【关键词】风险管理；血透室；应用
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0745-02
风险管理是一个管理程序，是指对现有的和潜在的医疗风险的识别、评价与处理，以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失[1]。为了规避风险，我科自2010年1月起对血透室实施风险管理，针对血透室工作中的薄弱环节采取有效措施，增强了护士的风险防范意识，将风险事件消灭在了萌芽状态，有效地控制了风险事件的发生，取得了良好效果，现介绍如下。
1.血透室的风险评估
1.1 医院感染的风险因素
1.1.1 血透室的规模小，布局不合理，分区不够明确。没有设置隔离透析治疗间，对于传染病人未配备专门治疗用物和相对固定的护理人员。
1.1.2 病人或家属的自觉性差，病人进入透析室未主动更换鞋，或家属随便进出透析室，致使空气的洁净度降低，达不到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求。
1.1.3 每次透析结束，护理人员未能对透析机进行有效的水路消毒，未能对透析单元（机器表面、地面等）进行整体清洁及擦拭消毒。
1.1.4 部分病人由于透析不规律、不充分，贫血，毒素高，机体抵抗力降低等原因，本身对病原体普遍易感。
1.1.5 护理人员无菌观念差，洗手不规范。
1.1.6 医院感染的相关规章制度和工作规范未完善或有制度而落实不到位。
1.2 血液透析中存在的风险因素
1.2.1 人员因素 护士缺乏自我保护意识，在工作中常不能识别风险或对风险缺乏预见性[2]。如在操作过程中违反操作规程，导致操作失误；在透析过程中对病人的病情观察不够认真，未能及时发现低血压等并发症；未妥善固定针头，出现针头脱出引起失血或管道连接不紧密出现空气栓塞；在操作中未认真按医嘱正确调节机器参数。血透室的专科性强，部分护士未经过系统培训，对机器性能、操作流程不熟悉，护士过分相信机器以致于机器异常运转没有及时发现，对突发事件没有心理准备，应急能力差。
1.2.2 设备因素 血透室未配备专职工程师，血透机维护不当，在治疗中出现机器故障，导致A、B液配比错误、机温失灵、电导度不稳定等，得不到及时处理；水处理系统未按时消毒或消毒不彻底，水质监测不到位；突然停电、停水等。
1.2.3 患者自身因素 基层病人由于经济条件差，从而不能进行规律透析，出现透析不充分；文化水平低，不了解自身所患疾病的相关知识；依从性差，不按时服药，饮食不加限制等；同时，透析病人存在免疫功能缺陷，机体抵抗力低，伴有严重贫血、营养不良等，因而在透析治疗过程中存在一定的风险性，易导致低血压、高血压、肌肉痉挛、失衡综合征、首用综合征、心律失常等并发症。
1.2.4 技术因素 血液透析工作复杂性高，技术要求高，但由于护士的技术水平低、个别护士不熟练机器的使用及故障排除方法，不能识别机器报警及正确处理，特别是对于不同机型的血透机，很多机器的操作版面都是英文文字提示的，护士的英文水平差，不能识别英文文字所显示的意思而出现操作失误或不会操作；护士内瘘穿刺技术差，穿刺不成功引起血肿，影响内瘘寿命，特别是内瘘首次使用时；对于留置深静脉置管病人，未按规范操作，也存在一定风险。
1.2.5 管理因素 血透室未建立健全规章制度及透析应急预案，业务培训不到位，护理常规不规范，工作流程存在漏洞和缺陷，护士长的督查力度不强，护士未认真严格落实到位。
2.风险管理对策
2.1 加强医院感染管理
2.1.1 制定完善的血透室消毒管理制度，护理人员严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。血透室应布局合理，清洁区、污染区及其通道分开。
2.1.2 严格执行探视和陪护制度，督促患者更换拖鞋后才能进入透析室；透析室保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应
2.1.3 每次透析结束更换床单，并对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦洗消毒，同时对透析机内部进行有效消毒；乙肝和丙型肝炎病人分区分机进行隔离透析，配备专门的透析用物，护理人员相对固定。
2.1.4 每月对空气、物体表面、消毒液、护士的手和无菌物品等进行细菌监测，对未达标的进行原因分析及整改。
2.1.5 加强护士的手卫生消毒及无菌观念，严格遵守操作规程，并对清洁工人进行交叉感染知识培训教育。
2.2 加强护士的业务综合素质培训，强化血液透析中的安全管理 血液透析是一门专业性强、技术含量高、责任性强的工作，护士须具备高度的责任心，并经过血液透析专科培训，熟练掌握血液透析相关理论及操作技能，通过考核合格方能独立上岗。组织护士每月进行专科知识培训学习并考核，日常要求护士不断学习新技术、新理论。上班时护士要坚守工作岗位，认真做好双人核对工作，密切观察病情，严密监测生命体征，准确设置治疗参数，正确连接透析液，合理使用抗凝剂，对并发症的发生要有预见性并积极处理，同时做好管道护理等。
2.3 强化护士风险意识，加强法律知识学习 组织护理管理人员参加风险管理培训班，接受风险管理知识的系统学习，了解风险管理的作用与目的[3]。并组织护士学习《医疗事故处理条例》或相关法律法规，使其明确自己的权益和义务，并充分认识到严格执行规章制度、护理常规的重要性，增强其责任心，提高其防范风险的意识能力。因为透析病人大多数是老病号，久之深知操作流程，特别是为其进行操作时更是关注护士的一举一动，稍不慎会导致纠纷。
2.4 加强护患沟通，做好健康教育，提高遵医行为 护士加强与病人的有效沟通，建立良好的护患关系，做好病人的思想工作，取得病人的信任，帮助病人树立治疗疾病的信心。护士选择通俗易懂的语言，向病人介绍相关的疾病知识、饮食及日常生活注意事项，同时制作图文并茂的健康宣教资料发放给病人。并重点强调医护嘱的原因和重要性，以提高患者的遵医依从性[4]。使病人能够按时进行透析治疗，提高透析效果，减少透析中的并发症。
2.5 履行告知义务，满足知情权 血液透析中会存在很多不确定和不可预测的风险，因此在操作前与病人及家属沟通，将操作的目的、风险因素主动告知病人及家属，取得病人及家属的理解和配合，满足病人知情权的需求，护患双方签订协议。
2.6 定期对机器进行检查、维护 配备专职或兼职技师，负责透析机及水处理机的定期检查，检查透析机及水处理机的技术参数，对机器的安全性和有效性进行评价，确保机器的性能良好。透析机及水处理机应指定专人管理，建立机器的使用情况及日常维护登记本。按时做好水处理机的消毒，同时做好水质的监测，即每天监测透析用水的余氯，每周检测软水的硬度，每月对透析液、透析用水行细菌监测，每季度对透析液、透析用水进行内毒素检测，每年对透析用水进行化学污染物检测。
2.7 完善护理管理制度，建立质量管理小组，监控护理风险 根据血透室的特点，完善各班岗位职责，建立血透室护理工作制度、消毒隔离制度、查对制度、水处理间制度、病历管理制度、透析用水监测管理制度、医疗设备使用维护制度等，制定透析中低血压、静脉血肿、空气栓塞、溶血、穿刺针脱出、透析机空气报警、停水、停电等常见的血透急性并发症和机器报警应急处理预案，制定各项规范的操作规程，如动静脉内瘘穿刺操作规程、血液透析上机操作规程、透析治疗结束回血操作规程、一次性透析器及管路密闭式预冲操作规程、深静脉插管换药及封管操作规程、肝素及肝素盐水的配置流程等。护士长经常巡查、督导护士工作、制度与规程落实情况，征求病人的意见和建议，全面掌握各种信息，及时发现护理安全隐患，综合评价护理风险管理的成效。成立以护士长为组长的护理质量管理小组，成员由工作经验丰富、专科技能熟练的护士组成，及时对检查中存在的、潜在的问题进行原因分析、整改，及时弥补护理漏洞，杜绝不良事件发生。
3.小结
3.1 血液透析是一项高风险的工作，作为血透室的护士，必须不断充实自己、提高自身素质修养，不断学习新的技能和方法，防范和减少护理纠纷，降低护理风险的发生，才能切实地为病人提供安全、高效、放心、满意的优质护理服务。
3.2 定期进行突发事件的应急演习，增强护士的应急能力，使护士在透析工作中能镇定自如地处理各种问题，避免遇到突发事件时不知所措，提高护士的抗风险能力，确保护理安全。
3.3 积极实施护理风险管理，能使风险系数降到最低程度，保证病人与医护人员安全，为病人及人类健康提供最佳服务[5]。护士长在风险管理中占主导作用，应对血透室进行重点监督和管理，运用科学的管理方法，使血透室的管理制度化、标准化、规范化、合理化，全面提高护士风险意识，充分调动护士积极参与风险管理，制订相关的管理制度，使透析护理工作有章可循，有法可依，依法行护，及时发现安全隐患，将发现事件的消极处理变为发生前的积极预防。
3.4 通过对血透室实施风险管理，护士的自身技术水平及风险意识提高了，护患关系更密切融洽了，3年来无一例医源性感染发生，无一例因护理不当而导致的医疗事故和纠纷，保障了患者的治疗护理安全。护理服务质量得到了很大提高，病人对护理服务的满意度提升至98.8%。
参考文献：
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309306文章编号：1004-7484（2013）-09-5112-01
风险管理是指对病人、工作人员、探视者可能产生伤害的潜在风险进行识别、评估并采取正确行动的过程[1]。医疗护理风险管理是指对病人、探视者、医务人员、医疗护理技术、药物、环境、设备、医疗护理制度与程序等风险因素进行管理的活动[2]。护理风险是指医院内病人在护理中有可能发生的一切不安全事件[3]。它始终贯穿于护理操作、处置、配合抢救等环节中，即使是很简单的临床护理活动都带有风险。随着公众健康意识和维权意识的日益增强，“医疗护理风险无处不在”已成为医疗护理界的共识[4]。
血透室护理工作具有专科性强、风险性高：病情变化快、危急、机器运转故障、导管脱落、出血、血肿等有导致医疗护理纠纷和投诉发生的隐患。因此，要有效预防，规避风险，减少护理纠纷发生，提高服务质量，确保安全，必须实施有效的护理风险管理[5]。
1血透室护理风险因素分析
11环境管理是否到位血透室布局和流程上有无缺陷：空间大小、互相干扰的因素、地板是否防滑、有无防滑标志、消防应急通道是否畅通、噪音大小等。
12部分护士责任心不强安全和法律意识淡漠透析治疗过程中，未严格执行查对制度和操作规程，未及时巡视，对病人的主诉未引起重视，透析记录不规范，上班闲聊、玩手机等引起的风险。
13病人的不信任病人因受某些媒体对医护人员的负面报道影响，对医护人员缺乏信任，太过挑剔，不能以正常的心态对待医护人员，从而造成护患关系的紧张。
14血透护士缺编年轻化素质参差不齐病人多，护士少，血透操作不够娴熟，透析治疗无法及时到位，而护士态度又不够诚恳，就容易引起护患纠纷。
15护士专科知识不足现在网络发达，病人的知识来源广，对护士的专科知识要求越来越高，不能敷衍了事，否则也会引起病人的不满，增加了风险。
16机器设备故障血透机、水处理机可能出现的意外情况和操作过程中存在的安全隐患。设备故障无预见性，是不确定因素，容易引起病人的恐慌，从而增加了风险系数。
17缺乏沟通技巧血透室病人病情重、病程长、经济压力大，如果护士不注重语言交流，解释工作不耐心，语言生硬，缺乏技巧，对病人出现的异常情况，护理措施不及时，又不能给予合理的解释，导致护理纠纷。
2护理风险管理的对策
21进行护理风险管理的培训教育血液透析是体外循环的过程，发生危急情况如果不及时处理，后果不堪设想，比如透析过程中病人突发低血压、心搏骤停，穿刺针或导管脱落等。透析病人多数是老病号，一般都熟知操作流程，稍有不慎，就会引发纠纷。因此，要对护理人员进行沟通技巧的培训，学会如何化解医疗、护患纠纷，倡导慎独精神，严格执行操作流程，进行风险管理的培训教育，提高护士防范护理风险的能力。
22健全、落实规章制度制定完善的规章制度是护理风险管理的前提，是防止差错事故，提高工作质量的保证。工作制度是护理管理的重要手段，既可提高工作的效率，也可保证护理的质量，有章可循也是保障护理人员的依据[6]。血透室必须严格执行并落实核心制度：查对制度、交接班制度、医院感染控制制度、医疗废物管理制度等。
23制定相应的应急预案和防护措施护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各个环节和过程中。血透室是高风险科室，更应制定各种应急预案及防护措施，防患于未然。如：透析器破膜的应急预案，穿刺针和导管脱落的应急预案，空气栓塞的应急预案，针刺伤的应急预案，低血压的应急预案，停水、停电、火灾、地震等的应急预案。
24加强血透室护理人员的培训血透室专科性强，风险性高，上岗前必须进行思想政治和专业理论、技术操作的培训。护士必须是从事临床护理工作两年以上、血液透析专科培训三个月以上，并随时进行新知识、新技术的学习，对工作中存在的问题要进行总结和改进，不断提高自身业务素质，以便提升全员防范护理风险的能力。
25定期对机器、设备进行检查和维护血透机、水处理机技术含量高，费用昂贵，要求护理操作人员须进行操作培训，并对机器的使用、维护情况进行登记。要求工程师要定期对机器设备进行检修、维护和保养，对技术参数进行核查、校正，并做好登记。以保证设备的正常运转，确保病人的安全。
26制定合理的操作流程对血透室的各种操作应按卫生部编发的《血液净化标准操作规程》进行，它是规范血液净化操作、保障医疗质量和安全的文件性规程，做到有章可循、有据可依。
27合理排班应根据病人的多少，病情的轻重，合理安排护理人员，进行弹性排班。以确保病人的安全，护理资源的合理利用。
28加强血透室的感染控制，防止医院感染每月对透析治疗室的物表和空气进行细菌培养，周对水的PH值、余氯、硬度进行监测。每月对透析用水、透析液作细菌培养，每三个月行内毒素检测，每年行化学污染物检测，并做好登记。透析患者传染病病原微生物的检测，并记录。做好隔离透析室和医疗废物的管理。
29认真履行告知义务，主动与病人沟通建立和谐的护患关系血液透析治疗是特殊治疗，应告知患者相关的注意事项，多与病人沟通，使患者及家属理解和信任我们，能积极配合治疗。
210加强巡视，做好健康教育血液透析是体外循环的过程，应加强巡视，观察动静脉内瘘穿刺处、深静脉置管处有无出血及血肿，有无穿刺针及导管移位或脱落。观察设备的运转是否正常。倾听病人的主诉，做好健康教育，对所管的病人做到心中有数。护士应花更多的时间在病人身边，为患者提供更多治疗以外的服务，如心理疏导、健康教育等[7]。
211加强环境的改造血透室要合理布局，清洁区、污染区及其通道要分开。环境应保持安静，光线充足，空气清新。地面要防滑防酸，并有防滑标识。厕所应有扶手，并准备座便器，以防病人跌倒。
3小结
护理风险管理是一个长期的、连续的、动态的过程。护士只有做好风险评估，才能有效地规避风险。通过护理风险管理策略的实施，密切了护患关系，减轻了护士的心理压力，针对薄弱环节能找出预防和避免护理风险的方法，并给予相应的护理干预措施，从而提高了护理队伍整体的抗风险能力[8]。
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【关键词】 血透室;丙肝;法律问题;对策
随着现代医学的发展、社会的进步，人们的维权意识越来越强，在血液透析领域通过媒体报道多起丙肝感染事件使血液透析患者自我保护意识进一步增强，为此而提起医疗赔偿诉讼的民事案件也不断增多，医院不仅需要承担经济、法律责任，而且要耗费大量时间和精力协调医患关系，不利于我国当前创建和谐社会的目标。因此，了解其中的法律问题，规范医疗护理行为，尽可能降低感染率对避免此类纠纷尤为重要。
1 存在的法律问题
1.1 血液透析从业人员法制观念淡薄 随着《医疗事故处理条例》的出台，病人对就医时的安全有了更高的认识和要求，投诉和付诸法律的医疗纠纷呈上升趋势[1]。而护士对法律法规的认识不够，自我保护意识不强，忽视工作中潜在的法律问题，对可能引发的纠纷认识不足，特别是血液透析室的负责人未能密切关注及认真学习国家及地方政府制定的各种法规及规程，致使血液透析室的工作缺乏法律依据。
1.2 制度不健全，有违国家标准 近几十年，血液透析作为我国发展起来的一项诊疗活动，没有严密的相关法律规定可循。随着血透感染丙肝病例的不断增加，国家及地方政府部门都制定了严格的管理规范。卫生部在2010年3月20日颁布了《医疗机构血液透析室管理规范》，其第四章第三十四条规定乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自的透析治疗间或隔离透析区进行专机血液透析，治疗间或治疗区血液透析机相互不能混用。基层医院乙、丙肝等患者所占比例不多，为达规范要求医院需为少量的患者专门设置两台甚至以上血透机、专用的设备及相对固定工作人员，许多基层医院无法增加这些投入，其血透室工作不能完全规范，一旦诉诸法律势必处于劣势。
1.3 违反操作规程，未严格执行消毒隔离措施 医务人员在医院感染发生的感染链中具有三重作用或身份，在救治别人的同时既为易感者，又可作为感染源[2]。护理丙型肝炎患者后护士的洗手液中丙肝病毒的检出率为23.75%，如护士不注意洗手、更换手套，再去为其他患者行透析治疗，就有可能造成丙肝传播。血液透析室的工作人员为缩短工作时间未做到每班有效地化学消毒机器，患者所用床单及一次性无菌垫巾也未一人一用一更换。保洁工的清洁、消毒、隔离、预防交叉感染知识薄弱，不能正确掌握消毒液浓度的配制及消毒浸泡时间，随意倾倒消毒液而不用量杯测量，致使浓度过低达不到消毒目的，为了尽快完成任务，未分区使用拖把及抹布[3]。
1.4 血液透析病历记录不完善，保管不到位 血液透析缺乏统一的病历记录格式，许多基层医院血透室血液透析记录过于简单欠全面准确，记录缺乏真实性，不及时[4]。复用记录单也无统一标准，医院未制定严格的血透病历归档标准和要求，血液透析病历资料及复用记录由血透室自行保管，因此可能存在病历质量差、保管不善、遗失等现象，存在巨大的法律纠纷隐患。
1.5 未履行告知义务 按照现行法规，特别是《医疗事故处理条例》，告知病人或家属是医方应有的责任和义务。因病人对血液透析知识缺乏，若不知道血液透析过程中存在的风险因素及其自身的易感性，则患者在丙肝感染后难以理解及接受，纠纷在所难免，若诉诸法律，随着举证责任倒置的实施，患者只需就自己接受过血液透析治疗及感染丙肝的事实承担举证责任，而医疗机构则须就患者的伤害结果与医疗机构的医疗行为之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，由于丙肝感染的复杂因素，医院很难全脱责任。
1.6 接诊及定期检查制度未落实到位 对于首次及新转入的透析患者未及时采血进行丙肝抗体检查。与窗口期患者共用复用设备可导致感染。丙肝的窗口期有3～6个月，窗口期的存在意味着即使第一次丙肝抗体结果为阴性仍然不能排除没有感染丙肝，需过了窗口期后再做一次丙肝抗体检测才能确定。特别是曾在不同的医院进行过血液透析治疗患者，窗口期后的复查对于丙肝感染时期的界定有重要意义。
2 对策
2.1 加强法律知识学习，强化法制观念 加强护士对法律知识的学习和教育，使护士牢固树立法制观念，充分认识护患关系是一种法律关系[5]。可定期对血透室护士进行安全法规教育，认识组织学习修订后的《医疗事故处理条例》和《护士管理办法》及相关文件，严格执行各项医疗护理规章制度和护理操作常规，定期讲评医护质量，将医护实践与制度紧密结合，不断增强护理人员灵活运用法律知识的能力，增强“举证”意识，提高护理活动的安全性。血液透析室的负责人更要认真学习新出台的关于血液透析室的管理规范及各项操作规程，将各项要求落到实处，使血液透析室的工作有据可查，有法可依。
2.2 完善各项制度、职责及操作流程 根据新的血液透析室的管理规范及操作规程，制定和完善护理人员工作职责、血液透析工作流程，定期组织学习和抽考，确保其实施，认真落实消毒隔离制度和体检制度。血液透析室负责人要根据管理规范结合本院的实际情况接诊患者，条件有限不能做到丙肝等专机透析或无隔离透析区的只能建议患者转上级医院进行透析治疗，同时申请医院购置设备，收集相关感染患者信息，等条件符合相关规定再接诊丙肝患者。
2.3 加强业务培训，提高医院感染管理意识 定期组织科室医护人员学习预防及控制医院感染知识，及时了解医院感染新知识及动态，强调洗手是预防医院感染最简单、最有效、最重要的措施[6]。在洗手间张贴洗手步骤，宣教洗手的正确方法及意义，为不同患者进行透析治疗及护理时需更换手套，每班有效地化学消毒机器，清洁和消毒患者血液可能污染的非一次性物品如透析床，更换床单，每日清洁消毒透析房间的地面、桌面，并开窗通风定时空气消毒[7]。加强保洁工的管理，对其进行医院感染及相关知识培训，如正确配制消毒液、分区使用拖布、正确洗手等。并对其工作进行抽检、考核，并与其工资挂钩，使他们更好地配合医院感染工作。
2.4 强化证据意义，保证透析记录质量 病历资料作为医疗纠纷赔偿诉讼中的关键证据[8]。遵照科学、真实、及时、完整的原则[9]。首先要根据卫生部关于血液净化标准操作规程(2010版)中的病历格式规范本院的透析病历，并培训科室人员，形成护理部、科室质控组、质控护士三级质控网，加强环节质控，检查、督导规范书写透析记录。所有血液净化相关医学文书不得随意涂改，由专人定点管理，并定期装订归档。
2.5 加强沟通，履行告知义务 加强事先告知，让病人明白要接受医疗服务，就要接受可能受到损害的风险，病人同意是医疗护理侵权行为的必要负责条件，是医疗护理行为合法性的前提[10]。行血液透析等治疗前需签订知情同意书，告知患者及家属血液透析患者大都存在营养障碍，造血和免疫系统功能的损害。而血液透析实行的又是血液系统的开放性治疗，所以接受长期血液透析治疗的患者罹患感染性疾病如丙肝等的风险远高于其他人群。有研究报道，在西方发达国家，即使为丙肝感染者提供专用设备和建立隔离病房，也未能阻止长期血透病人丙肝感染或阳转，且随着透析龄的增长而有增加。
2.6 加强患者检查制度 新入院及外出进行过血液透析治疗的患者均在第一次透析时采血进行丙肝抗体等检测，并在其3个月、6个月后分别进行检测，以便及时发现感染病例，新患者窗口期使用一次性透析器，防止窗口期患者成为传染源。
3 小结
美国疾病预防控制中心(cdc)的统计结果显示，血液透析患者中丙型肝炎的感染率为10.4%。我国血液透析患者丙肝感染率为25%～80%。虽然院方按照有关规定进行透析治疗也不能完全杜绝感染的发生， 根据举证责任倒置的原则，医院很难证实这些患者不是在医院感染的丙肝。近年来，医闹时有发生，打砸医院公物、包围医生诊室，将死者抬入会议室，殴打医务人员，导致医院陷入极大困境，甚至可能崩溃。我们所能做的就是严格遵守、执行感染控制措施，降低长期血透人群丙肝的阳转率，同时完善及保存好各种医疗物证资料。
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[关键词] 协同护理模式；血液透析；自我护理能力；生活质量
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-112-04
Effect of collaborative nursing mode on self-nursing ability and quality of life of patients with hemodialysis
GUO Huankai CHEN Xiaohe LI Chunxi LIU Cailing LIANG Jinyun
Department of Nephrology，Jiangmen Central Hospital，Jiangmen 529000，China
[Abstract] Objective To research application effect of collaborative nursing mode on patients with hemodialysis. Methods 47 patient with end stage renal disease who received hemodialysis in our hospital from June 2015 to December 2015 were selected as the control group and they were given general nursing.47 patients with dialysis who were admitted to our hospital from January 2016 to June 2016 were selected as the observation group and they were given collaborative nursing mode.Self-nursing ability of patients in two groups was summarized.Quality of life score and evaluation results of patients’ satisfaction in two groups were compared. Results Mastery of knowledge about diseases， reasonable diet，basic living behavior，illness monitoring and other indexes scores of patients in the control group were all significantly lower than those of the observation group.Results were statistically significant（P
[Key words] Collaborative nursing mode；Hemodialysis；Self-nursing ability；Quality of life
血液透析是终末期肾脏病的替代疗法，可有效控制病情变化，维持机体水电解质平衡，帮助患者延长生命，血液透析治疗方式在临床应用范围较广，但患者在治疗期间可能会产生相应不良反应及并发症表现，因此为患者提供优质护理干预措施十分必要，包括饮食指导、心理护理等[1-2]。本次研究为血液透析患者实施协同护理模式（CCM），主要针对患者自我护理能力较差及生活质量低下等现状制定护理计划，此种护理模式意指让患者主动参与至临床o理过程中，着重对患者进行健康宣教，提高自护能力及遵医积极性，改善病情及患者生活状态[3]，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将我院于2015年6～12月间接收47例终末期肾脏病接受血液透析治疗患者，作为对照组，
包括男28例、女19例，年龄43～67岁，平均（56.2±5.0）岁，患者接受透析治疗时间为4个月～3年，平均（1.9±0.5）年，患者疾病类型分别为糖尿病肾病14例、高血压肾病15例、慢性肾小球肾炎18例；于2016年1～6月间收治的47例透析患者，作为观察组，包括男29例、女18例，年龄44～68岁间，平均（57.0±4.9）岁，治疗时间为5个月～3.2年，上述疾病类型分别为15例、16例、16例。两组患者基本资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究纳入标准[4]：两组患者沟通能力均较好、符合血液透析适应证；本次研究已取得两组患者本人同意，并签署知情同意书；取得医院伦理委员会批准；需排除存在凝血障碍的患者；排除存在机体严重并发症患者。
1.2 方法
对照组患者接受一般护理服务，包括患者入院后医护人员积极评估病史、躯体健康状况，了解患者内心想法，加强护患沟通，为患者提供知识教育，告知血液透析相关知识及家庭护理要点，嘱咐患者定期返院复查，做好并发症预防措施，每日做好科室消毒工作，实施治疗时严格坚持无菌操作，做好病情观察。
观察组患者接受协同护理服务，流程包括：（1）首先科室应积极分析血液透析患者病史资料，联合家属及患者本人身心需求制定护理计划，科室护士长应为护士宣传协同护理模式概念、共同学习血液透析护理相关技能及护理知识，提高医护人员责任心及专业素质。患者入院后由责任护士负责对患者进行评估工作，做好病历记录，根据患者目前身心健康现状，为患者提供健康教育，循序渐进宣教，针对血液透析重点内容宣传，科室应定期举办讲座，通知患者及家属参加[5-6]。（2）大部分患者可能由于自身病程较久、长期治疗带来的经济负担、机体症状等因素产生不良情绪，护士应在治疗期间积极观察患者情绪反应，主动关爱患者，促进交流，帮助患者共同分析原因，缓解不良情绪。同时与患者家属保持联系，告知其血液透析患者家庭照护要点，让家属及患者主动参与至疾病管理过程中，与患者保持交流，积极回答患者病情相关疑问，提供针对性心理疏导措施[7-8]。
1.3 观察指标
1.3.1 比较两组患者自我护理能力评价 科室自制表格评价患者自护能力，指标包括疾病知识掌握、合理饮食、基础生活行为及病情监测等，单项指标均为100分，得分较高者表示患者自护能力较好[9]。
1.3.2 比较两组患者生活质量评价 将QLQ-C30生存质量评分量表作为参考，科室自制生活质量评分表，指标包括心理沟通、家庭融入度、躯体功能、日常生活行为等，每项指标为25分，得分较高者表示患者生活状态较好[10]。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计软件进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P
2 结果
2.1 两组患者自护能力评分比较
对照组患者自护能力等指标评分均低于观察组，差异有统计学意义（P
2.2 两组患者生活质量评分比较
对照组患者生活质量相关指标评分均低于观察组，两组比较差异有统计学意义（P
2.3 两组患者对护理服务满意度评价比较
对照组患者对临床护理服务满意度为74.47%，观察组为93.62%，观察组患者满意度较高，差异有统计学意义（P
3 讨论
3.1 护士为血液透析患者加强疾病知识宣教可提高护士自护能力
首先患者入院后，护士应主动为患者进行自我介绍，建立基础护患沟通关系，取得患者信任后，护士应为患者提供基础生活照顾工作，积极满足患者各项身心需求，参与到患者日常照护过程中，加强巡视次数。为患者发放疾病知识健康宣传册，指导患者共同学习疾病知识，如带领患者学习血液透析患者饮食要点、应坚持低磷、低钾饮食，控制体重变化，为患者强调坚持合理饮食的必要性。护士应指导患者定期测量腹围、体重，告知患者每日记录饮水量及尿量，自测生命体征方法等。告知患者积极观察动静脉内瘘情况，告知患者家庭生活时应注意保护，洗澡时做好防水工作，避免使用内瘘侧肢体提重物等[11-12]。
3.2 护士为血液透析患者提供协同护理模式可有效提高生活质量及满意度
协同护理是指护士为患者提供健康宣教，提高患者遵医意识，让患者主动参与至临床护理过程中，做好院内基础护理服务，护士为出院患者发放血液透析知识手册，主要内容应包括有关血液透析基础知识、注意事项、可能发生的不良反应及运动形式等，出院后定期进行电话随访工作，遵医嘱指导患者正确服药，提高患者遵医意识，定期带领患者进行复查，如血常规、心电图等，了解其疾病治疗进展，告知患者家庭生活过程中应注意根据天气变化及时增添衣物，做好保暖工作；告知患者饮食应注意摄入适量蛋白质，坚持合理运动；随着现代居民自我健康意识逐渐提高，患者对于临床护理工作及院外护理需求不断提高，本次研究为血液透析患者提供协同护理，护理目标是提高医护人员协作能力、提高患者与家属治疗配合度，丰富临床护理内容，过程从三方面进行：（1）护士应协同操作，将看护与用药监督共同实施，保证患者住院期间按时按量服药，坚持健康饮食，告知家属患者运动原则，提供关爱护理，帮助患者树立治疗信心，提高满意度；（2）护士应改变传统健康教育模式，应根据患者各项特征及沟通能力，采用适宜语言，与患者保持连续交流，在日常护理活动中普及疾病知识，帮助患者及家属掌握院外家庭护理知识要点，提高患者自护能力与生活质量；（3）此外协同护理可促进各种护理工作协调完成，保证工作质量[13-15]。
综上所述，为血液透析患者提供协同护理模式，包括科室护士应积极学习协同护理概念知识，提高自身专业素质，为入院患者进行血液透析健康教育，告知基础疾病知识，为患者提供心理疏导及饮食指导工作，告知并发症预防手段，加强护患沟通；在本次研究中，护士积极了解患者身心需求，结合病情诊断结果，询问患者意见，制定全面护理计划，出院后为患者提供家庭护理指导，提高患者治疗配合度，大部分患者均表示对临床护理服务感到满意，且患者自护能力及生活质量评分均较高。
[参考文I]
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【关键词】评估表;血液透析;护理风险
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）08-0560-01
血液透析管理是所有护理管理中风险较高的一项。风险管理指的是医疗单位对某些治疗和护理过程中的风险进行准确有效的预防、识别、分析，并以此为根据对相关风险进行及时有效的处置，力求以最低的成本取得最大程度安全保证的一种科学管理模式；还指对经济损失出现的可能行进行发现和评价，并探寻有效解决措施的科学管理方法，主要目的是尽最大努力使经济损失和相关法律诉讼不断减少[1]。其具体原因主要有以下几点：在血液透析进行的整个过程中出现多种急慢性并发症的可能性极大，其中最主要最常见血液透析的并发症是症状性低血压，该并发症的发生率一般在30%以上且呈逐渐上升的趋势；失衡综合征的发生率也在15%以上。本次研究从我院血液透析护士中随机抽取20人，使其在建立评价标准和编制了评估表以后，对血液透析进行相关风险的识别、评估和预防。现将具体分析评估结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:从我院血液透析护士中随机抽取20人，其中男性1人，其余均为女性。年龄在22至36岁之间，平均年龄26.7岁；其中9人为大专学历，8人为大学本科学历，3人为中专学历；在我院工作时间为1至16年不等，平均工作时间7.8年；从事血液透析护理工作时间在1至9年不等，平均时间5.6年。
1.2 方法
1.2.1 对患者进行健康告知、实行签名制度:医生在每次对患者进行血液透析治疗之前，必须向患者详细介绍透析的步骤和作用等，并就治疗过程可能出现和需要注意的事项以书面形式向其进行告知，在其仔细阅读无疑问后签字[2]。
1.2.2 评估表的编制:首次接诊的护士必须对患者的姓名、性别、年龄、病情、既往病史、对透析的了解程度等情况进行全面具体的了解，然后必须如实填写评估表，评估表的具体内容包括以下几方面：患者基本资料、基本病情、补液情况、插管情况、准备情况、透析方案（需与医生一起制定）、具体护理问题及措施，最后让患者在各项同意书上签字。
1.2.3 风险评估:在对患者进行血液透析之前，首先由首诊护士评估：向患者及家属详细介绍整个透析过程中可能出现的或需要注意的一些具体事项；其次是护理组长评估：主要是讲解血液透析后的有效护理，定期进行相关指标的检测；最后由护士长对控制血液透析的各个步骤的风险，对危重患者、特殊患者重点检查，护士长还应该加强血液透析护士的业务知识的培训，不定期进行检查与督导[3]。
1.3 操作护士调查项目:透析适应症、并发症、禁忌症、血管通路护理、常用药使用禁忌、不良反应、水分控制、患者饮食观察、患者日常生活护理。
1.4 统计学处理:所有数据均采用SPSS14.0统计学软件进行处理分析，采用t与X2检验，差异性显著（P＜0.05）为有统计学意义。
2 结果
在透析时使用评估表，可以使透析时出现低血压现象比例下降10%以上，出现失衡综合征现象的比例下降5%以上（具体见表1），相关护士的专业水平明显提高（具体见表2），在透析过程中没用出现并发症现象。
表1 患者并发症情况（%）
3 讨论
首次血透评估表的正确使用能有效降低急性透析并发症，及时发现并正确处理急性透析并发症非常重要，护士能通过首次透析评估表识别患者透析时潜在或可能存在的风险。护理风险管理的基础是护理风险的识别，对于风险进行识别可以在护理过程中防患于未然。把风险管理程序引入到血透护理管理的工作当中，紧密联系风险管理与质量管理，在现代科学管理的方法的运用过程中，使护理管理标准化、规范化、制度化[4]。能够把安全满意的优质服务提供给患者。但是，有几个问题在血透护理风险管理中还需要重点解决：（1）组织结构的执行力需要加强；（2）对护理人员进行的培训工作必须要到位并且要坚持不懈，保证观念先行；（3）及时评估血透护士所掌握的专业知识职业技能，加强基层管理；（4）护理工作流程要以科学为依据，并且要不断的完善，为降低护理风险，可制定可行的风险预防措施。
表2 操作护士对相关知识掌握程度
血透护理工作的专业性强，风险性较高，在透析中患者的病情变化快，如果没有得到及时的处理生命就会收到危险，所调查科室的护士工作时间虽以较长，但她们担任血透专业护理工作的时间却较短，所以，她们对专业知识掌握并不熟练，在护理工作中会或多或少地存在着一定程度的风险。护理风险的环节在对护士专业知识熟练程度的评估中得到了解，有目的地进行培训，因为要想护士能够对透析患者治疗过程中发生的紧急情况作出快速的反应，必须要求每位护士熟练掌握血透的专业知识，正确处理透析治疗前进行三级护理风险的评估[5]。在团队合作过程中，使护理工作的各个环节得到紧密联系，能有效降低护理风险。提高护理人员的综合素质，能够降低护理风险。以人为本的服务理念进一步得到体现，以患者为中心是风险管理的最高宗旨，能够把患者的需要放在第一位，使患者的行为得到理解，患者的心理感受得到重视，使服务对象与医院的一切活动能够有机的结合在一起，始终能够把维护患者的利益作为我们的最高追求，所有护士都应该始终站在患者的角度看待疾病和健康的关系，想患者之所想，急患者之所急，对患者的行为能够充分的理解，对患者能够采取因人而异的有针对性的护理，这种有针对性的护理是建立在对患者的充分尊重的基础之上的，这样一来就会使风险降低到最小的程度[6]。
综上所述，在临床对患者进行血液透析时，应用评估表可以使护理风险降低到最低的程度，并不会出现一系列的并发症。
参考文献
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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.05.368
血液透析是治疗终末期肾衰竭患者的重要手段之一，近年来，随着患者数的逐年增多，各个医院的血透室均有不同程度的扩展。而血液透析室作为医院感染的高危科室，其工作性质直接影响到透析患者的预后及医疗效果，感染甚至会影响到患者的生命。为使透析室实施规范化、制度化，管理做到有章可循，有法可依，医院制定了相关制度，并采取了相应的措施，保证医院感染管理及质量控制工作落到实处。
血液透析是治疗终末期肾衰竭患者的重要手段之一，近年来，随着患者数的逐年增多，各个医院的血透室均有不同程度的扩展。而血液透析室作为医院感染的高危科室，其工作性质直接影响到透析患者的预后及医疗效果，感染甚至会影响到患者的生命。为使透析室实施规范化、制度化，管理做到有章可循，有法可依，医院制定了相关制度，并采取了相应的措施，保证医院感染管理及质量控制工作落到实处。
组织管理
组织管理
建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度必须具备以下6项制度：①医院感染控制及消毒隔离制度；②透析液和透析用水质量监测制度；③医院感染监测和报告制度；④设备实施及一次性物品的管理制度；⑤患者登记和医疗文书管理制度；⑥医务人员职业安全管理制度。
建立质量管理体系，制定各项规章制度、人员岗位职责、相关诊疗技术规范和操作规程。规章制度必须具备以下6项制度：①医院感染控制及消毒隔离制度；②透析液和透析用水质量监测制度；③医院感染监测和报告制度；④设备实施及一次性物品的管理制度；⑤患者登记和医疗文书管理制度；⑥医务人员职业安全管理制度。
建立健全医院与科室感染管理的网络组织，完善科室管理制度。医院建立了感染管理的三级网络，成立了感染管理办公室，院感专职人员不定期下科室进行督查，加强对科室感染管理的力度［1］。血液透析室也成立了3人的感染管理小组，由科主任、护士长、和监控护士组成。负责检查、指导科室医院感染控制工作，加强科室重点环节监管。每天由感染控制护士进行日常工作检查，工作人员自查。每周由科主任、护士长进行大检查，并记录各项检查情况。每个月召开1次全科感染工作会议，就当月检查情况进行讨论分析，提出整改措施。
建立健全医院与科室感染管理的网络组织，完善科室管理制度。医院建立了感染管理的三级网络，成立了感染管理办公室，院感专职人员不定期下科室进行督查，加强对科室感染管理的力度［1］。血液透析室也成立了3人的感染管理小组，由科主任、护士长、和监控护士组成。负责检查、指导科室医院感染控制工作，加强科室重点环节监管。每天由感染控制护士进行日常工作检查，工作人员自查。每周由科主任、护士长进行大检查，并记录各项检查情况。每个月召开1次全科感染工作会议，就当月检查情况进行讨论分析，提出整改措施。
严格执行检测制度
严格执行检测制度
每个月对普通透析区、隔离透析区、水处理间、治疗室、配液间、库房空气，对医护人员手、透析室物体表面、使用中的消毒剂、反渗水、透析液进行细菌监测1次；透析液的溶质浓度测定每个月1次；反渗水、透析液(所有透析机)每3个月检测内毒素1次；透析用水化学污染物每年检测1次，软水硬度和游离氯每周检测1次，每天检查反渗水电导度。检测结果必须符合要求才能正常工作。监测如不符合要求，立即查找原因，进行整改，直至监测符合要求。所有监测资料保留原始记录，并登记［2］。
每个月对普通透析区、隔离透析区、水处理间、治疗室、配液间、库房空气，对医护人员手、透析室物体表面、使用中的消毒剂、反渗水、透析液进行细菌监测1次；透析液的溶质浓度测定每个月1次；反渗水、透析液(所有透析机)每3个月检测内毒素1次；透析用水化学污染物每年检测1次，软水硬度和游离氯每周检测1次，每天检查反渗水电导度。检测结果必须符合要求才能正常工作。监测如不符合要求，立即查找原因，进行整改，直至监测符合要求。所有监测资料保留原始记录，并登记［2］。
采取有效措施控制医院感染
采取有效措施控制医院感染
医护人员更衣、换鞋后进入治疗室和透析治疗区：从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。加强医院感染知识培训，提高感染控制意识。每年对医务人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查。
医护人员更衣、换鞋后进入治疗室和透析治疗区：从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。加强医院感染知识培训，提高感染控制意识。每年对医务人员进行HBV、HCV、HIV等经血传播疾病相关标志物的检查。
患者：进入透析治疗区前更衣、换鞋。对于第1次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。对长期透析的患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。
患者：进入透析治疗区前更衣、换鞋。对于第1次透析的新入患者或由其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。对长期透析的患者应该至少每6个月检查乙肝、丙肝病毒标志物1次；保留原始记录并登记。
空气及物体表面：清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。
空气及物体表面：清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒。为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L的含氯消毒剂消毒。乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。
透析器的复用管理：复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署“透析器(滤器)复用知情同意书”。乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。所复用透析器只能同一患者使用，不得他人使用复用次数应根据透析器TCV、膜完整性、外观检查来确定，3项任何1项不符合要求即应丢弃。
透析器的复用管理：复用的透析器和滤器必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等，并明确标明为可复用的血液透析器和滤器。主管医师要告知患者复用可能产生的风险，患者签署“透析器(滤器)复用知情同意书”。乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗体标志物阳性的患者，以及艾滋病毒携带者或艾滋病患者禁止复用。对可能通过血液传播的传染病患者不能复用。对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。所复用透析器只能同一患者使用，不得他人使用复用次数应根据透析器TCV、膜完整性、外观检查来确定，3项任何1项不符合要求即应丢弃。
透析液的管理：血透科A液使用成品，浓缩B液每天现用现配。配制过程严格执行消毒隔离制度。浓缩液配制桶每天用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次［3］。
透析液的管理：血透科A液使用成品，浓缩B液每天现用现配。配制过程严格执行消毒隔离制度。浓缩液配制桶每天用透析用水清洗1次；每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次［3］。
透析设备的消毒管理：①透析机器外部消毒：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。②机器内部消毒：每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。
透析设备的消毒管理：①透析机器外部消毒：每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂或其他有效消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。②机器内部消毒：每次透析结束时应按照透析机使用说明书要求对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜，动、静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。
总之，血透室医院感染管理及质量控制涉及到血透室工作的方方面面，必须加强各个环节的监控，才能做到万无一失。
总之，血透室医院感染管理及质量控制涉及到血透室工作的方方面面，必须加强各个环节的监控，才能做到万无一失。
参考文献
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1 周晓平,罗腾达.加强血液透析室管理预防医院感染.安徽预防医学杂志,2011,17(4):322.
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2 陈香美.血液净化标准规程［M］.北京:人民军医出版社,2010.
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为进一步抓好医疗护理质量，提高护理人员业务技术水平。20xx年血透室护理工作要以抓好护理质量为核心，围绕医院的发展规划，本着”以病人为中心”，以“服务、质量、安全”，为工作重点的服务理念，创新管理方式，不断提高社会满意度。制定20xx年护理质量工作计划如下：
一．进一步规范规章制度及工作流程。
1.根据卫生部《血液净化标准操作规程（20xx版）》要求，结合我科实际情况，规范各项规章制度、工作流程、操作流程，确保血液透析室工作正规化、规范化、常规化、制度化。
2.制定透析风险预案和紧急突发事件的处理预案，认真学习，使血透室护士都能熟练掌握。
3.建立完善的护理质量监控体系，科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进，定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。
二、加强护理安全管理，完善护理风险防范措施，有效的回避护理风险，为病人提供优质、安全有序的护理服务。
1.透析时患者血液处于体外循环中，因此护理安全工作为重中之重。所以要求透析病人在透析过程中医生护士必须全程陪护，并且保证每个班次必须有两个护士在岗，相互检查，包括穿刺部位有无渗血、机器设定的治疗参数是否准确、抗凝剂及其他药物的用量。密切观察患者透析中的病情变化，时时监测病人生命体征，及时发现透析不良反应，机器异常报警及穿刺部位渗血等情况并能及时处理，确保患者生命安全。
2．做好水处理机、透析机的日常清洁与消毒保养工作，做到医师护士技师随时沟通，保持机器正常安全运转，保证患者安全和高质量透析。
3．重视安全教育，组织学习护理安全管理制度，加强督促指导，检查护理人员严格执行各项规章制度、技术操作规程，落实各岗位职责，根据科室具体情况，制定各种应急预案制度并演练常规应急预案的处理程序，确保护理安全，提高护理质量。
4.建立护理缺陷如实登记、报告制度和管理制度，对出现的护理缺陷分析发生原因，及时组织护理人员讨论、学习，吸取教训，提出改进措施，并及时上报护理部。护士长坚持严格督查各项工作质量环节，发现安全隐患及时采取措施，使护理质量事故消灭在萌芽状态。
5.加强急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。作到班班交接时认真核对、做到帐物相符，每周加强各种抢救仪器的性能和安全检查，发现问题及时维修，保证抢救物品处于完好备用状态，护士长每周检查1—2次。
6.加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。
7.组织学习相关法律法规知识，增强护士的风险意识及防范意识。
三、加强院内感染管理，认真做好消毒隔离工作。
1.加强医院感染知识的培训，组织护理人员学习《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》、《血液净化标准操作规范（20xx版）》，加强消毒隔离检查。
2.保持水处理、配液间、治疗室、透析室的清洁，每日按时消毒，做好水机、透析机的日常清洁与消毒保养工作。
3．严格按照血液净化感染控制操作规程对透析用水、透析液定期检测并做好记录。
4.严格执行无菌操作技术，防止院内感染，透析病人做到一人一针一管执行率100%，一人一床一用一更换执行率100%，透析消耗品、医疗废物按规定集中处置率100%。
四、加强护理人员在职教育，提高护理人员的整体素质。
1.采取多种形式不断学习巩固基础知识、扎实基本操作，同时还要宽视野、掌握先进技术、不断与其他医院同行进行交流，熟知血透常见并发症的临床表现，熟练掌握各机型操作与报警处理。
2.坚持每月在科内举办护理知识、新业务新技术、专业技术培训，以提高专业知识水平及实践能力。
3.加强护理人员考试考核，要求理论考试合格率95%、护理技术操作合格率95%。
4.鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态。鼓励护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文1—2篇。
五、做好血液透析患者的健康宣教
1.对患者护理实行责任制，要求分管护士根据所管病人开展健康宣教工作、并提供相关健康教育资料。
2.鼓励护士通过有趣、通俗易懂等各种不同形式向透析患者及家属提供健康教育。
3.通过询问病人及家属、检查患者对疾病知识了解度，评估护士的健康教育工作。
六．进一步规范护理文书书写。
1.护理文书书写从细节抓起，每份护理文书做到书写认真、及时、规范。
2.重视现阶段护理文书存在问题，记录要客观真实、准确、及时完整，避免不规范的书写，如错字、涂改不清、前后矛盾、与医生记录不统一等，使护理文书标准化和规范化。
3定期进行护理记录缺陷分析与改进，强调不合格的护理文书不归档，确保护理文书合格率100%。
七．工作量与经济指标
1.病人收容：增加20%。
2.治疗人次：增加20%
3.机器使用率：使用率保持在80%以上。
【关键词】血透室；护理风险；风险与对策
【中途分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）01-0391-02
随着法律制度的健全，患者自我保护和医权意识的日益增加，近年来护患纠纷呈不断上升趋势，严重影响了护理质量和护患关系。透析室是一门专科性很强的学科，对于护士自身素质和操作技能具有一定的要求，各项操作技术基本由护士完成，护理风险贯穿于护理操作的每一个环节， 操作中的一个小失误极易给患者带来严重的身心损害，甚至造成患者死亡，护理工作的高负荷和高责任，都增加了护理的风险性。因此，护士肩负着重大的责任和风险，如果护士不能正确的掌握风险的防范措施和风险发生后的处理程序，就有可能使风险隐患发展成现实危机，给患者及家属带来痛苦，给医院带来损失。只有建立护理风险管理机制，明确护理风险管理职责，对现有和潜在的风险因素进行识别、评估及教育，加强监督机制， 重视细节管理，加强专科培训，提高护士自身素质，发挥大家的主观能动性，让人人参与到血透室风险管理中，才能以最低成本实现最大保障病人血液净化治疗安全[2]。笔者认为通过加强对患者的健康安全教育、规范化合理化护理人员操作流程、加强护理人员工作责任心、重视护理人员法律意识及执业高风险意识的教育、完善医院管理制度等方面进行综合防范，在现代血透室护理风险管理中起着关键性作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取我科2007年1月―2012年1月收治的透析患者114例作为研究对象。其中急性肾衰8例，慢性肾衰106例，男性84例，女性30例，死亡42例，年龄在19岁―82岁之间，平均年龄51岁。
1.2 方法 对所有患者的临床护理资料进行回顾性分析，总结差错事故和护理纠纷高发的原因，并给出相应的护理对策。
2 结果
本组114例患者中发生各种护理风险事件共计29例，其中10例因为患者自身各种原因，包括由于经济原因使每周透析次数及时间达不到治疗需求，导致透析不充分引发各种症状，临时置管保留时间过长引发各种全身症状以及对疾病本身认识不够，自作主张，不配合治疗而发生风险事件，占8.7 %；17 例因护理人员自身原因，包括技术水平欠缺、责任心不够、临床操作经验不足，护患沟通未注重方式，护理人员缺乏保护意识不重视医院感染控制，识别风险能力较低等自身原因造成，占14.8%；2例因医院相关管理不到位，某些制度相对不够完善，对设备管理不重视，未配备专职工程技术人员，兼职设备技术人员对设备运转情况、机器性能、故障维修了解甚少，导致患者出现意外情况出现，占1.9 %。
3 风险与对策
3.1 与患者自身相关的潜在风险 主要表现在以下几个方面：①透析过程中患者血液在体外循环，流速较快，病情变化发生较迅速，随时都有发生生命危险的可能。②考虑报销政策、经济原因致使达不到每周透析三次的标准，透析不充分引起毒素过高出现皮肤瘙痒等症状；透析间期增长，体重增加过多，透析超滤量过大，透析过程中可能出现肌肉抽搐、失衡等并发症；体重每次不能超滤至干体重，水分蓄积恶性循环可能导致心衰等并发症。③临时静脉置管患者由于经济原因或自身瘘管因素等，管路保留使用时间过久，可能导致伤口化脓感染引发局部或全身症状。④患者对管路保护意识不强，不重视这条“生命线”的重要性，生活中不注意防范保护，可能导致瘘管塌陷或堵塞；深静脉置管由于日常活动度过大等原因出现管路滑脱导致意外事件发生。⑤年老患者尤其伴有视觉、听觉障碍的患者，存在一定的沟通障碍，对于衣服的增减、干体重的相应调整不能及时的与医护人员进行有效的沟通，可能导致超滤过多或过少而引发意外情况出现。⑥某些患者对干体重的理解不充分，存在多脱水多好的想法，谎报超滤前体重，可能导致超滤过多引发休克等并发症。⑦个别患者对透析次数、透析时间随意性很强，对疾病缺少重视，不听从医护人员的规劝，不配合治疗一意孤行，自作主张减少透析时间及更改透析次数，极可能导致严重的意外发生。⑧患者及家属对治疗的期望过高，对病情的恶化不理解、不接受，同时由于医保政策社会支持不足及本身疾病的影响等不良刺激，对医护人员存有敌对情绪，容易引起矛盾与冲突。
3.2 与护理人员相关的潜在风险 主要表现在以下几个方面：①护理人员工作热情度不高，透析过程中巡视不够、过程形式化，而此时病情变化迅速，病人易出现头晕、抽搐、低血压休克、低血糖昏迷等并发症，若不能及时察觉会导致患者发生生命危险。②护理人员责任心不足，操作过程中麻痹大意、不严格执行查对制度，可能给患者带来意外的危险。③护理人员未经过系统化的培训，临床经验不足、对病情缺乏判断力、风险识别能力及抗风险能力较低，出现突发事件时不能沉着冷静应对，可能会引起严重的后果。④护理人员专业理论知识不扎实、操作技术不熟练、穿刺技术不过硬、协作技术技能不够完善，尤其是新病人的瘘管穿刺，如没有计划性的保护好这条“生命线”，极易给患者带来严重的身心损害，可能导致纠纷发生。⑤护理人员不注重与患者及其家属的沟通形式、方法和技巧，对患者缺乏主动性、淡漠意识明显，沟通时极可能因为一个表情反应或一句无心之语而引起矛盾和冲突。⑥健康教育宣传力度不够，未能及时给患者进行疾病的相关知识、日常生活用药指导、管路的保护、内瘘的自我护理等方面的健康宣教，未明确告知有关注意事项，可能导致意外出现。⑦护理人员无菌意识不强，自我保护意识欠缺，出现给阳性患者操作时不带手套或在多个患者操作之间不更换手套或不使用手消毒液的现象，极易发生交叉感染引起医院感染事件，造成严重后果。⑧护理文书是患者病情全面、真实的记录，是护患纠纷中的重要依据，但仍有部分护士马虎大意，缺少保护意识，未看到书面医嘱直接执行口头医嘱，不真实记录，记录不全或漏记，留下重要的隐患。
3.3 与医院管理相关的潜在风险 主要表现在以下几个方面：①由于管理人员的流动性及局限性某些操作流程未能及时推陈致新，原有的操作流程存有很大的漏洞，如透析治疗结束下机操作仍采用较早时期使用的空气回血法，容易出现空气栓塞等紧急事件发生，给病人带来生命危险。②科室整体布局区域划分及门禁的因素导致家属探视和陪护制度制定实施的力度不够，由于高危科室的特殊性、换药及上下机操作中的易感性极易造成患者发生交叉感染事件，给患者带来严重的身心损害。③后勤保障因素偶尔出现突然供水不足或电路跳闸等意外情况导致机器停止运转，若处理不及时可能会引起不良的后果。④医院未配备专职的工程技术人员，设备科的技术人员对机器的性能、维修了解较少，机器日常养护不到位，出现故障时得不到及时的检修，患者等候的时间较长，同时造成下一班患者透析治疗时间的延误，患者易产生不满情绪，引起纠纷发生。⑤医院出于各种因素考虑未采用水处理设备的原生产厂家进行日常养护，而是进行招标其它的厂家导致出现使用错误的原料，幸发现及时未出现严重的后果。
3.4 风险规避的对策
3.4.1 健全风险管理组织，制定风险管理制度，完善各种制度和流程，体现预防为主的原则，将潜在的风险扼杀于摇篮之中。一方面从护理人员出发，强化查对、交接班制度，工作中发现任何环节存有漏洞时应及时分析查找出原因，制定出整改措施以杜绝风险隐患存在，强化护士风险意识，并提高防范能力。另一方面从患者出发，加强健康、疾病知识宣教，及时履行告知义务，根据不同的患者有针对性、有计划性、有目的性的进行评估并制定个性化的健康宣教计划，可通过制作小卡片、幻灯片等形式来帮助患者感观认知上的易接受度，使患者能意识到风险的存在，重视它并配合医务人员将风险降到最低。
3.4.2 加强护士的工作责任心和慎独精神，提高风险识别能力和抗风险能力，熟知各类风险紧急预案，处理意外情况时，护士应沉着、冷静、不慌乱，以娴熟的技术处理故障，给患者心理上的安全感，消除紧张情绪，保证透析正常进行，达到满意疗效。[3]
3.4.3强化服务意识，重视护患沟通，建立有效的沟通渠道。定期组织医护患沟通座谈会，进行满意度调查，了解患者的生理及心理变化，对治疗及护理有什么建议，对服务有什么要求，与患者家属及时沟通交流，做好思想工作，完善家庭、社会支持系统，会后进行整理分析，制定出反馈意见，以促进良好的护患关系。
3.4.4创建具有活力的护理团队执行力文化，建立激励机制，合理授权。提升护理人员的文化及业务素质，
在掌握基础理论和技能的同时，注重专科人才的培养，通过互相学习、探讨经验、参加培训、进修等形式加深专科理论知识教育，提高专科操作技能，从而提高护士防范风险的能力，更好的为患者提供安全、可靠、有效的透析治疗。
3.4.5 加强护理文书管理与护理记录的书写。在医患关系日益紧张的趋势下，发生医疗纠纷后，随时出现患者抢夺病历现场封存现象，护理记录承担着法律责任，将会成为很重要的证据，因此护士必须高度重视，严谨记录，要求客观、准确、及时、完整、连续、合法的完成一切护理记录。通过定期的对护理人员规范化培训护理文件书写管理规范并进行考核，以提高护理文书质量，也是为了保证护士和病人的合法权益。
3.4.6 时刻关注行业中新技术新业务的开展，通过让科室主任进行讲座宣传，及时更新知识和技术，根据专科的特殊性推陈致新，制定出新的规章制度及操作流程，并向病人及家属做好解释工作，取得配合。从管理层出发，应该做到以病人为中心，重视设备管理，改进硬件设施，配备经验丰富的工程技术人员，为病人创造安全舒适的治疗环境。
参考文献：
[1] 李加宁.宋燕宾.建立护理风险管理机制 确保护理安全.《南方护理学报》2004年09期.
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