[论文摘要】本文提出了诊断学教学应加强实践性教学环节，提高实践性教学质量和效率，文中分享了作者在教学中摸索出的一套基本技能训练、综合能力培养的实践教学体系，可为诊断学专业人才培养提供借鉴。
诊断学是门涉及多学科医学知识的综合学科，传统的重理论轻实践的医学教学模式正面临严峻挑战。本人经过多年的探索，认为诊断学教学应结合临床医学现状，不断深化学科建设，构筑新的诊断学教学实验平台，把培养学生实践能力作为诊断学实验教学的中心任务，加强实践性教学环节，提高实践性教学质量和效率，以培养出适应社会发展需要的人才。
1加强实践教学环节，注重实践教学效果
1.1重视实践观念的培养。诊断学是一门实践性很强的学科。多年来，在诊断学的教学工作中，本人不断总结、归纳，建立一套基本技能训练、综合能力培养的实验教学体系
1.1.1在诊断学实践中，运用各种模型作为直观教具。如各种护理模型、心、肺模拟听诊模型等做为诊断学教学的直观教学用具，使学生用自身的感官体验诊断学所学的体表标志、体表划线及心、肺的视、触、叩、听的正常表现、异常体征以及变化特点。特别是心脏和肺部异常体征的变化，在学校实验室同学之间的相互体检中是体会不到的，而实验室的模拟听诊，可以弥补这方面的不足，可提高学生对诊断学学习的兴趣和积极性，有利于提高动手能力。
1.1.2在诊断学实践教学中，运用多媒体教学手段，使学生通过感知获得生动的表象。如在心电图心律失常、心肌梗塞的教学过程中，巧妙地运用心电图课件，能使学生对所学心电图知识具体化、形象化，而课件中心电图的动态变化也能使心电图的课堂教学达到与临床实际应用心电监测更接近的效果，真正做到理论教学与临床实践紧密联系。
1.2注重实践体验的思想。在诊断学的教学过程中，突出实践教学，为学生营造实践体验的条件。如利用实验室的模拟病房，将诊断学的部分理论教学带进实验室，进行床边教学，让学生做到“实践体验”。例如“胸部正常叩诊音”这部分内容，通过学生之间互相练习体检，使学生不仅掌握叩诊的手法，同时也让学生学会了“用心”去辩别几种叩诊音的特点，让学生做到亲自体验、感受并掌握这些叩诊音的特点。事实证明，学生对这些叩诊音的体验和感受不是教师可以用任何生动语言和肢体动作所能表达明白和描述清楚的。学生通过亲自动手体验，不仅掌握了身体各部分的正常/异常变化的表现特点，同时进一步熟悉和巩固了诊断学体格检查的基本操作手法和检查的内容，让学生对未来职业有了初步的实践体验。
2学以致用，为提高职业能力创造条件
2.1强化模拟实习。建立多功能实验室，根据教学大纲的要求和临床实际的需要及学生的特点，制定模拟实习计划，保证实习质量。诊断学除了加强体格检查的基本技能训练，还把病史的采集、病历等医学文件的书写做为重点训练内容。
例如，选择典型的病例，找几名学生按照典型病例假扮病人，其它学生分组进行采集病史、收集临床资料，并根据所收集的临床资料按规定的格式和内容编写完整的病历。让学生从“学以致用”中感到诊断学知识对未来临床工作的重要用途和应用价值。
2.2重视技能考核。应制定一套完善的诊断学技能考核体系，将诊断学的技能考核成绩纳入总成绩管理，提高技能考核占总成绩比例，并将诊断学技能考核成绩作为学生毕业前临床实习的资格标准和临床实习基地选择的基本条件之一。对于诊断学技能考核不合格的学生，必须强化其诊断学的基本技能训练，并经重新考核合格才准予进行临床实习。在制定技能考核方案时，为突出诊断学的实践教学与职业能力紧密联系的特点，考核的内容必须全面，能够充分突出本学科、本专业的特点和临床实习、临床工作的实用性。通过技能考核，使学生的整体素质有大幅度提高，为以后的临床实习和临床工作提高职业能力奠定坚实的基础。
2.3举办学科技能比赛。诊断学教学内容涉及面广，除了体格检查、病历书写，还包括实验室检查、影像学及心电图部分。通过集中训练，按项目选拔优秀学生参加比赛，对优胜者给予奖励，这也是激励学生的有效措施之一。
3强化综合实践能力
3.1开展课间实习。医学现象比较复杂，即使在模拟病房进行诊断学基本技能的训练，内容也是比较局限的。将诊断学的教学由学校课堂、模拟病房转移到实习医院的病房，开展诊断学的临床课间实习就显得极为重要。在医院病房按系统选择典型的病例让学生真实体验各系统疾病的异常体征，并要求与人体正常表现相比较，根据询问病史及相关辅助检查临床资料，学生学会在真实工作中如何采集病史、收集临床资料、整理、分析资料:学会根据临床资料为病人做出临床诊断的方法;在收集临床资料过程中，学会如何与人交流、真正与病人沟通的方式及方法。
3.2开展病例讨论。一病例讨论一种是课堂上，收集典型病例开展病案讨论，以讨论的形式讲解临床资料的收集和分析、整理方法:说明临床诊断的方法及诊断的步骤、原则。另一种是课间实习后，教师根据课间实习的内容，组织学生对所见到的真实病例进行病案讨论。无论哪种形式的病例讨论，都应该以学生为主，让学生充分表现自我，发挥学生的想象空间，挖掘学生的潜能，鼓励学生积极大胆参与病例讨论活动。讨论内容为病人的病史、异常体征、辅助检查结果，讨论过程中教师不断激励学生开动脑筋，自主探索。病例讨论锻炼学生了思维、体验和探索的乐趣，调动了学生学习的主观能动性，通过讨论也让学生感受到医学知识的系统性和临床工作的严谨性。
[论文摘要】本文提出了诊断学教学应加强实践性教学环节，提高实践性教学质量和效率，文中分享了作者在教学中摸索出的一套基本技能训练、综合能力培养的实践教学体系，可为诊断学专业人才培养提供借鉴。
诊断学是门涉及多学科医学知识的综合学科，传统的重理论轻实践的医学教学模式正面临严峻挑战。本人经过多年的探索，认为诊断学教学应结合临床医学现状，不断深化学科建设，构筑新的诊断学教学实验平台，把培养学生实践能力作为诊断学实验教学的中心任务，加强实践性教学环节，提高实践性教学质量和效率，以培养出适应社会发展需要的人才。
1加强实践教学环节，注重实践教学效果
1.1重视实践观念的培养。诊断学是一门实践性很强的学科。多年来，在诊断学的教学工作中，本人不断总结、归纳，建立一套基本技能训练、综合能力培养的实验教学体系
1.1.1在诊断学实践中，运用各种模型作为直观教具。如各种护理模型、心、肺模拟听诊模型等做为诊断学教学的直观教学用具，使学生用自身的感官体验诊断学所学的体表标志、体表划线及心、肺的视、触、叩、听的正常表现、异常体征以及变化特点。特别是心脏和肺部异常体征的变化，在学校实验室同学之间的相互体检中是体会不到的，而实验室的模拟听诊，可以弥补这方面的不足，可提高学生对诊断学学习的兴趣和积极性，有利于提高动手能力。
1.1.2在诊断学实践教学中，运用多媒体教学手段，使学生通过感知获得生动的表象。如在心电图心律失常、心肌梗塞的教学过程中，巧妙地运用心电图课件，能使学生对所学心电图知识具体化、形象化，而课件中心电图的动态变化也能使心电图的课堂教学达到与临床实际应用心电监测更接近的效果，真正做到理论教学与临床实践紧密联系。
1.2注重实践体验的思想。在诊断学的教学过程中，突出实践教学，为学生营造实践体验的条件。如利用实验室的模拟病房，将诊断学的部分理论教学带进实验室，进行床边教学，让学生做到“实践体验”。例如“胸部正常叩诊音”这部分内容，通过学生之间互相练习体检，使学生不仅掌握叩诊的手法，同时也让学生学会了“用心”去辩别几种叩诊音的特点，让学生做到亲自体验、感受并掌握这些叩诊音的特点。事实证明，学生对这些叩诊音的体验和感受不是教师可以用任何生动语言和肢体动作所能表达明白和描述清楚的。学生通过亲自动手体验，不仅掌握了身体各部分的正常/异常变化的表现特点，同时进一步熟悉和巩固了诊断学体格检查的基本操作手法和检查的内容，让学生对未来职业有了初步的实践体验。
2学以致用，为提高职业能力创造条件
2.1强化模拟实习。建立多功能实验室，根据教学大纲的要求和临床实际的需要及学生的特点，制定模拟实习计划，保证实习质量。诊断学除了加强体格检查的基本技能训练，还把病史的采集、病历等医学文件的书写做为重点训练内容。
例如，选择典型的病例，找几名学生按照典型病例假扮病人，其它学生分组进行采集病史、收集临床资料，并根据所收集的临床资料按规定的格式和内容编写完整的病历。让学生从“学以致用”中感到诊断学知识对未来临床工作的重要用途和应用价值。
2.2重视技能考核。应制定一套完善的诊断学技能考核体系，将诊断学的技能考核成绩纳入总成绩管理，提高技能考核占总成绩比例，并将诊断学技能考核成绩作为学生毕业前临床实习的资格标准和临床实习基地选择的基本条件之一。对于诊断学技能考核不合格的学生，必须强化其诊断学的基本技能训练，并经重新考核合格才准予进行临床实习。在制定技能考核方案时，为突出诊断学的实践教学与职业能力紧密联系的特点，考核的内容必须全面，能够充分突出本学科、本专业的特点和临床实习、临床工作的实用性。通过技能考核，使学生的整体素质有大幅度提高，为以后的临床实习和临床工作提高职业能力奠定坚实的基础。
2.3举办学科技能比赛。诊断学教学内容涉及面广，除了体格检查、病历书写，还包括实验室检查、影像学及心电图部分。通过集中训练，按项目选拔优秀学生参加比赛，对优胜者给予奖励，这也是激励学生的有效措施之一。
3强化综合实践能力
3.1开展课间实习。医学现象比较复杂，即使在模拟病房进行诊断学基本技能的训练，内容也是比较局限的。将诊断学的教学由学校课堂、模拟病房转移到实习医院的病房，开展诊断学的临床课间实习就显得极为重要。在医院病房按系统选择典型的病例让学生真实体验各系统疾病的异常体征，并要求与人体正常表现相比较，根据询问病史及相关辅助检查临床资料，学生学会在真实工作中如何采集病史、收集临床资料、整理、分析资料:学会根据临床资料为病人做出临床诊断的方法;在收集临床资料过程中，学会如何与人交流、真正与病人沟通的方式及方法。
3.2开展病例讨论。一病例讨论一种是课堂上，收集典型病例开展病案讨论，以讨论的形式讲解临床资料的收集和分析、整理方法:说明临床诊断的方法及诊断的步骤、原则。另一种是课间实习后，教师根据课间实习的内容，组织学生对所见到的真实病例进行病案讨论。无论哪种形式的病例讨论，都应该以学生为主，让学生充分表现自我，发挥学生的想象空间，挖掘学生的潜能，鼓励学生积极大胆参与病例讨论活动。讨论内容为病人的病史、异常体征、辅助检查结果，讨论过程中教师不断激励学生开动脑筋，自主探索。病例讨论锻炼学生了思维、体验和探索的乐趣，调动了学生学习的主观能动性，通过讨论也让学生感受到医学知识的系统性和临床工作的严谨性。
[论文摘要】本文提出了诊断学教学应加强实践性教学环节，提高实践性教学质量和效率，文中分享了作者在教学中摸索出的一套基本技能训练、综合能力培养的实践教学体系，可为诊断学专业人才培养提供借鉴。
诊断学是门涉及多学科医学知识的综合学科，传统的重理论轻实践的医学教学模式正面临严峻挑战。本人经过多年的探索，认为诊断学教学应结合临床医学现状，不断深化学科建设，构筑新的诊断学教学实验平台，把培养学生实践能力作为诊断学实验教学的中心任务，加强实践性教学环节，提高实践性教学质量和效率，以培养出适应社会发展需要的人才。
1加强实践教学环节，注重实践教学效果
1.1重视实践观念的培养。诊断学是一门实践性很强的学科。多年来，在诊断学的教学工作中，本人不断总结、归纳，建立一套基本技能训练、综合能力培养的实验教学体系
1.1.1在诊断学实践中，运用各种模型作为直观教具。如各种护理模型、心、肺模拟听诊模型等做为诊断学教学的直观教学用具，使学生用自身的感官体验诊断学所学的体表标志、体表划线及心、肺的视、触、叩、听的正常表现、异常体征以及变化特点。特别是心脏和肺部异常体征的变化，在学校实验室同学之间的相互体检中是体会不到的，而实验室的模拟听诊，可以弥补这方面的不足，可提高学生对诊断学学习的兴趣和积极性，有利于提高动手能力。
1.1.2在诊断学实践教学中，运用多媒体教学手段，使学生通过感知获得生动的表象。如在心电图心律失常、心肌梗塞的教学过程中，巧妙地运用心电图课件，能使学生对所学心电图知识具体化、形象化，而课件中心电图的动态变化也能使心电图的课堂教学达到与临床实际应用心电监测更接近的效果，真正做到理论教学与临床实践紧密联系。
1.2注重实践体验的思想。在诊断学的教学过程中，突出实践教学，为学生营造实践体验的条件。如利用实验室的模拟病房，将诊断学的部分理论教学带进实验室，进行床边教学，让学生做到“实践体验”。例如“胸部正常叩诊音”这部分内容，通过学生之间互相练习体检，使学生不仅掌握叩诊的手法，同时也让学生学会了“用心”去辩别几种叩诊音的特点，让学生做到亲自体验、感受并掌握这些叩诊音的特点。事实证明，学生对这些叩诊音的体验和感受不是教师可以用任何生动语言和肢体动作所能表达明白和描述清楚的。学生通过亲自动手体验，不仅掌握了身体各部分的正常/异常变化的表现特点，同时进一步熟悉和巩固了诊断学体格检查的基本操作手法和检查的内容，让学生对未来职业有了初步的实践体验。
2学以致用，为提高职业能力创造条件
2.1强化模拟实习。建立多功能实验室，根据教学大纲的要求和临床实际的需要及学生的特点，制定模拟实习计划，保证实习质量。诊断学除了加强体格检查的基本技能训练，还把病史的采集、病历等医学文件的书写做为重点训练内容。
例如，选择典型的病例，找几名学生按照典型病例假扮病人，其它学生分组进行采集病史、收集临床资料，并根据所收集的临床资料按规定的格式和内容编写完整的病历。让学生从“学以致用”中感到诊断学知识对未来临床工作的重要用途和应用价值。
2.2重视技能考核。应制定一套完善的诊断学技能考核体系，将诊断学的技能考核成绩纳入总成绩管理，提高技能考核占总成绩比例，并将诊断学技能考核成绩作为学生毕业前临床实习的资格标准和临床实习基地选择的基本条件之一。对于诊断学技能考核不合格的学生，必须强化其诊断学的基本技能训练，并经重新考核合格才准予进行临床实习。在制定技能考核方案时，为突出诊断学的实践教学与职业能力紧密联系的特点，考核的内容必须全面，能够充分突出本学科、本专业的特点和临床实习、临床工作的实用性。通过技能考核，使学生的整体素质有大幅度提高，为以后的临床实习和临床工作提高职业能力奠定坚实的基础。
2.3举办学科技能比赛。诊断学教学内容涉及面广，除了体格检查、病历书写，还包括实验室检查、影像学及心电图部分。通过集中训练，按项目选拔优秀学生参加比赛，对优胜者给予奖励，这也是激励学生的有效措施之一。
3强化综合实践能力
3.1开展课间实习。医学现象比较复杂，即使在模拟病房进行诊断学基本技能的训练，内容也是比较局限的。将诊断学的教学由学校课堂、模拟病房转移到实习医院的病房，开展诊断学的临床课间实习就显得极为重要。在医院病房按系统选择典型的病例让学生真实体验各系统疾病的异常体征，并要求与人体正常表现相比较，根据询问病史及相关辅助检查临床资料，学生学会在真实工作中如何采集病史、收集临床资料、整理、分析资料:学会根据临床资料为病人做出临床诊断的方法;在收集临床资料过程中，学会如何与人交流、真正与病人沟通的方式及方法。
3.2开展病例讨论。一病例讨论一种是课堂上，收集典型病例开展病案讨论，以讨论的形式讲解临床资料的收集和分析、整理方法:说明临床诊断的方法及诊断的步骤、原则。另一种是课间实习后，教师根据课间实习的内容，组织学生对所见到的真实病例进行病案讨论。无论哪种形式的病例讨论，都应该以学生为主，让学生充分表现自我，发挥学生的想象空间，挖掘学生的潜能，鼓励学生积极大胆参与病例讨论活动。讨论内容为病人的病史、异常体征、辅助检查结果，讨论过程中教师不断激励学生开动脑筋，自主探索。病例讨论锻炼学生了思维、体验和探索的乐趣，调动了学生学习的主观能动性，通过讨论也让学生感受到医学知识的系统性和临床工作的严谨性。
【关键词】诊断学 实践技能教学 教学改革
【中图分类号】G420 【文献标识码】A 【文章编号】1006-5962（2012）12（a）-0015-01
诊断学是诊断疾病的基本理论和基本方法，是医学生必须掌握的基本知识和技能，是临床医学核心课程。本学期我们着眼现阶段基层对卫生人才需求，为了培养学生独立分析问题、解决问题的能力，我们在诊断实践教学上进行了改革。
1 教学改革的思路
针对我们医学专科学校临床专业的学生毕业后大部分要去基层的乡镇卫生院工作，这些医疗单位大部分没有高精尖的诊疗仪器，如果没有熟练扎实的临床技能操作水平，那就无法承担诊疗基层常见疾病的重任，据此，我们从今年开始对原有的诊断实训教学进行了改革，突出检体诊断的同时增加了心电、x线平片的实训教学，此外对临床技能考核方法也进行了改变，使学生对实训课教学予以了重视，并且使学生的综合素质得到了提高。
2 教学改革的内容
2.1优化实践教学课程结构和教学内容优化课程体系，突出诊断学实践教学的特点与需要，根据教学大纲、教材、教学设施、学生情况、制定授课计划、内容与目标。本课程是一门实践性比较强的学科，涉及的技能是临床医生从事医疗工作的基本技能，在实践教学设计上，以有利于提高学生的职业技能和综合素质为原则而进行。（1）增加实训教学比例，确保理论与实践教学并重。本学期我们改进实践教学，由原来的单纯检体，增加了临床常见疾病的2l张心电图、30张X线片判读。（2）围绕专业培养目标和岗位需求及职业资格准入标准，重新确立了实践教学目标，增加实训项目，强调针对性和适用性。参考卫生部《临床执业医师实践技能考试大纲》、《执业医师实践技能应试指南》，编写了适应检体诊断教学改革需要的实训指导，拓宽学生知识面，让学生接受最新相关知识的系统教育。
2.2校内实训基地建设的必要性。近年来，随着法制的健全和人们法律意识的增强，患者具有自、隐私权、医疗选择权，新型的医患关系使得附属医院和教学医院的教学性削弱，同时医院对医学生的要求又在不断提高，那些具备扎实理论知识、熟练操作技能、良好医患沟通能力及缜密的临床思维能力的学生受到欢迎。然而，医院实习前的校内教学以往局限在理论的教学及单项技能训练，无法形成临床循证医学思维能力这一要求，学校教学与医院要求出现脱节，校内临床医学教学急需改变。而高职高专学生与本科生相比竞争力弱，部分带教老师相对不重视，学生临床教学实践机会更少，难于让学生掌握规范的临床技能操作，理论与临床实践存在脱节。再者，高职班学生工作又多数服务于乡镇医疗机构，人员少，设备差，规范化培训机会较少，那么校内相关技能培训对高职高专学生而言是非常重要的学习阶段，有助于提高临床见习、实习效果，为今后临床实践打下基础。
2.3采用多种教学方法，提高授课效果。主要采取讲授、电教、案例、讨论、演示、角色扮演、练习、自学、见习等形式，通过提问、作业、测验、操作考核等方法进行教学评价。充分利用现代化教学手段，积极推广多媒体教学；教学安排上，开放实训室，以利学生课余时间练习；同时在教学中大量引用检体诊断的声像录像和录音，充分利用心肺听诊、腹部触诊模拟人等供教学用。在实训带教中还采用了学生操作，教师和学生一起点评的方法，使学生学得更有兴趣，操作手法也更规范。由于新的教学模式打破了传统教学方法的死板、沉闷，教学手段、方法更加丰富多彩，不仅强化了理论教学内容，还强化了学生临床技能操作的机会，大大提高了他们的临床诊疗能力。
2.4构建完整的实践教学体系。为保证“应用型”高等技术人才的培养质量。本学期安排了学生社会实践教学，在带教老师指导下，学生掌握了问诊、病史采集及病例分析，同时把实训课中学到的检体诊断应用于临床，使理论与实践得到了很好的验证，避免理论与实践脱节，为学生更好更容易的理解和掌握疾病诊断的相关知识和技能提供不同的途径和方式，也为学生顺利过渡到临床实习打下了坚实的基础。
2.5适时调节授课计划与内容我们在教学与考核中发现。（1）心肺检查难点在叩诊及听诊，所以教师在教学中重点指导学生叩诊的技巧、方法；指出听诊的要点及注意事项，充分利用校内心肺模拟教学系统，使学生熟悉、辨别各种听诊音。（2）腹部触诊检查学时，腹部检点在触诊，所以在教学中对触诊的方法及技巧予以强调，同时定时开放模拟实训室，增加学生的实践机会。总之学生是初学体格检查最佳对象，通过角色扮演、学生互练、教师指导，不断强化规范操作，增加了学生动手实践机会和团队合作精神，使单一的技能训练向综合模拟演练转化，促进学生专业知识有机整合，充分发挥了学生学习的能动性和创造性，为今后临床实践奠定坚实的基础。
3 改革考核方法，建立有效的评价体系。
3.1改进考核方法，突出综合技能以往诊断学的考核方法以理论考试为主，技能考试成绩不计入考核成绩，因此往往造成学生忽视实训教学，实训时只看老师做而自己不愿动手，学生中高分低能的现象比较普遍。为此我校改革了诊断技能考试方法，把诊断学临床技能操作考核单列为一门考试科目，实践技能考核不合格，不能进入临床实习，不能准予毕业。
3.2考核方法我们采用与国家助理执业医师考试接轨的客观结构临床考试考核办法，考核程序分三站式。让每一位学生都经过病史采集和病历分析；体格检查和技能操作；心电图、X线片判读和医德医风等综合测试。
关键词:医学影像诊断学；教学做一体化；教学实践
随着现代医疗技术的不断进步,临床影像诊断也成为各类医学院的重点教育内容。《医学影像诊断学》是基于图像的一门基础性专业课程,传统的教学方式也应用了理论与实践相结合的模式,然而理论课程与实践课程是独立开来的,先完成了理论课程后再进行实践课程的操作学习。这种教学方式极易导致理论与实践的脱节,学生的学习效果较差,不能适应现代医学人才的需求。为了迎合快速发展的医疗事业需求,必须从教学方式上进行改革,该文提出“教学做一体化”的教学方式,以期为医学事业培养出影像高级技术应用型人才。
1教学做一体化教学改革的优势
教学做一体化是一种新型的教学模式,融合了理论教学与实践教学的部分,打破了传统教学模式的局限,使得教学效果更佳显著。对于一个环节的教学内容可以在同一教学场所完成,既达到了对理论知识的学习及巩固,又能够通过实际操作或参观等方式,将抽象的理论知识形象化,便于学生理解[1]。一般而言,在对学生进行教学做一体化教学时,既可以直接带领学生去医院参观学习,也可以在实验室里动手操作完成,达到真实的体验。通过这种方式的教学使得以往死板的课堂变得更加活跃,充分调动了学生的积极性,培养了学生的动手能力,提高了实际操作技能。
2教学做一体化教学改革所应做出的努力
对影像技术专业进行教学做一体化的教学改革时还需要对其他教学环境进行相应的改革及调整,该文从以下4个方面进行介绍。2.1教学环境的一体化改革影像诊断学的教学必须辅以影片的分析及判断,课堂教学时通常会引入多媒体设备以及其他资源进行教学。而一体化教学在教学过程中必须有配套的软硬件教学设施,保证足够的教学设备以及仿真的实训环境。为保证理实充分结合的教学,需要配备投影仪、数码摄像机、PACS系统、超声或核医学诊断影片、各系统教学用MRI、CT或X线影片等[2]。2.2配套教材的一体化改革在进行影像诊断学的一体化教学时还需要有匹配的教材。以往理实分开的教学模式在教材上多偏重理论知识,具有十分系统化的知识点,而缺乏实践课程的设计及安排,一体化课程无须过多的理论知识,需要通过理论与实践的结合,进而启发学生自主学习以及扩展更多的知识点。教材改革时可以依据教学内容的不同进行细化分类,例如超声诊断、放射线诊断以及其他影像学诊断的内容,以项目为引导、以任务为驱动,科学合理地开展技能训练项目[3]。同时,还可编写配套的电子教材,在其中分享大量的临床资料以及图片分析,辅助学生更好地学习,保证教学的实用性更强。2.3课程设计的一体化改革影像诊断学是通过对病患的影像学资料进行分析,进而作为病情诊断的依据。在教学时,需要依靠实际的临床需求进行课程设计。为保证理实一体化的深化改革,不仅需要借助多媒体资进行病例及图片的重点评析,还可改变以往的教学思维方式。模拟临床医师对病情诊断的过程,设计出病例分析的实践环节,通过教师的提问以及引导,激发学生进行相应的思考,以解决实际问题为主,对病情特征进行分析[4]。学会知识点的融会贯通,具备综合分析能力。
3教学做一体化在《医学影像诊断学》中的实践探索
3.1研究对象该文对影像技术专业实施一体化实验教学的实验主要针对2014级影像专业2班与3班的两个班级学生作为实施对象进行对照研究,每个班级均有35名学生。3.2实践方法将教学内容《医学影像诊断学》作为该次研究的实践课程,对两个班级均进行X线诊断环节的学习,对影像资料进行分析,判断是否存在任何疾病,总结归纳各种影像学特征,做出病情评估,并完成实验报告[5]。两个班级分别进行了两个阶段的教学实践训练,3班采取了教学做一体化的教学模式,2班采取了传统的理论与实践教学分开的模式,最终以调查问卷的模式评估两个班级学生的学习效果,并比较在两个阶段的学习完成后两班学生认为所采取教学模式对临床指导是否存在意义的比例。教学做一体化教学共安排40个课时完成,主要具有下述几项任务:(1)在明晰此次实验目的后对影像学检查进行模拟演练,进行检查申请单的填写;(2)分组完成影像学检查及拍摄;(3)完成影像学资料的后期暗室操作工作;(4)对影像学资料进行观察及分析,总结影像特点,并判断是否异常;(5)对影像资料进行报告的书写,做出正确的评估判断[6]。3.3实践结果此次实验完毕后对两个班级的实验完成结果进行对比分析,问卷调查结果如下。从表1可知,3班学生学习成绩达标的占比71.4%,明显高于2班的34.3%,且未达标的占比0.0%,明显低于2班的22.9%,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明采用理实一体化教学可使学生达到更高的学习效率,有助于对知识点的理解,达到了更高的实用性。从表2可知,3班学生有80.0%的人认为开展教学做一体化教学对未来的临床指导意义重大,而2班对课堂教学的临床指导意义仅有28.6%的学生认同,其中34.3%的学生认为理论与实践独立开来的教学模式无临床指导意义,组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明开展教学做一体化教学不仅可以在学习效果上有较大的改善作用,还可保障教学的实际价值以及临床指导意义,与时俱进地发展。
参考文献
[1]马隽.循证影像诊断学在影像实习课中的应用研究[J].中国实验诊断学,2010,14(11):1872-1873.
[2]唐曦,吴少平,黄丽,等.《医学影像诊断学》“理实一体化”教学实践与探索[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(10):1002-1006.
[3]李小虎,张国兵,余永强,等.PBL教学模式在影像诊断学教学中的应用[J].安徽医学,2010,31(6):563-565.
[4]曾燕,赵建农,谢微波,等.医学影像诊断学消化系统教学体会[J].重庆医学,2006,35(16):1520,1526.
关键词：认知规律 诊断学 课程设置 感性认识与理性认识
本课题研究的目的：随着医学科学的发展，临床诊断领域高新技术的不断引入对疾病的诊断具有寻找科学依据的重要作用，然而，很多医务工作者却忽略了临床诊断最基本技能在临床诊断中的重要作用，致使临床误诊率居高不降。据有关报道80％的误诊病例与问病史及体格检查相关，严重影响了医患关系。究其根源是诊断学课程设置与认知规律存在矛盾，使临床医生在医学教育阶段就出现临床基本技能培养问题。为了从源头上解决此问题，强化临床诊断基本技能的培养，构筑好医患关系，提高临床诊疗水平，合理选用大型现代医学诊断检查，我们于2005年向湖南省教育厅申报了“诊断学实验教学改革探讨”，此课题实行一个阶段，取得了很好的效果。
1、临床诊断基本技能与现代诊断技术的关系对临床诊断的影响。诊断学课程教学是合格医生培养的初级阶段或启蒙阶段，此阶段的教学对一个医生毕业后的医学生涯有着重要影响，对国家实行人人享有医疗卫生保健的政策、降低医疗成本具有不可替代的作用，这一点将是国内乃至国际最后都要达到的共识。在当今，临床诊断技术之先进，诊断的手段之多，本应使临床医疗差错、事故大幅度减少，可为什么反而居高不下呢?究其原因，其一就是临床医生不知道临床诊断基本技能与现代诊断技术二者是相辅相成，前者是建立临床经验，后者是验证经验的科学性，有相当一部分临床医务工作者认为只要有现代检测技术便可诊断疾病，殊不知临床诊断基本技能是临床诊断的重要基础、是前题。如果连基本技能都没有，如何来选择现代诊断技术?何况现代诊断技术也有不完善的地方，现在心身、身心疾病患病率的上升更是如此。其二，诊断学课程教学未按诊断学课程的认知规律、学生认知水平设置，使临床医生培养输在临床诊断学习的起跑线上，致使临床医生在医学启蒙阶段概念不清、技术上无能，学业完成后没有达到应有的技能标准。受目前普遍存在的急功近利思想影响，人们只知道经济利益，而忽视了一个医生应具备的基本职能的作用――诊断疾病的基本技能，没有认识到诊治疾病各种技术的性价比的社会效益，故而使原本应信任医生的病人对医务工作者产生信用危机，使本来自古和谐的医患关系受到严重冲击。待有些疾病需要做一些必要的现代诊断技术来明确诊断时，结果病人不愿接受，这主要是因为信用危机所致，还不是经济问题，这种结果和现象怎不影响临床诊断呢?如果一个临床医生基本临床诊断技能好，面对病人能运用简便快捷的临床诊断基本技术，当基本技能无法明确诊断时再启用现代诊断技术手段时，病人怎会拒绝呢?医患关系又怎会不和谐呢?医生随着从医的时间推移，临床诊断技术能不提高吗?随着现代诊断技术的合科应用诊断水平不提高才怪呢。所以说，临床诊断基本技能与现代诊断技术是提高诊断水平、减少临床误诊不可缺少的一个技术两个不同方面，缺一不可。由此，诊断学课程教学应如何来围绕提高医学生临床诊断基本技能这一中心教学点至关重要，要想达到启蒙临床医生培养初级阶段临床诊断基本技能的目标，就必须按认知规律和学生的认知水平来设置诊断学课程的教学。
2、学生的认知水平与诊断学的认知规律。认知能力的概念就是指接受、加工、储存和应用信息的能力。知觉、记忆、注意、思维和想象的能力均被认为是认知能力。美国心理学家加涅(R.Mgagne)提出3种认知能力：言语信息(回答世界是什么的能力)；智慧技能(回答为什么和怎么办的能力)；认知策略(有意识地调节与监控自己的认知加工过程的能力)。医学生在学习诊断学时就开始临床医学教育的启蒙阶段，这时建立临床诊断的正确认知水平对学生终身临床医疗工作有着非常重要的影响。这个阶段的教学主要是回答是什么、为什么、怎么办的问题，也就是解决概念、原理及作有关技能的问题，而有关诊断疾病的概念问题对临床诊断非常重要，很多临床疾病的诊断就是概念不清而造成误诊。例如，有的临床医生看到心电图上出现ST段改变就认为是冠心病，认为出现胸痛就是心绞痛或者就是冠心病，这些均是对冠心病、心绞痛的内涵与外延未弄清所致。究其原因是由于诊断学教学、某些临床课程教学未弄清，教师只是停在教或者机械性的教，学生机械性的学。因此，诊断学教学过程中应将临床上许多共性的症状、体征及临床表现讲清楚，引导学生理清概念中的内涵与外延，帮助学生正确认识临床现象的基本概念。另外，诊断学不但要解决这类临床现象的认识问题，还要让学生明白为什么会出现此类现象及应如何证实这类现象，并提出初步的判断问题。解决为什么的问题是为了引导学生在日后的临床面对一个活体病人时，便于学生学会举一反三地思考问题的方法。而诊断学解决怎么办的问题主要解决医学生学会和会用各种诊断技术证实临床上所面对的问题――诊断的问题。但是，这个阶段的学生对诊断学认知水平是处于何种状况呢?根据我们多年的教学研究摸索，当临床医学生学完基础后，对临床医学有着较高的认识，学生均知道这是专业学习的开始，对诊断学充满好奇和兴趣。然而，因诊断学是对临床各科规律的总结，具有着实践性、理论性很强的特点，是临床医务工作者经过几代甚至几十代努力而总结的一门临床诊断的一般性知识、理论、技能学科，具有抽象性、理论性、归纳性，不但学生不好学，就是一般的教师也不好教。然而，学习这门课程如果有较好的实践作为基础，学生就不会感到枯燥。学生这时处于一种有兴趣但又没有实践基础的学习阶段，需要逐步学习诊断学的知识、技能、原理、思维方法，我们的教学过程就必须引导学生建立正确的概念，解决是什么、为什么、怎么办的问题，帮助他们提高认知策略和临床诊断的认知能力，这就要弄清诊断学认知规律――诊断学的客观性、反复强化性、稳定性、自循环系统可生成性。一句话就是感性与理性、理性与实践性的辩证关系，就应按照人的认知规律去设置课程。
3、按认知规律与学生认知水平设置诊断学的课程。
3.1 按认知规律设置诊断学的课时。诊断学是一门实践性、理论性极强的课程。美国的医学教育中就没有这样一门临床重要的基础课，而我国临床医学教育中一直设置了诊断学，这种设置是符合临床医师培养规律的。因为诊断学实质上是临床医学各科的一个规律总结，在临床医学教育中进行临床诊断最基本规律教学有助于临床医生后续临床思维水平的提高，其主要教学目的是培养临床医生最基本的诊断技能，包括收集资料、分析资料、提出对就诊者的基本判断并认知如何验证判断的准确性。因此，这门课程课时的设置是否科学、是否按学生的认知能力与
水平来设置直接关系到诊断学课程教学能否从实质上达到教学目的。我们根据多年的教学研究与临床实践认为缩减理论课程的教学、增加实践性教学更符合学生的认知水平及认知规律。因此，我们将理论授课与实践授课设置为O.9-0 8：1.1、1.2。经过6-7年的实践，我们认为在总课时(总128学时)不增加情况下，这种设置较为科学合理。
3.2 按认知规律设置诊断学教学内容。根据认知规律中只有客观物质世界中具有存在，才能转换为光波与声波信号，刺激人的大脑形成相对应的微粒物质的理论，将诊断学课程教学内容进行分层划分，一般我们分为技能性(主要是动手操作性技能)、理论性(概念、原理、知识、思维基本原则)两个部分，也就是临床的资料收集部分与临床思维判断部分。技能性部分教学内容与理论性教学内容处于同等重要教学地位，甚至更为突出其重要性，因为其在临床诊断中是前题，没有前题，后续的判断推理无从谈起。我们又将技能性的教学内容又分为：体格检查、临床诊治性穿刺、临床诊断辅助检查的科学选择、问诊及病历资料的书写及最后综合运用。这部分内容是独立进行教学，主要在实验室、培训中心、临床病房来完成。而理论部分的教学就不重复这方面的内容，只是引导学生将实践教学与理论教学有机结合。根据认知规律的反复强化性的原理，我们打破原有诊断学技能性教学以验证教学为主的理念，将其做为一种能力突出来培养，应使学生会学、学会、会用。因此，我们诊断学学完的下一个学期安排学生开放性的自主学习，教师指导为主，以达到反复强化及形成学生的稳定性的结果。诊断学理论教学则只解决概念的内涵外延、为什么(原理)、怎么办的问题，思维部分按学生认知规律以质疑、查询、讨论、小结发现的教学方法完成。
3.3 按认知规律设置诊断学课程的教学方法。
3.3.1 以探究、指导、验证的方法进行检体诊断的实验课程教学。打破诊断学的先理论后实验的教学模式，我们将体格检查安排在理论课前进行实验教学，学生上课前预习《临床诊断基本操作技能》一书中实验课的内容、方法步骤，教师质疑、重点指导，学生带着问题进行分组练习。在学生将本堂课学习内容基本完成后，教师又以问题方式组织学生将正常人的检查结果进行汇总并作简要的讨论。通过讨论使学生认识到健康的正常标准值的来源及其正常范围的差异，同时帮助学生发现有些正常标准是无法用语言及数字描述，必须从实践中体验感觉在大脑中形成模糊的参数。通过这种教学方法使学生在实践中体验正常标准，建立感性认识。在此基础上再进行标准化病人的病理体征体验，将正常与异常进行对比分析，并通过理论课的点化，使学生模糊的感性认识上升到理性认识。
3.3.2 以动手、导学、发现、验证的方法进行心电图的教学。心电图的学习是学生实验课程学习中的一个难点，我们主要运用的是开放性的教学方法，让学生两两相互在自己的身上进行心电图测量实操，并记录图纸，将心电图的报告纸发给学生，要求学生按照心电图报告的要求将自己操作好的图纸进行测量，并将测量的数据填写在心电图的报告上，而后教师组织学生进行简要的总结，根据学生的所测得的结果进行正常心电图及测量的指导，通过讨论让学生自己得出正常人心电图图形的特点及范围。常见异常心电图及心肌梗死的图纸分析均以此方式为主，让学生自己在标准化智能病人身上测量体验、汇总、总结，最后教师指导，学生体验并得出异常心电图上的特点及结论。
通过上述教学方法的改进，使学生真正认识健康的正常标准，再经过反复强化，使学生大脑中形成稳定健康人正常标准的物质微粒，这样有利于学生毕业后在临床上较为准确地发现就诊者不健康的临床表现，以减少临床误诊。当学生深刻认识到这一点时，主动学习、积极探究的激情就被点燃，学生自觉与不自觉就将被动学习变为主动学习。
3.3.3 按学生的认知水平设置诊断学的问诊。问诊是临床医生最重要的一项基本技能，是临床医生和医学生的难点，难就难在学生们尚未进入临床，对临床的知识体会不深，不好把握。临床医生的问诊与其具备基本临床各病知识的情况有密切关系，医生有了一些疾病的基本知识及经验、掌握基本问诊的技能后才能在临床中较好地询问病史。基于这一临床规律，学生必须先具备症状学、临床各病的相关知识，才能在问诊见习中体验问诊技能的学习。因此，我们对问诊的临床实践教学进行了改革，问诊的理论课排在症状学后，问诊的实验课则安排在诊断学课程教学最后。首先教师带领学生在床旁示范性问诊，主要使学生了解问诊的方法、内容及与病人沟通的方法与策略，然后再每5个学生一组组织他们独立对同病不同体的病人进行问诊。问诊基本完成后，由教师组织所有学生汇总问诊的情况，并引导学生思考为什么同一个病在不同个体中却有不同主诉及不同的现病史，使学生能从实践中体会到某一个病的各个表现，将书本的教条性学习变为灵活变化性学习，认识疾病的变化性、多样性，从而培养学生临床思维的多维性、全面性。在临床各科学习各病时，再进行相关问诊见习，将问诊的实验内容深化，培养学生良好的问诊习惯，提高问诊实验教学的效率。
经过如此设置诊断学实验教学方式将原有的验证性学习变为发现性学习，被动性学习变为主动学习，大大激发了学生的学习兴趣，充分调动了学生学习的主动性。在整个实验中的每个环节，教师注意对学生人文主义的教育，指导他们与被检者和谐沟通及配合的方法。
3.3.4 按认知规律组织诊断学的理论教学。诊断学理论教学因有诊断学实验做先导，学生具备一些正常人健康标准的体验后，按照学生认知水平由简单、一般到复杂、特殊的规律进行诊断学的理论教学，特别强调教师的主导，通过质疑、学生自学思考、组织汇总讨论、教师最后精典的总结，从概念、原理、临床上所见疾病可能性等方面对理论知识进行分析。同时教师注意引用临床上一些实例来说明有关问题，以加强学生认识、记忆与理解的能力，主要以设问、思考、解决问题的学导法去完成有关诊断理论的教学。(学导法：就是突出学生主动学、会学、会用，教师引导的一种教学方法。)
4、按认知规律设置考核评价机制。根据认知规律自我保护第一选择的原理，就必须运用一种机制来激发教师与学生的激情。教师与学生的动力才是提高诊断学教学水平的保证。不管进行什么改革，都是要促使教师愿教、研究性地教、主动地教，学生愿学、研究性地学、主动地学，只有这样才能发挥“教”与“学”杠杆的最大作用。如果教师不愿教或不愿研究性地教、不研究学生、不研究所教内容，而学生不愿学、不会学、不主动地学，又如何来谈整体教学水平呢?基于这种思想，我们在考核考评机制上进行了改革，主要体现在考评机制中注意公平、公开、科学的原则。首先将学生进行科学的分组，相对固定带教教师，学期实验课程学完后，对学生、教师进行多方位的考核(主要对学生实验课学习态度、到课率、实验报告和体格检查等操作技能的动手
动脑能力进行考核)，考核后对结果进行评价，三项考核成绩进入诊断学课程的总成绩(占总成绩的30％)。考核完毕时对结果进行科学分析和总结，对操作技能考核不及格的学生预以免费补考，学生通过补考又一次得到教师手把手的指导。与此同时，根据实验课程考评结果进行科学分析，了解实验教师在实验教学中教学方法是否科学、教学内容是否准确、教学态度是否积极，督促教师改进不足。如果有两次考评不合格则暂停其实验课的授课。这样，既调动了教师的积极性，也调动了学生的积极性，学生的到课率、实验报告的质量、操作技能水平均大幅度提高，强化了学生的纪律性，提高了学生自我培养的能力，突出了培养学生良好的治学工作作风。因此，我们认为这是一个非常有效的考核考评机制。
5、诊断学实验教学改革的效果。经过上述一系列诊断学实验教学改革，收到较好的效果，主要体现在学生的动手能力强，学生毕业后在就业、面试时，体格检查(心肺)较其他院校更占有优势，受到用人单位的好评，增强了就业竞争的能力，学生的自信力得到提高。当学生下到生产实习单位时，因动手能力强，得到带教教师的高度好评，并且也得到带教教师的大力指导。现将诊断学技能操作考核与期末理论考试试验结果报告如下：
试验班与对照班操作技能考核成绩如下
从上述结果说明具有统计学意义，说明改革有效。对诊断学实验教学的改革有利于提高教学效果，符合教学实际，可在实际教学中运用与推广。
从生产实习单位的意见也说明经过上述改革学生的动手能力有较大的提高，生产实习单位反映较好，认为学生较以前动手能力有所增强。经调查，学生也认为经过上述教学方法自我学习能力得到培养，主动性增强了，综合素质得到提高，学习方法得到改进。
讨论：多年来，各医科院校诊断学课程均采取先理论后实验的方式组织教学，我们认为此教学方法不符合学生的认知规律，因为，人类认知规律首先是先有感性认识，然后再有理性认识。教材及教学大纲的内容均是各医学专家经过实践的感性认识后，才总结出的抽象理性认识(教材、著作、教学大纲)，既然认知规律是如此，为何在教学上要先理性认识再感性认识，增加学生学习的困难呢?因此，我们将诊断学实验教学内容进行较为合理的科学设置，打破原有教学顺序及模式。从改革的效果来看，试验班与对照班的考核成绩具有统计学的意义。这项改革在认知上更符合学生的规律，避免了学生有依赖性、不主动学的弊端。无论哪一种教学改革，只要学生的主动性增强就是成功的，因为主动性是学习的动力，有了动力，就不怕克服不了学习困难。当然，减轻学生学习过程中的负担也是教学中必须面对的实际问题。医学的学习内容多，负担重，特别是理论性的东西抽象、看不见、感不到，难以在学生头脑中形成神经元印记，而人类的认知是由感性的认识上升到理性认识，本实验改革目的就是以学生为本，回归大自然的属性，将本不难的事回复到自然的事物，不必将看得见、摸得着的知识变为看不见、摸不着，为难学生，正因为基于此点，实验改革达到预期效果，收到了良好的教学效益，得到教师的认可和学生的喜爱。
诊断学实验教学体系的改革还任重道远，我们只是做了一小部分的改革，虽然有所收获，但还需进一步努力实践完善与扩大。实验改革使我们深刻认识到诊断学是源于临床实践总结出来的一门方法学科，要使学生花最少的时间将其变为学生自己的知识体系和能力体系，不将诊断学复原到人类认知规律去，是无法实现诊断学的教学目标的，因此，诊断学课程教学应按学生的认知水平和认知规律来设置才能达到事半功倍地提高医学院教学效果的目标。
参考文献：
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文章编号：1003-1383(2007)02-0220-02
中图分类号：R 642.44文献标识码：B
教育质量是高等学校的生命线，而知识来源于实践的认识，能力来自于实践的锻炼，素质更需要在实践中养成。实践教学在提高教学质量中具有不可替代的重要地位，是提高大学生实践能力的培养，提高教学质量的重要举措。 医学是一门实践性很强的科学,加强医学实践教学、提高医学生实践能力是医学教育质量的根本保障。因此，医学生必须经过长期而又扎实、规范的临床实践的培训，将基础理论与专业知识应用于临床实践中,培养独立思考分析问题、解决问题的能力，才能掌握扎实的专业知识和临床技能。本文根据医学实践教学的现状，就改革课程教学体系，强化实践能力训练和注重临床思维能力培养作一探讨。
医学实践教学现状
完整的医学教育过程包括理论教学和实践教学两个部分，两者互相渗透，紧密相联，组成一个完整的有机体系［1］。实践教学是医学教学的突出特点，不仅要重视基础理论教育，还要注重实践能力的培养。然而调研我国82所高等医学院校的教学情况：①教学方法以传授知识为主，即以教师讲授为主，学生创新精神和实践能力培养不足；②重理论轻实践，具体表现在理论与实践课时安排的比例为1∶0.6，实践教学学时偏少，不利于医学生实践技能的培养；③传统医学教学过程，是执行先理论教学，再临床见习教学，而后毕业实习的“三段式”教学，理论与实践脱节，学生接触临床的时间晚；④教学模式陈旧，传统课程设置以生物医学模式为依据，课程内容带有浓厚的“纯治疗型”特征， 缺乏心理、环境、社会等因素的内容，难以适应新的医学模式和卫生服务模式的变革。由于以上原因再加上诊断技术的发展，使医学生出现了重仪器、轻临床的倾向，医学生往往重专业知识的积累，而忽视临床思维能力的训练［1］，其后果是不能够很好地掌握病情的变化、分析和鉴别诊治，工作好似一个“书记员”。同时医疗改革使患者及家属有选择医生的权力，对医生的水平和安全性、满意程度、防范差错的意识越来越重视，这使得医学生不被社会尊重，患者不配合和拒绝诊疗的情况时有发生，使得医学生的实践机会越来越少。经过医学高等院校倾力培养5年的毕业生，在毕业后“不会看病”已经是“司空见惯”的事情［2］。每年的国家执业医师资格实践技能考试结果显示，考生的基本操作技能是最欠缺的，其次是体格检查基本技能不扎实，X线、心电图阅读不尽如人意［3］，提示我们应加强在校学生实践技能的教学。
改革课程教学体系
改革课程教学体系，加大实践课程比例，一方面将与临床医疗联系不甚紧密的科目比如医用物理、高等数学、无机化学等作为选修课、自学课来安排。简化教学科目，增加临床课程的教学课时数，有效延长临床见习、实习时间。另一方面，构建综合化课程体系。传统临床课程虽具有知识结构完整，所需教学投入少，便于组织等优点，但存在学科界限泾渭分明，教学内容不必要重复多，部分内容陈旧、过时，对新理论、新成果反映不及时等弊端。因此，可借鉴国内外先进经验，进行临床课程的综合化改革，即将必修课的理论部分重组、整合为诊断学总论（综合课程）、系统疾病学（综合课程）、专科课程（仍为学科课程，主要进行内容更新）3个模块，并新开临床选修课程模块（医患沟通学、临床营养治疗学、肿瘤学概论、急诊医学）。主要方法是打破原有的诊断学、放射诊断学、内科学、外科学、神经病学等课程结构，将《诊断学》中的“问诊”、“基本检查方法”、“实验室检查”，与《放射诊断学》中的“总论”整合为《诊断学总论》，将《诊断学》中的“各系
作者简介：韦红卫（1965-），女，广西平果县人，主任医师，研究生学历。统体格检查”，与《放射诊断学》中除“总论”以外的部分，与《内科学》、《外科学》、《神经病学》，以器官系统知识点为牵引，按照病因病理临床表现诊断治疗的主线进行重组、整合，形成《系统疾病学》。教学内容按照突出“三基”训练、减少不必要重复、增添新理论新知识、补充遗漏的原则更新优化。从而大幅删减了放射诊断学、诊断学、内科学、外科学、神经精神病学都要重复讲授的病因、病理、临床表现、诊断，改为由上述科室联合授课、集体备课，内科主讲病因、病理、发病机理、临床表现、诊断（不含影像诊断）、内科治疗；放射科主讲放射诊断，外科主讲外科治疗。这样就减少了课堂理论授课的时间，增加实践教学的愿望得以实现。改革后的课程体系，理论与实践课时比例接近或达到1∶1。
强化实践能力训练
贯彻以医学生为本理念，转变“以教学为中心，以课堂为中心，以教师为中心”的思想，采取综合化的方法，培养学生能力。笔者认为，强化实践能力的训练，应从以下几方面去思考：①重视诊断学、放射诊断基本技能训练。在国家执业医师资格考试中心电图判读和X线阅片是必考内容，说明了医学生掌握这些技能的重要性，因此在教学中应重视这方面基本技能的训练。一是加大这些课程实践与理论教学学时比，确保临床课程理论与实践学时比为1∶1；二是坚持配强师资，教员全脱产教学，确保全身心投入；三是小班授课，每班50―60人，为学生提供了更多的实践机会；四是建立技能训练室开放制度，实行课后技能训练。影像诊断学讲授中，每个知识点都配有相应的影像图片，每次理论课后当晚均进行影像读片训练，每个章节结束时在周末集中组织影像读片辅导和答疑。诊断学教学中，教员先示教，医学生再互练，要求手法规范，内容全面， 步骤正确，而后再进行临床见习。②理论与见习同步教学。要提高临床教学质量，最重要的问题之一是理论知识与临床实践相结合，因此应该实行理论课与见习同步教学，每2―3个疾病理论教学后就安排1次相应内容的临床见习，这样就使见习内容紧扣理论课，避免了见习与理论相脱节的现象。③在临床见习课中推行以问题为基础的教学方法（problem base learning，PBL）。 即教员先将问题提出，带领医学生到病床边熟悉病情，再组织学生围绕问题讨论分析，以解决临床实际问题为讨论点，能增强学生学习成就感，激发学生学习兴趣并发挥学生主动思考的学习主动性。④加大临床技能实验室的建设，充分发挥模拟教学的作用。由于新的《医疗事故处理条例》的实施以及医疗市场的现状，目前，妇产科学等临床课程的部分教学内容的见习难以得到病人的同意和配合，成为临床见习教学的难题。为了弥补实践训练不足的问题，应该加强对临床技能实验室的建设，购置各种模拟训练设备，如高级分娩模拟人、心肺复苏模拟人等，能较好地演示分娩的全过程、实行急救技术操作等。目前此项工作已得到了广大医学教育工作者的重视，一些学校还建立起了模拟医院，有条件的单位还聘请、培养标准病人（standard patient），以供临床教学之用。
注重临床思维能力培养
临床思维能力是医学实践能力的重要构成部分，必须在教学中得到长期的训练才能形成、提高，包括课堂理论课教学应该注重学生临床思维能力的训练。一方面是将PBL等教学方法应用到课堂理论课教学中，老师提出问题、围绕问题进行授课，学生围绕问题进行学习和思考，这样就避免了照本宣科、灌输式教学所致的枯燥无味，有利于学生临床思维的形成。另一方面是开设讨论课，有讨论才会有思考，思维才会真正被激活。在每个系统疾病的理论课结束时，安排综合性讨论课1次，其教学要求为：①在教学设计上以病例为基础、以问题为先导；②教员精选案例、设计讨论范围和步骤，课前将资料印发每名学生；③第每次讨论课前，讲明讨论课的目的、意义、要求及方法；④讨论时教师要做好引导，循序渐进，合理应用现代教育技术，充分发挥学生的主观能动性，让学生充分发言；⑤最后总结时，教师既要注意对知识的总结，更要注意对方法的指导。讨论课是一种综合性的教学活动，在当前教育体制下，将讨论课与课堂讲授有效结合，发挥讨论课对传统课堂教学的补充作用，不失为一种较好的教学方式。
医学生实践能力的培养是培养合格临床医师的重要和必须途径，也是医学教育的重点和难点。近年来部分院校通过教学改革，加强了实践教学，学生的实践能力有了一定程度的提高。但在高校扩招和目前的医疗环境下，相当部分医学生的实践能力低下、动手能力差的现象是不容忽视的，必须引起有关部门和各高校的高度重视。本文仅是作者的初步探索与思考，希望引起更多教育工作者的关注并做进一步的研究，为提高医学生的实践能力提供更好更多的教学方法。
中医诊断学是根据中医学的理论，研究观察病情、判断病情及病种、辨别证候的基本知识、基础理论和技能的一门学科，其是中医学专业的基础课，也是基础理论和临床各学科之间的桥梁，具有基础理论结合临床实践的特点，是中医学领域中重要的组成部分。中医诊断学不仅作为中医学专业所有课程中的主干课程，而且是中医执业医师考试的科目，其对于临床的学习及实践能力具有很重要的影响。因此，为了提高教学质量，提升学生的实践能力以及增加学生的辩证思维能力，对中医诊断学的教改是必不可少的，除了在课堂上通过老师传授知识外，增加现代化辩证训练软件在实践教学中可以更好的提升学生的实践能力，辩证训练软件对中医诊断的基本知识、基本理论和技能等的训练上具有很高的应用价值，而且对学生理论结合实践的能力起到了极大的作用。
1.辩证训练软件开发意义
对于医学生来说，在临床上不仅需要扎实的理论知识，而且需要较强的实践动手能力。在临床技能的训练上，医学生所面对的都是真实存在的病人，而不是书本中所出现的文字和图片，常常会因为理论知识掌握不牢靠、面对病人紧张、不能将理论准确运用到实践中等种种原因对病人造成伤害，使病人不愿意配合治疗，对临床教学造成影响。近年来，因医学生而出现的医患纠纷时常发生，很多病人认为医学生对其造成了伤害，在心理上对见习及实习的医学生均有抵触的心理，不愿意配合治疗。随着医患关系日趋紧张，我国的《执业医师法》禁止了在临床上将病人作为临床教学中的“道具”的做法，使医学生们实践机会越来越少，使其在初次进入到临床时的实践能力越来越差。通过对“标准化病人”进行望、闻、问、切四诊进行培训，使医学生能在四诊诊断能力上得到提高。通过“望诊”观察病人的色、神、形、舌象、五官、皮肤等，以发现异常的表现。“闻诊”中医生可运用听觉诊断病人的呼吸、语言、呕吐、咳嗽等声音，也可运用嗅觉对病人排出物的气味、发出的异常气味进行诊察。通过“问诊”询问病人与疾病相关的情况，如病人的既往史、自觉症状等，从而可了解病人疾病的发展史、诊疗等诊察方法。“切诊”是医生用手轻触病人的脉搏和轻按病人的手足、腹部等部位，通过脉象的变化及相关异常征象，了解到病变情况的诊察方法。通过四诊方法可收集病人的症状、病史和体征。但中医诊断的技能教学包括辩证思维能力和四诊诊断能力两部分，而“标准化病人”的引入只能提高医学生四诊诊断的能力，对中医诊断中辩证思维能力的提高并没有具体针对的方法，因此，在教学上还是以在课堂上通过老师举例分析为主。由于在课堂中的时间有限，老师不能对每一个典型案例进行举例分析，更不能通过对多个病例的比较分析增加学生对知识的印象，加强学生们的认识。由于在课堂上都是通过老师对案例进行授讲，且案例的分析需要较长的时间，因此，学生没有足够的时间去思考分析，这样便很难调动学生们的积极性和主动思考性，很难达到对辩证思维能力的训练目的，所以，对中医诊断学的教改中需要能提高学生们辩证思维能力的教学方法，其中辩证训练软件的开发便是解决这一问题切实可行的方法。辩证训练软件的开发除了在实验课上可供学生使用外，还可在适当的课余时间对学生开放，这样就增加了学生的学习时间。因此，辩证训练软件的开发在一定程度上改善了由于临床实践机会的缺乏造成学生不能将理论与实践结合应用到临床上的情况，使学生在临床上能更好地将理论与实践相结合。
2.辩证训练软件的开发方法探讨
目前已推向市场及正在研究的能够为医学提供辩证结果分析的软件有很多，但却没有一种是对临床教学具有针对性的专业软件。目前市面上已有的软件均是针对临床医生为其提供诊断及治疗方法，而没有一种软件是针对基础教学的。因此，此类软件不能适用于基础教学，主要原因有：①此软件中没有大量与书本相关的病案，使学生在学习中没有更多的案例可供分析。学生可通过自行输入的方式对病案进行输入解决，但由于在中医术语表达上可能会出现不统一性及软件开发设计者自身的原因等多种因素，会导致此类软件所给出的辩证结果不止一种，且在用语上与教材相差甚远。因此，开发针对基础教学的软件需提供较多的典型案例且要满足辩证结果与教材的表述一致，这样才能使学生反复训练加深对知识的认知。②目前市面上的辩证软件均是直接就给出辩证结果，并没有具体的思维分析过程。此类软件的服务对象主要是有一定临床经验的医生，因此可以直接给出诊断结果。由于思维分析过程这个对训练学生的辩证能力最重要的环节省略了，因此此类软件不能用于基础教学。用于基础教学的软件还应加强针对性，能提供具体病案辩证分析和思维的过程，这样才能培养学生从简单到复杂的辩证思维能力，从而在教学质量上得到提高。
开发具有人机对话的辩证训练软件应用到中医诊断学的教改中可提升学生的实践能力，充分调动学生自主思维的能力，提高教学质量，是中医教改中切实可行的辩证训练的方法之一，达到为社会培养优质医学人才的目的。
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