2012年7月1日，由北京友谊医院率先开展了以“医药分开”为代表的公立医院改革，是日零时，全院1670种药品全部按照进价销售（包括1007种西药，292种中成药、371种中药饮片），取消了原有的挂号费、诊疗费，建立了医事服务费，新设立的门诊医事服务费分为4个档次，分别是普通门诊42元/人次、副主任医师60元/人次、主任医师80元/人次、知名专家100元/人次，急诊60元/人次，住院80元/人次/天。医保基金对门诊患者每人次报销医事服务费40元，急诊患者每人次报销医事服务费60元，且不受医保起付线限制；住院患者医事服务费按比例报销。将药品的批零差价取消，实行进价销售，同时将医院挂号费和诊疗费取消，出台医事服务费。医事服务费做为整个医院医疗服务的代名词，突出了诊疗过程中医务人员智力劳动，知识劳动的结果。发改委出台文件，对于改革医院废除批零差价，增设医事服务费予以认可。财政部门对于医改要求的六项投入，包括医院基本建设、大型设备采购、重点学科支持、离退休人员工资、政策性亏损补偿以及公共卫生服务购买给予足额到位。物价部门、财政部门、人力社保等多部门的协同，使公立医院“医药分开”改革形成合力。继友谊医院之后，北京朝阳医院、北京同仁医院、北京天坛医院和北京积水潭医院分别加入以“医药分开”为代表的公立医院改革试点行列，市医管局对改革试点医院每月的相关数据进行检测，对患者而言，改革前后在同一家医院看同一种疾病，次均总费用降低，其中药品费用降幅突出，患者支出减少，负担有所减轻。对于医院，医生的医疗行为在改革措施的引导下得到进一步规范，以往大处方、药品滥用、过度检查有所减少。考量医生工作最根本的指标是诊疗的质量和效果，在这种情况下，奖惩制度就从以经济核算为依据向以患者诊疗质量和服务效率为依据转变。这五家改革试点医院，对出现的不合格处方定期点评、处罚、通报，对于医疗服务质量不符合标准的，通过内部讨论配合处罚措施进行规范。我们在进行“医药分开”改革之初的顾虑是，取消药品批零差价后医院是否还能正常运行，通过改革施行一年多的观察，5家试点医院没有因为取消药品加成出现医院财务运行困难的情况，总体来看，改革后患者次均费用在下降，医生的诊疗行为进一步得到规范。医改的目标是让人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，医疗机构良性发展，同时政府财政可承受。5家试点医院的年门诊量均在150万以上，门诊量最高的朝阳医院达到198万，这几家医院位于北京市中心的核心区，建设问题基本完成，大型设备购买结束，财政投入主要用于重点学科建设、公共卫生服务、政策性补贴。据统计，5家试点医院医保病人占50%，在朝阳医院和友谊医院达到70%，同时医保提高了报销比例，经过这两年来看，财政承受能力基本情况令人乐观，说明取消药品批零差价先期设计比较周全，结果也符合初衷。这就为下一步在更多医院推广医药分开改革打下基础。
二、以“医联体”为抓手建立分级医疗服务体系
（一）确保“医联体”建设试点工作按目标推进
区县卫生改革的核心问题是加强基层医疗机构能力建设，包括区县级医院和社区卫生服务站建设，对区县级医院，通过与北京城区三甲医院以“结对子”的形式形成若干家市级医院帮扶一家区县医院的格局，以此提高区县医疗水平，目前这项工作已经持续推进了四五年的时间。
（二）在“医联体”框架下完善分级诊疗和双向转诊机制
以最具代表性的平谷区为例，平谷区地处北京远郊，区域内大部分处于山区，与市级医院“结对子”前平谷区医院服务能力较弱，大部分在区医院诊治病情较重的病人都要转院，后来通过与安贞、同仁、妇产等市级医院的优势学科对口支持，经过几年时间的支持，现在平谷区医院已经可以开展心脏支架和脑瘤手术，医院已发展成为平谷区的区域医疗中心，大多数病症都能留在区域内治疗，这就使平谷区到北京市区就诊的患者大幅减少。2013年，平谷区医院的病人转出率为11%，医院的水平提高也有力地带动社区卫生服务中心医疗水平提升。平谷区医院通过信息化建设将整个的区域内医疗机构联接成网络，网络以视频作为联接途径，平谷区医院与上述4家医院通过视频完成联合门诊。北京市朝阳区地处城区，区别于平谷区的是朝阳区内有多家三级医院。朝阳区结合自身特点摸索出一条以三级医院为网络核心的模式。朝阳医院做为朝阳区中部的网络医院核心，朝阳医院“牵手”辖区内共10家医院,包括1家三级医院、2家二级医院和7家社区卫生服务中心成医疗网络，使社区医院和三甲医院实现紧密连接，三级医院医生定期定时到社区医院出门诊，到二级医院兼职做主任、副主任，定期定点查房，定点看病人。基层的社区卫生服务站和社区卫生服务中心的医生直接可以挂到大医院的专家号，社区解决不了的疾病就可以转到大医院，病人到社区后首先经过社区医生的初筛，这就避免了病人的盲目流动，这个设计就是要让大医院和基层医院“有形有神”地进行互动，基层的病人可以转到三级医院，三级医院一些需要长期住院的病人可以通过这个途径转到相适宜的二级医院进行康复和恢复治疗。
（三）将“医联体”工作与康复护理体系建设工作相结合
通过建设医疗联合体促进患者有序就医，解决患者看病难的问题除了增加床位，更主要的是通过不同的医疗机构间功能的紧密衔接，形成医疗联合体，畅通转诊通道，引导患者有序就医。使不同等级的医疗机构的床位和医疗技术在不同的疾病方面的诊断质量上都能够达到最优的配置。缓解三级医院压床问题，朝阳医院和平谷区医院是医联体的代表。今年的计划是在北京的城六区，每个区建设两个医疗联合体，十个郊区县，每个郊区县建设一个医联体。将来的康复医院和护理医院也要纳入到医联体中。
三、完善医疗服务体系规划的措施
目前北京市医疗服务体系还有进一步细化优化的空间，社会资本进入医疗市场在行政审批方面差异性比较大。北京市现有134家二级医院，80家三级医院，二级医院中大多数为公立医院，三级医院全部为公立医院。
（一）康复、护理院应大力鼓励
目前综合医院和康复医院以及临终关怀的护理院没有有机的规划衔接，综合医院在整个医疗机构体系中所占比例过大。北京康复中心现有床位600张，处康复医院床位800张，小汤山医院床位450张。据统计，占北京市居民死亡率前3位的疾病分别是心血管病、脑血管病和肿瘤。以往的规划偏重于治疗，对于康复和护理资源投入不足，全市护理院床位仅400多张，从现行治疗疾病的资源来看，二级医院和一级医院的空床率较高，使用率较低。全市范围内一级医院平均床位使用率仅67%，郊区的二级医院床位使用率为85%，城区二级医院平均床位使用率为82%，三级医院平均床位使用率为92%。在医疗机构总数中，一级以下医疗机构所占比例最多，三级综合医院比例最低，呈现金字塔状，但目前收治病人情况呈现倒金字塔状，这就给病人在就医上带来不便。在下一步的规划中既要考虑到医院的合理分布、合理使用，还要考虑到不同类别医疗机构的设置和规划。未来计划每一个区都要安排一家医院做为康复医院，还要采取具体措施促进护理院发展。
（二）严格控制公立医院规模分布要考虑就医的可及性
公立医院规模要控制。北京市政府在全市医疗工作会上明确提出，五环路以内对公立医院规模严格控制，核定床位增加不再批复，公立医院如果无规划地发展对基层医疗机构起到了排挤的作用，整个医疗服务体系中如果基层被淘空，人民群众就医需求全部由大医院来解决，那么医疗服务就要崩溃。任何一个地区和国家都不能指望通过大医院就能解决人民群众所有的医疗服务需求，多数的医疗服务需求需要在基层解决，下一步将着力将康复医院和护理医院的建设放到重要位置，今年要出台关于康复院和护理医院的建设要求，从更合理的布局和更方便解决病人就医需求进行规划。
（三）社会资本进入的空间得到支持
近几年，随着改革的深入推进，社会资本越来越多地进入医疗市场。据统计，截至2013年末，北京市社会办医疗机构数量达3735家，占全市总量的37.47%，北京市医疗机构的总床位数约为11万张，社会办医疗机构实有床位占比达17.15%，2013年北京市医疗机构门诊量约为2.2亿人次，诊疗人次数占比达11.42%。均较上一年有所增长。我们迫切希望社会资本能够投入到妇产科、儿科或者康复院建设上来，在规划中我们为康复院、护理院留出的空间是每千人0.5张床，现在北京的常住人口和户籍人口约2164万，总计约需10000张床位，北京现有护理院床位400多张，康复院床位1800多张。单独放开二胎政策后，每年将在现有基础上增加三万至四万新生儿，下一步妇产医院和儿童医院的床位建设就是一个很现实的问题，我们解决问题的办法是要求市属二级以上综合医院必须开设儿科，儿科一定要开设病房。对于妇产医院，一是鼓励新建医院，二是在现有的结构中，三级医院和二级医院中扩大妇产科床位。“十”中有关精简下放审批内容的精神，我们将贯彻到社会资本进入医疗市场的准入审批上。关于行政审批，下一步将做到审批的标准统一、程序统一、时限统一，将医疗机构审批权力下放到区县。以往规定中社会资本只能建设专科医院，中外合资的中方必须控股等规定为社会资本进入到医疗行业设立了重重障碍，将来这一局面将逐渐得到改善，政府将在政策环境上为社会资本创造条件。
四、紧随国家战略发展步伐
带动京畿医疗事业协同发展今年提出的京津冀协同发展已经上升到国家战略发展层面，这就要求以往我们按照北京1.6万平方公里的医疗发展规划要有序扩大，对现有医疗布局和服务提出新的要求，医疗改革在深化过程中要不断丰富内涵。2013年北京市医疗机构的门诊量约2.2亿人次，其中约有8000万人次为外地患者进京求医，这一现象在知名医院的知名科室尤为突出，这些医院的重点科室的门诊患者中有70%～80%来自外埠，外埠住院病人达到90%，患者主要来自华北地区，以河北、山西、内蒙古和东北三省居多。通盘考虑京津冀21万平方公里，1.7亿人口，协同发展就是要帮助河北省提高医疗水平，如何根据当地人民群众需求发展重点学科建设是下一步的工作思路。
五、深化扩大医改成果
知识管理理论已有研究成果表明，创新能力的本质是隐性知识，是组织或者个体所拥有的与创新活动相关的技能、经验、认知、信仰和情感的综合体。知识管理理论认为，隐性知识存在于个体和集体二个层面，结合农村医疗卫生机构的实际，影响其创新能力的隐性知识也可以从医务人员个体和医疗机构集体二个方面去探讨。Lewin所提出的著名的行为公式：B＝f（PE）也表明，行为（Behaviour）是人（People）与环境（Environment）的复合函数，所以创新行为的产生是人与环境相互作用的结果。基于以上认识，本课题首先探讨设计了农村医疗卫生机构创新能力的评价体系。以评价指标体系为基础，调查问卷从个体和集体二个层面去设计，结合隐性知识理论，将调查问卷的内容设计为5个维度，共36个题目。
2问卷调查、统计与分析
为了解河北省的整体情况，课题组根据经济发展水平，选择了唐山、保定和邢台3个市，每个市再根据经济发发展水平选择3个县，每个县随机抽取3个乡镇卫生院作为样本医院进行调查，共发放调查问卷405份，回收有效问卷385份，回收率为95％。对回收问卷进行统计分析，结果如下。
2．1个人创新人格维度
2．1．1自我保护性方面
选择“当没有适当职权时不会冒然行动”的为76％，“当牵涉到利害关系时会小心谨慎”的为82％、“喜欢受到明确工作规范的保护”为65％。3个题目选择比例都比较高，说明多数农村医疗卫生人员的自我保护意识较强，缺乏创新需要的冒险精神。
2．1．2效率性方面
选择“追求精细、彻底与完美”的为63％，“做事讲求有系统、有组织、有计划”的为72％，“喜欢需要非常细心、精细的工作”的为65％。这3个题目选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员对工作都有比较高的要求，愿意做好本职工作，这是农村医疗卫生机构进行创新的基础。
2．1．3内在原创力方面
选择“我是一个有创意的人”的为52％，“会因为自己的新奇想法而感到兴奋”的为82％，“在同一时间内，我可以处理许多创新的点子”的为35％。3个题目中的2个选择比例较低，说明农村医疗卫生人员对自己创新能力缺乏自信心，但也有进行创新的内在心理需求。
2．1．4工作顺从性方面
选择“习惯于按固定方式做事”的为86％，“喜欢没有偏差、已经限定好的工作”的为81％。选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员喜欢习惯循规蹈矩的工作方式，缺乏改变的愿望。
2．1．5群体顺从性方面
选择“想办法尽快融入群体当中”的为90％，“想办法和群体人员行为一致”为78％。选择比例较高，说明多数农村医疗卫生人员有较强的群体意识，不愿意显得与众不同。
2．1．6外在原创力
选择“需要经常的改变来带给我快乐”的为43％，“喜欢主动改变而不喜欢让事情慢慢演变发展”为46％。选择比例比较低，说明多数农村医疗卫生人员在工作中处于被动状态，缺乏主动进取的精神。
2．2专业技术能力维度
2．2．1医疗水平方面
认为自己具有较好的临床基础知识、病例综合能力、实践动手能力、沟通能力等的为36％，说明多数农村医疗卫生人员对自己的医疗技术缺乏自信，需要进一步提高。
2．2．2科教水平方面
认为具有科学研究和教学活动所需具备能力的为33％，说明多数农村医疗卫生人员缺乏教学和科研能力，制约了创新工作的开展。
2．3生活动机维度
2．3．1成就动机方面
争取成功的动机，选择“提高自己的教育水平”为80％，“拓宽自己的视野”为85％，“提高自己的综合素质”为88％。3个题目选择比较均较高，说明多数农村医疗卫生人员都愿意不断提高自己的工作能力和自身的素质。
2．3．2权力动机
影响和控制他人欲望的动机方面，选择“使自己具有学术影响力”的为45％，“使自己拥有较高社会地位”的为86％，“使自己获得公众认可”为83％。其中2个题目得分较高，说明多数农村医疗卫生人员比较重视自己在社会上的地位和公众的认可，对自己的学习影响力不太重视。
2．4创新能力维度
2．4．1创意产生方面
个体产生新想法的能力，选择“探寻改善服务与质量的机会”的51％，“注意非常规性问题”的为45％，“从不同角度看待问题”的为36％。3个题目得分都较低，说明多数农村医疗卫生人员缺乏创新的基本能力。
2．4．2创意执行方面
将新想法付诸于实践的能力，选择“说服他人了解新构想的重要性”为31％，“主动使新构想有机会被实行”为29％，“将可改善医院服务、提高医疗质量等的新构想具体实行于日常工作中”为26％。得分均较低，说明多数农村医疗人员缺乏将自己的创新成果应用到实际的能力，同时也说明农村医疗卫生机构缺乏相应的渠道和机制。
2．5环境因素维度
2．5．1情感支持方面
认为“我工作绩效好时，经常会受到表扬”的为55％，认为“上级领导关心和鼓励我个人的发展”的为51％。选择比例偏低，说明农村医疗卫生机构的领导具有一定的鼓励工作人员的能力。
2．5．2物质支持方面
选择医院“提供个人完成工作所需的资料和设备”的为56％，“有机会做适合个人做的事”为43％。选择比例偏低，说明农村医疗卫生机构具有了一定的工作和创新的物质基础，但在管理和利用上还有许多不足，物质资源没有得到很好的利用。
3问题总结与对策设计
通过以上分析可以发现，当前农村医疗卫生机构的创新能力普遍不理想，主要体现在：一是农村医疗卫生机构人员虽然都愿意做好工作，也有想得到认可的心理需求，但专业技术能力和创新能力普遍缺乏，创新动力不足；二是农村医疗卫生机构内部缺乏必要的创新氛围，缺乏鼓励创新的体制机制；三是虽然资源、设备条件有了较大改善，但利用效率和水平较低，创新的物质资源支持相对不足。针对以上情况，课题组认为，提高农村医疗卫生机构的创新能力，进而提高为广大患者服务的能力，需要做好以下几个方面的工作。
3．1重视农村医疗卫生机构隐性创新能力的培养和提高
知识管理理论认为，组织或者个人创新能力的本质是隐性知识。对于农村医疗卫生机构来说，制约其创新能力的因素固然有设备、设施、实验室等显性资源不足等方面的原因，但最根本的制约因素是医务人员创新意识、创新精神欠缺，创新动力不足。导致这种状况的原因，主要是多数农村医疗卫生机构对创新工作重视不够，满足于现有服务项目和服务水平，缺乏进一步开拓的意识。在创新制度的设计上，缺乏激励机制和保障机制，导致创新工作不能系统的进行。因此，农村医疗卫生机构需要增强对创新能力本质的认识，重视隐性知识的作用，采取各种措施提高医疗卫生机构的隐性知识水平。
3．2大力对农村医疗卫生机构人员进行业务技能的培训
农村医疗卫生机构的创新能力主要体现为医务人员的创新精神和工作能力。当前医疗卫生人员不仅创新精神较为欠缺，他们的临床技能和教学、科研水平也普遍偏低，因此需要在这些方面进行有针对性的提高。可以通过请专家讲座、外出进修学习等方式吸收外部的隐性知识，从而提高他们的业务素质。在医疗机构内部，应该建立知识的交流、共享机制，通过鼓励医务人员的讨论、交流，促进不同个体知识的共享，从而提高全体人员的隐性知识水平。特别要重视医疗机构中水平较高医务人员的作用，可以通过师傅带徒弟的方式，鼓励有价值隐性知识的传递。
3．3建立鼓励创新的激励制度，营造创新的良好环境
Lewin的行为公式：B＝f（PE）表明，行为（Be－haviour）是人（People）与环境（Environment）的复合函数。农村医疗卫生人员的创新行为是在个体创新能力的基础上，由外部创新环境所激励的。因此，农村医疗机构要大力进行激励创新的制度建设，使创新活动进入制度化的轨道。通过对积极进行创新的人员进行物质和精神激励，在医疗机构内部营造良好的创新环境。同时还要建立“鼓励创新、宽容失败”的制度，使创新人员没有后顾之忧。
3．4建设农村医疗卫生机构良好的创新文化
任何人的行为都受到文化的深刻影响，文化对人行为的作用是潜移默化的。知识管理理论认为，文化的本质是组织的隐性知识，是组织能力的一部分。对于农村医疗卫生机构来说，要提高创新能力，就要尤其重视文化的建设。一般认为，文化包括物质文化、行为文化、制度文化和精神文化4个层次，其中精神文化是核心。农村医疗卫生机构除了要大力进行鼓励创新的制度建设外，可以通过悬挂鼓励创新和知识共享的标识、宣讲创新先进人物的事迹、为创新人员提供物质和资源的支持、领导者以身作则等方式建设有利于创新的医院文化。
3．5充分利用区域创新体系的信息和知识资源进行协同创新
1.1对象
以2010年374名基层医疗卫生人员申报高级职称的基本数据和2010年全省基层医疗卫生人员高级职称的相关资料为研究对象。基层医疗卫生人员主要是指在我国城市社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院或村卫生室工作的医生、公共卫生人员、管理人员、护士及其他人员。
1.2方法
1.2.1调查方法
在现有文献资料和政策分析的基础上，本研究选取四川省南充市西充县为样本地区，对西充县卫生行政主管部门相关人员进行了个人访谈，对22家基层医疗卫生机构负责人进行了小组访谈，以进一步分析四川省基层医疗卫生人员高级职称评审过程中存在的问题。
1.2.2统计分析
用Spss18.0软件对所收集的数据进行统计描述与分析，并进行统计分析。计数资料比较用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义
2结果
2.1四川省基层医疗卫生人员申报高级职称的一般情况
2010年全省共有374名基层医疗卫生人员申报高级职称，78名(20.9%)来自城市社区卫生服务中心，296名(79.1%)来自乡镇卫生院或村卫生室。374名基层医疗卫生人员性别、学历、学位、申报高级职称职务、申报专业等分布如下:学历分布:中专109人(29.1%)，大学专科175人(46.8%)，大学本科79人(21.1%)，硕士研究生4人(1.1%)，博士后1人(0.3%)，其他6人(1.6%)。学位分布:无学位327人(87.4%)，学士35人(9.3%)，硕士4人(1.1%)，博士1人(0.3%)，其他7人(1.9%)。申报高级职称职务:副主任护师93人(24.9%)，副主任技师20人(5.3%)，副主任药师7人(1.9%)，副主任医师242人(64.7%)，主任药师1人(0.3%)，主任医师11人(2.9%)。申报专业:内科54人(14.4%)，外科麻醉皮肤性病等专业71人(19.0%)，护理93人(24.9%)，妇产妇保计生79人(21.1%)，预防卫管26人(7.0%)，儿科儿保8人(2.1%)，检验和法医12人(3.2%)，药学8人(2.1%)，其他23人(6.2%)。
2.2四川省基层医疗卫生人员高级职称评审的现状
2.2.1四川省基层医疗卫生人员申报高级职称结果分析2010年374名基层医疗卫生人员申报高级职称中有22名被市州退回，238名通过评审，43名正在被省卫生厅审核，23名正在被市州审核，33名新提交为注册，15名专业评审落选，通过率为63.6%。(文章中通过率是指截止2011－01－01，374名基层医疗卫生人员申报高级职称中已经通过高级职称评审人员的比例。)来自城市社区卫生服务中心的78名基层医疗卫生人员申报高级职称中有52名通过，通过率为66.7%;来自乡镇卫生院等296名农村基层医疗卫生人员申报高级职称中有186名通过，通过率为62.8%。城市社区卫生服务中心与农村基层医疗卫生机构医疗卫生人员的通过率的差异有统计学意义(V=1，χ2=8.52;P＜0.01)在基层高级职称困难的情况下，乡村较城市社区基层卫生机构的医疗卫生人员专业评审通过高级职称更为不易。374名申报高级职称时的基层医疗卫生人员中有54.3%符合计算机免试条件而没有参加考试，可能是形成“一种职务，两种水平”的原因之一。另外，没有通过评审的人员中80%以上是因为论文质量低下。
2.2.2现有基层医疗卫生人员学历构成与分析2010年四川省基层医疗卫生机构人员具有本科及以上学历的比例远低于全省平均水平(19.2%)，社区卫生服务中心人员具有本科及以上学历的比例为12.9%，乡镇卫生院人员具有本科及以上学历仅占4.1%。2010年374名申报高级职称的基层医疗卫生人员中学历分布主要集中在为中专和大专，绝大多数(87.4%)的人员没有学位，需要进一步培训和再教育，提高他们的整体素质。
2.2.3现有基层医疗卫生人员高级职称的比例与比较2010年四川省共有46.78万名疗卫生人员，村卫生室占39.2%，乡镇卫生院占38.4%，门诊部(所)占15.6%，社区卫生服务中心(站)占6.7%，街道卫生院占0.1%。2010年四川省通过高级职称的医疗卫生人员主要集中在城市和一类地区，基层医疗卫生人员高级职称评审的比例远低于全省的平均水平。全省现有通过高级职称评审的医疗卫生人员所占的比例6.8%，通过高级职称评审的农村医疗卫生人员(包括县属及以下医疗卫生人员)所占的比例为4.2%，通过高级职称评审的社区基层医疗卫生人员所占的比例为4.8%，通过高级职称评审的乡镇卫生院医疗卫生人员所占比例为1.7%，通过高级职称评审的村医和卫生员的比例为1%。
3讨论与建议
3.1四川省基层医疗卫生人员高级职称评审存在的问题
3.1.1基层医疗卫生人员申报高级职称的比例有待提高2010年四川省基层医疗卫生人员共有21.9万人，仅有0.214万人为高级职称，剩下的21.7万人多没有通过高级职称，然而2010年仅有374名基层卫生人员申报高级职称。因此，绝大多数基层医疗卫生人员由于各种因素和条件的影响，而没有申报高级职称。学历普遍较低或不能被认可，科研水平较低，培训较少以及大量的基层卫生人员无法通过考试等因素是基层医疗卫生人员申报高级职称比例较低的主要原因。
3.1.2部分基层医疗卫生人员高级职称评审时学历无法认可根据对四川省某县的现场调查得知，现在乡镇卫生院工作的很多医疗卫生人员(约60%)都是由过去的县级技校培养出来的。由于他们的学历无法得到国家的认可，申报高级职称对他们是困难重重，这正是每年基层医疗卫生人员申报高级职称评审人数较少的重要原因之一，急需合适的政策解决他们学历尴尬的情况，提高他们申报高级职称的积极性。
3.1.3现有高级职称的评价机制未具有激励和稳定基层卫生人力的功能现行的卫生专业高级职务评审模式为提高基层医疗卫生人员待遇，稳定和留住他们，给予了基层医疗卫生人员较大倾斜及扶持，使部分已通过高级职称的基层医疗卫生人员实际上并未达到现行的卫生专业高级职务所要求的能力和水平，出现了“一种职务名称，一种待遇，两种水平”的现象，还造成了通过高级职称的基层医疗卫生人员向上一级卫生机构流失，失去了高级职称本应具备的激励和稳定基层卫生人力的功能。
3.2四川省基层医疗卫生人员高级职称评审现状
讨论四川省结合全省基层医疗卫生人员高级职称的现状和问题，增设了“基层卫生专业高级技术职务资格”，实行两类评审同时进行。它不仅能解决基层医疗卫生人员因学历、科研等条件所限造成“晋升难”的问题，还有效解决了“一种职务名称，一种待遇，两种水平”的问题，有利于基层医疗卫生人力的发展。为使“基层卫生专业高级技术职务资格”在基层有效实施，需要从以下几个方面重点考虑:
3.2.1完善高级职称评审标准，与基层医疗卫生人员工作业绩挂钩“基层卫生专业高级技术职务资格”需要从政治思想表现、专业理论知识(学识)水平、业务技术能力和工作成就4个方面全面考察基层医疗卫生人员的综合素质。评审专家可以从现有医疗卫生相关专业的专家库中抽取。建议将基层医疗卫生人员的工作业绩作为职称晋升的重要依据，以工作经历和服务质量为核心，客观评价他们的水平和能力，晋升“基层卫生专业高级技术职务资格”时可降低学历要求，降低或暂不作外语、计算机和科研等方面的要求，解决了一种职务名称，两种水平的问题。考核工作业绩可以从业务门诊量、慢性病诊断准确率、转院转诊率，孕产妇保健成功率、残疾人就诊及康复、实际工作的病案病例分析等工作内容和工作量等方面着手，因为这些考核内容可能包含着基层医疗卫生人员几年或几十年的智慧和辛劳，全面反映他们的工作业绩。
3.2.2卫生部门加强与人社财政部门联系，合理确定基层高级职称岗位数目前，乡镇社区等基层医疗卫生事业单位人员缺乏，人才流失严重，需要充分发挥高级职称的激励功能，合理调整基层医疗卫生人员高级职称的比例，对稳定和发展基层卫生人力具有重要作用。研究中得知现有的高级、中级和初级职称的比例1∶3∶6已经不能满足基层卫生医疗职称评审的需要，小组访谈中部份基层医疗卫生人员建议高级、中级和初级职称的比例为2∶4∶4。合理增加高级职称岗位数，并联合人社、财政部门完善对《四川省卫生医疗机构专业技术职务结构比例管理试行意见》的修订，对与落实基层医疗卫生人员高级职称的评审，保障他们的编制和待遇具有实际意义。
摘要：日益高涨的医疗费用问题，医疗保险制度实施过程中的公平欠缺与效率低下等问题日益困扰着我国的医疗保险制度的发展。这是由于医疗保险的特殊性所决定的，由于医疗保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险，所以如何设计一套合理的制度将它们控制在合理的范围内，使医疗保险不至于陷入危机之中而濒临崩溃，一直是医疗保险制度设计的目标。
关键词：医疗保险；制度改革；问题。
医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。2009年4月2日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这份耗时近3年、广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。
一、城镇医疗保险制度的改革取得的成效。
1、统一的医疗保障管理系统已建立。
初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。
2、建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制。
保障了职工的基本医疗。用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。
3、形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。
通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。
二、城镇医疗保险制度存在问题。
1、医疗保险水平不高，个人负担重。
近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18亿。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。
2、医疗费用上涨过快。
根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。
3、医疗资源配置不合理、效率低下。
城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。
严重的“分布两极化”。例如，西安市800多万人，有三甲医院28家。而有些千万人左右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。
三、如何进一步完善医疗保险制度。
中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新方法。
1、继续深化医疗机构改革进程。
在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。
2、实行医药分开核算，分别管理的制度。
要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。
3、解决好药品虚高定价问题。
药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。
4、整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系。
社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点，是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节。是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向，可带动相关部门的改革与发展（医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理），走出一条既能满足社会需求、又能节省资源、控制费用的发展路子。
5、扩大医保个人账户资金的使用范围。
例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用。身体素质锻炼好了，才能以充沛的精力投入工作。俗话说：治标更要治本。如果我们把防病工作做在治病工作前面，就能够达到节省医药费的目的。
2008年奥运会以后，我国把每年的8月8日定为全民健身日，目的就是激发广大群众健身热情，提高人民身体素质，改善人民生活质量。
四、结语。
总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。
参考文献：
[1]潘常刚，薛新东。医疗领域的政府干预与声誉机制[J].中国药物经济学，2009,（03）。
[2]李定国。对新型农村合作医疗制度运行的问题思考[J].湖北师范学院学报（哲学社会科学版），2007,（01）。
一、要加强道德品格修养，夯实领导艺术形成的心灵基石p>我们的医疗卫生机构虽然不大，但作为一个领导，我们的道德品格反映出相应的人格力量，不凡的人格力量是造就魅力型领导的核心要素，也是形成领导艺术的心灵基石。
领导的道德品格是医疗机构发展人格化的一种趋势。一个单位的发展状态，很大程度上是和领导的品格、状态有关，是热气腾腾，还是温温吞吞；是昂扬奋进，还是低迷无望，都直接影响事业的发展。现代医疗卫生机构的发展需要核心精神作支撑，而领导的核心精神可以激发全体职工的干劲和斗志，形成单位核心精神。那么，我们医疗卫生机构的领导应该具有什么样的道德品格呢？
（一）真诚
领导的根基是信誉，领导者发挥领导作用必然依赖于信誉和真诚。职工认为你是真诚的，可信赖的，才会跟你一起奔向共同的目标、愿景，因此真诚是领导首要的道德品质。
作为一个领导，都希望单位的职工对单位、对自己有一种强烈的真心和忠诚感。但是我们必须明白，真诚是相互的，如果领导能真诚地对待职工，就能得到职工对自己的真诚。在职工看来，真诚是他们希望对领导相互信赖，彼此坦诚共事。这是人们普遍、很正常的心理意愿。如果职工愿意追随某个领导者，他们首先要了解这个领导者，只有认为这个人诚实、有德、并且值得信赖，才会坦诚地对待他、忠诚地追随他。因为在职工看来，真诚是领导对他们理解和支持的回报。一个真诚的领导，其信仰、价值观与行为是统一的，也就是“表里如一，言行一致”。所以要当好一个领导，必须要真诚待人。
（二）宽容
世界上成大事者都有一颗宽容博大的心。因为宽容是一种生存哲学，是一种较高的思想境界，学会宽容别人，也就懂得了宽容自己。一个领导者如果能放眼天地间，那么就容易对现实中的是非有比较深刻的了解；如果能从自己胸怀大志，任重道远的目标高度来想问题，那么对平时工作中遇到的恩恩怨怨、是是非非，就容易理解，可做到忽略不计。
说起魏征，大家都知道那是个著名的谏臣，同时也佩服唐太宗李世民的容人量。魏征本来是太子李建成的心腹，李世民发动“玄武门”之变，杀死了兄长太子李建成、弟弟李元吉，自己当了太子，有人劝李世民把魏征杀了，但李世民知道魏征是一个有经天纬地之才的人，决定诏见他。李世民问魏征：“你为什么挑拨我们兄弟间的关系？”魏征没有巧言机辨，而是据理而言：“人生在世，各为其主。如果太子早听信了我的话，就不会有今天的下场。我忠于李建成，又有什么错呢？”李世民听他说得既坦率又有理，就赦免了他。李世民即位当了皇帝不久，就提拔魏征为谏议大夫。从此，魏征拿着脑袋考验李世民的忍耐性，发现什么说什么，不把李世民弄烦不闭嘴。可李世民偏偏正眼瞧他，你说我听，说得有理就采纳。魏征跟对了人，李世民识对了人。于是两个人心照不宣，为共同创造贞观之治做出了杰出贡献。
我们作为现代医疗机构的领导必须充分认识到宽容之心的重要性。因为要爱人，就得容才，只有容才，才可能护才。在这个关系中，最关键的是容才。容才就是要以宽宏大量的胸襟来对待人才，这样，不仅能充分发挥人才的积极性和创造性，而且还能吸引和留住人才。当然，我们所说的人才，不是仅仅指单位里那些有突出成就的专家，而是泛指单位里每一名职工。我们怎样才能做到容人呢？
一是要容人之短。有这句话说“有高峰必有深谷”，指的是每个人都有长处和短处，因此，我们在用人时，要切忌求全责备，选人用人时要放大其优点，不要放大其缺点。同时，领导还要具有用人不疑的胸怀，选用一个人后，应该对他以诚相待，切忌猜疑，这是容人之短的深层表现。
二是要容人之长。领导不是什么都会、什么都强，无论是在医疗、防保，还是管理方面，一些员工可能在某些方面的能力已超过领导。在现实生活中，有的领导对能力超过自己的人不能容纳，认为这些人会使自己相形见绌，从而影响自己的威信，对自己的权力和中心地位构成威胁。其实，影响领导威信的不在于善用能人，而在于小肚鸡肠，有能人不用。一个领导要想取得良好的领导业绩，就应该容人之高、用人之长，把有能力的人团结在自己的周围，形成合力，共铸成功。
三要容人之过。对于工作中的错误，每个人都在所难免，犯了错误，不一定是坏事，因为错误常常是正确的先导，正视错误可以使人变得聪明。对那些一般性的而非比较重大的错误，领导容忍职工的错误，帮其分析错之所在、防之有法，常常能够滋生职工的感激之情，从而调动他们的积极性。即使对犯了严重错误的职工必须严格按规章制度进行处罚，也应该辩证地对对待，晓之以理、动之以情地分析，使职工感之至深。
（三）尊重
现代心理学研究表明，每一个人都有被人尊重的心理需要，受到尊重了，心理就会相融，情感就会相通。我们医疗卫生机构的领导尤其要注重尊重这一品格的修养，可以说，“尊重”是领导最可贵的一种品质。领导在处理领导之间、处理与员工之间的关系时，往往需要主动做出友好的姿态。如果表现出唯我独尊，一味地显示自己的高高在上，不融入到职工之中；或者职工的创造、职工的奉献、职工的权利没有受到尊重，是没有哪个职工会情愿主动接近领导，或者接纳领导的，领导与领导之间、领导与职工之间的隔阂就在所难免。
领导对职工的尊重主要表现在三个方面：一是重视职工的地位，对每一位职工都显得格外看重，让他们感觉到领导的重视与关怀。二是尊重职工的人格，以和蔼可亲和礼貌的态度对待每一名职工。三是保证职工的利益。
二、要加强个性心理品质修养，为领导艺术的形成注入鲜活的剂
如果说领导的思想道德品格体现了领导行为中应有的社会性，那么领导的个性心理品质则体现了鲜明的个性，为领导艺术的形成起着十分重要的作用。锤炼领导艺术，除了加强思想道德品格修养之外，还必须加强个性心理品质修养，否则，领导艺术是难以形成的。那么，在锻造领导艺术的过程中，我们要着意加强哪些心理品质的修养呢？
（一）平衡心态
所谓心态简单的说，是指人们在特定情境中表现出的心理状态。讲领导艺术的锤炼为什么要讲平衡心态？我们先了解一个心理测试：
福洛姆是美国著名 的心理学家。有一天，他的几个学生向他请教：心态对一个人会产生什么样的影响？他微微一笑，什么也不说，就把他们带到一间黑暗的房子里。在他的引导下，学生们很快就穿过了这间伸手不见五指的神秘房间。接着，福洛姆打开房间里的一盏灯，在
这昏黄如烛的灯光下，学生们才看清楚房间的布置，不禁吓出了一身冷汗。原来，这间房子的地面就是一个很深很大的水池，池子里蠕动着各种毒蛇，包括一条大蟒蛇和三条眼镜蛇，有好几条毒蛇正高高地昂着头，朝他们“滋滋滋”地吐着信子。就在这蛇池的上方，搭着一座很窄的木桥，他们刚才就是从这座木桥上走过来的。
福洛姆看着他们，问：“现在，我们还愿意再次走过这座桥吗？”大家你看看我，我看看你，都不作声。过了片刻，终于有三个学生犹犹豫豫地站了起来。其中一个学生一上去，就异常小心地挪动着双脚，速度比第一次慢了好多；另一个学生战战兢兢地踩在小木桥上身子不由自主地颤抖着；第三个学生干脆弯下身来，慢慢地趴在小桥上爬了过去。
“啪”，福洛姆又打开了房间另外几盏灯，强烈的灯光一下子把房间照亮得如同白昼。学生们揉揉眼睛再仔细看，才发现在小木桥的下方装着一道安全网，只是因为网线的颜色极暗淡，他们刚才没有看出来。福洛姆大声地问：“你们还有谁现在就通过这座小桥？”学生们没有作声，“你们为什么不愿意呢？”福洛姆问道。“这张安全网的质量可靠吗？”有学生心有余悸地反问。福洛姆笑了：“我可以解答你们的疑问了，这座桥本来不难走，可是桥下的毒蛇对你们造成了心理威慑，于是，你们就失去了平衡的心态，乱了方寸，慌了手脚，表现出各种程度的胆怯。可见心态对行为的影响力之大！”由此可见，心态对一个人的成功有着举足轻重的影响力。
人的心态有两种：积极的心态和消极的心态。人的心态就好比一块磁铁，能吸引那些与它本身相似的东西。如果一个人老是想着贫穷和疾病，那么，这种心态就会给这个人带来这些不幸；如果一个人老想着一生的艰难，那么这种心态就会使这个人一生不会拥有成功、幸福。心态消极的人易被自然环境所左右，在秋高气爽的时节里，兴高采烈；在阴霾晦暗的日子里，就无精打采。心态积极的人，心中自有一片天地，外界环境的变化不会对他有太大的影响。心态消极的人，同样也受制于社会“天气”的阴晴圆缺，如果受到礼遇，就愉快积极，反之就退缩逃避。心情好坏建立在他人的行为上，别人不健全的人格反而是控制他们的利器，他们总是受环境和他人的左右，如果别人不指点，环境不改变，自己就消极度日、怨天尤人。
有人把积极的心态称作黄金定律。对于我们医疗机构的领导来说，积极的心态会带来积极的结果，保持积极的心态，你就可以控制环境，反之环境就会控制你。要想有一个积极的心态，就要学会积极的思考。人的视觉和思维都是有盲点的，看见消极的一面就看不见积极的一面，我们要学会像调台的旋钮一样，经常把心态调到积极的位置，使自己经常有一颗积极的心态，这将十分有利于我们更好地进行繁忙的、超负荷的工作，并会影响到职工甚至整个单位的氛围。我们锻造领导力、领导艺术，一定要具有阳光心态、积极心态。运用积极心态支配自己，拥有积极奋发、乐观进取的心态，我们才能乐观向上地处理工作中遇到的各种困难、矛盾和问题。
要知道，消极心态会像恶魔一样阻碍着我们的领导行为。心理学家早已发现：一个人真正被击败，大多数并不是因为外界环境的阻碍，而是取决于他们对环境如何反映。我们处在纷繁复杂的社会中，心态消极容易被环境控制，掌握自己的能力较弱，我们就难以实施良好的领导行为；相反，心态积极总是以不屈不挠、坚忍不拔的精神面对困难，得到成功的垂青。要想超越自己，取得领导行为的良好效果，必须突破消极心态的阻碍。
当然，就现代医疗卫生机构的领导来说，不可能一直都有一个积极的心态。其实，每一个人的心灵之中，每时每刻也都在进行着殊死的黑白大搏斗，这就是消极心态与积极心态的搏斗，而每一天的搏斗结果就决定了人们一天的生活和工作质量。当我们的积极心态战胜消极心态时，我们的心里就充满阳光，我们的领导行为仿佛像雨露一样既滋润自己又滋润别人，会产生十分良好的效果；当我们的消极心态战胜积极心态时，就会郁闷心烦，我们的领导行为仿佛像狂风暴雨一样既伤害自己又伤害别人，会产生十分坏的效果。心态决定了我们能本文来源：文秘站 否锻造应有的领导艺术、领导力，所以我们一定要平衡好自己的心态。
（二）磨练意志
意志是一个人的心理素质，同时也是一种品格，它蕴藏于内心深处并体现在行动上。意志并不是一种抽象的、看不见的东西，而是领导者在工作中体现出来的果断、忍耐、坚定与顽强等特质。
意志常常是伴随着目标出现的。任何一个具有崇高理想的领导者都会为实现自己的远大目标而不停的奋斗。在复杂多变的社会环境中，处于特殊位置的领导者，最容易受到打击和挫折。如果因为这个而停滞不前、一蹶不振，那么他的理想顷刻间就付之东流，目标无法实现。所以，一个领导者，顽强的意志，不仅是他事业成功的保证，也是他的领导魅力的体现。我们来看看美国第十六届总统林肯面对失败、挫折怎么做。
1832年，林肯失业了，没有生活来源，显然他很伤心；他下决心要当政治家，当州议员，糟糕的是他竞选失败了。他着手办企业，可不到一年，企业又倒闭了。在以后的时间里，他不得不为偿还企业倒闭所欠下的债务而到处奔波，历尽磨难。他再一次决定参加竞选州议员，这次他成功。他内心萌发了一丝希望，认为自己的生活有了转机：“可能我可以从此走上成功之路了！”第二年，即1835年，他订婚了，但离结婚还差几个月的时候，未婚妻不幸去世了。这对他精神上的打击实在太大了，他心力交瘁，数月卧床不起。在1836年他还得过神经衰弱症。1838年，他觉得身体状态良好，于是决定竞选州议员，可他失败了。1843年，他参加竞选美国国会议员，但这次仍然没有成功。
他虽然一次次的尝试，但却是一次次地遭受失败，他最终放弃了吗？林肯没有放弃。
1846年，他又一次参加竞选国会议员，终于当选了。两年任期快满，他争取连任，遗憾的是，他落选了。继而，他申请当本地的土地官员，上面指出，他没有卓越的才能和超常的智力。接连又是两次失败。然而，林肯没有服输。1854年，他竞选参议员，但失败了；两年后他竞选副总统提名，结果被对手击败；又过了两年，他再一次竞选参议员，还是失败了。
在林肯大半生的奋斗和进取中，有9次失败，最终当上了第十六届美国总统。如果没有顽强的意志和坚定的信念，他早就沉沦了，不可能走向成功。可见，意志在领导行为中是何等的重要。
（三）培养自制力
自制力是一种顽强的力量。如果自己的性格刚烈，就要克制自己，想发脾气，不如先抽身离开，等自己冷静下来再处理问题。对他人严加训斥是没有好结果的，对方要么是表面忍受；要么会被你的怒气点燃，于是发生尖锐的冲突，事情的结果更坏。
要明白一个人手上有权，并不必然就有骂人的权力。以势压制人，以权傲视人，以钱欺负人，都是肤浅之人。心里容忍不了别人，同时会把自己推向了孤立的境地。在自负者眼里，别人都是无能无用之辈。不允许别人比自己有能力，这样的人周围不会有多少朋友，他的事业很难成功。如果对方先发火，作为领导要以柔克刚，不能对着来，等对方火发完后，再陈述自己的看法。老子说：刚强处上，柔弱处下，柔弱可以胜刚强。如果你觉得对方发火是有理由的，那就要多检查自己的不是。
自己的能力比别人弱，一定要向人家学习，绝不可以嫉贤妒能。这是领导艺术，也是个人魅力的体现。大凡自律者，无非都是处于遵循某一种规则或律令。由于这种规则或律令的要求，才决定止步不前，或接受某种自己不愿接受的事实。然而，作为这些规则，一般可分为两类：一类便是外在的，一类则是内在的。前者是别人为自己订立的，后者是自己为自己订立的。前者要遵循，后者也要遵循。
有一种人在为人上恶意有余，善意欠缺，走路昂着脖子，见到谁也不理睬；与人共事时，别人的意见一句也听不见，却喜欢把自己的意 志强加给别人等等。对所有人都有恶意，眼里只有自己好，结果常常恣意横行，自己把自己打败了都不知道。
（四）富有激情
“制度管理是有限的，激情可以将管理放大至无限”，这句话被当今许多不同方面的领导者所认同。富有激情的领导方式也适合我们对医疗机构的领导。大家都有这样的感受，我们对某件事有喜爱之情，再难做也愿意做，也不会觉得累。因为融入了美妙的感情，心理体验都是优美的、惬意的、有滋有味的。
试想一下，两位院长分别在同样的场合，针对同样的问题说了两段不同的话。一位院长面色消沉地说：“区卫生局要求我们建设技术品牌、服务品牌不怎么好做。建设技术品牌似乎有些高不可攀，建设服务品牌我们做得够好的了，无法再突破了，大家都思考思考，争取有所为吧。”而另一位院长在动员时却面带微笑地说：“区卫生局要求我们建设自己的技术品牌、服务品牌，这是促使我们抓好品牌这个龙头，全面提高我们的服务质量、服务水平。品牌建设并不是高不可攀，其实只要我们按医护规范做精了，按群众的意愿做好了，这就是品牌。我相信我们的职工是很有潜力的，也是很有实力的。我们试想一下，当我们每个人都用心做事，用情待人，人人都打造出了自己的品牌，吸引了成百上千的人，那该有多好啊！”
两段不同的话语表达了基本相通的意愿，但情感色彩不一样，所起的作用可能就不一样，前者带有低迷的情绪，如阴风瑟瑟，使人心无所动；后者富有激昂的情感，如春风拂面，使人勃然而动。
我们医疗机构的领导者，需要表现出火一般的热情和激情，对单位的未来充满梦想和信念，自然巧妙地用自己的热情感染所有的职工，形成一种充满人气的凝聚力，带领团队走向成功。在不断实现各种工作目标的同时，我们还必须不时地向职工描绘美景，鼓励大家在现实的工作中保持热情。应该说，我们每个单位的员工都有一种英雄情结，只要我们当领导的善于用心去点燃它，它就会释放得很灿烂。职工的潜力其实就像是一座休眠的火山，不断地激发有活力的职工，同时影响那些有些惰性的职工，将休眠的火山变成一座喷发激情火焰的火山，才能使职工的潜力发挥到极致。
一些同志可能会有这样的体会：制度就像是一把双刃剑，一方面它可以很好地约束职工，使他们按照领导层希望的那样去做；另一方面，它又淡漠了人与人之间，尤其是领导与一些职工之间的关系。那么，如何达到两全其美呢？通过富有激情的卫生文化就可以达到两全其美。因为在医疗卫生机构的管理中，能够感染职工靠的不仅是管理制度，更重要的是饱含激情的卫生文化。在激情荡漾的氛围里，领导给员工的是责任、是信任。但很多时候，我们的领导工作不是这样的，是把个人的东西冰冷地强加给职工。这样，团队的热情就会没有了。对于领导来说，仅有个人的激情，好像仅有一团火，但周围的人若拿水来浇，这团火就要熄灭。如果我们形成饱含激情的卫生文化，就会使广大职工都充满激情。
三、优化领导行为方式，锻造优美而具有个性色彩的领导艺术
在领导行为过程中，有良好的思想道德品格作为基石，有良好的个性心理品质作为剂，我们再优化自己的领导行为方式，就会逐步锻造出优美而具有一定个性色彩的领导艺术。我们怎样优化领导行为方式呢？
（一）优化决策的行为方式，形成决策艺术
事物没有必然的对与必然的错，这就给决策带来了难度。在避免极端的前提下，先抓住事物背向的两个点，然后选择胜数最大与风险最小的中间部分，这就是优化决策的行为方式，也就是决策艺术。优化决策的行为方式，要注意些什么呢？
首先，决策要重在谨慎的谋划。
有人说领导行为就是决策行为。可见决策对于领导者来说多么重要。决策关乎决断的对与错、实施的成与败，一定要谨慎的谋划，不可简单行事。
对本田汽车许多人都不陌生。在世界汽车行业里，每80辆轿车中就有一辆是“本田”牌的。但使本田公司取得引人瞩目的成功，从而名扬天下的却是本田摩托车。本田摩托不仅
在日本国内是龙头老大，在世界上也是首屈一指。这一切，首先要归功于它的创业者——本田宗一郎。本田的发展历史并非一帆风顺，同样存在着风险。以20世纪70年为例，当时本田摩托在美国市场正畅销走红，本田宗一郎在谨慎地分析了美国的经济形势和东南亚的经济形势，提出了“东南亚经济战略”，力主开发东南亚市场。此时，东南亚因经济刚刚起步，生活水平较低，摩托车还是人们敬而远之的高档消费品，许多人对本田宗一郎的倡议迷惑不解。本田宗一郎拿出一份详尽的调查报告解释说：“美国经济即将进入新一轮衰退，摩托车市场的低潮已经来临。假如只盯住美国市场，一有风吹草动便损失惨重。而东南亚经济已经开始腾飞。只有未雨绸缪，才能处乱不惊。”一年后，美国经济果然急转直下，许多企业产品滞销。而东南亚摩托车开始走俏。本田公司因为已提前一年实行创品牌、提高知名度的经营战略，此时便如鱼得水，创出了销售额的最高记录。如果本田宗一郎面对当时摩托车在美国正畅销走红的市场不谨慎谋划，不开辟新的市场，就可能惨遭重大损失。
本田汽车的成功起步，给我们的重要启示是：在发展目标的确定过程中，领导的谨慎谋划起到了关键作用。只有谨慎的把握发展方向，发现竞争的突破点，才能做出正确的决策，抢先占据有利地位，加快事业的发展。
第二，决策要遵循科学规律。
作为领导者，不但要足智多谋，有决断力，但又不能武断，这之间的把握有很大的学问，不过最重要的是要遵循事物内在的科学规律。也就是在实际工作中，领导者要善于顺势而谋，决策必须体现科学性、严肃性，具体说必须做到两个方面：
一要博采众议，不要主观武断。一个正确决策的做出必须在之前认真听取各种不同意见，并考虑到各方面因素，既不偏激又不脱离实际，从而能做出正确的判断和决定。切忌主观武断，听不见客观合理的意见，由个人专断。这种作风和博采众议的民主作风是根本对立的，必须坚决反对。因为这样做，既不能正确决定问题，又不利于调动群众的积极性。
二要顺势而断，不要逆理而为。古人说：“顺势而谋”、“因势而动”。这种“势”，即指事物发展的趋势和客观条件。领导者对重要事件进行决断时，一定要考虑到事物发展的趋势和客观条件的变化，顺应事物发展规律作决定。
第三，决策要果断而行不患得患失。
一个团队中最为重要的是领导者的决断力，它可以左右团队的命运。决断力是领导者重要的能力。决断力是因时机、场所、方法来决断问题的能力。在许多方案可供选择时，领导必须具备决断的能力，如果被下属认为“缺乏决断力”的话，也就丧失了身为领导的资格。
在现实生活中，往往有很多天赐良机稍纵即逝。作为领导，就要善于抓住这种良机，充分利用这种良机。如何抓住良机呢？这就需要具有果敢决断的素质，不优柔寡断。所谓果敢决断，是指把经过深思熟虑后的选择，迅速明确地表达出来。果敢决断，说明了领导的思想高度集中，是他敏锐反应力的体现。他对信息的吸收和消化，对经验的综合和运用，对未来的估计和推测，都能在较短时间内完成。要达到这一 点，作为领导就必须对事情有迅速做出判断的能力和选择的能力；有敢于对事情的过程和后果负责的精神和魄力。
（二）优化变通的行为方式，形成变通艺术
万事万物都不可能一成不变，而是在不断的发展、变化。自然，我们经决策正实现的事物也会发生变化，出现新的情况。事物发生变化了，如果我们还沿用原来的方式实施就可能酿成错误，我们必然权衡和把握事物的利害、情势，相应地调整我们的方式，顺利地推进工作。这就是变通艺术。我们怎样优化变通的行为方式呢？
首先，以变应变进行变通。
一个领导致力于某一件事，做到了认真就会表现一种精神出来，这种精神逐渐显著，显著了就会发扬光大，发扬光大就会感动他人，感动他人就会引起转变，引起转变就能化育万物。
传说伯乐有个儿子想继承父业，学相马之术。一天，这位“小伯乐”拿着父亲写的《相马经》，外出寻找千里马。《相马经》上说：“千里马的主要特征是：高脑门大眼睛，蹄子像摞起来的酒曲块样。”他出门没走多远，便看见一只癞蛤蟆，就兴高采烈地回家告诉父亲说：“我找到千里马了，它高脑门大眼睛，只是蹄子不像摞起来的酒曲块罢了。”伯乐听了，啼笑皆非，只好说：“只可惜这种马只爱跳，不能骑啊！”
这则寓言在讽刺那些拘泥陈规、死套书本框框、缺乏机动灵活素质的人，也警示我们，社会是错综复杂的，事情也总是不断变化发展的。
作为领导，常身处复杂的境地，决策十分艰难，而解决的办法却是能依靠决策者所具备的机动灵活的要素。但在决策时，领导要机动灵活地运用原则，也并不容易。历史上、现实中许多有才华的人在这上面栽跟头的屡见不鲜。三国时期的马谡，因机械照搬兵法而痛失街亭而使魏蜀两国的战略形势发生逆转的悲剧就是一个典型的例子。
熟读兵书，在蜀军平定西南时曾为诸葛亮提出著名的“十六字方针”即“攻心为上，攻城为下，心战为上，兵战为下”，间接演绎了“七擒孟获”的马谡，当他身为街亭主将时，却因机械套用兵法而导致一场损兵失地的悲剧。这一悲剧表明，死读书等于无书。马谡思想方式的僵化，就在于死读兵书。正因为如此，在街亭之战中，他丰富的历史知识和军事理论，在某种程度上却成了限制和束缚他从实际出发对待战争的障碍。
当然，博览群书和拓宽知识面对领导者在思考问题、制定决策、实施计划等方面是起促进作用的，但掌握了知识并不等于同时也具备了运用知识的能力。要将所掌握的理论知识转化为工作能力，就要求领导者必须以“随机应变”的态度，将所掌握的知识进行消化、吸收，灵活机动地加以运用，才能使理论知识成为推动智慧涡轮旋转的动力。
当今的世界，科学技术日新月异，各种信息面广量大，而且是瞬息万变。在这样的情形下，我们医疗卫生机构的领导在工作中需要掌握和运用灵活变通的决策思维方式，把握相关变化的特征，才能做出新的正确的应变之策。怎么把握相关变化的特征呢？我告诉大家三种方法：一是把握趋势。分析预测医疗卫生机构内外环境的长期发展趋势，把握总体发展方向。二是把握波动特点。研究工作执行中可能经历的各种波动、波动的频率和幅度等。三是把握随机干扰因素。全面考虑可能对医疗机构内部发展产生影响的各种随机干扰因素，以便尽早做出对策。随机应变不仅对领导的重要决策来说是必不可少的工作能力，而且在应付某些突发事件时更有其主要和突出的作用。
第二，跟上时代大环境的变化节奏达到变通。
常言道，识时务者为俊杰。做大做强，求得发展，需要与时代的节奏同步。也就是说，在时势变化中，你应当跟上“节拍”，以变应变，寻找出路，不然你会处于被动地位。所以，领导者必须能顺应时势，善于变化，及时调整自己的行动方案，这是领导者适应现实情势的一种十分重要的方法。
当今社会，各种事物都是飞速发展变换的，因此身处其中的人，应审时度势，顺势而变才能取得成功。我们以曾国藩为例，虽然他并不处在我们这个时代，但从他的一生“三变”中，我们可以看到一个成大事者跟上时代节奏的人生策略。曾国藩的思想一生有三变：早年在京时，他是靠儒家的重视修心养身而敲开入世为官的大门的。治理湘军、镇压太平天国时采用法家，推崇法家的严刑峻法，甚至规定，不纳粮者，一经抓获，就地正法。在他看来，不拿严厉的刑法治坏人，那么坏人就会纷纷而起，酿成大祸无法收拾。这个时候，儒家的“仁爱”之道是行不通的。晚年功成名就后则转向了老庄的道家，恪守的是“清静无为”，因为在他看来，太平天国被他镇压之后，功劳太大，必定兔死狗烹，所以天京攻陷之后，他立即遣散湘军，并做功成身退的打算，以免除清政府的疑忌。不同的时期有不同的思想倾向，说明曾国藩善于从诸子百家中吸取养分适应不同的情况。正因为如此，一生对秦皇汉武、唐宗宋祖、成吉思汗这些英明卓著的政治家不以为然的，出于对曾国藩的崇拜，情不自禁说：“愚于近人，独服曾文正公。”还说：“曾国藩是地主阶级最厉害的人物。”无疑，在曾国藩身上，熔铸了中国传统文化的各种基因，正是这些基因，才使曾国藩成了中国古代社会的最后一个精神偶像。
第三，必要时采取非常手段进行变通。
成功的领导者多以温和的和富有人情味的方法管理下属，以询问、说服和鼓励方法带动他们前进。但一味温和，就会走向另一种极端，不利于管理。在必要的时候，为了加强管理，领导者必须采取强硬手段。一些得力的领导者，即使他们不得不免去某人时，他们并不因为内疚而变得犹豫不决。他们平时有可能温文尔雅，有爱心，关心人，可是一旦要采取坚决措施，便变得无所顾忌。正如孔子，他爱护学生做到“温良恭俭让”，但骂起违反规则的学生宰予则毫不留情，斥之“朽木不可雕也！”
（三）优化沟通的行为方式，形成沟通艺术
在工作过程中，难免有一些矛盾出现，甚至有一些摩擦，这就需要我们把握沟通艺术进行沟通，缓和各种矛盾，摒弃太过极端的做法和偏激的思想，少生许多不必要的烦恼，避免不必要的伤害，及时保护好彼此的关系。我们怎样优化沟通的行为方式呢？
首先，做到信息与情感双沟通。
在实现工作中，不善于沟通的领导不是一个好领导。沟通包含信息沟通和情感沟通。
信息沟通有利于领导时时掌握单位的各项工作运作状态，以便不断根据掌握的信息，制定出相应的对策。不进行信息的沟通，不时时掌握各种信息的变化，必将错过发现和处理问题的时机，给事业带来不利。
情感沟通是重视人的一种表现。情感沟通对于进一步树立领导者的威信，提高领导者的影响力、号召力具有重要的意义。威信与情感沟通是相互促进的，威信越高就越容易进行情感沟通，情感沟通越好威信就越高。
第二，在信任的基础上沟通。
真诚是自我的完善，也是相互信任的基础。人都是有一定的自尊心的，当他的自尊心受到了别人的尊重，他也会同样以真诚、尊重回报别人。作为个领导者，在关键时刻，给人台阶下，尊重他人的人格，这样的人谁不尊重他呢？予人玫瑰，手留余香，多么美妙。
在职工中，会有少数人有一些背景。同样也有少数人出身寒门，是凭着自己的执着和才干一步步走到今天。我们会不会戴着有色眼镜看这些人呢？对待前一种人客客气气，态度温和，甚至他们工作中犯了错误，也要想尽办法网开一面；而对待另一种人，从来不正眼瞧人家，只要犯了错误，哪怕是一点微不足道的错误，也要严加斥责，大抖领导的威风。这种没有任何真诚的做法只能是造成团队内部的分裂。因为你截然不同的态度使第一种人难免傲气，飞扬跋扈，另一种人心怀不满，如此下去，要不了多久，团队就会分崩离析。
第三，在情感相融的氛围下沟通。
领导深入职工的心灵，真真切切地把职工当作人来畅谈，这样才能感人至深。
领导者可以分为两种类型。有些是严厉分子，他们依靠粗暴的咆哮来驱使人们工作。而另一些领导，把严厉融化在说理、分析及幽默感中，紧紧地抓住了职工的心。前者是欠妥的，不可取，而后者是得当的，是可取的。成功的领导者想抓住职工的心，得从两方面努力：
一是使员工感到愉快。如果单位成天暮气沉沉，如何能启发职工的热情钟爱单位呢？如果单位没 有快乐的气氛和昂扬向上的单位精神，又怎么能使职工全心全意工作呢？为了有利于沟通，领导者需要在工作场所营造一种振奋精神和令人愉快的氛围。
二是兼顾工作和家庭。家庭是社会的细胞，稳定家庭对工作有很大促进作用。要赢得职工的心，就必须采取积极的方法兼顾他们的工作和家庭。
（四）优化用人的行为方式，形成用人艺术
孔子按人的行为分为三种：狂、狷、中行。狂者，进较高的理想、抱负、自信，但偏激，
言行不一定能一致。狷者，有所不为，谦虚谨慎，但没有很高的理想、抱负，往往循规蹈矩，无所作为。“狂”接近外向型人格，“狷”接近内向型人格。孔子认为，“狂”、“狷”这两种人格都不完美，最理想的人格是“中行”，也就是兼有“狂”、“狷”两者的优点，而无它们的缺点。“中行”就是孔子用人艺术在人格理想上的体现。我们怎样优化用人方式呢？
首先，要让大家共同做事。
《孙子兵法》上说：“上下同欲者胜”。这句话符合儒家“天时不如地利，地利不如人和”的理论。领导者和广大职工有相同的欲愿和需要，自然就会结成“命运共同体”，这样就会形成一种“人和”的局面，什么事做不成呢？
曹操在用人上是一个典范。曹操起兵时人手很少，七拼八凑也不过四千人马，但由于他在用人上有宏韬大略，短短几年内，就拥有了“谋士如云，战将如林”的庞大军队。
有一次，曹操准备起兵去攻打乌桓，召开军事会议时，所有军事将领都反对，但曹操坚持己见，不改变计划，会后就发兵去攻打乌桓，结果打了个胜仗。得胜归来，曹操又把那些反对打乌桓的将领找来开会，这些人因为反对错了，怕得要命，一个个战战兢兢来见曹操，但出乎他们所料，曹操并没有责怪他们。相反，曹操却表扬他们当时反对他起兵是对的。因为按天时地利来讲，这个仗的确不该打。将领们面面相觑，其中有问：“丞相为何出此言？”曹操说“我们虽然获胜了，但完全是侥幸，下不为例。”说罢，曹操下令对每个人进行奖赏。曹操能正确对待反对自己的人，善于将对自己不利的人心凝聚为对自己有利的力量，这是一种高超的用人艺术。
我们在用人上应该怎么做呢？一个团队有凝聚力才有战斗力，而有凝聚力取决于领导者的行为，什么行为呢？一是要团结下属，爱护职工；二是要唯才是举，人尽其才，也就是让大家都尽心尽力、恪尽职守做事。
第二，选拔人才要掌握要领。
20世纪50年代，当钱学森回国时，美国海军次长丹·金波尔曾歇斯底里地叫喊：“我宁可把这家伙毙了，也不让他离开美国。”因为“无论他在哪里，他都抵得上5个师。”他们是多么看重钱学森这个著名的科学家。
我们在自己的医疗机构里怎样选贤任能呢？选贤让能是有要领的，这些要领为：
一是要有“识才之眼”。识别一个人是否为人才，应该在大是大非面前看他的抉择，在山穷水尽时看他的志向，在祸难临头时看他的勇敢，在物欲下看他的清廉，在分配任务后看他的行动。
二是要有“爱才之心”。在中国历史上，周文王寻得垂钓于渭河边的姜太公，并拜为国师；刘备“三顾茅庐”，拜诸葛亮为相；唐太宗使魏征由阶下囚变为座上宾，无一不是贤名领者求贤若渴、爱才心切的范例。
三是要有“择才之明”。要正确对待“首因效应”，不能仅凭第一印象，如容貌、资历、言谈等取人；要正确对待“亲情效应”，不可任人唯亲，搞小团体、小宗派、排除异己；要正确对待“月光效应”，不可因某人是某领导的亲戚、朋友，就对其不加考察而委以重任；要正确对待“逆反效应”，不可因某人敢直言就轻易将其否定；要正确对待“近因效应”，不可因突然做了一件好事就对表现不好的人刮目相看，或者因突然犯了一个错误就将一贯表现好的人打入另册。
第三，用人不轻视资历，更重视能力。
一个人长期干某项工作，自然就形成了一套技术、一些经验。应该说，这些有资历的都有一定的能力，但资历只是反映过去工作的经历，不能说明以后的发展，所以择人用人时我们可以考察资历，但不能迷信资历，陷入极端，必须要考察能力。
元世祖忽必烈统一全中国，建立了元朝，是一个不逊于成吉思汗的杰出帝王。元世祖的杰出不仅体现在他打出了中国历史最大的版图，还体现在他在用人上的慧眼识才，唯才是用。
他任命18岁的安童为丞相就是不重个人资历，大胆提拔人才的一个例证。一个社会、一个单位，如果识人只看资历，只看过去的业绩，论资排辈，那就会僵化和凝固，失去朝气蓬勃的生命力，从而停止前进的步伐。我们医疗卫生机构的领导应该在选人用人时务必冲破资历的误区，只要是才，不管其背景、资历，都要委以重任。还应当尽早提拔有真才实干的年轻人。有才能的人越早任用对我们事业的发展越有利，如果横挑鼻子竖挑眼，等优秀的年轻人锐气全无、暮气沉沉，与有的人“同流合污”了才考虑任用，早已没什么可用了。
（五）优化激励的行为方式，形成激励艺术
一个团队的精神状态、一个职工的精神状态，决定了能否按我们的意愿实现目标、完成任务。这就需要我们用激励艺术及时激发团队的斗志、热情，形成良好的精神状态。我们怎样优化激励的行为方式呢？
首先，用奖励促使人奋发向上。
人人都有自己的欲望，都有向上的想法。奖励职工，除了能鼓舞士气、振奋人心，也能使职工对单位产生向心力。
第二，传递信任实现激励。
领导者要取得员工的信任，首先必须信任员工。信任体现了尊重和关心，只有信任职工才能赢得职工的心，让职工感受到有归属感和认同感，感受到自己的存在对单位、对团队的价值，从而焕发出自己的工作热情。
信任职工还要给职工一个证明自己的机会。单位中总有一些人看上去很“讨厌”，他们在工作中从不积极主动与其他同事合作，而且眼高手低又自以为是。对于这样的职工，我们最好的方法并不是弃而不用，而是给他们提供一个适合他们的位置。因为很多职工并不是什么才能都没有，而是没有找到适合自己发展的空间。只有领导者相信职工的才能，才能够让他们的长处得以发挥。如果领导者不能够客观地评价职工，先入为主地依自己的印象给职工贴上“不行”的标签，那就有可能会失去一个有用的人才。而被别人认为“不行”的职工，一旦得到了领导的肯定和信任，就能够发挥自己的潜力，创造出非凡的业绩。这样的职工还会对领导怀有“知遇之恩”，自然会拥戴领导，对单位无比忠诚。
第三，赞扬职工要注意技巧。
赞扬就像温暖人们心灵的阳光，任何人都离不开它。一个领导者能够充分的运用赞扬来表达自己对职工的关心和信任，就能有效地提高职工的工作效率。但要注意，赞扬不当也会伤害被赞扬人本身。赞扬要掌握一定的技巧：
一是要让赞扬具有隐蔽性。领导者可以在与其他人交谈时，不经意地赞扬职工，当这个职工从别人那里听到了上级对他的赞扬，会感到更加的真诚和信任。
二是赞扬具体的事情。赞扬职工具体的工作，要比笼统地赞扬他的能力更加有效。首先，被赞扬的职工会清楚是因为什么事情得到了赞扬，职工会由于得到赞扬把这件事做得更好。其次，不会使其他人产生猜忌、嫉妒的心理。如果其他的人不知道这个人被赞扬的具体原因，会产生这样那样的想法。赞扬的事情，会使其他人以这件事情为榜样，努力做好自己的工作。
第四，说话算数激发诚信力。
不论是在生活中还是工作上，一个人的信誉越好，就越能成功地打开局面，做好事情。信誉，实际上就是你办事的本钱；信誉，实际上就是你处世的形象。
作为一个领导，不管在什么情况下办什么事情，都要对自己所说的话负责，取信于人。信守诺言是人的美德，更是一个领导的好品质。切忌不负责地许各种诺言，却很少遵守、兑现，那样会给人留下十分恶劣的印象。如果我们说过要做某件事情，就必须办到；如果是非人力所能为的，一定要诚恳地说明实情，求得谅解。
第五，树榜样做表率激发感召力。
榜样的力量是无穷的，一个团队如果能树立起一个榜样，就会在其潜移默化的影响下，使人们受到教育，从而激励斗志，鼓舞大家努力前进。
关键词: 普遍服务 公共医疗卫生 经济法 法律调整 内容提要: 我国公共医疗卫生服务发展失范所引致该领域存在的诸多问题，在根源上归结于：在价值层面是“普遍服务”理念的缺失，在机制层面则是政府与市场双重失灵共同作用的结果。经济法因具备特有的赋权与限权的双重性质而成为调整公共医疗卫生服务这一领域的重要法律，可以通过对现有经济法资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规范体系，促进“普遍服务”理念的贯彻，推动新一轮医疗卫生体制改革顺利进行。 一、“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务（本文所称的“公共医疗卫生服务”包括具有普遍受众性的三个层次：公共卫生、基本医疗服务、基本医疗保障。具体而言：“公共卫生”，按世界卫生组织(WHO)的定义，“是一门通过有组织的社区活动来预防疾病，延长寿命和促进心理及躯体健康，并能发挥更具潜能的科学和艺术。它以“健康促进”为宗旨，范围包括：疾病预防和疾病控制、健康宣教，对食品、药品、公共环境卫生的监督管制等，并建立一套社会体制，保证每个公民均享有应有的健康与寿命，它是针对社区或者社会的措施。“基本医疗服务”，是指在医院进行的针对个人开展的有关常见病、多发病的诊治活动，不包括重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务。“基本医疗保障”，是指覆盖全部人口的医疗保险和针对特殊群体的医疗救助活动，不包括补充医疗保险和商业医疗保险。上述三个层次的公共医疗卫生服务具有公共产品或准公共产品的特性，其运行的宗旨是维护社会成员的基本健康，其有效提供依赖于政府的干预，需要经济法进行调整和保障。）要求的契合 “普遍服务”(Universal Service)一词是1907年由美国电话电报公司(AT＆T)首次提出(One－net-work，One－policy，Universal Service)。1934年，美国《电信法》首次将“普遍服务”概念引入立法，并将之演绎为“尽可能为全体美国国民提供合理的价格、充足的设施，以享受快速、有效的国际或国内有线与无线通信服务”之内涵。20世纪80年代末，经济合作与发展组织(OECD)在《普遍服务和电信资费改革》报告中对“电信普遍服务”做出新的阐述：任何人在任何地方任何时候都能以承担得起的价格享受电信服务，且服务质量和资费标准应一视同仁。世界电信联盟(ITU)在《1998年世界发展报告》中强调“普遍服务”包含可用性(Availability)、可购性(Affordability)和非歧视性(Equity)三个基本要素。由此可见，演绎后的“普遍服务”理念体现了对社会成员发展权的关怀，彰显了对社会公平的价值诉求，它包含两个层面的要求：一是在内容上，服务的普及一方面应使市场上每一个主体在支付对价后的需求均可得到满足，即具有量的可及性，另一方面应使市场上每一个主体能够支付得起相应的对价，并可获得持续而完整的服务，即具有质的可及性；二是在保障机制上，需要政府公权力的干预来约束市场主体克服利润最大化诉求的缺陷而向社会成员普适性地提供量与质相结合的服务。 近年来，因经济全球化带来的区域发展不平衡形成了“教育鸿沟”、“医疗鸿沟”等社会不公平现象，“普遍服务”理念以其对社会公平的价值诉求开始被运用到人文社会建设当中，即借助政府的主导作用，整合公共资源和推行公共服务，让每一个社会成员在社会上能够拥有平等的生存、发展权利，为每一位公民提供最低生活支持、基础教育、基本医疗等保障，让每一个社会成员在国土范围内任何地方，都能以可承受的代价享受到普遍提供的服务，防止群体间、区域间的现代化失衡与断裂，其关怀的对象从人的“生存权”向“发展权”扩张。 公共医疗卫生服务活动以恢复和维持人的健康为内容。根据《经济、社会和文化权利国际公约》(1966年)的界定，健康是指人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准，“在自然法学派的眼里，健康权是先验的，人的健康被认为是与生俱来的权利。”健康是人得以存在和繁衍的前提和基础，由此所形成的权利———健康权是人生存权的基本表现形式。世界卫生组织是第一个将健康作为人权加以规定的国际组织，1946年通过的《世界卫生组织章程》承认“享有能达到的最高健康标准是每一个人的基本权利之一”。此后，健康权被写入《世界人权宣言》、《经济、社会及文化权利公约》、《欧洲人权公约》等国际性、区域性人权公约与文件以及各国宪法。从上述健康权演绎 的源流可以看出，它具有三个层次的属性及要求：一是作为一种自然权利，意味着每一个人必须受到一定水平的健康保护，其哲学基础在于生命面前人人平等这一事实；二是作为一种社会权利（社会权利(social right)指人的社会价值的积极肯定和充分发展的权利。包括生存权、劳动权、受教育权等。国家和政府不只是对这些权利作消极的承认和不侵犯，而是要采取积极的行动为这些权利的实现创设社会条件。(北京大学法学百科全书编委会．魏定仁，龙显雷．北京大学法学百科全书(民法)[M]．北京：北京大学出版社，2004：399．)），社会成员有依法从社会获得其基本医疗卫生条件的权利，并在这些条件不具备的情况下，依法有向国家要求提供这些条件的权利，它体现出个人对于社会的依赖程度以及国家在个人权利实现过程中的重要作用（联合国经济、社会、文化权利委员会在其2000年第14号一般性意见中就特别指出：在理解健康权的时候，要特别关注个人在享有健康权方面的非歧视和平等待遇，强调公平获得卫生保健和卫生服务的条件，国家对健康权的实现负有三种义务，即尊重的义务、保护的义务和实现的义务，并提出衡量义务落实情况的可获得性(availability)、可接近性(accessibility)和可支付性(affordability)标准。(林志强．健康权的国家义务[J]．社会科学家，2006，(4)：94．)）；三是作为一种宪法意义上的权利，强调个人在享有健康权方面的平等和公正原则，这一诉求也就意味着政府对公民健康负有责任，即国家以一定的作为或不作为来保障公民所享有和应当享有的保持其躯体生理机能正常、精神状态完满并由此对社会适应的权利，否则就被视为违反了法律义务。 综上，以实现社会成员健康权为宗旨的公共医疗卫生服务体系是人文社会普遍服务体系的重要组成部分，健康权的属性及实现要求它所提供的服务达到量与质相统一，且不因社会成员的性别、年龄、收入等因素而有所差别，即瑞典学者卡尔耶所提出的“卫生公平”(“健康公平”)：服务的可及性相同；在相同情况下接受的治疗相同；按照需要进行治疗，而不管接受治疗的数量是否相同；健康水平相同(即结果相同)，并且这种“健康公平”需要借助一定的国家公权力的干预方能实现。可见，“普遍服务”理念与公共医疗卫生服务要求是相契合的，前者应成为后者建立和发展的基本原则。 二、“普遍服务”理念的缺失：我国公共医疗卫生服务发展失范的根源 新中国成立后，中央政府非常重视发展卫生事业，在社会公益目标优先的价值取向指引下，强调“预防为主”、“全面覆盖”，重点干预成本低、效益好的常见病、多发病的治疗，通过政府的统一规划、组织和大力投入，仅用占GDP的3%左右的卫生投入，就建立起了一个基本覆盖城乡居民、效率较高的公共医疗卫生服务体系，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，婴儿死亡率和人均期望寿命指标达到中等收入国家的水平，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一巨大成绩的经验就在于：定位于普遍性地提高社会成员的健康水平，强调社会公益目标的优先，且政府在公共医疗卫生资源的分配中发挥了积极的主导作用。当然，由于社会经济发展水平较低，这一阶段主要实现的是公共医疗卫生服务在量上的基本要求。 改革开放后，医疗卫生体制开始了配合经济体制改革的被动性变革：(1)公共医疗卫生供给走商业化、市场化道路，包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构都成为了实行独立经济核算的利益主体，全面追求经济目标，公共卫生服务机构严重萎缩；(2)传统医疗保障制度瓦解，城镇企业职工实行社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度，公务员、事业单位实行公费医疗制度，城镇居民则被排除在基本医疗保险体系外，农村合作医疗保障体制瓦解；(3)配合分税制改革，医疗卫生投入由中央统筹为主转向地方各级政府分级投入为主；(4)干预重点趋向追求经济利益，轻预防、重治疗，轻常见病和多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术。 上述改革在使医疗服务机构的医疗技术装备水平全面改善的同时也带来极为严重的消极后2－4：(1)公共医疗卫生事业费用投入严重不足，效率低下（虽然改革后我国卫生总费用、政府预算卫生支出的绝对额都在持续增长，但政府预算卫生支出总额占卫生总费用的比例却在下降，从1980年的36．2%下降到2011年的17．1%，降幅超过50%。与此同时，居民个人卫生支出呈现快速增长势头，由1980年占卫生总费用的21．2%增长到2003年的55． 5%。由此可见，我国卫生总费用的不断增加是以政府支出降低、社会支出减少、个人被迫增加卫生支出和个人支出比例的急剧攀升实现的。而在OECD国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，大部分国家政府承担比例都在70%以上，少于70%的只有6个国家。(张占斌．中国公共卫生政府投入及国际比较分析[J]．学习论坛，2009，(3)：43－44．)此外，按照世界卫生组织的宽口径计算，我国卫生支出占政府财政支出的比例和占GDP的比例均低于国际同类国家水平。以2002年为例，我国政府的广义卫生支出占政府总支出的比重仅为9．4%，占GDP的比重也只有2%，低于泰国(分别为11．8%和3．1%)、南非(分别为11．6%和3．5%)、哥伦比亚(分别为19．0%和6．7%)等很多同为中等收入国家的比例，甚至低于蒙古(11．5%和4．6%)、坦桑尼亚(12．8%和2．7%)、海地(23．8%和3．0%)等一些低收入国家的水平。(Diane M．Learning from experience：Healthcare financing in low and middle－income countries．Geneva：GlobalForum for Health Research，2007：53－58．)），“看病贵”问题突出；(2)公共卫生、基层医疗服务全面萎缩，医疗卫生资源向大城市、大医院集中，公共医疗卫生服务的可及性降低，“看病难”问题突出；(3)医疗干预重点的转移，使得不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度因收入差距而严重地两极分化（在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4位。(刘激扬．公共卫生资源公平配置的伦理学研究[D]．中南大学2007年博士学位论文，52．)），公共医疗卫生服务的公平性下降；(4)医疗保障覆盖面太小，致使四成以上的城镇人口和近80%的农村人口没有任何医疗保障；(5)医疗资源的不均衡以及过度的市场竞争、政府干预的淡出加剧了医患之间信息的不对称，加之医、药运营体制导致的“医药共谋”，使得患者的“弱势”地位突出。 上述表明，在我国已往的公共医疗卫生服务体制改革过程中，过分追求了商业化、市场化带来的竞争效益，忽略了“健康权”的基本属性和实现要求，忽略了公平价值诉求在该领域的重要意义，忽略了国家在实现“健康公平”中的义务和责任，其结果是不仅影响到国民健康，也带来诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等社会问题。导致这种结果的根源就在于公共医疗卫生服务体系的构建和运行背离了“普遍服务”理念，致使公共医疗卫生服务在量与质的规定性上的缺失。因此，新一轮医疗卫生体制改革应重塑并坚决贯彻“普遍服务”理念，追求社会成员健康权在量与质上相统一的规定性，真正发挥公共医疗卫生服务对生存权的保障功能，实现健康公平。 三、“普遍服务”理念的贯彻：经济法调整公共医疗卫生服务的法理 前述我国公共医疗卫生服务体制改革的失范，在表面上是商业化、市场化导向的偏差，但实质上是政府失灵与市场失灵共同作用的结果，其中政府失灵是关键和重点。因此，笔者也将从对二者的矫正上来寻找法律的应对。(一) 政府失灵 政府失灵，是指政府在市场上为某一行为时，不能达到预期的社会公共目标，或者是损害了市场的效率。根据公共管理学理论，现代政府的主要职责之一是为社会提供充足而适宜的公共产品。从这个意义上讲，政府失灵的一种表现就是“政府在公共产品供给中没有充分履行职责，许多应由政府供给的公共产品生产与提供不足，或者政府轻言放弃一些本应由政府生产和提供的公共产品。”所谓公共产品，萨缪尔森在《公共支出的纯理论》一文中给出了经典定义：“每个人对该产品的消费不会造成其他人消费的减少。”[11]萨缪尔森是从消费的“非竞争性”来定义公共产品的。而张五常则从生产或供给的角度以及私人供给公共产品的困难角度强调，“公共产品”不是“共用品”，更不是“公共财产”，公共产品的唯一特征是边际费用等于零，公共产品应当由政府提供。有的西方教科书把公共产品定义为“私人不愿意生产或无法生产而由政府提供的产品或劳务，……包括国防、公共保健、社会保障等。”[12]据此可以得出，公共产品具有效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性等三个特性，并根据这些特性的完备程度可以分为两类：(1)纯公共产品，即同时具备上述特性，消费者不愿也无法为它支付费用，继而生产者不愿提供的产品。这部分产品， 政府有义务、有责任为社会全体成员提供；(2)准公共产品，即只具备上述某两种特性，而另一特性不显著的产品。此类产品由政府和市场主体混合提供。 公共医疗卫生服务也有投入－产出的过程，具有产品的属性，大体可分为四类[11]42：(1)疾病监测、疫情防控、健康教育、公共卫生课题的科学研究、环境卫生等项目，这类产品在消费上没有排他性，也没有竞争性和分割性，消费者不愿、也无法为它支付费用，因而具有纯公共产品的特性；(2)儿童计划免疫、结核病及其他恶性传染病的防治等项目，这部分产品属于个人消费品，具有一定的排他性，但没有竞争性，在市场上基本无利可图，外部效益明显，因而具有准公共产品的属性；(3)基本医疗消费品和基本医疗保险，这部分产品由于医疗、保险市场的信息不对称、逆向选择等不确定性因素的普遍存在，单凭自愿、自发、自控的市场化运作，无法有效地保障老年人、低收入或无收入的人群、重病患者等群体的产品供给，需要政府介入供给，从而具备了一定的准公共产品的属性；(4)重大、疑难病症的诊治和个性化的特殊医疗服务等项目，这些产品系针对个人提供，性质上属于私人物品。由此可见，大部分公共医疗卫生服务具有公共产品的属性，根据卫生经济学理论：“由于医疗服务和保险属于特殊商品，而且作为社会保障制度的一部分，要兼顾效率与公平，即使在市场经济占主导地位的美国，医疗领域也是政府干预最多的领域”[13]。自由经济学家尼古拉斯·巴尔在其著作《福利国家经济学》中也指出，由于疾病风险的不可预测性和医疗保健市场的特殊性，政府介入医疗保健事务将会更有效、更合理[14]。因此，政府应承担起提供公共卫生、基本医疗保险等公共物品的责任，并有必要对医疗市场通过自由竞争分配医疗资源的结果进行干预，使公共医疗卫生资源真正成为人人普遍能享受的产品，促进健康权的实现。 目前，各国大多根据公共医疗卫生服务的特殊性，运用公共机制，通过政府对上述领域进行干预或采取由政府直接提供医疗公共产品的方法，实现承担国家责任的目的。而我国却在医疗卫生体制改革的过程中弱化了政府提供公共医疗卫生产品的职能，将这类产品交由市场竞争机制来决定供给，前述存在的公共医疗卫生事业政府投入不足、医疗资源可及率低、分布不均、医疗保障覆盖面窄等问题，正是政府公共医疗卫生服务产品供给不足的后果，是“政府失灵”的集中体现，它所丧失的是“普遍服务”理念在量上的规定性，导致许多社会成员无法得到应有的医疗卫生服务（美国经济学家杰弗里·萨克斯教授在一次宏观经济与健康的研讨会上提出3个对我国卫生改革与发展非常重要的问题：第一，政府对贫困人群的医疗覆盖的作用。政府应该保证贫困人群对基本医疗服务，尤其是公共卫生服务的可及性，所有人都应该可以同等地获得基本医疗服务。第二，政府在医疗保险中的作用，政府要考虑怎样防止人们因为一些疾病和突发事件而变得贫困。第三，明确政府在公共卫生服务中的作用。(Anil B．Deolalikar．The de-mand for health service in a developing country：the role of price，servicequality，and reporting of illness，Handbook of Applied Economic，2000：44．)）。因此，借鉴国外干预公共医疗卫生市场的方法，建立适合中国国情的国家干预法律制度，保障公民健康权，已刻不容缓。 (二)市场失灵 所谓市场失灵，是指价格体系的不完备性，它阻碍资源的有效配置，主要表现为信息不对称、外部性和不完全竞争。我国公共医疗卫生服务领域也存在着较为严重的市场失灵问题，主要表现为： 1．信息不对称。指信息在交易主体之间的分布不均匀，其中，一方被称为信息优势主体，另一方被称为信息劣势主体[15]。著名经济学家、诺贝尔经济学奖获得者阿罗1963年在其经典论文《不确定性和医疗保健经济学》中论述医疗市场的特征时指出，“医疗市场中医患双方处于信息不对称状态，从而使购买医疗服务出现很大的风险和不确定性”[16]。处于信息劣势的患者陷于被动接受治疗的境地，一切只能听从医方的安排，在医疗机构营利性目标的影响下，往往无法获得与病情相对应且必要的、保证质量的医疗服务，久之则导致医疗市场中常见的“逆向选择”和“道德风险”问题。在我国，一些医疗机构为追求经济效益，利用自身信息优势地位为患者提供大力的过度服务，甚至不惜损害患者的健康（参见练学辉．住院67天花掉550万元[N]．南方日报，2 005－12－1(7)．）。 2．医药共谋带来负外部性。所谓“外部性”，主要是指一个经济主体的活动对旁观者福利的影响，这种影响并不是在有关各方以价格为基础的交换中发生的，因此其影响是外在的。如果给旁观者带来的是福利损失(成本)，可称之“负外部性”；反之，如果给旁观者带来的是福利增加(收益)，则可称之“正外部性”。目前，我国由于政府在医疗领域投入的减少，医疗机构形成了“以药养医”的盈利模式，加之多层次的医药流通体制，使得药品、医疗器械价格居高不下，患者往往无法获得使用那些高性价比的医疗手段，在“挤出效应”的作用下退出医疗服务领域。 3．医疗市场竞争不完全。由于前述医疗干预重点选择的偏差，我国80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大医院，多数小医院、社区医院因无力与大医院的人力、技术和设备优势抗衡，已经基本失去消费者的信任和同大医院竞争的能力，医疗机构两极分化严重，而患者则成为医疗市场竞争不完全代价的最终承担者，为被垄断的医疗服务支付高额医疗费。 由此可见，在公共医疗卫生服务领域，由于市场的失灵，即使那些能够接受到公共医疗卫生服务的社会成员所得到的服务也是不全面、不完整甚至是不完全合理的，即缺失了“普遍服务”理念在质上的规定性，需要完善相关法律进行纠正。 综上所述，“普遍服务”理念的缺失导致我国公共医疗卫生服务领域政府与市场的双重失灵，一方面需要运用国家干预手段直接或间接改变公共医疗卫生主体的权利义务分配，减轻或消除市场失灵的影响；另一方面又需要赋予国家提供适宜公共医疗卫生服务产品的义务，并对其干预市场的行为进行规制。对此，植根于市民社会、以保护私权为宗旨、强调自由平等、意思自治的民法和肇源于国家管理、强调命令与服从的行政法均无法单独地、全面地胜任这一调整任务。而这种市场与政府的双重失灵，恰恰构建了作为国家干预经济的基本法律形式———经济法的逻辑起点[17]，使其成为非常合适解决公共医疗卫生领域相关问题的法律，理由主要有二： 一是从法律调整的功能来看，经济法具备调整市场失灵和政府失灵的双重功能。由于市场失灵问题的存在，需要国家的干预以弥补市场的固有缺陷，这是经济法肇端的经济机理。但政府如同其他一般组织也存在理性有限，会出现“政府失灵”，主要表现为政府缺位、越位和错位等形态。现代经济法在赋予政府干预市场权力的同时，也对其进行约束：既设置干预的边界，防止政府干预权力的滥用，纠正政府越位、错位的问题，让市场能发挥其应有的资源配置功能，也设置义务和责任，敦促政府履行相关职责，解决政府缺位的问题。故经济法特有的赋权与限权双重性质可以将政府主导与发挥市场机制作用相结合，一方面强化政府在公共医疗卫生体制中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进社会公平。另一方面也可以发挥市场机制作用，提高医疗卫生运行效率、服务水平和质量，促进公共医疗卫生资源的合理配置，保持该市场长期稳定和均衡发展。 二是从价值取向来看，健康权的实现依赖于实质公平的价值诉求。目前对健康公平的界定大致分为机会公平与结果公平两种观点，前者认为“健康公平即是指所有社会成员均有机会获得尽可能高的健康水平，这是人类的基本权利。”[18]后者则认为“健康公平指不同收入、种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平，各健康指标如患病率、婴儿死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著差别，健康状况的分布不应该与个人或群体的社会经济属性有关。”[19]由于社会成员间的身体条件与经济社会地位必然存在差异，其追求健康公平的起点差异是绝对存在的。因此，笔者以为，健康权作为人得以生存和繁衍的基本人权的属性决定了它并非一种宣示性的权利，不能仅仅赋予社会成员追求健康的机会，而应强调在结果上是否获得了相当的健康水平，因为这种机会在现今的社会经济发展水平之下往往会因健康起点的差异而成为空中楼阁。WHO和SIDA(瑞典国际发展合作结构)在1996年的倡议书《健康与卫生服务公平》中将健康公平界定为“健康福祉的分配以需要为导向，而不是取决于社会特权和收入差异”[20]，即倾向于从结果公平的视角来界定健康公平，而这恰好契合了经济法视域中的实质公平的内涵。因为“经济法上的公平，是在承认经济主体的资源和个人禀赋等方面差异的前提下而追求的一种结果上的公平，即实质公平”[21]，“经济法对公平的关怀更趋实质，将分配公平引入自身的价值体系，在认同分配差距所具有的经济意义上的合理性， 更兼顾社会意义上的合理性，体现出法律不同于经济学的人文关怀特性。”[22] 四、“普遍服务”理念的实现：经济法调整公共医疗卫生服务的路径 2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和国家《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》相继出台。前者提出深化医药卫生体制改革的总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。后者提出重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。通过这些方面的改革提高基本医疗卫生服务的可及性，解决“看病难、看病贵”问题。上述文件的核心精神是要“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务”，这是“普遍服务”理念在公共医疗卫生服务领域的集中体现，也是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革。这一政策目标的实现需要借助法制建设的保障。根据前述我国公共医疗卫生服务领域中政府与市场双重失灵的特征，“普遍服务”理念的贯彻需要营造两个层面的制度环境：一是政府的主导(解决政府失灵问题)；二是市场的基础(解决市场失灵问题)。由此，经济法对其调整也应着眼于此，通过对现有法律资源的整合，适用、制定、修订或细化相关法律法规，构造保障公共医疗卫生服务领域实现“普遍服务”理念的法律规定体系。具体而言，包括但不限于下列法律制度： (一)解决政府失灵的法律制度 1．卫生基本法 党的十一届三中全会以后，我国卫生立法工作日益得到重视，相继制定和颁布《传染病防治法》、《母婴保健法》、《职业病防治法》等多部公共卫生法律，国务院先后制定和颁布《公共场所卫生管理条例》、《医疗事故处理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》等配套法规，卫生部也颁布了涉及传染病、食品、灾害医疗救援、职业危害事故预防等百余个部门规章，公共医疗卫生立法初具规模，但仍存在着卫生法制体系不完善、法律规范不统一等诸多问题，2003年上半年SARS的流行就充分暴露了这一点。因此，为系统、有效地推进新一轮医药卫生体制改革，首先应制定一部《卫生基本法》，统率公共医疗卫生法制体系。目前，已有不少国家或地区，如法国、芬兰、澳大利亚、肯尼亚等制定了卫生基本法[23]。我们应借鉴国外立法，在《卫生基本法》中确认政府、公共医疗卫生机构、公民等主体在预防、医疗、保健、康复、健康等活动领域中开展公共医疗卫生活动的方针、政策、基本原则，各类主体的基本权利义务规范等，为规范国家干预公共医疗卫生领域的行为，保障公民在公共医疗卫生领域的“普遍服务”权利获得、实现提供基本法律依据。 2．财政法律制度 如前所述，政府投入的缺失是造成公共医疗卫生领域现存问题的主要原因，而这又与我国财税体制直接相关。因此，应结合我国财政法律制度的改革和完善来解决政府投入问题。笔者以为，中央和地方政府都需要增加对卫生事业的投入，但更应强调中央政府的投入和调控作用；增加的投入既要投给供方，也要投给需方，供需兼顾。具体而言，可以从两方面着手： 一是完善财政转移支付法律制度，确保投入公共医疗卫生领域的资金能落实到位。财政转移支付，就是财政资金在政府间的转移或流动，按照是否规定资金的用途，可以归结为两种基本形式：有条件转移支付(专项转移支付)和无条件转移支付(一般性转移支付)。根据1994年开始实行的分税制，地方公共医疗服务投入主要由各级地方财政支出，但因地区经济发展不平衡及财政预算约束乏力，一些地区特别是中西部经济落后地区公共医疗服务到位资金少之又少（以卫生事业费为例，地方财政承担95%以上，中央财政只负担2%～4%左右。而在各省的卫生支出中，省级财政一般承担不足15%，而市级、县级和乡镇财政分别承担了30%，50%和5%。在经济发展水平相对落后地区，许多县、乡财政只是“吃饭财政”，根本无力承担本地尤其是广大农民的卫生支出责任，进一步加大了城乡医疗卫生服务的不平等。(耿瑛，等．增加政府投入提高医药卫生服务的公平性和可及性[J]．中国卫生经济，2009，(3)：14．)）。因此，必须增加中央和省级政府对于公共医疗卫生事业的投入，而在现有分税制的体制下，这一目标主要通过一般转移支付和专项转移支付来实现。一般转移支付是实现政府间纵向和横向财力均衡与基本公共服务均等化的财政平衡手段，目前我国没有专门的转移支付法，实践中主要适用国务院《 2002年一般性转移支付办法》。具体而言，应该尽快废止税收返还这种落后的转移支付方式，取消旧体制延续下来的上缴和补助，通过立法确定一般性转移支付的财政法律地位，从而将一般性转移支付常态化，并通过立法程序将资金来源、支付办法、资金用途等明确规定下来，以便于地方政府预测财政收入的进项。对于专项转移支付，应明确公共医疗卫生专项转移支付系法定的财政拨款的性质，完善拨款的标准和程序以及违反拨款义务的法律责任，通过程序约束和舆论监督，规范专项转移支付的运行。（2010年1月8日，胡锦涛在主持中共中央政治局就世界主要国家财税体制和深化中国财税体制改革进行的第十八次集体学习时表示，要健全中央和地方财力与事权相匹配的财政体制，完善财政转移支付制度，加大一般性转移支付力度，规范专项转移支付，提高地方政府提供基本公共服务能力，加快建立县级基本财力保障机制，增强基层政府提供基本公共服务能力。([EB/OL][2010－03－10].http：//www．chinanews．com．cn/gn/news/2010/01－09/2063383．shtml．)） 二是完善政府采购法律制度。根据《政府采购法》第2条的规定，政府采购是各级国家机关、事业单位和团体组织，使用财政性资金采购依法制定的集中采购目录以内的或者采购限额标准以上的货物、工程和服务的行为，是政府遵循市场的基本原则最有效地满足社会公共需求的重要途径。世界卫生组织在2000年《卫生系统：改善和成效》的报告中提出了将战略性购买作为主要的改革策略[24]。欧洲一些国家也已经从卫生服务的中央集权管理模式转变成基于卫生服务提供与需求分离的购买模式。我国也已在部分地区开展购买公共医疗卫生服务的试点，并取得一定成效。可以预见，这一模式将成为政府投入资金和监管公共医疗卫生领域的常态机制。因此，笔者以为，应在《政府采购法》的基础上，制定《政府采购公共医疗服务细则》，具体规定(包括但不限于)：政府对公共医疗服务投入的责任；政府采购公共医疗服务产品的程序(如对公共医疗服务产品的采购主体、采购范围、采购程序、采购方式及管理等)；公共医疗卫生服务产品的范围和内容；采购绩效评价体系；监督管理机构及职责；法律责任等。 3．医疗保障法律制度 如前所述，我国现行医疗保障制度是以“城乡二元”社会分割为基础建立起来的，覆盖面非常狭窄。由于基本医疗保障制度是实现公共医疗卫生领域“普遍服务”的前提和基础，因此，笔者以为，应改变原来以“城乡二元社会”为基础分而治之的政策模式，进行统一立法，一方面可以节省立法资源，另一方面可以保证法律规定性的统一。具体而言，鉴于《社会保险法》已经出台，国务院可以制定《基本医疗保障条例》，确立“普遍服务”、“社会公平”的基本原则，确立建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。此外，还应对基本医疗保险的对象、基本医疗保险基金的筹资模式、运营和监督、行政管理体制、医疗救助、不同对象基本医疗保险制度和城乡医疗救助制度之间的衔接等问题进行规定，从而充分体现“普遍服务”理念，实现“普遍服务”量与质的统一。 (二)解决市场失灵的法律制度 1．信息公开法律制度 信息公开是指拥有信息优势的市场参与者或政府等其他信息拥有者向市场参与的相对方或社会公众公开其有关信息，以使市场参与者在信息相对完全化、对称化的前提下实施市场行为，促进市场公平竞争的一种制度安排[25]。鉴于公共医疗服务机构因专业性极强而拥有信息优势以及政府因公权力获取信息的成本较低的原因，笔者以为，可以通过国务院或卫生部制定《公共医疗卫生领域信息公开规则》，从公共医疗卫生机构和政府两方面规范信息提供的义务和责任：(1)赋予公共医疗机构信息说明的义务。该义务又可以划分为两个层面：一是向社会公开普适性信息，包括但不限于公共医疗卫生服务的种类及收费标准、医生和护士基本情况、常见病症的基本表征等等。二是向患者公开个别性信息，包括患者基本情况、主治医生和主管护士基本情况、病症表征、检查项目和结论、处方和医嘱、单项费用与总费用详细清单等项目，从而使隐蔽信息公开化以达到消除信息不对称负面影响、切实保护患者权益的目的[26]。(2)规定政府直接提供相关信息的责任，包括但不限于：公共医疗机构的分布及综合评价；公共卫生的服务项目内容；常见病、多发病的防治知识；每种医疗服务平均的实际耗费，并根据地 区差异、工资水平差异和医院资质差异制定出医院的指导性收费标准；基本药物目录等。2009年8月，《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)、《关于建立国家基本药物制度的实施意见》、《国家基本药物目录管理办法(暂行)》同时，标志着我国建立国家基本药物制度工作正式实施。同年10月，卫生部又《国家基本公共卫生服务规范(2009年版)》。这些都是我国在公共医疗卫生领域践行信息公开的有益尝试。 2．竞争规制法律制度 竞争规制法律制度着眼于市场主体竞争行为的规制，消除破坏市场竞争机制正常运作的各类因素，保障市场主体在自由、公平的市场环境中开展竞争。针对我国公共医疗卫生服务领域存在的医疗资源过度集中导致各大医院实施限制竞争的行为，以及通过商业贿赂形成“医药共谋”等反竞争的问题，笔者以为，应积极运用经济法体系中的竞争规制法律来恢复医疗市场的正常竞争秩序并促使市场合理配置医疗资源、提高医疗资源总体利用率。就反不正当竞争法律制度而言，一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》为主体的“禁止商业贿赂”的法律规定，严厉打击医药领域的商业贿赂行为，理顺药品价格形成机制，解决老百姓“看病贵”的问题；另一方面应进一步完善以《反不正当竞争法》、《广告法》为主体的“禁止引人误解的虚假宣传行为”的法律规定，规范医药领域的广告宣传行为。就反垄断法律制度而言，应尽快制定《反垄断法》的《实施细则》，增强可操作性，有效地规范医疗机构出现的垄断或限制竞争的行为。 注释: James Alleman．Paul N．Rappoport＆Dennis Welle，UniversaI Service：the Poverty of Policy，71 Col．L．Rev 849，860．(2000)． 阎海．普遍服务的法理与制度———发展权视域下的重构[G]//李昌麒，主编．经济法论坛(第4卷)．北京：群众出版社，2007：460． 何晓行．电信普遍服务的法律规制研究[D]．西南政法大学2003年硕士论文，1． 马进．保障生存权与构建人文社会普遍服务的根基[J]．广西社会科学，2006(12)：151． 罗斯•霍恩．姜学清，译．现代医学批判———21世纪的健康与生存[M]．上海：上海三联书店，2005：1． 杜承铭，谢敏贤．论健康权的宪法权利属性及实现[J]．河北法学，2007(1)：65． 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1．1对象
北京市市级和区县级卫生行政机构(即市、区卫生局)、疾病控制机构(即市、区疾病预防控制中心)、卫生监督机构(即市、区卫生监督机构)、一级及以上医疗机构的在职职工。
1．2方法
1．2.1抽样方法
卫生行政机构、疾病控制机构和卫生监督机构按照市、区两级进行抽样，3家市级机构采用系统抽样法抽取30%的在职职工，区级按照系统抽样法各抽取6家机构，其全体在职职工为调查对象;将全市一、二、三级医疗机构按照级别分层后，用系统抽样法按10%的比例抽取三级医院5家、二级医院9家和一级医院34家，将抽中医院所有在职职工姓名按照科室排序后用系统抽样法抽取20%的人员作为调查对象。
1．2.2调查方法
采用调查员面视下的自填式问卷调查法。问卷内容包括个人基本信息(性别、年龄等)、个人吸烟情况、单位无烟环境创建情况等。
1．3相关定义
现在吸烟者:调查时在吸烟的成人。现在吸烟率:现在吸烟者在成人人群中的百分比。吸烟及被动吸烟危害知识:包括吸烟与骨质疏松、肺癌、冠心病、男性障碍、肺结核、急性牙龈坏死或溃烂、肺气肿和脑卒中相关;被动吸烟与成人肺癌、儿童肺部疾病、成人心脏疾病和婴儿猝死综合征相关。每正确回答吸烟或被动吸烟与1种疾病的关系，即得1分，共12分。烟草误区:包括低焦油的烟对身体的危害小、过滤嘴可以降低吸烟的危害、烟中的尼古丁是引起大多数癌症的化学物质、外国烟的危害比国产烟的危害小和被动吸烟对健康的危害很小等错误观点，以及对吸烟成瘾是一种慢性疾病的正确认识。每正确判定1个误区，即得1分，共6分。单位室内禁烟规定执行情况:用过去30d是否看到有人在单位室内吸烟为评判标准，若看到有人吸烟则认为执行较差，若未看到则认为执行较好。
1．4质量控制
调查方案及调查问卷借鉴2007年和2008年中央补助地方烟草控制项目以及2010年全球成人烟草调查—中国部分，并经专家组论证。全市统一培训调查员和督导员，并对调查现场及问卷采取区县和市两级质量控制。问卷采用双机录入核查形式。
1．5统计学处理
采取Epidata3.02建立数据库并录入，SPSS17.0进行统计学分析。率的比较采用χ2检验，多因素分析采用非条件Logistic回归分析，自变量及赋值。
2结果
2．1基本情况
本次调查覆盖北京市16个区县69家医疗卫生机构，其中卫生行政机构7个、疾病控制机构7个、卫生监督机构7个、医疗机构48个。调查对象5568人，收回有效问卷5527份，有效率99.3%。调查对象中男性1922人(占34.8%)，女性3605人(占65.2%);年龄19～60岁［(37.6±9.9)岁］;学历以本科为主，占41.4%;卫生行政机构444人，疾病控制机构1085人，卫生监督机构552人，医疗机构3446人，分别占8.0．%、19.6%、10.0%和62.3%;工作岗位以专业技术为主，占72.2%。
2．2现在吸烟情况
调查对象中现在吸烟者708人，现在吸烟率为12.8%，其中男性36.3%，女性0.3%，性别间差异具有统计学意义(χ2=1457.814，P＜0.001)。现在吸烟率和男性现在吸烟率在年龄组、教育程度、工作单位地域、工作岗位、机构类别和单位室内禁烟规定执行情况间的差异均具有统计学意义(P＜0.05)，女性现在吸烟率在各特征间的差异均无统计学意义(P＞0.05)。现在吸烟者中608人为每日吸烟者，占85.9%。每日吸烟量平均(13.1±9.0)支，男性(13.1±9.0)支，女性(9.7±7.8)支。
2．3男性现在吸烟情况的多因素分析
因女性吸烟率极低，仅对男性现在吸烟情况进行多因素分析。以男性现在吸烟为1，现在不吸烟为0。以单因素分析有意义的各因素、吸烟及被动吸烟危害知识得分和对烟草误区的认识得分为自变量进行非条件Logistic回归分析，赋值，变量的筛选采用逐步法。分析结果显示，年龄、教育程度、单位室内禁烟规定执行情况、吸烟及被动吸烟危害知识、对烟草误区的认识与男性现在吸烟有关。男性现在吸烟的可能性随年龄增长而增加(OR=1.031，95%CI为1.020～1.042);高中/中专及以下教育程度者男性现在吸烟率最高，且男性现在吸烟率随教育程度升高有下降的趋势;室内禁烟规定执行好的单位男性职工现在吸烟率下降(OR=1.598，95%CI为1.285～1.987);吸烟及被动吸烟危害知识和对烟草误区的认识程度越高，男性成为现在吸烟者的可能性越小。
3讨论
(一)医卫领域的策略风险
医疗卫生领域作为服务领域有其特殊性。特别是人道主义策略、生命通道的开辟、社保机制等国家策略的实行，给医院带来良好社会影响力的同时，也增大了医院的财务风险。例如：开辟生命通道的费用、无身份、无责任机构或人员、无支付能力的病人费用拖欠、由医院垫补的社保人员的医疗费、因各类原由构成的医疗结算扣减费用等等，一部分费用形成坏账，让医院蒙受损失。
(二)医院的运营风险导致的经济风险
我国医卫领域的特点致使其面临较大的风险。每位医疗员工的医术以及服务态度是有其差异性的。而大众的健康意识正在凸显，对医疗的需要也正在膨胀，在诊疗过程中不免会产生医疗纠纷以及医疗事故，由此造成的费用拖欠以及诊疗赔偿，给医院带来运营风险，同时会形成不必要的损失。
(三)医卫领域的资金管控风险
医卫领域的资金管理是以资金收取和缴付的规划为基础的，是对医院和各部门的资金收入以及支出情况进行管控、解析以及考评的管理活动。假如医院的资金运用出现纰漏，并与资金使用规划相去甚远的话，就会给医院带来风险。资金管理缺乏监管、库房资源占用资金太多、结算资金回笼时间太长、财政资金投资力度小等，均会造成医院的资金流动受阻，严重时会造成资金链断裂，增大医院的财务风险。
(四)债务偿还风险
为了在竞争渐趋白热化的医疗市场中站稳脚跟，大部分医院的政府拨付资金短缺时，采取了向金融机构借贷、融资租用等形式，筹措资金购买先进医疗设施，从而缓解资金荒，充实自身的医疗实力。但是，随之而来的债务偿还风险却令无数医院管理层头疼。假如与现实状况剥离，缺少市场调研，无度负债运营，就会使财务风险变得避无可避。只要医院债务融资的活动失去控制，资金流动受阻，那么，财务风险增大的同时医院还要面临倒闭的风险，进而影响医院的可持续发展。
(五)财务人员的行为风险
财务人员的行为风险是指因为财务人员技能以及经验方面的欠缺，且遭遇信息不对等以及盲目重视短期利益等元素左右而构成的财务风险。它包含技术风险和道德风险两大类。技术风险是指因为自身的医术以及经验不够，使得财务人员的披露的会计信息对运营活动不能真实反映。其特点是财务人员并未意识到但是由于各种客观因素而产生风险。例如：由于财务人员的基本功不够扎实，未第一时间觉察到风险点，耽误了避免风险的绝对契机，从而形成不必要的损失。道德风险是指会计人员不顾相关法规的规定，违反行业道德，向外界披露不真实的会计信息。例如：财务人员提供虚假账目、占用公有资产、开设“小金库”等等，这在扰乱公共次序的同时，增大了医院的财务风险。
二、医卫领域的财务风险管理措施
医卫领域的财务风险是无法完全规避的。财务管理工作的任意一个版块出现问题，都有可能形成财务风险。所以，应使风险预控工作贯穿财务管理工作的始末。
(一)提升全体员工的风险意识
医院市场部应重视风险的预控。在医院中，由上至下都要重视风险的预防和控制，正面风险，合理预测风险，尽量规避风险的产生。特别是管理层应对可能发生的风险进行预判，并提升全体员工的风险管理意识以及预防管控技能。
(二)强化会计人员的培育力度
伴随医疗卫生领域的改制，财务领域也在悄然发生着变化。医院应定时对会计人员进行业务技能和职业道德的培训，使其在财务风险管理的过程有法可依、有法必依；持续提升财会人员的整体素养，对作弊行为应及时予以制止，并严厉惩罚缺乏职业道德、徇私作弊的人员。另外，财会人员在学习财务知识的同时，应注意学科间的交叉，努力学习财务知识以外的与财会风险管理有关的理论，并透过合理的解析办法，提升管控、预防财务风险的技能。
(三)完善内控体制与风险方略
管控好医院的财务风险，医院才能正常运转。并且，财务风险管理能够形成制衡机制，而内控体制的建立和完善就显得尤为重要，并保证内控体制的完备性、科学性和高效性。医院应以内控体制为基础，打造投资解析、论述、报告批准体制，规避财务策略制定的盲目性，进而预防财务风险。另外，应分离不兼容岗位，并形成相互约束，第一时间催缴以及清除未收账款，打造针对资产流失的责任制，保障医院的资产安全。新会计准则规定，为了避免财务风险，医院为医疗人员购置了医疗责任保险，这也为转嫁财务风险提供了契机。
(四)强化医院的资金管控
资金的畅通流转是医院实现长远战略目标的前提和基础。强化财务管理工作，应适当地运用信息技术，加快资金流转，维持资金的良性循环；应让库存流动起来，预防呆坏账的出现和资金的闲置；此外，应对资金进行全方位的解析，并重视信息反馈工作，尽早回收应收账款，强化支付技能；促进资金构造的优化，提升资金利用率，第一时间发现风险并管控风险。
(五)提升诊疗服务效率
强化医院诊疗次序的维护力度，约束医疗人员的行为。在诊疗的过程中不应乱开药、开贵药，提升诊疗效率。如此，在持续塑造医院口碑之后，应避免医疗纠纷和医疗事故。这有助于缓解医疗费用拖欠的尴尬情况，从而规避医院的经济损失，减少财务风险。
(六)打造财务风险评价系统
医院财务风险管理工作应重视事前防控，所以，打造一个正规、全方位的风险评价系统显得尤为关键。为尽量规避财务风险，医院应以目前的行业准则和财务制度为框财会研究架，依据医院本身的特征，挑选能够呈现医院利润获得能力、债务偿还能力、经营现状以及发展潜能的预警数据，并打造一个数据库，设立各数据的风险临界点。透过风险预警数据的核算、解析，对事前、事中以及事后的财务风险管理工作进行动态追踪，预判风险是否在可控范围内。在重大风险产生前，提出有效的方略，从而规避财务风险。
三、结束语
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