【关键词】 终末期肾病； 心电图
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.05.063
近年来，终末期肾脏病发病率逐年升高，甚至高达十万分之一，以此估计，我国终末期肾脏病患者总数约为22万，数量较大。而高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等人群是肾脏疾病的高危人群[1]。研究显示，在终末期肾病患者中存在冠心病的患者占40%，存在左室肥厚的患者占75%，存在慢性心力衰竭的患者占40%。终末期肾病患者的死亡率约15%～30%，比心脏病患者和正常人高30多倍[2]。血液透析和腹膜透析是目前终末期肾病患者最普遍的替代治疗方法[3]。而进行血液透析和腹膜透析的终末期肾病患者最容易发生心律失常，而其他异常的的心电图变化如ST段和QT减轻延长同样在血液透析和腹膜透析时至关重要[4]。本研究主要探讨终末期肾病患者心电图变化。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2003年1月-2011年1月因终末期肾病在本院行血液透析或腹膜透析治疗的患者76例，其中男45例，女31例，年龄18～80岁，平均（47.5±2.4）岁，透析时间3个月～8年，平均透析时间（3.4±1.5）年，引起终末期肾病的原因主要有原发性肾小球疾病37例，梗阻性肾病5例，间质性肾炎4例，多囊肾3例，高血压肾病9例，糖尿病肾病14例，不明原因的肾衰竭4例。所有患者均采用德国进口费森尤斯聚腹膜透析器进行透析，1周透析2次，每次透析时间为4 h。
1.2 方法 所有患者在透析时应用德国西门子公司生产的LF-408Q对患者进行心电12导联同步分析监测，必要时可加做V7～V9导联及右心导联V3R～V5R，对于变化比较明显的患者在透析完过程中重复做12导联心电图进行对比分析。
1.3 统计学处理 用SPSS 12.0统计软件对所得数据进行统计分析。计数资料用 字2检验。以P
2 结果
76例患者在透析1周内记录的心电图见表1。其中Ⅱ、Ⅲ、avF，V4～V6导联T波低平或倒置者较多，占32.9%。
24例患者因心电图变化较明显，加做一次心电图进行对比，占31.6%，其中伴有房性早搏或室性早搏患较多，占54.1%，见表2 。
表1 76透析患者心电图情况
类型 例数
（例） 百分数
（%）
心电图正常 10 13.2
心电图ST-T改变
II、III、avF，V4～V6导联T波低平 13 17.1
II、III、avF，V4～V6导联T波倒置 12 15.8
伴有ST段水平压低0.1～0.3 mv 7 9.2
心电图Q-T间期改变
Q-T间期延长 10 13.2
I度房室传导阻滞 11 14.4
完全性右束支传导阻滞 13 17.1
表2 24例患者心电图情况
类型 例数（例） 百分数（%）
伴有房性早搏 7 29.1
伴有房颤 3 12.5
伴有室性早搏 6 25.0
陈旧性心梗 4 16.7
u波增高 4 16.7
3 讨论
终末期肾病患者在进行血液透析或腹膜透析时发现发生心血管事件的概率明显高于正常人群，这主要可能是因为透析膜的生物不相容、透析不充分等原因引发氧化应激反应，从而导致血管内皮功能的损伤，加重动脉粥样硬化，从而导致心血管事件的发生，甚至是心脏性猝死。而心血管事件的发生主要可以从心电图的变化上发现[5-6]。
本研究主要探讨终末期肾病患者心电图变化，研究显示，76例患者终末期肾病患者中只有13.2%的患者心电图正常；其中心电图异常者主要表现在Ⅱ、Ⅲ、avF，V4～V6导联T波低平或倒置者，占32.9%；24例患者因心电图变化较明显加做一次心电图进行对比，占31.6%，其中伴有房性早搏或室性早搏患较多，占54.1%。研究还表明，部分患者心电图ST-T段的变化多为一过性改变，并且多在透析结束时发生，这可能与透析间期血清钾变化有关，因此在心电图发生ST-T段改变时有时很难判断是否代表心肌缺血，这时多需要行超声心动图或铊闪烁法心肌灌注检查，以明确诊断[7-8]。研究还表明，终末期肾病患者在维持性血液透析治疗过程中纠正电解质紊乱后仍有部分患者心电图表现为QT间期延长。这部分患者QT间期延长可能与心肌收缩力减低有关。虽然这部分患者无临床心脏病，咱由于其多伴有高血压、糖尿病、动脉硬化等，因此其多有不同程度的心肌损害，造成心肌收缩力下降，导致心电图上出现QT间期延长[9-10]。
综上所述，终末期肾病患者在血液透析或腹膜透析时心电图的变化，可以反应患者电解质的紊乱或心肌收缩力的下降，为及时对症处理提供依据。
参考文献
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关键词：血液透析；血管通路；并发症；护理
血液透析主要用于肾功能衰竭患者，是终末期肾功能衰竭患者的终身替代疗法。据流行病调查学显示我国每年终末期肾功能衰竭发病约为1万人，进行血液透析治疗的患者占到9.2%。而良好的血管通路则是维持此类患者血液透析的关键，对患者的生活质量以及其生存时间的长短起到了不可估量的意义。所以加强对血管通路并发症护理的研究至关重要，对136例血液透析患者的临床护理进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择符合慢性肾功能衰竭（尿毒症期）诊断标准[1]、且有血液透析指征的进行血液透析的136例患者，同时排除具有血液系统疾病和言语障碍、智能障碍等不能配合患者；原发病：慢性肾小球肾炎者52例、糖尿病者20例、高血压者42例、其他原因引起的肾病22例；并且136例患者均签署治疗知情同意书。
1.2 研究方法：136例患者中行临时性血管通路者46例，其中24例采用Seldinger置管术，给予颈静脉或股静脉插管，采用直接穿刺建立通路22例；永久性血管通路90例，其中自体内瘘87例均为腕部和腕上部内瘘，长期导管3例。均给予136例患者加强血管通路的护理。
2 护理分析
除给予患者一般护理外，还给予整体护理与预防性护理，包括：①皮下血肿的护理，直接穿刺患者容易出现皮下血肿现象；若血肿形成，需在充分止血后的1 d穿刺不理想而引起局部血肿时，那么远心端则不应做为静脉回路，内瘘患者的近心端则不能行动脉引流；②积极预防及控制血管通路感染的护理。感染作为血液透析患者常见的并发症，仅次于心血管并发症，而血液透析患者感染的主要原因则是血管通路的感染，约占全部感染的24%[2]。由于血管通路的感染常表现为局部感染、全身菌血症以及败血症，常危及患者生命。究其原因不外是内瘘的感染和静脉插管的感染，例如前者穿刺口的污染，后者导管出口皮肤的污染、导管接头部的污染、输液液体的污染等。因此针对以上原因，在护理时常常鼓励患者加强营养，饮食以优质蛋白为主，例如牛奶和鸡蛋等；同时嘱咐患者适当锻炼，增强患者体质及提高免疫力。另外，应严格执行血液透析室相关管理章程，例如入室时需更衣、换鞋，严禁外来人员出入；对于血透室和水处理室需用紫外线消毒2次/d，同时用消毒液对桌面和地面进行擦洗；每月则要对室内空气培养1次，并根据结果进行消毒；对于透析室内的垃圾应及时清倒；同时严格执行对血透的进水、出水和反渗水、透析液等进行每月1次的细菌培养监测。做到上述工作外，还需注意无菌操作，例如医护人员应戴口罩、圆帽以及对于穿刺口应保持清洁、干燥状态，并及时更换敷料；若患者出现感染情况时，应按照医嘱给予敏感抗生素，同时根据感染不同，可配合相关对症处理，例如导管口的感染给予局部消毒；若深静脉置管等感染严重时则应马上拔管，并配合医生给予相关对症处理，情况严重者可考虑重建血管通路；③内瘘的护理。内瘘是患者自体动静脉在皮下吻合建立的血管通路，是患者血液透析的生命通路，因此对内瘘的护理至关重要。而内瘘并发症主要包括出血、血栓形成、血肿、血管狭窄等，因此在护理上，针对内瘘的不同时期采取不同的护理方式，如在内瘘术后的1周之内，嘱患者患肢避免屈曲，并抬高患肢使患肢高于心脏10 cm；同时让患者保暖以及活动内瘘侧手指从而改善患者血液循环。1周之后，视患者恢复情况嘱患者开始适当功能锻炼，以促进“内瘘成熟”[3]，例如可以让患者前臂与上臂呈60°上下摆动，并做握拳活动200次，每4小时重复1次。同时护理上应注意观察内瘘是否有红肿热痛现象、触摸内瘘血管的搏动是否有力和震颤以及听诊血管是否有吹风样杂音，若发现异常立即告知医生处理。另外，做好平时的宣教工作，例如讲解患者日常生活中的注意事项，如内瘘侧肢体不能受压、不能输液、不能测血压以及抽血和用力过度，同时嘱患者如何避免血压过低以及出现脱水情况，因为这样可以造成内瘘的堵塞。
3 小结
总而言之，血管通路作为血液透析患者的生命线是保证患者进行有效透析的前提，而加强对血管通路并发症的护理不仅要求护理人员具有高度娴熟的技术、更要求护理人员具有高度的责任心，这样才能预防并发症、提高患者的生活质量，进而延长生命。
参考文献：
[1] 李改焕.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：170.
1．1诊断标准
（1）123例患者均符合尿毒症的诊断标准：具备尿毒症的临床表现，内生肌酐清除率＜10mL／min，并接受透析治疗。
（2）49例患者符合心衰的诊断标准：具备典型的心衰临床表现，并排除原发性心脏病。1．2一般资料心衰组49例，男21例，女28例，年龄（49．7±9．7）岁。其中慢性肾小球肾炎28例、慢性肾衰12例、糖尿病肾病5例、高血压肾病5例、乙型肝炎性肾病1例。非心衰组74例，其中男42例，女32例，年龄（48．8±11．5）岁。其中慢性肾小球肾炎32例、慢性肾衰6例、糖尿病肾病11例、高血压肾病19例、痛风性肾病6例。病程：最长8年，最短2个月。透析：每周1～3次，时间4．5小时。
1．3方法
对上述123例患者的血压、营养状况、合并症、实验室指标及透析治疗情况等指标进行回顾性分析。
1．4统计学处理
应用JMTJEX简明统计分析14软件进行统计学处理。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。
2结果
两组患者心衰的发病率为39．84％（49／123）。心衰组合并营养不良71．43％（35／49）、单侧或双侧胸腔积液14．29％（7／49）、心包积液4．08％（2／49）、高血压为83．67％（41／49）、贫血95．92％（47／49）、各种类型的高脂血症23．08％（6／26）、低高密度脂蛋白血症38．46％（10／26）、代谢性酸中毒57．14％（28／49）。心衰组与非心衰组相关数据进行统计学处理结果。
上述结果显示：两组在收缩压、舒张压、血红蛋白（P＜0．05）、尿毒症毒素（血肌酐为代表）、干体重的增量（指两次透析间体重增加量超过干体重的5％为判断标准）和透析的充分性（P＜0．001）等方面差异有统计学意义。且患者的高血压、贫血、尿毒症毒素、体重的增量和透析的充分性均与心衰相关（r＝0．4392、χ2＝27．474、P＝0．0000；r＝0．3842、χ2＝21．4673、P＝0．0000；r＝0．3443、χ2＝14．2920、P＝0．0019；r＝0．4992、χ2＝30．6535、P＝0．0000）。而高脂血症、低高密度脂蛋白血症、酸中毒和血尿酸水平等方面差异无统计学意义（P＞0．05）。
结论：心衰组患者发病年龄较小，发病率较高，合并症较多。高血压、贫血、尿毒症毒素、体重的增量、透析的充分性等均显著高于非心衰组，并与尿毒症透析患者心衰的发生具有相关性，因此是尿毒症合并心力衰竭的危险因素。
3讨论
本实验中尿毒症并心衰的患病率为39．84％，比相关报道的45．95％［1］低，可能与患者接受透析治疗有关。但仍有较高的发病率。可能与以下因素有关：
3．1高血压和容量负荷
长期高血压会导致左心室负荷过重，心肌细胞肥大。患者的不规律透析致使钠、水潴留，容量负荷增加，不仅增加左心室容量负荷，同时加重患者的高血压和降低动脉的顺应性。这种恶性循环最终导致向心性左心室肥厚和远心性的左心室肥厚。随着疾病的进展，心脏这种结构上的变化导致毛细血管密度的减少、心肌灌注不足。心肌牵张过度伴随氧化应激和细胞凋亡等，最终导致心肌细胞死亡，心肌纤维化。左心室顺应性降低和舒张延迟，心室收缩力的降低和充盈压异常导致心衰，成为其独立的危险因素。心衰组高血压发病率为83．67％，无论收缩压和／或舒张压均显著高于非心衰组（P＜0．005），与心衰的发生具有相关性。
3．2贫血研究
贫血与进行性心室扩张、肥厚、心衰密切相关［2］。在心衰组也显示贫血与接受透析的尿毒症患者并心衰显著相关。贫血可降低患者血液黏滞度、携氧能力和外周阻力，增加静脉回流量和交感神经的活性，从而增加心输出量和静脉张力。这种代偿性改变增加了心室壁和动脉张力，最终导致心室肥厚和动脉硬化而致心衰。
3．3差异
血液透析前的舒适护理
透析环境舒适：舒适的环境能消除患者的陌生感，要给患者一个安静的治疗休息环境。透析室要安静整齐、宽敞明亮、光线柔和、空气清新、没有消毒剂等异味，且地面干燥防滑。室温可根据患者需求调节，湿度50%～60%，透析室的窗帘、被套和床单采用淡紫色或淡黄色，使患者在视觉上感到舒适，消除其紧张情绪，合理布局透析室，严格消毒和划分区域，感染者与非感染者分室、分机透析，控制进出透析室的人员，避免感染和交叉感染。播放轻松愉快的电视节目及音乐，遥控器放在患者便于取放的地方，待透析室准备报纸、杂志与健康教育宣传册等，便于患者和家属参阅。
透析前准备血管通路：尽早为维持性血液透析患者选择静脉置管或血管造瘘以便于穿刺及减轻患者痛苦。
心理舒适：维持性血液透析患者终年依赖透析存活，受透析治疗的束缚，其不能正常参加工作和社会活动，还有承担各种压力(经济的和社会等诸多方面)，对预后易产忧虑、恐惧心理，且随着血透时间延长，并发症多，易产生紧张情绪，因此，血液透析前做好患者的心理护理，重视接待患者，赢得患者的信任，主动向患者及家属讲解相关血液透析知识，认真倾听患者的心理感受，评估身体及心理上不舒适的原因、程度等，鼓励家属关心体贴患者，予以生理、心理支持，尽量满足其心理需要，使患者在身心和谐的状态下以轻松愉悦的心情以及更积极的心态来接受血液透析。
血液透析中的舒适护理
血液透析中动静脉穿刺的舒适护理：合理选择穿刺点，严格无菌操作，每次穿刺更换部位，不在同一穿刺点反复穿刺，争取一次性穿刺成功，在患者处于舒适的情况下妥善固定，必要时穿刺侧肢体垫以软枕，指导患者如何活动肢体可以避免血液外渗及活动量适度才不影响血液透析。
并发症的舒适护理：维持性血液透析患者由于长期血液透析，并发症较多，在透析过过程中，脱水量设置适宜，密切观察患者的全面情况，掌握病情变化，经常巡视询问患者的感受及需要，如出现冷汗、心慌时要及时测血糖及补充糖剂；如肢体有抽搐、麻木要帮助及时按摩活动肢体，必要时补充钙剂；如有血液外渗应立即按压，胶布固定，冰袋冷敷，迅速更换穿刺部位等；如有皮肤瘙痒时可给给予温水擦洗，口服地西泮、氯苯那敏等药物，避免用力搔抓及热水擦洗等。
血透中的心理护理：血液透析中除加强巡视外，亦适度播放背景音乐，与患者沟通交流，缓解紫张不适。
血液透析后的护理
血液透析后饮食的舒适护理：维持性血液透析患者因长期血液透，营养成分丢失严重，并受疾病、不良情绪、经济等影响，往往营养不良，医护人员要关心维持性血液透析患者的饮食，并对不合理之处予以指导，要根据患者的体重、喜好、习惯制定营养膳食，包括蛋白质、脂肪、糖类、热量的摄入，保证患者的营养需求量，并进健康饮食宣教，提高患者的认知度，创适良好的就餐环境，能自主进食者可将床移至合适位置，并将床头摇至半坐卧位，以方便其进餐，不能自主进餐者协助其进餐，饭前应用消毒毛巾擦手，饭后要协助漱口，并整理床单位，将病床摇至患者舒适的位置。
社会舒适护理：维持性血液透析患者血液透析医疗费用昂贵，透析期间患者患者躯体及心理方面存在不适，以及经济及精神方面亦给家庭带来很大压力，大部分患者存在不同程度的心理问题，诸多因素严重影响了维持性血液透析患者及家属的生活质量。要积极争取社会各系统和家属的支持，以减轻维持性血液透析患者的经济、医药开销、社会等各方面的压力；对家属进行积极的心理疏导，使其坚强面对现实，为患者提供有力的心理支持；要尊重不同患者的信仰、生活习俗，让患者在透析期间做适合自己的工作，以达到心灵上的舒适。
总之，近1年来对维持性血液透析患者采用舒适护理，使维持性血液透析患者在生理、心理、社会及灵魂上达到最愉快的状态或降低其不愉快的程度，提高了生活质量，使患者感受到护士的关爱，树立与疾病斗争的信念，更好地配合治疗及护理，密切了护患关系，搞高了护理质量，使患者在治疗中感觉舒适，提高了患者的满意度。
参考文献
关键词：持续性床旁护理查房；血透室；护理质量；效果
血透室是是终末期肾衰竭患者进行血液透析治疗的场所。目前，我国终末期肾病的患者总数已经达到150万～200万。特别是近年来，血液透析的患者急剧增加，同时血透室规模不断扩张。导致血透室的护理人员工作量增大，随之所面临的护理工作风险也在增加。同时新增护理人员虽然经过3个月的专业培训，但是在应对突发状况时不能积极有效的快速应对，也是护理质量中的一个缺陷。在对血液透析患者护理的过程中，由于患者的一些自身的因素，护理人员的一些因素以及一些偶然性因素导致护理中存在着缺陷[1]从而影响了护理质量。血液透析护理风险始终贯穿在护理操作，处置，配合抢救等各个环节和过程[2]。如何更好的做好血透室每日透析患者透析期间的护理工作，提高血透室的护理质量，成为了大家共同探讨的问题。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院室一所三级乙等综合医院。血透室归属肾内科，护士长1名，共有15名护士。年龄25～45岁，平均年龄（33±3）岁，主管护师8人，护师5人，护士2人。本科毕业10人，专科毕业5人。血液透析工作经验10年以上的4人。科室主要完成全院的各种血液净化技术。有血液透析机32台。每月透析1700多例。常年血液透析患者200人。开展了血液透析，血液灌流，血液透析+灌流，医护人员从星期一到星期天工作无间断。因为工作量大，血透患者多，均为门诊走透患者。护理人员因为倒班，无法对每个血透患者的病情变化有连续性的动态观察。血透室因为分区治疗，每位临床护士管5例透析患者。有时候1位护理人员可以连续几天甚至1 w以上未在当班时见到患者。因此血透室工作潜在的危险因素很多。
1.2方法 将2014年6月～12月血透室200例血透患者发生的护理缺陷，不良事件和患者满意度进行统计，分析，针对风险因素制定方案。其后，对这同样的200例血透患者在床旁护理查房中实施，增加护理人员风险防范意识，要求护理人员和患者人人参与床旁护理查房。再将进行了持续性床旁护理查房后的2015年1月～7月200例患者发生的护理缺陷，不良事件和患者满意度进行统计。
1.2.1在整个病房的当班透析患者全部开始透析以后，由护士长带领全科当班护士和1名专科医生，在患者床旁进行查房。查房时首先由当班责任护士介绍患者此次透析情况及前次透析的相关情况。例如：患者的内瘘评估；静脉置管是否通畅；患者超滤量的多少，超出可以涨幅范围多少；患者比较突出的外在表现，如有无胸闷气急，恶心呕吐等症状；患者此次透析前的特殊情况，如有无解黑便，有无痔疮出血或者女性患者是否月经期等；患者上次透析是否有凝血现象及有无透析并发症的发生。此次透析中患者容易发生的问题以及防范措施，列出主次顺序。再由其他护士或者专科医生提出补充当班护士未能及时发现提出的问题并提出防范措施。最后护士长总结。当班责任护士将查房总结记录在患者的透析治疗单上。
1.2.2护理查房是连续的，持续性的，每一班患者查一次。对于患者来说，只要他来做透析，他就能接受到血透室的床旁护理查房。因为血透室的特殊性，每个护理人员使负责当班的4～5个血透患者。因此他可能对不是自己负责的患者情况就不够了解。当护理人员再次负责这个患者的时候，可能与他上次负责该患者已经相隔1～2w。这样，护理人员对该患者的病情了解就出现了一个空窗期。进行持续性床旁护理查房，患者的整个病情变化都在护理人员连续性的观察当中。做到了对患者病情心中有数。同时提高了护理人员对自己当班负责的患者容易发生的问题提高了警惕。针对患者容易发生的危险因数能够更好更有效的做好防范措施。
1.2.3持续性床旁护理查房，不仅仅是当班全体护理人员，还有患者本身。在查房时，护理人员会询问患者的自我感受，以及患者在家时对自身的护理。如：对超滤量多的患者询问其在家时是否有气急，咳嗽的表现。在家时对自身的内瘘或者留置导管是如何护理的。这样不仅能判断患者对护理人员的宣教是否理解并执行。还能预防患者因为在家护理不当导致透析中护理的不顺利。同时评估患者的改进情况以及再次督促。并对做的好的患者给予肯定，从而对患者有一定的激励作用。持续性床旁护理查房使护理人员对患者的任何处置，患者都能知晓明白。这样能使患者更好的配合，从而杜绝一些可以避免的患者自身因素导致的血液透析当中护理缺陷和不良事件的发生。
1.3观察指标 对实行持续性床旁护理查房前后护理缺陷，不良事件以及患者对护理的满意度进行统计记录。自制满意度调查问卷。随机对60例维持性血液透析患者进行实行持续性床旁护理查房前，后的问卷调查。以了解患者对血透室医护工作的满意度。两次均为随机发放，发出60份，收回60份，回收率100%。
1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS 17.0进行分析。计数资料采用t检验，计量质量采用χ2检验。P
2 结果
实施持续性床旁护理查房以后，不良事件发生率降低危险因素发生率由之前的0.6%下降到0.08%。患者对护理的满意度由87%例上升到96%例。所有因素前后相比较，P < 0.05为差异具有统计学意义。
3 讨论
目前尿毒症主要的治疗方法试血液透析。在血液透析中，由于护理人员风险意识薄弱，操作不当，还有患者的不配合和自身因素，导致护理中存在缺陷。从而影响血液透析护理的质量，导致血液透析期间的护理工作不能顺利开展[3]。护理意识优良与否直接影响到血透护理的服务质量[4]。持续性床旁护理查房以后护士的操作更加规范以及熟练。并且突出了护理工作的着重点。哪些护理问题优先解决，哪些护理问题其次，负责该患者的护理人员能做到心中有数。
实施持续性床旁护理查房以后，护理人员对患者的病情变化以及患者习性有连续的动态的了解的更加全面和细致，能做到心中有数。对细节更加注重，能够不断寻找医疗护理中潜在的风险环节，更容易发现患者的危险因素并能及时作出整改或者防范措施。通过及时整改和采取防范措施能有效的提高血液透析护理的质量，实现对患者科学有效的护理。
持续性床旁护理查房能够重视在透析环节中对不安全事件的管理。同时护士的责任感和风险防范意识大幅度提高，促使护士养成了良好的工作习惯。最大限度的降低透析时护理缺陷和不良事件的发生，有效的提高了护理质量。
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《财经》记者 刘京京
一场血液透析患者感染丙肝的风波,在山西至今余波未息。
事发的两家医院,分别是山西煤炭中心医院(下称煤炭医院)和太原公交公司职工医院(下称公交医院)。今年2月27日,六名曾先后在两家医院进行过透析的患者,因感染丙肝向山西省卫生厅投诉。山西省卫生厅立即责成太原市卫生局进行调查。随后,卫生部医政司组织的专家组也来到了太原。
经对公交医院和煤炭医院进行检查,当地卫生主管部门认为两所医院管理不规范,存在血液透析患者感染丙肝的隐患。2009年3月3日,山西省卫生厅、太原市卫生局责令公交医院血液透析室停业整顿,并对煤炭医院下达了整改意见。
两家医院的有关医务人员受到了严厉的处分。公交医院主持工作的常务副院长和副院长被撤职,并给予行政记过处分;煤炭医院主管副院长也被撤职,并给予警告处分。两所医院的血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
就此事,卫生部还要求各级卫生行政部门,对辖区内的医疗机构开展血液透析全面检查,同时还火速在全国范围内实施不定期“飞行检查”。
在山西,《财经》记者得知,3月至4月初,主管部门对太原市各医院进行了检查。随后,除煤炭医院与公交医院,还有太航医院、铁道医院、市商业职工医院、化工厂医院等四家医院的血液透析室,或被停业,或被取消医保资格。
然而,因透析价格低廉,煤炭医院和公交医院在当地透析患者当中颇有影响。其中,煤炭医院更以其环境和服务,吸引了近百透析患者常年在此就医。一旦取消其医保资格,透析患者难以在短期内联系新的医院;而其他医院更高的价格,也令这些患者感到不堪承受。
4月7日,众多煤炭医院透析室的医保患者先后聚集在山西省卫生厅和太原市医保中心进行“抗议”。反复协商后,卫生部门最终恢复了煤炭医院的医保资格。
事情并未到此而止。自费透析患者们很快发现,随着太原市对医院透析室的检查,各家医院不约而同“严格管理”,血液透析的收费相应提高。就连原本低价的煤炭医院和公交医院也是如此。
患者们向《财经》记者反映,卫生部门的整顿,使得血液透析可以更好地规避丙肝感染的风险,但如此一来,成本也相应提高。几位最初上访的丙肝感染患者,现在也有了悔意。因为公交医院透析室被关闭,让他们再难寻觅廉价透析的机会。
难道说,透析的感染风险或高昂的透析收费,非此即彼,都必然是患者“不得不承受之重”?在这两难选择之间,医院、医务人员和患者之间,究竟应当建立什么样的关系?
山西血液透析两难困境
本文见《财经》杂志 2009年第9期 出版日期2009年04月27日共有 3 条点评
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山西血液透析感染丙肝事件中,感染的风险或高昂的透析收费非此即彼,是患者在现实条件下“不得不承受之重”
《财经》记者 刘京京
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丙肝从何而来
4月初,《财经》记者来到山西煤炭医院。这是一所二级医院,位于太原市学府街。血液透析室在特服楼的三层。丙肝感染者、乙肝感染者、非肝炎患者,被分别安置在三间治疗室中进行透析。每位患者的床头都有一台小电视,可以在长达四五个小时的透析中看电视解闷。
前来透析的主要是晚期肾病患者。由于体内的毒素难以通过肾脏排出,患者会非常痛苦,并导致碳中毒及各种并发症,直接威胁生命。解除痛苦的主要方法只有两个――换肾与透析。然而,对于绝大多数中国人来讲,换肾过于昂贵,且肾源难觅;比较实际的是血液透析。但透析只是缓解症状的权宜之计,且需要长期使用,相当于终身治疗。
中国的血液透析最早开始于1957年,中国著名泌尿外科专家吴阶平等人在唐山应用血液透析成功救治了急性肾功能衰竭患者。在此之前,急性肾功能衰竭被认为是“不治之症”。1972年,中国开始应用血液透析治疗慢性肾功能衰竭,而尿毒症正是慢性肾功能衰竭的终末阶段。1973年后,中国各大医院普遍开始了维持性血液透析工作。这才为大量尿毒症患者带来了生存的希望。但是,透析价格并非绝大部分患者所能承受。
来自山西吕梁的退休职工刘俊,六年前被诊断患有尿毒症。他告诉《财经》记者,煤炭医院一次透析的费用仅为265元;一年透析104次,每十次免费一次;医院还派车接送患者。依靠退休金生活的他能够支付得起,对这里的服务也感到满意。
煤炭医院透析的低廉价格,与所谓“承包制”相关。煤炭医院透析室曾被该室的主任仲兆光个人承包。仲兆光与血液透析各种设备、材料的供应商十分熟络,且会维修设备。低廉的价格使煤炭医院透析室在太原市名声日涨,到2008年下半年,吸引了80多个患者来此透析,透析机的数量多达20多台。
2008年10月,煤炭医院和仲兆光解除了合作关系。知情人士称,煤炭医院管理层觉得透析室效益不错,希望收回来自己经营。仲兆光离开煤炭医院后,前往公交医院担任透析室的工程师。
公交医院也是企业医院,但尚未获得评级。其透析室空间狭小,患者刘俊也曾去考察过,他感觉 “设备、条件都不如煤炭医院”。虽然已经经营了三年,但到2008年,透析患者只有16人。刘俊称,公交医院曾向他们宣称,计划在2009年扩建透析室,还要再购买50台透析机,而且要把透析价格调整到每次仅为221元,低于煤炭医院。
于是,2008年底,公交医院吸引了大量透析患者前往。据该院一位不愿意透露姓名的管理层人士介绍,在30多名新增的患者中,有29人来自煤炭医院。
这位人士还透露,因为血液透析患者均有感染丙肝的可能,对新接收的透析患者,应及时检测其是否感染。但直到2009年1至2月间,公交医院才把所有患者送到太原市传染病医院检查丙肝感染情况。结果发现,47名患者中有多达20名丙肝抗体阳性者。
在公交医院看来,丙肝感染未必是他们造成的。因为该院原本的16名患者中,只有三人感染丙肝;从煤炭医院转来的29人中,却有14人感染丙肝;从264医院转入的四个患者,也有两个感染丙肝。
可是,问题复杂之处在于,部分患者在离开原来的医院时,并没有检测丙肝。因此,根本就弄不清他们到底是原来就感染了丙肝,还是在公交医院透析时感染上丙肝。
“知情同意书”
其实,血液透析患者原本就是感染肝炎的高危人群。
浙江医院检验科的吴国友,曾对该院及浙江大学医学院附属第一医院2000年1月至2006年10月的210例透析患者进行检查,发现在丙肝抗体IgM、丙肝抗体IgG、丙肝病毒RNA三项指标中,至少一项为阳性的患者占55.7%,三项均阳性的患者占38.6%。
山西省第二人民医院肾移植透析中心,是当地一家最为正规的透析场所,透析患者多达100多名。该中心主任医师陈再彬告诉《财经》记者:“除非不透析,否则患者感染丙肝、乙肝是正常现象。”
血液透析的原理是将血液导出体外,借助仪器的力量清除毒物;其间血液会接触透析器、透析液、回路管等器械。血液透析可能导致感染的环节是多种多样的,包括输血、使用血液制品、透析器的复用、多人共用一台透析机、免疫力下降导致的日常感染等等,还有很多医学界目前没有查明的原因。
其中一个关键的因素是,丙肝感染存在“窗口期”,即一个人感染了丙肝病毒之后,要等待一段时间才能产生抗体。在这段时间内,仅凭常规的丙肝抗体检测,难以识别出丙肝病毒感染者。这就给隔离防护措施的落实增加了难度。
正因为血液透析存在如此多重感染风险,很多透析患者和医院都会签署一份《知情同意书》,上面说明了进行血液透析有感染丙肝的可能性。煤炭医院、公交医院也是如此操作。
此外,透析器是患者透析的重要工具,也是带来价格差异和感染风险的关键所在。使用一次性透析器会大幅降低感染丙肝的风险。然而,一个透析器的价格约120元-150元。如果重复使用,可大大降低患者开支。太原市第二人民医院医生告诉《财经》记者,使用一次性透析器,透析的费用是420元;如果复用,费用仅为300多元。对于财力紧张的患者而言,复用无疑是最佳选择。记者在采访中也发现,很多患者主动要求透析器复用。刘俊更称,在这次感染事件之前,太原市几家有名的医院都复用透析器。
由于透析器复用广泛存在,卫生部于2005年9月了《血液透析器复用操作规范》,其中要求,丙型肝炎病毒标志物阳性患者使用过的血液透析器在复用时,应与其他患者的血液透析器隔离。
在这个环节,据卫生部专家透露,经调查,煤炭医院和公交医院都或多或少地存在纰漏。
卫生部专家组成员、北京大学第一医院感染管理科主任李六亿告诉《财经》记者,公交医院首先没有能够通过有效体检,区分开丙肝患者和非丙肝患者,故而导致透析器的复用没有能够有效隔离;此外,丙肝阳性患者的透析器复用,是在水处理房间中进行,存在安全隐患。
卫生部的通报称,公交医院还存在重复使用一次性血液透析管路的现象;煤炭医院也有对血液透析器的处理过程不规范、消毒方法不正确的问题。
事实上,透析室操作不规范的现象在国内广泛存在。仅以消毒液为例,辽宁省疾病预防控制中心的张聿为等人,曾对辽宁省七市共27家医疗机构的血液透析中心进行了调查,发现消毒剂有效含量检测合格率仅为77.8%。
“全国血液透析患者感染丙肝的,不只是太原;在太原有隐患的,不只是这两家医院。”太原市某医院肾内科的医务人员向《财经》记者说。
低价难持续
煤炭医院的80多个患者中,大约一半是自费患者,一半是医保患者。医保患者的境况,要比刘俊等自费患者好得多。
太原市医疗保险中心结算科科长申志奇表示,太原市医保的参保者,一年最多能报销4万元的门诊透析费用。目前太原参加市医保的透析患者有300多人,市医保每年为此支出1200多万元。
太原市医疗保险中心结算科科长申志奇告诉《财经》记者,太原市提供血液透析治疗的医院有十八九家。按照物价部门的规定,太原市三级医院一次血液透析治疗的价格是300元,二级医院是255元,但这不包括并发症的药费、部分材料费。在太原市有名的公立医院做血液透析,每次的总费用要400元至600元,高的甚至能达到800元。这意味着,如果以一年透析100次计算,在上述医院透析的年费用至少要4万元。然而,太原市2008年的城市居民人均可支配收入仅15230元,农民人均纯收入也仅为6355元。
前文所提及的患者刘俊没有参加医保。他每月只有1700元-1800元的退休金,每隔两三天就得透析一次,平均每月大约九次。显然,大医院的治疗费用,不是他所能承受的。选择煤炭医院和公交医院,对他来说,也是不得已。
刘俊告诉《财经》记者,感染事件后,煤炭医院的透析价格从原来的265元涨到了311元。
煤炭医院一位患者的收据显示了涨价的原因。这位患者4月3日透析一次的费用是463元,其中透析费255元、一次性透析器152元、一次性穿刺针8元、注射器2元、血液回路45元,其中主要是增加了一次性透析器的费用。显然,在卫生部门的整顿之下,医院为了规避丙肝感染的风险,开始提高透析的安全标准。
“如果以后真的只能使用一次性透析器,我们自费的肯定负担不起。”刘俊对《财经》记者说。
生命的权衡
血液透析患者的经济负担沉重,是不争的事实。
复旦大学公共卫生学院的王娟娟等人曾对北京、上海、广州、深圳、长沙、郑州的十家综合性医院进行了调查,结果表明,2003年血液透析患者的人均总费用约10万元,其中直接治疗费用83242元。而且,在尿毒症患者中,退休、因病丧失工作能力的患者又占了很大的比例。
上海交通大学附属第一人民医院科教处的祝延红、复旦大学公共卫生学院教授胡善联对上海地区240例透析患者的研究显示,39.6%的患者丧失工作能力,疾病使得一半以上的家庭人均月收入低于600元。浙江省杭州市医疗保险管理服务中心的陈正祥等人在2005年的研究表明,在299个血液透析患者中,平均月收入仅1094元,其中26人无收入来源。
在山西煤炭医院接受血液透析治疗的退休职工杨烨(化名),从2008年1月1日起在煤炭医院开始血液透析,2008年6月15日的体检还显示未感染丙肝。在2008年底至2009年初的时候,杨烨通过体检发现自己感染了丙肝。
然而,他顾不上埋怨煤炭医院。在他看来,对尿毒症患者而言,能有低廉的价格维持透析是最重要的;能透析,就意味着能活下去,“相比之下,丙肝只是毛毛雨。”
一般来说,丙肝感染者经过治疗以后,在20年到30年的时间内,大约有20%会转变成肝硬化,其余患者则能与丙肝病毒“和平共处”。杨烨感慨地说:“我们透析病人,还有几个20年?”
日前公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出,将尽快扩大医疗保障体系的覆盖面,并提升报销比例,完善城乡医疗救助体系,这或许可以让尿毒症患者们看到一丝曙光。
但是,统计显示,中国的透析及移植患者每年以11%的速率增长,按照北京大学第一医院教授王海燕的估计,2005年中国肾脏替代治疗(血液透析、腹膜透析、肾移植)的人数约6万。假设其中90%接受血液透析治疗,即血液透析者约为5.4万。如果每人每年的透析总费用在四万至十万之间,则全国2005年的血液透析费用为21.6亿至54亿,这占到了当年卫生总费用的0.25%至0.6%。如果把所有血液透析患者都纳入医保,对于财政来说,是一笔不小的负担。
【文章编号】2095-6851（2014）05-0530
心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症，也是影响预后的重要因素。在血透患者中，心力衰竭，心源性猝死，心律不齐，高血压，冠心病等心脏并发症的发病率明显升高，其中心力衰竭是死亡的主要原因，透析患者的心力衰竭具有高发生率和高死亡率的特点。在新发的终末期肾病（ESRD）患者中大概30%在透析的第一年因充血性心力衰竭（CHF）住院。美国国家肾脏病资料系统（USRDS）数据显示，在需要接受透析治疗物ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾病，75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的临床症状，CVD导致的死亡率高达50%以上，据统计，终末期肾病患者心血管病的死亡率是正常人群的30倍，即使是在校正性别、种族、合并糖尿病等因素后，透析患者（CVD）的死亡率仍为普通人群的10――20倍。在我国南方医院的调查结果表明，CVD患者死亡占透析患者总死亡率的44.2%――51%。透析开始时无CHF的患者每年有7%发展为CHF，而高的死亡率又敲响了警种，所以早期进行预防和治疗对提高透析患者的长期存活率有着非常重要的意义。
1临床资料：
自2007年我科开展透析工作以来，共接收尿毒症透析患者200例，其中男性占58%，女性占42%，年龄自20―80岁，其中1年存活率89%，3年存活率70%，5年存活率54%，中位生存时间7年，共死亡70例，总死亡率35%。其中心力衰竭死亡率占总死亡率60%，说明预防心力衰竭的重要性。
2透析患者心力衰竭常见原因：
1.1缺血性心脏病：缺血性心脏病分为动脉粥样硬化性心脏病和非动脉粥样硬化性心脏病。尿毒症的各种机械和体液因素促进动脉粥样硬化的形成。
1.2糖尿病：由于糖尿病自身引起的血管病变和心肌损害促进了透析患者心脏病发症的发生。糖尿病透析患者较非糖尿病患者有更高的心脏疾病患病率和死亡率，冠心病发病率增加65%，心肌梗死死亡率增加34%。
1.3高血压和低血压：由于肾脏调节血压功能的丧失，慢性容量负荷以及交感神经兴奋等多种因素的共同作用，80%以上ESRD患者透前有高血压，长期血压升高导致心肌损害。低血压不足以全身器官血供，也影响心脏功能。
1.4容量负荷过度，透析间期体重增长过多，或超滤未达到干体重，以上因素均导致心脏负荷过重。
1.5贫血和动静脉内瘘术：贫血降低血浆黏滞度，氧的运输能力降低，血管外周阻力降低。静脉回流量增加和交感神经活性增强，导致心输出量的增加进一步导致心脏受损，动静脉内瘘增加心脏做功，日积月累导致心脏功能受损。
1.6供氧和代谢异常（如肉毒碱缺乏）
1.7钙磷代谢紊乱和继发生甲状旁腺功能亢进，以上因素促进心血管系统钙化，是ESRD死亡的独立预测因子。
1.8低白蛋白血症、氧化应激、高脂血症和高同型半胱氨酸血症，酸中毒和离子紊乱。
1.9感染和败血症。
3透析患者心力衰竭的分类与分级
透析患者的心力衰竭表现为两种情况，一是左室泵血功能的降低即收缩性心功能不全；二是正常射血分数伴左室舒张功能不全，收缩性和舒张性心功能不全发展为有症状的心力衰竭。
慢性心力衰竭的分级建议采用NYHA分级，进一步按照2005年《成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》将心力衰竭的发生发展分为A、B、C、D4期。透极患者急性心力衰竭严重性评价建议彩用Killip分级。
4透析患者心力衰竭的评估与监测
超声心动图是最敏感和最常用的评价心脏舒张和收缩功能的检查。
2005年K/DOQI《透析患者心血管疾病的临床实践指南》指出75%的患者在导入透析时存在着收缩或舒张功能障碍，或明显的LVH。
透析患者是否存在心肌病（收缩或舒张功能障碍）的评估与一般人群相同，应采用超声心动图检查；
如果患者临床症状发生变化如充血性心力衰竭、透析过程中反复出现低血压、心血管事件或考虑肾移植时需重新评估；
患者导入透析后应行超声心动图检查，检查应在达到干体重后进行，此后每3年复查1次；
同一般人群一样，当透析患者有显著的左心室收缩功能障碍（EF
5透析患者心力衰竭的治疗
5.1慢性心力衰竭的治疗
2005年K/DOQI《透析患者心血管疾病的临床实践指南》指出：
5.1.1透析患者心肌病的治疗与非透析群相似，但要充分考虑治疗药物对透析过程中血液动力学的影响。
a.充血性心力衰竭患者在超滤达到干体重时仍无好转，提示有可能并发了心瓣膜病（VHD）或缺血性心脏病（IHD），应再次行相应的检查和评估。
b.对易出现低血压的患者，应根据透析时间的安排，个体化地使用降压药，使其不对透析或超滤产生不利影响；
c.维持正常的体液量是治疗透析患者充血性心力衰竭的基础。
5.1.2目标“血流动力学干体重”应作透当的调整，以代偿药物治疗对血流动力学的影响，结合该指南的建议，我们认为透析患者心力衰竭的预防及治疗应从以下几个方面入手。
控制危险因素：
（1）缺血性心脏病：给予药物和/或介入治疗；
（2）合理治疗糖尿病；
（3）控制血压；
（4）纠正贫血；
（5）控制血脂；
（6）预防血管和瓣膜钙化；
（7）补充左旋肉碱；
5.1.3保证透析充分性，维持正常的体液量；
（1）减少钠的摄入，控制透析间期体重长在干体重3%～5%以内；
（2）定期评估“干体重”；
（3）实行透析处方个体化；采用低温可调钠透析，序贯透析等方法，必要时增加透析时间和次数。
5.1.5控制心力衰竭的药物治疗；
（1）β受体阴滞剂：
卡维地洛是目前唯一的有随机对照研究证实对透析患者扩张性和心肌病有效的药物。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
尽管没有大规模的临床试验证实，K/DOQI指南仍建议在CHF和左室功能异常的透析患者中使用ACEI.
（3）血管紧张素受体抑制剂（ARB）：用于不能耐受ACEI治疗的患者。
（4）洋地黄类仅适用于控制房颤患者的心室率；
（5）利尿剂对大多数透析患者无效。螺内酯可引起透析患者的高钾血症，不建议使用。
5.2维持透析间期并发急性左心衰竭的治疗：
（1）紧急血液净化治疗；
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.368
血液透析是治疗终末期肾衰竭患者的重要手段之一，近年来，随着患者数的逐年增多，各个医院的血透室均有不同程度的扩展。而血液透析室作为医院感染的高危科室，其工作性质直接影响到透析患者的预后及医疗效果，感染甚至会影响到患者的生命。为使透析室实施规范化、制度化，管理做到有章可循，有法可依，医院制定了相关制度，并采取了相应的措施，保证医院感染管理及质量控制工作落到实处。
血液透析是治疗终末期肾衰竭患者的重要手段之一，近年来，随着患者数的逐年增多，各个医院的血透室均有不同程度的扩展。而血液透析室作为医院感染的高危科室，其工作性质直接影响到透析患者的预后及医疗效果，感染甚至会影响到患者的生命。为使透析室实施规范化、制度化，管理做到有章可循，有法可依，医院制定了相关制度，并采取了相应的措施，保证医院感染管理及质量控制工作落到实处。
组织管理
组织管理
建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度必须具备以下6项制度：①医院感染控制及消毒隔离制度；②透析液和透析用水质量监测制度；③医院感染监测和报告制度；④设备实施及一次性物品的管理制度；⑤患者登记和医疗文书管理制度；⑥医务人员职业安全管理制度。
建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度必须具备以下6项制度：①医院感染控制及消毒隔离制度；②透析液和透析用水质量监测制度；③医院感染监测和报告制度；④设备实施及一次性物品的管理制度；⑤患者登记和医疗文书管理制度；⑥医务人员职业安全管理制度。
建立健全医院与科室感染管理的网络组织，完善科室管理制度。医院建立了感染管理的三级网络，成立了感染管理办公室，院感专职人员不定期下科室进行督查，加强对科室感染管理的力度［1］。血液透析室也成立了3人的感染管理小组，由科主任、护士长、和监控护士组成。负责检查、指导科室医院感染控制工作，加强科室重点环节监管。每天由感染控制护士进行日常工作检查，工作人员自查。每周由科主任、护士长进行大检查，并记录各项检查情况。每个月召开1次全科感染工作会议，就当月检查情况进行讨论分析，提出整改措施。
建立健全医院与科室感染管理的网络组织，完善科室管理制度。医院建立了感染管理的三级网络，成立了感染管理办公室，院感专职人员不定期下科室进行督查，加强对科室感染管理的力度［1］。血液透析室也成立了3人的感染管理小组，由科主任、护士长、和监控护士组成。负责检查、指导科室医院感染控制工作，加强科室重点环节监管。每天由感染控制护士进行日常工作检查，工作人员自查。每周由科主任、护士长进行大检查，并记录各项检查情况。每个月召开1次全科感染工作会议，就当月检查情况进行讨论分析，提出整改措施。
严格执行检测制度
严格执行检测制度
每个月对普通透析区、隔离透析区、水处理间、治疗室、配液间、库房空气，对医护人员手、透析室物体表面、使用中的消毒剂、反渗水、透析液进行细菌监测1次；透析液的溶质浓度测定每个月1次；反渗水、透析液(所有透析机)每3个月检测内毒素1次；透析用水化学污染物每年检测1次，软水硬度和游离氯每周检测1次，每天检查反渗水电导度。检测结果必须符合要求才能正常工作。监测如不符合要求，立即查找原因，进行整改，直至监测符合要求。所有监测资料保留原始记录，并登记［2］。
每个月对普通透析区、隔离透析区、水处理间、治疗室、配液间、库房空气，对医护人员手、透析室物体表面、使用中的消毒剂、反渗水、透析液进行细菌监测1次；透析液的溶质浓度测定每个月1次；反渗水、透析液(所有透析机)每3个月检测内毒素1次；透析用水化学污染物每年检测1次，软水硬度和游离氯每周检测1次，每天检查反渗水电导度。检测结果必须符合要求才能正常工作。监测如不符合要求，立即查找原因，进行整改，直至监测符合要求。所有监测资料保留原始记录，并登记［2］。
采取有效措施控制医院感染
采取有效措施控制医院感染
医护人员更衣、换鞋后进入治疗室和透析治疗区：从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。加强医院感染知识培训，提高感染控制意识。每年对医务人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查。
医护人员更衣、换鞋后进入治疗室和透析治疗区：从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。加强医院感染知识培训，提高感染控制意识。每年对医务人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查。
患者：进入透析治疗区前更衣、换鞋。对于第1次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。对长期透析的患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。
患者：进入透析治疗区前更衣、换鞋。对于第1次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。对长期透析的患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。
空气及物体表面：清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。
空气及物体表面：清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。
透析器的复用管理：复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署“透析器(滤器)复用知情同意书”。乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。所复用透析器只能同一患者使用，不得他人使用复用次数应根据透析器TCV、膜完整性、外观检查来确定，3项任何1项不符合要求即应丢弃。
透析器的复用管理：复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署“透析器(滤器)复用知情同意书”。乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。所复用透析器只能同一患者使用，不得他人使用复用次数应根据透析器TCV、膜完整性、外观检查来确定，3项任何1项不符合要求即应丢弃。
透析液的管理：血透科A液使用成品，浓缩B液每天现用现配。配制过程严格执行消毒隔离制度。浓缩液配制桶每天用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次［3］。
透析液的管理：血透科A液使用成品，浓缩B液每天现用现配。配制过程严格执行消毒隔离制度。浓缩液配制桶每天用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次［3］。
透析设备的消毒管理：①透析机器外部消毒：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。②机器内部消毒：每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。
透析设备的消毒管理：①透析机器外部消毒：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。②机器内部消毒：每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。
总之，血透室医院感染管理及质量控制涉及到血透室工作的方方面面，必须加强各个环节的监控，才能做到万无一失。
总之，血透室医院感染管理及质量控制涉及到血透室工作的方方面面，必须加强各个环节的监控，才能做到万无一失。
参考文献
参考文献
1 周晓平,罗腾达.加强血液透析室管理预防医院感染.安徽预防医学杂志,2011,17(4):322.
1 周晓平,罗腾达.加强血液透析室管理预防医院感染.安徽预防医学杂志,2011,17(4):322.
2 陈香美.血液净化标准规程［M］.北京:人民军医出版社,2010.
2 陈香美.血液净化标准规程［M］.北京:人民军医出版社,2010.
3 王晓云,马巍.血液透析科血液感染监控与管理.中华医院感染杂志,2011,21(13):2769.
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