预防发生意外。
2.2.3 相关的检查准备工作要做好 以申请单作为依据，快速简单询问患者病情，以制定合适的影像检查方案。为患者检查时，检查参数就会对检查质量造成影响，因此，必须准确调节及设置相应的检查参数。可选择大规格的数码板及片盒等进行摄片，让患者保持适合的，以方便常规检查，并使获得的影像检查资料变得相对精确。如急诊患者受到限制，则应选择患者能够接受的。在检查时，应尽量避免变动患者，可利用移动性的机架或X线球管，尽最大可能在同一下完成多项检查。
2.2.4 影像学科的检查操作 科室内的工作人员应熟悉设备操作步骤及相关性能指标，并熟练掌握检查位置，轻巧适度操作检查设备，如检查具有重要诊断价值，则应立即进行检查，以为临床治疗赢得宝贵时间4。根据初步诊断报告及临床表现，准确判断检查角度、参数及部位，进而为治疗提供价值较高的影像资料。减少搬动病危及昏迷者，摄片工作可在担架或平车上完成；如病人有严重外伤，则需要行站立式检查，以观察是否存在血气胸及脏器穿孔等情况；如患者无法站立，则可取坐位及半卧位。
2.2.5 诊断报告的出具 检查完成后，应及时出具急诊报告，不可遗漏关键阳性征象；如在检查时，患者被所制约，不能获得准确的医学影像检查结果，为了确保顺利实施抢救工作，影像科也应提供一些参考价值较高的影像资料。
3 结 果
经过医学影像科的急诊处理之后，50例患者的临床治疗结果良好，影像科出具了及时、准确及清晰的报告单。
4 结 语
急诊患者具有多变及复杂的病情，这对医学影像科的处理工作提出了更高要求。如操作不当，将引起病情的延误，造成救治困难。因此，在急诊处理工作中，医学影像科应及时出具性相应的检查报告。如患者出现了同病异影或异病同形的状况，则可根据临床病症与检查资料进行确诊5。医学影像科的急诊处理隐含的风险较大，所以必须科学防范风险，应急处理突发事件，努力将各个环节做好，以便提供更多更有价值的影像检查信息给临床医生，从而顺利开展急诊工作。
参考文献
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【关键词】急性胰腺炎；多层CT；超声影像
Comparison of the diagnostic value of multi-slice CT and ultrasound in acute pancreatitis
【Abstract】Objective：To compare the value of CT with multi ultrasound for the diagnosis of acute pancreatitisMethods：70 cases of acute pancreatitis are all using multi-slice CT and ultrasound，contrast analysis of two positive rate of inspectionResults：The positive rate of diagnosis of multislice CT in acute pancreatitis was significantly higher than that of ultrasound（P
【Key words】acute pancreatitis；multiple CT；ultrasound image
【中图分类号】R445【文献标识码】A
【文章编号】2095-6851（2014）05-0010-01
急性胰腺炎属于比较常见的急腹症之一，危险性很高，同时临床症状与体征较多，容易发生误诊。以往研究表明，血尿淀粉酶可以作为急性胰腺炎诊断的指标之一，但是该指标并不能反映疾病程程度，故而其增高程度也无法与预后判断相连。因此临床诊断急性胰腺炎往往根据临床表现与生化指标来进行判断，但从以往研究来看，大部分为CT或超声影像检查，而对于两者的对比研究则比较少见。为了进一步分析多层CT与超声影像检查对急性胰腺炎诊断的价值比较，我院展开了相关研究，现将结果作如下报告。
1资料与方法
11一般资料
将我院2012年1月～2013年12月接诊的有完整资料的急性胰腺炎患者70例作为研究对象，其中含有50例胆源性胰腺炎，皆签署知情同意书愿意配合本次研究。70例患者中男患29例、女患21例；年龄19～70岁，均值458±24岁；临床表现有不同程序腹痛、呕吐、恶心及腹胀与发热等，少数患者并发黄疸。
12方法
本次研究所有患者皆进行多层CT与超声影像检查，其中多层CT为全身16排德国西门子多层CT，而超声诊断仪为飞利浦IE33彩色多普勒超声诊断仪
121多层CT诊断：所有患者行常规扫描，参数设定为层厚3mm、层距3mm、螺距10、重建间隔10s。其中有61例患者进一步采取增强扫描处理，对比剂为碘普罗胺，总量控制在80～100ml，而注射速率则控制在每秒25～30ml。
122超声影像检查：利用诊断仪经患者的腹部、腰部及背部行多途径扫描，根据病情采取改变及探头加压等处理。此外，还要根据患者情况随时行床旁超声检查，重点对胰腺及其周围组织进行探查，观察胰腺大小、内部回声、形态及周边腔隙等的声像图表现。
13观察指标
观察记录两种诊断方式急性胰腺炎阳性率及胆源性胰腺炎阳性率情况，并进行对比分析。
14统计学分析
本次研究相关数据采用统计学软件SPSS170处理，计数资料用%表示，行卡方检验，以P
2结果
21急性胰腺炎诊断结果对比
多层CT诊断急性胰腺炎，70例检出61例，阳性率为8714%，超声影像检查70例检出50例，阳性率为7143%，多层CT诊断检出阳性率明显高于超声影像检查，组间对比差异有统计学意义（P
22胆源性胰腺炎诊断结果对比
多层CT诊断胆源性胰腺炎，50例检出27例，阳性率为5400%，超声影像检查50例检出40例，阳性率为8000%，超声影像检查检出胆源性胰腺炎阳性率明显高于多层CT检查，组间对比差异有统计学意义（P
3讨论
急性胰腺炎属于临床常见消化系统疾病，临床表现与病程及预后等都比较复杂，轻者可能出现胰腺水肿，重者则可继发感染、囊肿、休克及多器官衰竭等，预后较差，死亡率较高，必须引起高度重视。基于此，临床早期诊断与治疗对于改善患者生存质量，提高预后有着积极的意义。从以往研究来看，本病病因比较复杂，而且基本上可以明确，最多的病因当属胆道疾病与暴饮暴食等，其中胆道疾病又多以胆石症为主。目前，对于本病诊断常采用CT与超声影像检查处理，但对于两者对比诊断研究并不多见，本次研究便旨在探讨两者诊断的对比效果。
本次研究70例急性胰腺炎患者皆采取多层CT与超声影像检查，结果显示CT诊断阳性率要明显高于超声影像检查（P
综上所述，急性胰腺炎患者采取多层CT诊断可以取得比较高的确诊率，而胆源性胰腺炎则采取超声影像检查可获得更高的阳性率，临床诊断应灵活处理。
参考文献
[1]朱利飞，王莲英，陈英等急性胰腺炎患者超声表现与CT表现对比分析[J]中华医学超声杂志（电子版），2012，09（1）：25-28
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[3]祖秋菊，许雪英，王燕红等国内超声与CT诊断急性胰腺炎患者符合率Meta分析[J]临床荟萃，2012，27（19）：1674-1678
【关键词】急性阑尾炎;超声诊断;临床研究
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-127-1
急性阑尾炎是一种常见的外科病。如果出现误诊、漏诊或者救治不及时,可能会导致患者病情加重,甚至出现多种并发症引发严重后果。随着超声诊断技术的不断发展和在临床上的广泛应用,对急性阑尾炎的超声诊断越来越准确[1]。现回顾分析我院近年来利用超声诊断并经手术证实的40例急性阑尾炎患者资料,报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年1月至2009年12月,我院急诊收治的因转移性右下腹痛及阑尾点压痛、反跳痛患者,经超声诊断为急性阑尾炎的病例40例。其中男22例,女18例,年龄最大的66岁,年龄最小的15岁,平均年龄33±7.1岁。临床表现持续伴阵发性加剧的右下腹痛31例,恶心、呕吐17例。
1.2仪器与方法
使用仪器为西门子G50型彩色多普勒超声诊断仪。探头频率3.5-10MHz。检查时,36例取仰卧位,4例取侧卧位。患者膀胱适度充盈,先用低频探头常规全腹扫查,检查右下腹部有无肿块。如果有异常,则用高频探头局部加压检查法探查阑尾区,并进行多个切面扫描检查,测量患者病灶部位的立体形态、位置、方向、结构及周围关系,同时作好记录。然后通过跟踪患者手术情况,计算分析诊断符合率。[2]
2结果
经术后证实的40例患者,低频阳性15例(37.5%),高频阳性36例(90%)。单纯性阑尾炎5例,漏诊2例,诊断符合率60%;化脓性阑尾炎27例,漏诊1例,诊断符合率96.3%;坏疽性阑尾炎3例全部确诊,诊断符合率100%;阑尾周围脓肿5例全部确诊,诊断符合率100%。
3结论
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病,急性阑尾炎的发病因素尚不能肯定。但公认的因素有以下几种:梗阻、感染以及被认为与发病有关的胃肠道功能障碍等。此外,或者与饮食习惯和遗传等相关。其临床表现虽有一定的规律性,但有时变化多端,对临床症状不典型患者有时会误诊。
急性阑尾炎一般分四种类型:急性单纯性阑尾炎,急性化脓性阑尾炎,坏疽及穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿。阑尾病变时均有阑尾的增粗,内径扩大,壁增厚。所以利用高频探头能较好地看到肿大的阑尾及水肿呈“双边影”的阑尾壁[3]。
从声像图特点来看,急性单纯性阑尾炎,阑尾轻度肿大,体积相对较小,诊断符合率60%,易漏诊。急性化脓性阑尾炎,阑尾壁呈双边影,壁明显增厚,体积增大,腔内可见点状、带状强回声或后有粪石图像,诊断符合率96.3%。坏疽性阑尾炎,阑尾明显肿大,内部呈不均匀的低暗区,阑尾腔及周围渗出液增多,与化脓性阑尾炎不易区分,诊断符合率100%。阑尾周围脓肿,其阳性率高达100%,边界不清楚,部分可见已坏死阑尾,诊断符合率100%。
有研究表明,即使是临床高度怀疑阑尾炎的患者,仍有必要行超声等影像学检查,以明确阑尾炎的诊断。如果超声检查不能明确诊断,推荐再采取其他影像学诊断方法或者通过临床表现决定治疗方案,这样可以减少影像学检查的假阴性率,并增加外科医生对影像学检查的信任。如果超声能显示阑尾,而且阑尾形态正常,明确提示其他诊断,则进一步的治疗方案应根据超声检查结果决定。但由于探头穿透力限制,对过于肥胖者检查结果不理想,应加以仔细鉴别[4-5]。
本研究资料组中40例患者,低频阳性15例(37.5%),高频阳性36例(90%)诊断符合率较高。我们认为,超声诊断急性阑尾炎即使不能确诊,但也能及时、准确提示病灶部分的情况以供参考。由于诊断方法简单、无创、无痛苦,患者及家属均能接受,是一种可行的诊断方法。
参考文献
[1] 周永昌,郭万学.超声医学(第4版)[M].北京:北京科学文献出版社,2002:1056.
[2] 秦茜淼,杨永明.急性阑尾炎的超声诊断[J].上海医学影像,2003,12(1):76.
[3] 王莉.超声对急性阑尾炎的诊断价值[J].实用医技杂志,2009,(12):982-983.
【关键词】骨关节外伤；影像诊断；医疗纠纷；原因；防范
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0441-02
在当前医疗活动中，影像检查在临床疾病诊断中发挥着直观重要的作用。影像检查是诊断急诊骨关节外伤的常用手段和检查方法，由于其多方面的优点，使得该种检查技术在临床诸多疾病诊断中得到广泛应用。虽然影像检查诊断骨折和关节脱位较为简单，但是临床诊断过程中，仍存在漏诊、误诊的现象，使得医疗纠纷事件频繁，严重影响正常医疗活动的开展及医院整体社会形象，同时也有损医院经营效益。对此，本文对我院2013年1月-2014年5月急诊骨关节外伤患者行影像检查产生医疗纠纷的20例病例，分析产生纠纷的原因，探讨防范纠纷发生的措施。
1 临床资料
本文选取的病例共20例，其中男性患者12例，女性患者8例；年龄8-65岁，平均年龄（38.4±3.2）岁。所有患者均有急性骨关节外伤史，经影像检查显示，肋骨5例，脊柱5例，鼻骨2例，眶骨2例，膝关节2例，肘关节2例，肩关节1例，腕关节1例。所有患者均行常规X线检查，CT检查15例，并做图像三维重建，MR检查5例。引起影像检查诊断纠纷的原因包括：①X线摄影位置不正；②肋骨未拍斜位片；③胫骨平台隐匿骨折未做MR检查；④腰椎新旧骨折未做MR检查；⑤对骨折征象认识不足，与正常变异混淆及对某些部位关节半脱位认识不足，同时对某些骨折与其他组织重叠未进行详细检查。经回顾性分析，主要采用CT检查、三维重建、MR检查确诊。
2病例分析
病例一：患者为男性，年龄42岁，引起骨关节外伤的原因是车祸。X线及CT检查显示，胸12、腰1椎体楔形变，临床诊断为陈旧性压缩性骨折，但患者不承认有外伤史，由此引发医疗纠纷，经MR检查显示，胸12椎体楔形变，但未见异常信号，符合陈旧性压缩骨折。患者腰1椎体楔形变经检查信号显示为T1W1低信号T2W1高信号，由此表明新骨折部位发生急性水肿。
病例二：患者为男性，年龄50岁，因车祸引起的骨关节外伤。左肩部外伤后2h入院进拍左肩关节正位片，急诊X现检查报告显示左肩关节无明显异常，转移至其他医院拍双肩关节正位片，检查结果显示，双肩锁关节不对称，左侧肩锁关节增宽，锁骨下缘与肩缝下缘连续性不强，临床诊断为左侧肩关节半脱位。临床采用内固定术进行复位。
病例三：患者为女性，年龄12岁，外伤部位为右肘，伤后2h入院拍右肘关节正侧位片，急诊X线报告右尺骨上段骨折，转移至其他医院检查发现，右尺骨上段骨折并右桡骨小头骨折，对患者临床资料进行回顾性分析，左桡骨小头骨折在侧位未见显示，正位片位置不正，左桡骨小头骨折部位在尺骨内重叠，经仔细检查可发现骨折。
3讨论
急诊骨关节外伤患者的临床影像诊断常会发生一些意外事件，尤其是涉及交通事故、公伤评残及刑事判决时，影像资料可以作为处理相关事宜的重要依据。因此，在临床检查诊断过程中，应认真仔细的观察和诊断，做到慎重有序。对于骨折与否、新旧骨折、骨折多发等临床较为特殊的急诊骨关节外伤诊断时，应更加认真、仔细、谨慎。以下就不同骨折影像诊断纠纷的原因及防范对策进行论述和分析，具体内容如下：
①四肢骨折：临床对于四肢骨折大多采用X线检查即可确诊，但受投照不正、体表伪影干扰等因素的影响，常会造成漏诊或误诊，最终引发医疗纠纷。对此，临床诊断过程中，应尽量采用CR或DR进行诊断，保证投照的正确性，使检查图像显示更加清晰。特殊情况下，还可以加拍斜位、轴位，或者两侧均拍片后进行对照诊断。在实际诊断中，要了解副骨、籽骨、骨碎片之间的区别。
②肋骨骨折：受肋骨自身结构特点的影响，检查过程中因重叠而显示不清的情况时有发生，即便采用CT检查，也难以保证不会发生漏诊的情况。在本文选取的20例病例中，有2例一次胸片检查未见肋骨骨折，二次复查发现2根肋骨骨折，三次采用薄层CT扫描和图像三维重建显示有3根肋骨骨折。针对这一现象，在临床诊断肋骨骨折时，应行常规X线平片检查，同时拍正位片和斜位片，必要时，投照应固定标记在患者压痛处皮肤表面，透视下点片更加清晰，诊断时应注意叠骨结构、肺血管、胸膜边缘等是否存在重叠效应，对于这类情况，采用薄层CT扫描和图像三维重建显示更加清晰。对于肋软骨的分离和断裂，应采用螺旋CT检查与三维重建和MR检查来诊断。
③头颅骨折：对于头颅骨折患者，受其复杂解剖结构的影响，采用常规X线片行正侧位检查多有重叠，仅能清晰显示鼻骨侧位片，对此，应该采用头颅CT检查，采用该种方法检查，对于大部分头颅骨折都能够做出准确诊断，如颅底骨折、鼻骨骨折、颧骨骨折、颌骨骨折等。在影像检查过程中，应注意眶内侧壁骨折须与正常凹陷的区别。
④椎骨骨折：临床常见的骨折疾病，在临床上的主要表现为椎体楔形变，这种骨折与陈旧性压缩骨折之间存在很多差别，如果是新鲜骨折，那么临床进行确诊时，存在的难度并不大。而经过临床初步确诊，新鲜骨折主要表现为椎体中央致密线、椎体边缘骨片、椎体上缘下陷等，其骨折表现非常鲜明，其局部病灶在治疗过程中，能更加精准的发展骨折端，并针对性的给予治疗。
⑤关节脱位：关节脱位是较易诊断的，必要时需加拍对侧对照。肩锁关节半脱位是较易漏诊的情况，约80%锁骨和肩缝下缘相对端处于同一水平，关节间隙约为1-3mm，最大约为5-7mm，必要时可加拍双侧应力性X线检查。
结语
综上所述，要想最大程度避免急诊骨关节外伤影响检查诊断中出现争议，就应该提高X线平片的质量，除了X线诊断外，还应该以CT、MR做详细的检查，从而避免X线诊断的缺陷，同时需要定期复查。除此以外，医护人员、各科室之间应该加强沟通，并将临床检查与影像诊断有机结合，从而提高影响检查结果的可靠性。
参考文献
[1]周忠义，周智，翟清等.影像诊断误诊原因分析及防范对策[J].基层医学论坛，2008，（1）：36-37.
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