[关键词]公立医院；职称管理；岗位聘用；探讨
随着医疗卫生体制改革的不断深入，人们对医疗卫生服务的需求不断提高。临床医学是典型的应用学科，需要医疗技术人员通过不断地学习基础理论知识和积累临床实践经验，才能解决医学上层出不穷的技术难题，为人类的健康保驾护航。但医疗技术人才培养周期长，基层医疗工作强度大、风险高、薪酬偏低等原因，导致基层公立医院的医疗技术人才紧缺日益严重。随着社区卫生服务机构和社会医疗机构的不断增加，医疗人才流动性加大，整个医疗人才市场出现供不应求现象。医疗技术人才的管理，尤其如何吸引人才、留住人才和培养人才等内容成为基层公立医院人力资源管理的一项重要内容。职称管理与岗位设置、薪酬管理、干部任免等医院管理工作紧密联系。目前，公立医院的各项工资、奖金等收入的一个最基本、最重要的参考指标即是专业技术人员的职称级别。想提高收入，提高职称水平是最快捷的途径。因此，职称晋升与聘用是专业技术人员最为关注的内容[1]。加强专业技术人员职称管理，科学实施岗位聘用工作是基层公立医院留住人才、调动人才积极性的重要举措。
1基层公立医院专业技术人员职称管理的基本情况
1.1职称分类
医院的职称主要有卫生、会计、经济、工程、统计及档案等系列，其中卫生系列专业技术职称是公立医院的主要组成部分，主要分为医、药、技及护理四大类。
1.2职称级别
职称一般分为初中高级，其中初级分为员级（士级）和助理级（师级），高级分为副高级和正高级。
1.3职称的取得方式
职称的取得形式主要包括职称考核认定、职称考试和职称评审。目前除了个别职称可以通过初次认定的形式取得外，基本上都是通过全国统一考试形式取得。1.3.1职称认定是大、中专院校毕业生（含研究生）参加工作后通过见习期的考核而取得的首个职称资格。用人单位根据拟聘岗位的职责要求，对其政治表现和从事该岗位专业技术工作的能力、水平、工作成绩等，进行全面的考核。见习期满并考核合格，可按规定聘任相应的专业技术职务，不需再进行考试或评审，目前只针对国家未开始组织统一考试的系列。1.3.2职称考试职称考试按照不同专业要求在时间和形式上有不同的统一安排。医疗技术人员的职称是从事医疗技术工作基本要求，是依法执业的凭证。医疗技术人员从医学院校毕业后到医疗单位从事专业工作，根据不同学历和工作年限要求可报考相关专业技术职称。医疗技术是社会实践学科，医疗技术人员的职称报考条件中十分重视实际临床经验（即从事相关专业工作的经验和年限）。卫生系列专业技术职称已于2003年起实行全国统一考试，其中执业医师和执业护士单独开考，其他专业统一考，原则上进行1次/年，一般安排在每年1月份左右报考，5月中旬考试。由于基层公立医院年轻医疗技术人员较多，所以每年的4、5月份为迎接初中级考试而出现人手相对紧张现象。1.3.3高级职称一般通过考评结合形式取得高级专业技术资格评审一般由各省市根据实际制定评审办法，有些省市考评结合，一般在年初进行高级专业技术资格实践能力考试，每年的8至10月开展申报评审工作。卫生高级职称评审主要以专业技术人员的学历资历、业绩成果和科研、论文著作等条件作为依据。基层公立医院由于高级人才较缺乏，而上级主管部门往往以高级人才的比例作为对医院的管理考核重要指标。所以基层公立医院都积极鼓励专业技术人员申报高级职称，以提高医院的学术水平和综合竞争力。
1.4公立医院职称管理的重要性
医疗技术人员的职称管理贯穿于整个职业生涯。医疗技术人员从医学院校毕业后到医疗单位从事专业工作开始就要考取职称作为从业资格，随着专业技术水平的不断提高，通过晋升职称并聘用而提高个人薪酬待遇，直至退休也要根据聘用的职称级别享受相关退休待遇。职称可以反映专业技术人员在技术水平和学术地位，同时也是公开招聘、岗位聘用及干部提拔等的重要依据。因此，专业技术人员十分重视自身职称的管理，职称管理的合理性与公平性，直接影响着专业技术人员的积极性和稳定性。
2基层公立医疗单位的职称与岗位聘用现状与分析
职称聘用是职称管理工作的核心，关系到专业技术人员的切身利益。但随着社会发展的需要，逐步产生了对专业技术人员的水平评价与聘任岗位相分离的需要，即“评聘分离”[2]。尤其实施岗位设置后，岗位总量控制，岗位数量和结构比例按单位功能、职责任务和专业技术工作特点等设置，使职称聘用与岗位聘用存在不统一。基层公立医院的专业技术人员相对紧缺，为留住人才、激励人才，在对专业技术人员的职称管理上采取鼓励提高、适合聘用为主的原则。下面以某基层公立医疗单位的专业技术人员情况分析为例展开探讨。
2.1岗位设置与职称管理
根据《事业单位岗位设置管理试行办法》及其实施办法规定，公立医疗单位的岗位分管理岗位、专业技术岗位和工勤岗位三类，其岗位总量的结构比例由政府人事行政部门和卫生主管部门确定，其中公立医院是主要以专业技术提供社会公益服务为主体的事业单位，专业技术岗位应占单位岗位总量的70%以上。根据医疗卫生单位的功能、职责任务和专业技术工作特点等因素，综合确定卫生专业技术岗位是医疗卫生单位专业技术的主系列岗位，其数量一般不低于专业技术岗位总量的80%。该单位严格按照岗位设置原则，核定总岗位数为共119个，其中管理岗位16个、工勤岗位3个、专业技术岗位100个，专业技术岗占总岗位总量的84%。表1显示卫生技术岗位占全院技术岗位的90.3%，是该基层医疗单位的专业技术主体岗位。但编内技术人员仅占全院技术人员的41.7%，这为职称管理带来了政策上的不均衡性。表2显示岗位设置后岗位总量与结构比例和实际取得职称人数差距较大，高中级岗位“岗少人多”，编内人员近1/3人存在不能聘到与职称相应岗位的情况。这使专业技术人员存在心理落差，影响工作积极性。岗位设置要根据单位的实际工作需要和工作任务进行，设岗的原则是“以事定岗、因事设职”，结合单位的工作性质、工作职责及要求等确定不同岗位。由于公立医院岗位设置只将编内人员纳入管理，但“以专业技术提供社会公益服务”是不分编内外的，编外技术人员是单位的重要组成部分，所以在职称管理上应尽量除去身份管理，严格按照岗位管理程序执行，充分考虑专业技术岗位的公平性，以调动专业技术人员的工作积极性，用制度留住人才。
2.2职称聘用与岗位聘用
基层公立医院医疗人才紧缺，尤其是中高级卫生专业技术人才，单位好不容易培养成业务骨干甚至学科带头人，如果其职称不能聘用、待遇不能兑现，就很容易产生消极情绪甚至考虑离职。因此，基层公立医院在职称聘用上制定条件相对宽松，以激励广大专业技术人员的积极性。但编内人员的岗位聘用由于受岗位设置原则及结构比例所限，存在岗位“僧多粥少”现象，所以对于编内人员只能通过择优聘用方式进行聘用岗位。2.2.1职称聘用该医院制定了《专业技术职务聘用管理实施办法》，成立院专业技术职称评聘工作领导小组，专业技术人员按照相关要求和应聘条件进行应聘。应聘条件按照高、中、初级的不同要求，主要以任职年限、实际从事专业技术工作时间、专业技术水平及解决实际问题能力、科研教学能力等为依据，另外按要求完成主管部门规定的培训任务、继续教育学分和学时达标、现聘职务考核合格、无违反院内相关规章制度等作为基本条件。聘用程序主要通过个人申请，经科室及业务主管部门、人力资源科审核后递交职称评聘工作领导小组评审并确认聘用。其中中级及以上专业技术人员的职称聘用由院职称评聘工作领导小组定期召开会议专题讨论评审，对通过评审的拟聘人员进行聘前公示，公示结束无异议的由院统一下发任职通知并兑现相关待遇。这种职称聘用模式以激励为主，不分编制内外身份问题，专业技术人员只要按要求完成单位各项工作任务，符合基本聘用条件且无违反原则性问题的，基本能聘用并兑现职称待遇。2.2.2岗位聘用职称聘用是对符合相应等级职称的专业技术人员业务能力和专业水平达到相应水平的认可，而岗位聘用对同级职称的人的专业水平高低和等次的界定。岗位聘用较职称聘用来说，存在竞争性和淘汰性的特点。岗位设置严格限定岗位数量和结构比例，为解决编内人员的岗位聘用问题，该院制定了《专业技术岗位择优聘用办法》，当同一等级的专业技术岗位出现竞聘人数多于竞聘岗位数时，通过综合计分排序，择优聘用。通过综合计分择优聘用办法确定专业技术高级、中级、初级岗位内部不同等级岗位。综合计分根据竞聘者资历、工作能力、工作业绩等多项考评指标，结合院职称评聘工作领导小组集体评议得出综合得分并进行排序。工作能力是要从任职岗位、职务及学术职务等评价，工作业绩主要以考核结果、科研、论文及获奖情况等为依据。专业技术岗位择优聘用实行院、科两级考评，尽量体现公平、公正原则。
3探讨
3.1抓住医改时机，倡导创新管理机制，是基层公立医院人力资源管理的重要改革方向
随着医师多点执业政策的全面实施和事业单位编制备案制的试行，医疗人才的流动性将越来越大，这给基层公立医院的人力资源管理工作带来了新的机遇和挑战。如何转变理念，创新机制，以吸引人才和留住人才是基层公立医院当前的重要工作。2006年全国推行的岗位管理，范围仅局限于编内人员，十年来对基层公立医疗单位的规模、实际工作及服务要求已不相适应。从医疗服务供需角度来说，公立医院的专业技术人员为人民群众所提供的医疗技术服务是无差异性，群众对于专业技术人员的职称和技术要求也是无差异性的。群众到公立医院就医并不清楚哪个医生是编制内或编制外的，他们只知道医生的专业与岗位，能“看好病”是最终目的。那么医院的岗位设置应该涵盖全院各个岗位，打破现行机制，即真正按需设岗，按岗管理。基层公立医院吸引专业技术人才的资源和让专业技术人才发展的平台有限，所以首先从完善岗位设置管理开始，对专业技术人才的岗位聘用不拘一格，一视同仁。
3.2岗位聘用条件的科学化、合理化
基层公立医院的专业技术人员主要从事临床一线工作，工作强度大、效率高，以解决危急病和常见病为主，科研、学术论文的能力相对大医院的技术人员来说较薄弱。因些建立符合基层医院实际的量化考核制度，是体现岗位聘用公平合理的重要方法。随着信息化建设水平的不断提高，专业技术人员提供医疗服务的量化考核指标可以更细化、更科学、更合理。科学、合理的聘用条件，能调动专业技术人员的工作积极性，避免了单纯以科研能力的强弱和论文数量的多少来评价技术水平和工作业绩[3]。
3.3完善聘期考核制度
大部分基层公立医院由于医疗技术人才相对较少，对职称管理和岗位聘用都缺少聘期考核，或者虽然有考核，但只是常规式考评，只要未明显违规或犯错就能续聘。这样造成个别专业技术人员想方设法取得高职称，而聘用后就一劳永逸地等退休了。这种能上不能下的体制，令一些年轻的优秀技术骨干始终不能聘到高一级岗位上，严重打击了他们的积极性。完善聘期考核制度，制定科学的考核指标和考核程序，通过择优竞聘上岗，使岗位能上能下，激发专业技术人员的内动力，全面提升工作效能。
4结语
职称管理工作贯穿于专业技术人员的整个职业生涯，职称是岗位聘用的基本条件。加强职称管理工作，不断优化职称评聘机制，让职称真正能反映专业技术人员的技术水平和工作能力，实现能、职匹配，是医院人力资源管理工作的重点和难点。深化岗位设置与管理工作，按需设岗，全面推行定员定岗，真正实现事业单位人事制度从身份管理向岗位管理的根本转变。进一步完善聘用制度、岗位管理制是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是基层公立医院加强科学管理的重要内容。
[参考文献]
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全国政协委员、总医院副院长范利在接受《中国经济周刊》采访时表示，医生是医改大军中的主力军，把这些人的积极性调动起来，积极参加医改才能取得效果。此外，很多医务工作者在晋升问题上面临困境。
比如现在医生考评制度要求既重视临床，又重视科研和学术文章。在各大医院，一些医生在临床实践方面得到患者和同行认可，但是由于缺乏科研成果和足够的学术论文数量就很难晋升。
“所以，现在在医院出现了不会做手术的外科博士，不会看病的内科专家。”范利说，他们靠大量的科研论文获得各种职务头衔，但是一进病房面对病人和具体的临床问题他们却不会看。
在范利看来，现在医疗机构对医生的晋升职称考核体系是一种以医疗和科研并重的考核体系，但实际上逐渐演变成了“唯科研、唯论文”论。很多医院把论文、科研成果作为医师晋升的必备条件，而缺乏临床能力的量化指标。
范利认为，医师的职称应该反映的是临床工作能力，主要看其处理疾病的娴熟程度，诊断救治的技术水平，对待病人认真负责的态度。一个胜任工作、深受病人欢迎、具有敬业精神的医师，其能力不能单用外语、论文、科研成果来证实。
如果医生的职称评审脱离临床实际，将严重挫伤医生临床工作的积极性。其结果是逼迫临床医生忙于从事科研写论文而导致医疗质量滑坡、科研急功近利、论文造假泛滥、医生队伍不稳等严重危害。
与此同时，由于一部分医务工作者过于倾向科研而忽略临床，导致近年来我国医疗安全形势不乐观，医患矛盾非常突出，“从某种程度上与医生没有足够的心思和精力对患者进行精心诊疗和人文关怀及沟通有关。”范利说。
范利建议，临床医师职称晋升考评，总体思路应该是大大增加临床能力考核的权重，以临床能力为主，科研学历为辅，侧重实际工作的能力，即处理疾病的能力，看其是否能够胜任相应的职称要求，完善对医生实际临床水平的考察标准，建立科学的绩效考评体系。
另外，临床医生并不是不重视科研，好的临床医生必须懂基础、善思考，在临床工作中搞科研，在科研中指导临床工作。
范利建议采取单位聘任和职称晋升相结合的方法，针对不同岗位的医务工作者，套用不同的职称晋升制度，更实用，更易操作。职称作为医生临床水平高低的主要标志，其标准首先是看得好病。
全国政协委员、中国中医科学院望京医院骨科主任温建民在接受《中国经济周刊》采访时表示，应用性科研成果和基础性科研成果意义不同，有些科研成果对普通百姓看病没有什么价值。“所以给病人看好病才是实实在在的。”
医院职称评聘是对医务人员专业技术水平、综合业务能力、文化素质、职业道德等各方面的综合考核。在2009年的职称评聘中，我院领导意识到以前的职称评聘存在着过于注重对学历、论文、科研、荣誉等常规硬性指标的考核，而对专业技能和实际工作能力的考查较少的制度缺陷。由此就造成了医务人员将主要精力都放到提升学历、撰写论文、从事科研、争取荣誉上，而忽视了临床诊疗技术的提高，随之出现了很多考试强实践差的高分低能“人才”，严重影响了医院人才梯队建设、诊疗水平提升和医疗安全。因此，我院领导高瞻远瞩，决定对现行的职称评聘制度进行改革，加大了对医务人员专业技能和实际工作能力的考查。但新的问题又出现了，如何对医务人员的专业技能和日常工作情况进行真实、准确的考核呢？为此，我院档案工作人员积极建议尝试利用记录有医务人员专业技能和日常工作情况的声像档案作为考查依据。我院领导经过研究认为可以在当年的职称评聘中试行。我院档案工作人员不辞辛苦，把参评的内科医生和护理人员的查房录像，外科医生的手术录像，交给人事科，由他们播放给外地评审专家，专家根据录像进行双盲式打分，成为医务人员职称评聘临床技能考核部分的得分，并计入职称评聘量化考核的总体成绩。当年职称评聘结束后，医院对利用声像档案服务专业技术职称评聘的合理性进行了问卷调查，共向专业技术人员发放问卷800份，在有效时间收回问卷720份，其中676人认为非常合理或合理，仅44人认为不合理，可见绝大多数专业技术人员认可这种形式。所以，从2009年开始声像档案服务专业技术职称评聘的形式一直延续至今，共有700多名专业技术人员参与医院职称评聘，虽然在岗少人多的情况下必然存在着淘汰，但没有一人对评聘结果产生质疑，没有一人对评聘过程不满。
通过分析总结，我们认为之所以能够利用声像档案作为职称评聘技能操作评价打分的客观依据，是因为声像档案具有如下特点：一是声像档案客观真实，原原本本、完完整整地再现当时发生的情形，避免人为干预造假。二是声像档案直观形象、信息多元，使平常不注意或不易暴露的问题全部展现出来。比如医务人员在探查、分离、结扎血管、术中止血等简单、常规操作中的不规范；在刷手、铺无菌单、穿手术衣、戴手套中无菌观念差；在查房考试中个别医务人员没有针对下级医师提出的问题回答，而是只讲述自己有准备的知识点，导致答非所问。三是声像档案可以反复利用，专家点评、评审过程中可随时暂停播放，详尽指出发现的临床质量缺陷、临床技能考核中暴露的问题等。
利用声像档案服务职称评聘不仅保证了评审的公平、公正、公开，更重要的是从技术角度支持了以专业技能作为职称考核标准，进行职称评聘考核制度的改革。通过改革引导医务人员在注重学历、科研、论文等基本要素的同时，更加注重钻研技术、提高技能和改善服务。2012年，我院在全省医疗基本技能大赛中取得优异成绩：获河北省医疗理论技能比赛团体总分第三，六个专业获得集体一等奖，两个专业获得集体三等奖；参赛的26名选手中，11人获得个人一等奖，5人获得个人二等奖，8人获得个人三等奖。在河北省卫生厅护理比赛中获得了理论考核团体总分第一名，技能考核团体总分第四名。个人技术水平的提升必然拉动医院整体医疗水平的提高，实现了社会效益和经济效益的双提升：医院行风评议连续6年优秀，获得了“河北省群众满意的医疗卫生机构”、“全国百姓放心百家示范医院”、“河北省地市级区域医疗中心”等荣誉称号，在河北省2013年度质量评价检查中取得了唐山和秦皇岛地区第一名。
关键词 病案管理 医疗纠纷
随着我国法律制度的健全和社会的进步，人们的法律意识有了明显增强，尤其是新的《医疗事故处理条例》及其他配套文件的相继出台，明确提出了医疗纠纷的“举证责任倒置”制度[1，2]，因此，医务工作者在工作中必须严格控制一切薄弱环节，避免不必要的医疗纠纷。
病案作为医疗与法律文件，是医务人员对患者诊疗过程的记录，是医院进行科研、教学的宝贵财富，同时也是医疗保险、伤残鉴定、意外伤害、医疗纠纷等处理中的重要证据文书。
所以，要严格加强病案质量控制和病案的环节管理，防范病案管理不当引起的医疗纠纷，维护医院和医护人员以及患者的合法权益[3]。为了减少医疗纠纷，必须从以下几方面加以重视。
控制环节质量，促进病案质量的提高
医疗行为的内容都可以体现在医疗环节质量中。环节质量的有效控制：一是要抓好两个方面：①各临床科室对诊疗工作各环节的质量控制。②影响全院整体质量的重点问题和薄弱环节，是医院管理者对环节质量控制的重点。二是抓好细节落实，通过检查发现问题，通过控制解决问题，要查实、管严才能达到环节质量的有效控制。环节质量的控制主要体现为对医院医疗行为核心制度，包括诊疗常规、首诊负责制、三级医师查房制度、重大手术讨论制度、疑难病例讨论制度等的控制和监管。只有通过对医院核心制度的贯彻和落实进行监督和管理，规范科室人员的行为，保证每个医务人员都遵照医院的规章制度、诊疗常规进行治病救人，才能体现医疗环节质量控制的过程和效果。而医院的核心制度中已经包含了大量病案管理的要求，比如“三级医师查房制度”需要在病历中体现，“重大手术讨论制度”需要在病历中记录，“疑难病例讨论制度”也需要在病历中反映等。这些核心制度实际上从另一个方面管理着病案的质量。所以，环节质量的控制，既促进了医疗质量的提高，也促进了病案质量的提高。
抓好中高级职称人员对病案质量的管理和环节质量控制
许多医院目前有这样一种现象，病历多是由初级或是低年资医务人员书写，各种考核和考试也多是针对这些人员；监督病历书写和执行各种考核的人员虽多是中高级职称人员，却不够重视对中高级职称人员的考核和管理。放松和轻视对医院中高级职称人员的管理和监督，实际上也就是放松了环节质量控制的重要一环，是“控而不严、不落实”的一种表现。一份完整的病案，是各级医务人员共同的劳动成果。作为初级医务人员，他们的能力水平有限，需要上级医务人员的指导且上级医务人员应起决定性作用[4]。因此，一份病案质量的好坏也取决于中高级职称医师。针对这种情况，医院一方面要加强科室主任和护士长在科室内部自控的职能，对科室内中高级职称人员负责的医疗、预防、教学、科研工作进行质量控制；另一方面要加强科室之间的横向联系，提倡互相检查、互相监管，包括科室之间，医师之间、医护之间，形成人人参与的良好风气，从而促进环节质量的不断提高，保障医院医疗质量的持续进步，同时也促进病案质量的进步。医院中的中高级职称人员是参与医疗行为和监督医疗行为的中坚力量，站在医院环节质量管理和监督的第一线。他们的职责决定了他们负责各自科室内医疗、预防、教学、科研工作，及各项规章制度和技术操作规程的执行和落实。所以，抓好中高级职称人员的病案质量管理和环节质量控制，强化其医疗质量责任和法律意识，是直接关系到医院的医疗质量管理的重要一环。
病案是医院极其宝贵的医疗信息资源。它作为载体，真实、完整、客观、及时地提供医疗的各种信息和数据，并真实反映了医疗质量的管理。在医院实施信息化管理过程中，数据已成为比较、评估事物的标准。现在的病案首页录入统计系统。为医院管理的诸多方面如：单病种质量控制数据、住院病人疾病谱排序、住院病人手术谱排序、择期手术日监控、3日内确诊率、抢救成功率、术前与术后诊断符合率、平均住院日、医保病人住院相关数据查询等检索查询工作提供了极大的方便。通过这些统计资料，上级部门可以对医院业绩进行评估；院领导可以对临床工作效率、医疗质量进行适时监控；特别是从全院疾病谱、各科疾病谱每年度比照分析中，可以发现重点科室的投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持。
总之，医疗市场的竞争非常激烈，随着人们法律意识的增强，医疗纠纷日益增多，医务人员对此需引起足够重视，提高病案质量，加强病案管理，防范医疗纠纷的产生。
参考文献
1 余永明．中国病案管理．北京：中国协和医科大学出版社，2000，3．
2洪嘉铭，杨琳．书写性医疗纠纷及防范探讨．中国病案，2003，4(2)：14-16．
关键词 伦理知识；医务人员；调查研究
中图分类号：R-052 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）10-0018-03
Investigation of the ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai and the suggestion
CHU Jue1， ZHOU Feng2， LOU Lingzhi3， TAO Qiongying4， CHEN Huifang5（1.Beizhan Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200071， China； 2. Nanjingdonglu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200003， China； 3.Shimenerlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China； 4.Jiading Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201899， China； 5.Pengpu Community Health Service
Center of Jingan District， Shanghai 200072， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the cognition of ethical knowledge in the medical staffs in Shanghai community health service centers. Methods： From June to August 2016， a questionnaire survey was conducted within 7 552 medical staffs in 245 community health service centers in Shanghai with stratified sampling method. Results： The number of people who knew very well， basically understood， knew very little and did not understand completely were 536（7.1%）， 5 411（71.7%）， 1 536（20.3%） and 69（0.9%） in 7 552 medical staffs， respectively. There were obvious differences in the understanding of ethical knowledge among the medical staffs with different positions， titles and academic qualifications. Conclusion： The degree of understanding of ethical knowledge in the medical staffs in the community health service centers in Shanghai remains to be improved. The study and application of ethical knowledge should be strengthened.
KEY WORDS ethical knowledge； medical staff； questionnaire survey
社^医疗卫生服务工作中的伦理建设是基层医疗卫生工作监督评价体系的重要组成部分，它直接影响服务人群对于社区医疗卫生服务的接受程度和满意程度[1]。医务人员除具备专业知识和技能外，还需拥有与职业相匹配的医学伦理知识和医德修养，只有这样才能为患者提供全方位的医疗卫生服务[2-3]。目前的社区卫生服务中心医务人员在医学伦理建设方面还存在较大缺陷，为了强化医学伦理教育和制度建设，本文对上海市245家社区卫生服务中心的医疗、管理人员进行了医学伦理知识普及情况的调查，旨在掌握社区医务人员的医学伦理知识了解程度，为医学伦理知识教育和制度建设提供参考。
1 对象与方法
1.1 调查对象
调查对象为上海市16个区域、245家社区卫生服务中心（以下简称“中心”），采取分层抽样方法，在各年龄组中随机选取调查对象。具体为在岗职工150人以下的中心抽取30人、150人及以上中心抽取40人，共抽取7 590名医务人员。
1.2 调查方法
问卷设计参考2008年人民卫生出版社出版的《医学伦理学》[4]和2010年冯泽永主编的《医学伦理学》[5]，共发放问卷7 590份，回收有效问卷7 552份，有效应答率99.5%。
1.3 调查内容
调查问卷分3部分，第一部分为调查对象的基本信息，包括性别、出生日期、岗位职称等；第二部分为对医学伦理学认识的自我感觉；第三部分包括对医学伦理学研究内容、对伦理学知识的具体评判等。题型为单选和多选题。
1.4 统计学方法
采用Excel建立数据库和数据结果分析，计数资料用率（%）表示，行卡方检验，P
1.5 |量控制
标准化调查过程，统一培训调查员，对调查中出现的问题进行规范化处理。问卷回收后严格按照随机抽样方法进行问卷抽样调查。最后随机抽取5%的调查对象进行复核。
2 结果
2.1 样本人群的基本情况
7 552名调查对象中，男性2 084人（27.6%）、女性 5 468人（72.4%）。
按照年龄段进行划分，35岁及以下3 049人（40.4%），50岁以下3 841人（50.9），50岁以上662人（8.7%）。
全科医生2 590人（34.3%），中医医生816人（10.8%），公共卫生医生1 295人（17.1%），医技人员258人（3.4%），护士1 682人（22.3%），行政人员911人（12.1%）。
医务人员中，高级职称353人（4.7%），中级职称3 843人（50.9%），初级职称3 356人（44.4%）。大学本科及以上5 255人（69.6%），大专学历1 887人（25.0%），高中、中专学历373人（5.0%），初中及以下37人（0.4%）。市区4 881人（64.7%），郊区2 671人（35.3%）。
2.2 对伦理学知识总体了解情况
医务人员对伦理学知识非常了解、基本了解、了解很少和完全不了解的分别为536人（7.1%），5 411人（71.7%），1 536人（20.3%）和69人（0.9%）。
2.3 对伦理学研究内容的了解情况
调查对象正确了解伦理学研究内容的为3 894人（51.6%）。公共卫生医生正确了解的人数为745人（57.5%），得分率高于其他岗位；高级职称人员正确了解的人数为191人（54.1%），得分率高于初、中级；本科及以上人员正确了解的人数为2 762人（52.6%），高于其他学历；城市人员正确了解的人数为2 582人（52.9%），得分率高于郊区。
2.4 对医德行为的正确了解和评价情况
调查对象正确了解和评价医德行为的人数为5 744人（76.1%）。护理人员正确得分人数为1 018人（60.5%），得分率高于其他岗位；初级职称人员正确得分人数为2 567人（76.5%），得分率高于中、高级；本科及以上人员正确得分人数为4 062人（77.3%），得分率高于其他学历；城市人员正确得分人数为3 746人（76.7%），得分率高于郊区。
2.5 对保护患者隐私的了解情况
调查对象正确了解保护患者隐私的人数为3 659人（48.5%）。中医医生该项目得分人数为421人（51.6%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为190人（53.8%），得分率高于初、中级；初中学历人员该项目得分人数为22人（59.5%），得分率高于其他学历；城市与郊区人员该项目人数百分比基本持平。
2.6 对不违背医学理论、不伤害原则的了解情况
调查对象正确了解不违背医学理论、不伤害原则的人数为6 952人（92.1%）。医技人员该项目得分人数为243人（94.2%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为334人（94.6%），得分率高于初、中级；本科及以上人员该项目得分人数为4 871人（92.7%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 496人（93.4%），得分率高于城市。
2.7 对辅助检查注意事项的了解情况
调查对象正确了解辅助检查注意事项的人数为7 329人（97.0%）。医技人员该项目得分人数为255人（98.8%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为343人（97.2%），得分率高于初、中级；高中、中专人员该项目得分人数为364人（97.6%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 601人（97.4%），得分率高于城市。
2.8 对器官移植伦理的了解情况
调查对象正确了解器官移植伦理的人数为3 930人（52.0%）。公共卫生医生该项目得分人数为724人（55.9%），得分率高于其他岗位；中级职称人员该项目得分人数为2 024人（52.7%），得分率高于初、高级；初中学历人员该项目得分人数为21人（56.8%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为1 398人（52.3%），得分率高于城市。
2.9 对临终关怀主要内容的了解情况
调查对象正确了解临终关怀主要内容的人数为7 010人（92.8%）。全科医生该项目得分人数为2 471人（95.4%），得分率高于其他岗位；中级职称人员该项目得分人数为3 624人（94.3%），得分率高于初、高级；本科及以上人员该项目得分人数为4 928人（93.8%），得分率高于其他学历；城市人员该项目得分人数为4 549人（93.2%），得分率高于郊区。
2.10 对冷冻胚胎处理的了解情况
调查对象正确了解冷冻胚胎处理的人数为5 619人（74.4%）。医技人员该项目得分人数为213人（82.6%），得分率高于其他岗位；高级职称人员该项目得分人数为273人（77.3%），得分率高于初、中级；本科及以上人员该项目得分人数为4 027人（76.6%），得分率高于其他学历；郊区人员该项目得分人数为2 069人（77.5%），得分率高于城市。
2.11 对医学研究受试者保障的了解情况
调查对象正确了解医学研究受试者保障的人数为4 106人（54.4%）。公共卫生医生该项目得分人数为761人（58.8%），得分率高于其他岗位；初级职称人员该项目得分人数为1 865人（55.6%），得分率高于中、高级；高中、中专人员该项目得分人数为215人（57.6%），得分率高于其他学历；城市人T该项目得分人数为2 679人（54.9%），得分率高于郊区。
3 讨论
3.1 伦理学知识了解程度仍有待提高
上海社区卫生服务中心整体从业人员对伦理学知识了解很少和完全不了解的人数百分比达到20.3%和0.9%，在医疗、护理和行政人员中均有一定比例。对伦理学知识的掌握情况虽然未必会影响基层医务人员医疗水准的发挥，但却能够有效促进医患沟通，减少医患纠纷，保护患者自身权益，并增加患者对社区卫生服务中心的医疗信任感[6-7]。
3.2 伦理学中医患权利与义务认知不足
在医疗纠纷产生的一系列因素中，除医学诊断和治疗过程以外，医患权利与义务认知不足已逐渐发展成为主要影响因素[1，6]。本研究中，上海的社区卫生服务中心医务人员正确了解保护患者隐私、器官移植伦理的人数百分比分别为48.5%，52.0%%。作为国内经济、社会、医疗发展水平较为领先的城市，上海的社区医学伦理学知识教育和培训仍然任重道远。
3.3 不同岗位、职称、学历的医务人员对伦理学认知有较大差距
伦理学知识是各级各类医疗机构医务人员应该具备的基本理论知识，在医学院校中均应开设伦理学课程，入职教育和继续教育阶段也应囊括伦理学培训内容 [8-9]。在本研究中，以不同岗位的医务人员对伦理学知识的了解程度为例，全科医生对伦理学知识非常了解、基本了解的人数百分比为48.1%和37.4%；医技人员对伦理学知识非常了解、基本了解的人数百分比为3.7%和3.6%，不同岗位间出现如此巨大的差异，将会严重影响医疗卫生服务质量。在开展医疗服务的过程中，医技人员承担了重要的职责，其中进行的部分检查操作可能具有侵入性，与患者接触的程度甚至超过了部分临床医、护人员。其他岗位的工作人员也分别承担了不同的工作，都是医疗卫生服务的有机组成部分，理应不存在伦理学知识上的显著差异。
4 建议
4.1 医学院校需加强伦理学知识教学
社区卫生服务中心医务人员的学科知识结构存在较大差异。建议在各级各类医学院校统一开设伦理学课程，为将来入职提供伦理学知识储备。
4.2 入职教育应重视对伦理学知识的培训
社区卫生服务中心应在岗前考核伦理学知识水平，以适应现代社会下的新型医患关系。入职教育中同时增加岗位伦理学知识内容，结合工作地点、针对患者特征，提高伦理学知识水平。
4.3 在继续教育中加入伦理学知识
继续教育是提高医务人员专业能力的主要方式之一，伦理学知识应与科研、论文写作、学术进修及学术交流共同成为继续教育的主要方式，并纳入职称评定、年终考核及任用提拔的考核依据之中。
4.4 在医疗服务中重视伦理学知识应用
伦理学知识最终将体现在医疗卫生服务的过程当中，并通过医患关系、患者体验和医疗卫生服务满意度进行反馈。因此，必须建立一整套有利于保护医患双方权益的伦理制度，在法制框架下调整、规范医疗卫生服务过程中出现的伦理问题，使医疗卫生机构和医务人员全身心投入到医疗卫生服务中，也让患者得到满意的医疗卫生服务及身、心体验。
参考文献
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[2] 傅伟韬， 王柳行. 医学伦理教育视角下和谐医患关系的构建[J]. 人民论坛， 2016， （1）： 142-144.
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[4] 丘祥兴. 医学伦理学[M]. 3版. 北京： 人民卫生出版社， 2008.
[5] 冯泽永. 医学伦理学[M]. 2版. 北京： 科学出版社， 2010.
[6] 曹文华， 高亚莉， 安健， 等. 论加强社区卫生服务从业人员职业道德素质的医学伦理教育[J]. 中国医学伦理学， 2009， 22（4）： 39， 59.
[7] 张素霞. 关于加强社区卫生服务队伍伦理建设的思考[J].中国初级卫生保健， 2011， 25（7）： 33-34.
在11月20日《中国医院院长》杂志社年会上，170名公立医院院长向有关部门联名提交了“医改建议书”。建议书中最引人注目的就是调整、扩充卫生部现有职能，全面监管健康、医疗、医药和医保，在职能转型后的大卫生部中增设医保机构。
有评论认为，姑且不论归口的实际操作难度(医保归人力资源和社会保障部管，药价归国家发改委管，医院归卫生部管)，只就这种设计本身就颇为可疑。既然是让医疗的供需两方(医保机构和医院)博弈，那么统统归于一个婆婆门下怎么会合适?
笔者认为，大部制管理体系的好处不仅在于管理的便利，同时也在于责任的明晰，在管办分开的前提下，大卫生部除了要监管医卫领域的行业准入等外，还应该对医保机构运行、医保费用管理负有责任，制定医保政策，管理医保费用，并与管办分开后的医院进行购买医疗服务时的付费协商。但值得注意的是，医保的设计一直以来是个世界性难题，欧美发达国家也没有找到完美的解决办法，对于中国医疗环境而言，大部门体制将是中国政府改革的趋向，人们的健康问题未来势必由一个综合部门统一管理。那么，医疗保险归卫生部门管理应在情理之中。
(特约评论专家 李 玲)
医保互通堪称惠民举措
从12月1日起，沪杭两地正式实施委托结报对方参保人员医疗费用的做法。这意味着，凡在当地参加医保的人士，可以持当地的医保卡在两地就医报销医疗费。
沪杭两地实施“医保互通”的消息着实让人高兴。随着经济活动交流日益广泛，人们因各种原因流动越来越频繁，已经在当地参加了医保的人士如果在外地临时患病或到外地就医，就会因为“医保不通”而带来医疗费用无法随时报销的麻烦，甚至影响及时就医。实现了“医保互通”，这个难题就解决了。“医保互通”堪称一项实实在在的惠民举措，沪杭两地政府有关部门，在这方面先行了一步，值得称赞。
笔者认为，尽管各地医疗保险在收费和支付的标准上不尽相同，但都实行实账结算方式，零星购药，可随时随地刷卡，住院就医按既定标准即时结算报销。异地互通，只要网络互联，委托承办即可，与国家商业银行异地结转大同小异。在目前现代化水平高度发展的情况下，实现异地联网已非难事，即便全国联网也是容易办到的。关键是要投入一部分资金，用于软硬件配置和网络工程建设。实现“医保互通”是一项显见的可以收到立竿见影效果的“民生工程”、“民心工程”，同时完全符合当前中央“拉动内需”、“构建和谐”的精神，各地政府为此做些投入值得。
(评论员 石 飞)
基层医生职称评定宜与工作挂钩
基层医学不同于临床医学和公共卫生学，因此应考虑用社区医学系列评定职称为好。由于社区医疗条件和设备的制约，他们的工作业绩大多需要自行摸索，经过时间的考验方能肯定。他们的论著也不能强求在“铅印本”、“省级或部级刊物”上发表，而应密切结合实际工作或调查报告将其作为主要评审的文字材料。因为这种文字材料与其在社区工作的实际情况密切结合，在评审中可以根据材料的内容进行现场调查，充分反映他们的思路及工作能力。较之过去的“假论文”、“假奖励”，这要现实得多。
她曾在首都医科大学附属北京同仁医院和北京大学第三医院从事眼科整形工作。无论是临床、科研还是教学、管理，闵燕都取得了令同行钦羡的成绩。在她看来，离开公立医疗体系，不仅是为了挣脱行政束缚，也是为了向自己向往的“有温度的医学梦”迈进一步。
2013年11月25日，当《中国医院院长》记者来到闵燕医生的诊室时，她上午的门诊时间还没有结束。在宽敞的诊室里，闵燕和几位助手正在给患者详细讲解病情发展、治疗方案、预后效果乃至医疗风险。闵燕耐心倾听患者提出的每一个问题，然后一一为其解答。这样的场景，与记者一周前在北京某公立医院的就诊经历差别迥异：两位医生在一间诊室同时看诊，与患者的交流寥寥无几，用最快的速度打发记者离开，甚至连病历都忘记写，只催着记者拿着药单去交钱。
“中国基层医疗机构优质医疗资源缺乏，导致大型公立医院患者拥挤，医患之间没有充分的交流空间，隐私保护不足。在这里，我拥有独立的诊室，配有助手写病历和处理各种杂事。能够全心全意地看病，充分与患者沟通，避免了不必要的纠纷和遗漏。”同样是每天接诊30多位患者，但闵燕告诉记者，相对于在公立医院，医生有更多的时间为患者思考，患者的满意度更高，自己也感觉更轻松。
上午的门诊持续到将近下午一点，但是闵燕医生毫无疲惫之色。“公立体制下的医生要承受医教研三方面的压力，医生的很多精力没有用在患者身上。特别是刚毕业的年轻医生，论文科研和职称评级的压力太大，很多医生疲于奔命，对医疗行业产生了倦怠感，最终换单位甚至转行。”
2013年5月美国Medscape对中美两国医生职业满意度调查显示，82%的中国医生已经产生职业倦怠感，比例是美国医生的两倍。
闵燕一再向记者强调，“离开公立医院，并不是因为我失去了搞科研和行政工作的机会，而是我自动放弃了。我希望把全部精力用于临床。能否看好病，患者的满意度才是评价一名医生好坏的标准。”
中国的医疗临床科研多是强制性的，虽然科研论文成果很多，但真正被世界认可的极少，其中难免存在急功近利的行为。而国外的科研完全是出于临床医生的自发兴趣，虽然时间长，但是价值成果却远超国内。“中国公立体制内医生的职称等级制度导向存在偏差。有些医生疲于奔命地搞科研、发论文、评职称，每天又要面对大量的患者，焦躁难安、身心疲惫。”闵燕回忆在公立医院的工作经历时，不免对职称等级体制造成的压力有所感叹。
相对于在公立医院，闵燕在民营医院中有着更自由的生活和工作空间。北京爱尔英智眼科医院院长李俊告诉记者：“针对闵燕医生的兴趣和要求，我们不让她承担行政管理工作，给她配备了一名助手来承担相应工作，从而加强了闵燕大夫自我时间的调控性，她每天尽量按患者的诉求来安排时间。”
改革开放30年来，我国的医疗卫生事业得到了长足发展，医药卫生人才规模不断扩大，人才质量不断提高，人才结构得到改善，人才效能明显提高。然而面对我国医疗卫生事业发展的新形势，尤其是深化医药卫生体制改革的新任务，我国医药卫生人才总量仍然不足，素质和能力有待提高。由于我国医疗卫生资源分布不均衡，主要集中在大中城市，小城镇、广大农村地区基层卫生人才严重短缺，难以满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。
1 研究背景
我省是人口大省，农业大省，加之城乡卫生事业经费投入不平衡，因此广大农村人口医患需求矛盾显得更为突出，农村基层卫生人员的医疗服务是县、乡、村医疗卫生服务网络最基本也是最重要的一个环节，医务人员的医疗水平、操作水平、服务意识的提高迫在眉睫。2012年全国卫生工作会议上提出“加快卫生人才队伍建设，提高卫生科教工作水平，以基层卫生人才等为重点”，“完善继续医学教育，继续开展农村卫生人员岗位培训”等相关政策。《河南省卫生事业十二五规划》提出“重点加强基层医疗卫生人才队伍建设”、“继续实施农村卫生人才队伍建设‘51111’工程……将全省10万多名注册乡村医生全部免费轮训一遍” 。《中原经济区建设纲要》提出要“健全县、乡、村三级医疗卫生服务网络”及“提高基层医疗卫生服务的能力和水平”。农村基层卫生人员的医学理论知识和技能操作水平的提高对于适应中原经济的发展，保障农村人口的健康水平具有重要的意义。
受历史因素以及人才培养、基层服务体系人员待遇等体制和政策影响，我省基层医疗卫生人才队伍总体规模不足、人员结构失衡，特别是农村卫生人员数量少、素质低、高水平人才匮乏，医疗技能操作不规范，诊疗水平低，因此导致患者流向不合理，出现大医院“看病难、看病贵”的现象，长此以往，必将成为制约基层医疗卫生事业发展的瓶颈问题。因此必须着力提升基层卫生人员素质和能力，而决定基层卫生人员医疗卫生服务质量的关键在于提升诊疗水平，尤其是提升基本医疗技能操作水平，这是为农民看好病的关键[1]。金建强[2]等对全国六个省江苏、天津、河南、湖北、云南和甘肃进行调查，乡镇卫生院技术人员中以初、中级职称人数最多，分别占56.82%和27.55%，合计84.37%；无职称人员也占一定比例为13.08%。学历结构，乡镇卫生院卫生人员中95.26%具有中专及以上医学专业学历教育水平，其中又以中专和大专学历居多，分别占47.57%和40.66%，其余4.74%不具有专业医学学历教育背景。所以建设一支规模适当、质量较高的医疗卫生队伍，是解决基层群众看病难、看病贵的重要举措，是新一轮医药卫生体制改革成功的关键。
2 基层卫生人员技能操作现状
通过对河南省安阳市2011年、2012年和2013年农村基层卫生人员临床执业助理医师和口腔执业助理医师实践技能现状进行调查，内容包括职业素质、病史采集、病例分析、体格检查、基本操作、辅助检查等，获得具体而翔实的资料；报名及考试通过情况如下。
表1和表2对比可以看出，主要由农村基层卫生人员参加的临床执业助理医师实践技能考试通过率比临床执业医师通过率低将近10个百分点，且通过率略高于50%。
通过表3和表4对比发现：主要由农村基层卫生人员参加的口腔执业助理医师实践技能考试通过率比临床执业医师通过率低将近20个百分点。
这仅仅是实践技能考试通过率，如果结合理论考试通过率，每年农村基层卫生人员取证率不足40%。远远不能满足目前农村居民医疗卫生保健的需要。
3 结论
（1）理论水平上，农村基层卫生人员需要进行规范的理论知识学习，三理一剖知识还相当的匮乏，需要从医学基础理论知识着手，然后再学习医学临床知识，这样他们才能对每一种疾病进行系统的分析，最后做出合理的诊断。同时工学矛盾突出，尽管学历水平偏低，但不愿意接受正规的学历教育。
（2）技能操作水平上，农村基层卫生人员普遍缺乏规范的操作技能，需要进行一定时间的培训学习，在短时间内掌握一些常见病和多发病的诊疗技能，才能够胜任诊疗工作。
（3）职称结构上，应着力提高农村基层卫生人员的职称比例，职称的提高能带动他们理论和技能水平的提高。
4 建议或对策
4.1 规范培训基地
虽然2004年起，我省连续开展6年社区卫生技术人员的培训和农村无学历基层卫生人员学历教育培训，截止2011年6月底已培训社区卫生技术人员23823人[3]，但应考虑到由于进入门槛低，医疗培训机构纷纷建立，机构间竞争激烈，培训质量参差不齐，培训课程的单一化、模式化严重，甚至培训内容老化、重复，针对性、实用性不强，培训基地没有发挥各自的优势，缺乏高质量的课程研发和高水平的专职师资队伍，急需建立一个能够为各培训基地提供支持、导向、交流的平台。
4.2 借助学历教育提高基层卫生人员学历层次
依托高等医学院校，充分挖掘利用高等医学院校资源，培养大专以上学历乡村医生是非常理想、实际、现实和可行的一项举措[4]。虽然2004年开始的学历教育使得目前全省乡镇卫生院、村卫生所卫生技术人员基本上都达到了中专以上学历层次，但是理论水平和实践技能并没有上升到同等高度。
4.3 采用请进来和送出去的方式
每年和一些省级、市级三甲医院签订协议，定期请这些医院的专家到基层指导工作，进行专业知识培训，同时每年各县乡医疗机构积极主动选派一定数量的技术骨干到省、市级医疗机构学习进修，施行院―乡结合模式，这样既提高了基层卫技人员的理论水平，也有利于提高他们的技能操作水平。
4.4 学院式教育
通过政策引导一些新毕业的大学生下基层工作，虽然此项工作已在2009年已经开始，已有近5000名本、专科学生充实到县乡两级医疗卫生机构，但还需要继续实行订单式培养方式充实基层卫生机构，不然即使到基层工作，仍然难以留住人才。
4.5 引导基层机构与高层次医疗机构之间人才合理流动
由政策吸引中级和副高职称的专业技术人员到基层工作，在待遇上可以给与一定的倾斜，这样才能使一些高级职称人员下得去又留得住。
4.6 建立人才培养长效投入机构
使国家及省级有限的经费发挥最大效益，部级省级设立专项经费，建立稳定的人才培养经费投入机制，发挥基层单位人才培养工作的主体性、主动性，打造基层医疗单位人才团队。
4.7 科学地规划培训内容，保证培训质量
乡村医生培训内容应突出实用性与适宜性，坚持理论联系实际，注重乡村医生临床能力的培训。以提高基层医疗机构在职人员自身学习积极性为核心，多措并举，创新人才培训模式，根据不同情况、不同需求，采取不同的培训方式，不拘一格造就人才。根据工作实效评价人才，出台优秀人才奖励措施等。
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