【关键词】循证医学； 性医学； 关系； 应用
【中图分类号】R167【文献标志码】A
医学的研究方法一直遵循由认识到实践，再由实践到认识的一个不断自我完善的发展过程，医学方法从主观观察到经验医学、科学实验一直到今天的更加注重科学证据的循证医学＼[1，2＼]，推动了医学各学科的发展。因此，掌握先进的循证医学研究方法，对于更好地掌握性医学研究方法的发展规律，促进性医学学科的发展具有重要的理论和实践意义。
1性医学与循证医学的关系
性医学（sexual medicine）是现代医学体系中的一个重要组成部分，性医学是研究人类性生物学及性临床医学的学科，它既是医学科学的分支，又与其它许多学科如心理学、社会学和伦理学以及各临床学科等有着广泛的联系，性医学所提供的医疗保健技术有利于解除人们与性相关的疾患，对于提高和改善人类的生活质量、促进社会和谐具有积极的意义＼[3＼]。性医学的发展也和其他医学学科一样受到了从古代的自然医学模式到生物医学模式、一直到今天的生物-心理-社会医学模式转变的影响。由于人们对性的认识，尤其是对、性心理乃至性疾病及其诊治的认识受到人类历史和文化等多种因素的影响，性医学学科的发展和其他医学学科相比还不够完善，学科地位也不够坚实，因此，引入科学的医学研究方法有利于促进性医学的发展＼[4，5＼]。
循证医学（evdience based medicine， EBM）是在20世纪70年代后期派生于临床流行病学、并在医学领域迅速兴起的一种新的医学方法学体系。在过去传统的临床医学实践中，医生多是根据自己所掌握的医学基础理论、临床实践等经验医学知识，加上零散的、非系统的文献报告的临床研究成果来指导病人的诊断和治疗。随着临床流行病学的发展，许多高质量、大样本的随机对照临床实验（randomized clinical trial， RCT）的结果发现，在临床实践中，一些理论上有效的治疗方法实际上无效或弊大于利＼[6＼]。因此，人们逐渐认识到，任何医疗决策的确定都要基于客观的临床科学依据，包括医生对病人的诊治、专家制定医疗指南、政府制定医疗卫生政策等，都应根据现有最可靠的科学依据进行。从而推动着医学方法学从经验医学模式向循证医学模式的转变[7]，它是一个高效的不断更新和发展的临床医学模式。在“循证”这种医学模式下，证据必须是来源于设计严谨、方法科学的临床研究结果。除了强调证据的获取之外，循证医学还强调对文献进行系统分析的作用，即利用严格的方法学去评价这些证据，如对这些研究证据进行的Meta分析等[6]。
循证医学这一新兴学科在医学领域的广泛应用，它在临床医学实践、科研卫生管理以及医学教育等各方面发挥着越来越重要的作用，而循证医学的发展和特点也已成为从事性医学的广大临床医生、科技人员和行政管理人员所共同关注的问题。
由于性医学学科的特点，很难采用合理严谨的大样本、随机对照等临床流行病学研究方法，但要充分意识到循证医学研究在目前的医学研究方法中是有着科学性、严谨性和可靠性的优势，因此性医学研究也应尽量遵循“循证”的原则，并结合性医学的学科特点，在性医学的研究中灵活使用循证医学的有关方法。因此，认识到循证医学与性医学之间的辩证关系，完全可以将循证医学应用到性医学的研究工作中，促进性医学研究和临床实践水平的提高。
2循证医学在性医学研究中的应用实践
循证医学对促进计划生育、生殖保健服务适宜技术的发展和使用起到了非常重要的作用，例如，世界卫生组织曾组织过不同国家的十多个中心参与的大规模随机双盲临床对照研究，比较不同剂量的米非司酮、左炔诺孕酮与雌孕激素联合给药法的紧急避孕效果，并通过专家工作组会议对循证查询获得的临床和流行病学数据，进行综合提炼和评价后出版了包括《避孕方法选用的医学标准》等一系列计划生育指南，在每次指南修订中都需要在循证的基础上，取得各国各领域专家的充分共识，提高了指南的权威性和适用性，这些研究结果为各国紧急避孕的临床实践提供了科学、可靠的依据[8]。由世界卫生组织、联合国教科文组织和联合国艾滋病规划署共同实施和赞助出版的《国际性教育技术指导纲要》，也是采用循证医学的研究方式，对直接导致怀孕、艾滋病病毒感染以及其他性传播感染的的影响因素进行了研究后得出的研究成果，这适合于指导学校、教师和性健康教育工作者开展性健康教育活动[9]。
国际上对性骚扰、性暴力或不安全堕胎等社会影响因素的研究也采用了随机对照的研究方法；在性医学临床常见疾病如疼痛的预防、控制的研究上，除了从临床医学的角度，对患病个体临床表现、诊断及治疗进行系统地研究外，也借鉴了流行病学的方法，在群体中探讨疼痛的发生、发展和分布原因，从而制定出相应的疼痛的预防控制的对策与措施[10]；在男科的临床诊治指南方面循证医学的有关方法得到了广泛的应用[11]。
我国也曾经按照循证医学的基本原则寻求最佳的临床依据，给广大妇女提供安全有效、简便易行的生殖保健服务。上海市计划生育委员会等单位在1989年通过随机的流行病学研究方法研究来选择脱落率低、避孕效果好的避孕环，此研究成果使近十万的已婚妇女避免了因意外妊娠造成的人工流产。1993年国家计划生育委员会把上海的经验推广至全国，使更多的全国妇女受益[8，12]。
我国近些年来也开展了性病和艾滋病防治效果的循证医学研究，为我国制定适合中国国情的性病及艾滋病的防治策略提供了依据[13，14]。
3循证医学在性医学研究中的应用方法
性是一个可以具有非常丰富内容的主题，牵涉到社会、心理、临床有关学科等多个方面，由于社会禁忌、文化习俗、个人隐私和偏好等因素，许多性学研究无法充分应用合理严谨的流行病学等科研设计方法，如双盲、随机、对照等。所以，性学研究多以经验医学和个体观察为主，一些用于临床实践的性治疗方法还缺乏生理学和循证医学证据的支持，特别是有些方法是以个人经验、理论推理为主，用于指导当代的性保健还需要进行更多的科学验证。按照经验模式制定的的临床决策或推广的性健康保健方法可能是错误的，因此，循证医学通过结合性医学的学科特点应用到性医学研究当中，能够为性医学的研究和临床决策提供科学的依据。
由于性医学的许多研究和临床实践不可能都进行大规模临床RCT的研究，这时临床个人经验和个案研究也显得非常重要。循证医学的作用是通过收集最新的科学证据用来解决临床所面临的实际问题，而每一个具体问题都必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出了临床判断之后再寻找当前最佳证据。可见，循证医学并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人个案的诊治信息与当前文献报道的最佳证据结合起来。所以个人经验和病人的个案信息可以从日常临床实践中获得，通过对个案信息的收集也为今后利用回顾性病例对照研究、前瞻性队列研究等流行病学研究能够获得有价值的研究素材。
多选用适合性医学研究特点的一些循证医学研究方法。一些社会学调查的资料也是循证医学证据的的依据之一，人群调查等社会学领域的研究可以形成大样本群体水平的证据，美国著名科学家金赛的《人类女性》、《人类男性》等性学报告也是获得性医学临床和流行病学研究结果的重要资料。性医学的一些研究指标和结局多使用观察方法，循证医学不能脱离观察获得的证据，但是通过观察后，需要一个范围更广、层次更高、时间更长的检验和印证过程后进行提炼总结才能得出更科学、更严谨、更可靠的能够在性医学领域推广的医疗实践方案＼[15，16＼]。在性医学的研究中，尽可能采用前瞻性队列研究或实用型随机对照试验。例如，在不同地区和文化里男性障碍的发病率、致病因子等影响因素都有很大的不同，即使西地那非和相关药物已经得到了广泛使用，开展多中心、大样本的随机对照试验，以确切评价其上市后在不同人群的临床疗效，对于指导医生指导临床用药仍具有一定的积极意义。
由于多种原因，在心理学和性学领域要获得相当规模的样本来进行标准实验设计和统计计算是颇有难度的。性医学研究中，采用严格的随机对照临床试验方法进行的临床研究论文所占的比例很少，因此利用有限的文献开展系统性的循证医学综合评价分析显得尤为重要。统合评价分析是将若干研究的结果或案例等汇总在一起，与单一个案研究相比，这种分析能产生更大量的数字、更为稳定的比率和比例，可用于统计分析以及显著性检验之用。它克服了在许多心理学或性学研究中碰到的样本数大小的难题，并使假设检验更为科学可靠，还可以弥补随机对照试验的数据的不足＼[17，18＼]。同时还要加强与国际Cochrane协作网及中国Cochrane中心的合作，目前，Cochrane协作网已有性病、艾滋病和障碍的系统评价组，这为性医学的循证医学研究提供了数据来源.
总之，尽快在性医学领域引进循证医学、系统性评述的方法进行性医学的研究，虽然还存在一些障碍和问题，然而随着社会文化的快速变迁以及医学科学的进步，特别是随着性健康知识的普及和人们性健康意识理念的增强，许多在性学研究中出现的问题与障碍将可以逐渐解决和克服。循证医学方法的引入将给性医学注入新的活力，也将给性医学的科研工作带来新的局面，以使性医学得到堪与其他学科比肩的更为完整的发展。
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世界卫生组织强调循证医学，其证据已普遍作为决策的证据被使用。从最初的临床医学领域扩大应用到护理学、医学教育、预防医学、医疗卫生决策、新药开发、社会医学等领域，循证医学以其科学的理念和实践的方法学得到医学界的普遍重视和采纳。
世界卫生组织倡导在传统医学中引入循证医学，其目的就是为了使传统医学疗法有证可循。因此，将循证医学应用于中医药研究评价已成为临床医学领域的发展方向。
中医学的特色在于重视患病的“人”，强调“以人为本，以患者为中心”的疾病防治理念。整个中医现代化，必定以中医临床医学的现代化为先导，以提高临床疗效为原动力和核心，从而相互带动中医药的现代化和基础理论的突破。这种思想决定了中医诊断、治疗、预防、养生等防治疾病的干预措施的多样性和复杂性。
疗效是中医生命力的体现，循证医学方法运用于中医中药的临床研究评价，有助于促进中医药的现代化，使中医的疗效能够得到科学研究的证据支持。通过临床评价方法的研究，使中医疗效的客观性得以体现，成为国际认可的评价模式，使中医临床治疗学的理论与方法得到突破。
众所周知，在临床研究的诸多环节中，设计、实施、评价是三个最主要的因素与环节。实践表明，将循证医学和系统评价方法引入中医药研究系统，优化方案设计、加强实施质控、全面综合评价是确保中医药临床研究质量、促进研究水平整体提升的关键。
1融入中医特色，优化方案设计
中医现代化首先要有中医特色，有特色才有生命力。“辨证论治”是中医临床诊疗的基本原则，中医药的临床研究同样需要遵循辨证论治，这就决定了在制定受试者的纳入标准、给药方案和结果评价时需要考虑中医证候因素，否则必将影响假说的合理性与结果的真实性。因此，研究者既须考虑中医药的特点，同时也必须遵循临床研究的原理和方法。如果研究方法存在严重缺陷，无论多符合中医药理论，也会重蹈“低质量研究”的覆辙。循证医学以其科学的理念和实践的方法学得到医学界的一致认可。
中医药的临床研究如何才能做到中医特色和循证医学的有机结合呢？笔者认为，在中医药的临床研究中，必须遵循“辨证论治”的中医理论，重点考虑评价患者、干预及结局的要素，采用循证医学的评价模式，整合定性和定量的评价方法，建立与传统的临床流行病学或循证医学中的随机双盲安慰剂对照试验有所不同的创新方法学模式。
2完善方法技术，加强实施质控
质量控制在临床研究三大要素中执行难度最大，主要原因不是理念和规范的缺乏，而是实施研究中具体方法和技术的不足。目前，临床研究通常采用“终点管理模式”的小样本短期研究，这种终点管理模式不能适应、满足多中心大样本临床研究的特点和及时性需求。针对中医药的实际情况,研究合理使用各种非随机试验的评价方法,以提高临床非随机对照试验的质量。如加强对国外知名临床试验评价量表和技术的系统学习,以及针对中医药临床研究的现状和特点进行深入的研究。在系统评价和Meta分析方法上重视对不同分析对象的技术和方法的掌握,如非随机化临床研究的Meta分析方法,不同质量层次的临床试验结果在Meta分析中的科学体现,单病例Meta分析方法,多个对照组临床试验的Meta分析方法等。天津中医药大学成功开发的临床试验数据管理系统（clinical data managing system，CDMS）和临床试验项目管理系统（clinical trial managing system，CTMS），使中医药在临床研究领域取得重大进展，将成为中医药与国际接轨的技术保证。
3凸显中医优势，全面综合评价
循证医学的一个重要工具就是严格评价，即评判性地看待临床研究证据。当运用于评价中医药临床研究的过程中发现了一些设计、实施和报告中存在的问题，但这并不是否认中医，相反是认清自己存在的不足，通过发现问题进而提高和完善自己。目前，很多研究是基于对经验的总结和名老中医经验的挖掘，开展多中心、大样本的随机对照试验，往往是仓促上马，研究管理经验不足，导致了大量低质量的研究结果出现，浪费了有限的医疗卫生科研资源，体现出一种急功近利的倾向。
临床研究的全面评价包括结局评价和过程评价。中医药的临床研究结局评价应重视实验检查，更要重视临床观察；重视局部病理，更要重视整体反应；重视近期作用，更要重视远后效应；重视疗效分析，更要重视疗效整合；重视研究数据，更要重视逻辑演绎。综上，中医药临床研究应避免单纯照搬西医评价标准倾向，注重中医证候效应与生存质量评价，全面体现中医药的多靶点整合调节作用和远后效应优势。
诚然，中医药临床研究水平的提高需要长期的积累，创新是站在“巨人肩膀”上的探索，需要国家主导、多方参与、规范研究，并加强国际交流与合作。多年来的研究实践已经培养出了一大批接受了临床评价现代科学理念和方法训练的中医临床研究高端人才，已经建立了一整套中医大规模临床循证评价的技术规范和试验程序，并已经积累了组织管理、质量控制及多元协调的经验。我们相信，这必将为促进中医临床研究水平的整体提升起到重要作用。
我们必须认真总结过去的经验和临床研究成果，发现问题和不足，有机灵活地运用循证医学的方法，在中医理论指导下，充分掌握方法学技术，逐步分阶段开展中医药的临床研究，并坚持不懈，以促进在中医临床研究中取得更重要的成果。
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1.1人文素养
“素养”是由训练和实践而获得的技巧或能力。人文素养是相对于科学素养而言，它包括两个层面的意思：①人文知识、方法层面，即对各种人文科学所创造的精神价值的认知与运用水平；②人文精神层面，对常见文化现象所蕴含的内在修养和外在特征的把持程度，如气质、人格等。
1.2医学人文素养
诺贝尔医学奖获得者Luria指出：医学在本质上具有两重性，它既是一门科学，又是一门人学，是科学与人文的有机体，需要人文精神的滋养。医学人文素养，是在医疗实践过程中医务人员的内在品质和人文情怀的综合表现，主要体现在：对患者生命的尊重、对患者尊严的维护以及对患者生存价值的关怀；它是医务人员非技术因素如仁爱之心、社会道德、责任情感等在临床实践过程中长期修炼和内化的结果，均关联着患者的健康与安危。医学的终极目的是为人类服务，若忽视人的社会性质，医学技术的发展和使用就会出现见物不见人的现象。人文精神是医学的核心理念，医学的使命就是对人从生到死的全过程的关爱和尊重。
1.3医学人文与医学科学的辩证关系
医学包括医学科学与医学人文两个重要的组成部分，二者是一个有机的、不可分割的整体；二者相互融合、相互渗透，互为条件、互为基础，相互作用、相互促进，如同DNA分子的双螺旋结构，共同演绎着医学事业的发展与医学人才的进步。任何割裂二者的行为，或只重视其一，不重视其二，顾此失彼，均会造成一系列不良后果。不论是医学教育、医学人才培养，还是医疗实践、医患关系处理，都要遵循这规律。
1.4临床研究生医学人文素养教育的主要内容
(1)人文知识：熟悉人文领域的基本知识，如心理学、伦理学、哲学、法律、文学、艺术、历史、宗教等；(2)人文思想：能将学习的人文知识内化为自身的人生观、世界观和价值观；(3)人文方法：能运用人文基本方法去分析、提出和解决医学及其相关问题；(4)人文精神：在医疗实践活动中能自觉遵循“以患者为中心”的精神，注重对患者生存意义和生命价值的人文关怀，这是临床医学研究生人文素养的核心和灵魂。
2临床研究生医学人文素养教育的现状
2.1人文课程的局限性
临床医学专业研究生人文素养教育以课程讲授为主要模式。然而，研究生3年学习期间、只有半年时间在校本部集中授课，而且医学院校开设的人文课程种类十分有限，一般只有大学英语、社会主义理论与实践、自然辩证法、马克思主义与社会科学方法论等几门课。这种“短时间、少课程”的人文教育模式，往往教学效果不理想，已无法满足临床研究生所需的人文知识和人文素养要求，亦不适应临床研究生教育特点。
2.2人文教育内容缺乏实践针对性
不少临床医学研究生的人文知识还是本科阶段的陈旧知识，在研究生学习阶段，他们需要更新、更高的人文素养能力以帮助解决临床实践、社会活动和思想情感中所面临的价值理念、人际沟通、人文关怀以及职业发展等问题。多数调查研究表明，开设医学人文课程很有必要，但对研究生成长的帮助呈下降趋势。这不是说人文课程对临床研究生人文素养的提高没有意义，而是现阶段的课程设计不适应高层次人才培养的需求。笔者认为，一方面，人文课程没有与临床实践有效结合，即在医院尚未建立人文教育基地；另一方面，人文教育没有贯穿临床研究生培养的全过程。这既是一个教育方法问题，更是一个认识问题。
2.3人文教育忽视了临床研究生多样性背景
临床研究生的来源参差不齐，有的从本科直接考研的，有的在医院上班后读研的。来源不同和背景不同的研究生对学医的首要目的、个人利益、医患纠纷等问题的处理上存在着较大的差异。因此，对他们的人文素养教育也必须注意个体差异。现在部分院校的集体授课、无差别指导等形式不能适应研究生个性化的特点，影响人文素养教育的效果。
2.4导师忽略对研究生的人文教育
多数学校对研究生导师考核只注重科研成果，有关导师职责中没有硬性规定导师对研究生人文素养负责；因此，不少导师往往忽略了这个方面教育。由于科研成果是评价教学和科研产出的最直接标准，研究生往往成为导师实验或者项目的主力军，造成多数研究生认为与导师的关系是“老板雇员型”，如同学之间交流时，把自己的导师通常称为“我的老板”。最终导致研究生长期在实验室埋头做实验，几年的研究生学习结束后，一些基本的人文精神缺失、人文关怀能力低下。
3医学人文教育是培养“合格医生”的必然要求
3.1Engel医学模式与人文素养
美国纽约州Rochester大学精神病学 和内科学教授Engel于1977年提出了新的医学模式即：生物-心理-社会医学模式，又称Engel模式。这种模式是从生物、心理、社会等方面来观察、分析、思考和处理医学问题的医学观和方法论。该模式认为人患病不仅与生物因素有关，还与心理、社会因素密切相关，把患者当作具有生物、心理、社会属性的有机整体。因此，医生不仅应该了解健康与疾病问题，还必须了解人与社会、人与自然的互相作用。Engel模式以“人与健康”为中心，关注人的价值和需求，强调人性化服务和人文关怀，要求临床医生必须高度重视患者的思想感情变化，并要真正尊重、理解关爱患者，加强医患感情沟通，建立患者战胜疾病的信心。这就要求，临床研究生要想成为合格的医生，不仅要具备扎实的专业技能，还应具有深厚的人文素养。
3.2“共同参与型”医患关系与人文素养
现代医患关系已由“主动-被动型”转变成了“共同参与型”，患者主动参与医生的诊疗活动。古代西方医学之父Hippcrates曾经说过，了解什么样的人得了病比了解一个人得了什么病更重要，这句话形象生动的说明了“以人为本、人文关怀”的重要性。一名优秀的临床医生必须具备良好的人文素养，尊重、理解、关爱和抚慰患者，具备良好的沟通能力，博大的仁爱之心。构建和谐的医患关系是培育和提升医院核心竞争力的基本内容和基本方法。然而，当前医疗市场渐趋于市场化，医患关系呈现“物化、经济化和利益化”倾向。患方辱骂、殴打、敲诈医生，围攻医院，更有甚者将医务人员致残、致死……一幕幕暴力事件在各地频频“上演”，引起各界人士的极大关注。当然构成医患关系紧张的因素很多，有患方认知差距，也有社会因素等，然而在医疗过程中缺乏对患者的人文关怀，也是构成医患互信缺失的重要原因。有统计表明：在已经发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不够导致的纠纷约占2/3。这就要求临床医生具备爱心、责任心，为患者提供人性化、个性化的医疗服务，用良好的人文修养和适当的人性关怀及时化解医患矛盾。
3.3创新能力是医学人文与医学科学的共同表达
目前我国临床研究生教育“重专业、轻人文且二者分离”。研究生大部分时间在医院各临床科室轮转实习，主要学习专业知识和临床技能，没有系统地将人文知识和医疗实践整合，最终导致研究生实习质量与临床效率低下、创新意识和创造性工作能力不足。创新能力是其良好人文素养的体现，没有人文动力，就没有工作上的尽心与科研上的创新。研究生皆有创新潜能，但其创新欲望的激发、创新意识的唤醒、创新潜能的开发同时需要专业教育和人文教育的共同支撑。“创新并不是无中生有的，不存在脱离知识的创新能力，创新就其本质而言是一种对现有知识的重新组合和突破现有思维的转换。”人文教育缺失可能会使研究生因知识结构的单一而无法顺利进行创新性科研活动。这也是我国高层次人才培养体系中的尴尬，如少数“知名学者”时常出现学术腐败问题等。因此，我们不能单纯使用科研成果的多少作为衡量研究生合格与否的依据。对人文教育不重视，只会抹杀研究生的韧性和个性，使之无法拥有持续的热情、稳定的情绪、丰富的想象力以及融会贯通的能力，成为“缺乏批判思维与独立创造能力、丧失精神追求”的单向度人(One-DimensionalMan)，从而导致研究生在以后的学习和临床实践中创新动力不足。
4临床研究生导师人文教育新机制的创建与探索
4.1确定导师为研究生人文教育的第一责任人
孙鹏等和宫福清等研究建议，医药院校要建立“一贯式、内省化、全维度、双螺旋”医学人文教育体系。“一贯式”是指人文教育持续整个研究生教育期间，并延伸至医学生涯；“内省化”是指将显性教育成果如知识、能力与隐性教育成份如感悟、体验、激励，通过心灵感知和情感震撼，内化为研究生自身的人文素养“；全维度”，是指从研究生培养的方方面面分别构建子体系，形教育的支撑体系“；双螺旋”是指生命健康的维护既需要研究生高超的专业知识技能，更需要充分的人文关怀精神，人文教育与科学教育相互融合，共同提升研究生“救死扶伤”的综合素养能力。基于上述人文教育体系，加上导师的地位与作用，即导师制为研究生与导师深度交流提供了有效平台，研究生在与导师的密切接触中，能充分感知导师的言传身教，导师的一言一行、思维方式、道德规范均深刻地影响着研究生。这样，导师在指导研究生科学研究和临床实践过程中可以最有效地把人文精神渗透、融合进去，成为研究生人文教育的主力军和第一责任人。
4.2完善导师遴选和评价制度
正因为导师是研究生人文教育的第一责任人，必须建立严格的导师遴选制度。“学高为师，身正是范”，要培养研究生的人文精神，导师自身必须有过硬的人文素养。在导师的选拔过程中，不仅要对导师的学术修养和业务水平进行考察，同时也要对导师的职业道德、思想品德、人格品行等多方面进行综合判定。作为一名导师不仅应该崇尚学术，追求真理，更应该具有高尚的品德，以身作则，言传身教，知行合一，为人师表。对于不负责任和学术不端的导师，应立即停止其导师资格。青年导师的比例呈逐年上升趋势，已高达近50%。青年导师作为高校教师队伍的重要组成部分，是研究生培养过程中一支最有活力的力量，他们自身精力充沛，学历层次高，创新意识强，对工作充满激情，对学生饱含爱心，对我国高层次人才的培养具有重要意义。但青年导师在育人工作中仍然存在着思想政治素养不够过硬，育人意识不强，育人方法不得当等一系列问题，因此加强青年导师的教育与管理，对于将临床研究生培养为“合格医生”，具有重大而深远的意义。
4.3利用导师与研究生交流平台，开展研究生人文教育
根据医学人文教育的目标与内容，在每学期开学初有计划、针对性地提出6~7项医学人文讨论主题或基于背景的讨论专题，研究生在适当的时间就他们感兴趣的、与临床实习和社会实践密切相关的人文主题与导师进行深度探讨，以摆脱目前在医学人文教育中普遍存在的研究生反感的说教式空洞理论以及教师讲授、研究生被动听讲的课堂授课模式。期末每位研究生要提交一份医学人文讨论报告或论文，其中优秀的鼓励发表或参加学术会议交流。从2011年2月开始至今，在我校2010级、2011级和2012级临床医学专业研究生中实施了该项“平台人文交流”教育，导师与研究生之间对20多项主题的相关医学人文问题在实践背景下面对面地进行了系统、深度探寻，取得了较好的教学效果。
4.4导师在指导研究生临床实践过程中融合人文教育
临床实践是研究生直接、大量接触患者的时期，有助于帮助他们通过感性认知，深化理性认识，是人文教育效果最明显的时期之一。在这个时期，研究生人文素养教育的重点要与其临床工作的特点和内容紧密结合。①培养研究生良好的语言表达能力和医患沟通技巧。语言表达的优劣会影响患者的心理变化，准确、通俗易懂的语言有助于加强医患沟通、增强医患互信、减少医患纠纷。②要使研究生认识到医疗文书的重要性，养成规范应用语言文字、规范书写医疗文书的习惯，同时，在临床实践教学中还要融入法律知识，既维护患者权力又保护自身利益。③培养研究生树立“以患者为中心”的思想，全心全意去救死扶伤，用和蔼、微笑去温暖患者，用关爱、自信让患者及家属产生信任；廉洁行医，不以医谋私。④培养研究生人文关怀意识，尊重患者的人格和情感，保护患者的隐私，为患者选择经济、适当的检查方法和治疗手段。⑤要在查房、手术、抢救等医疗实践活动，不断培养和提高研究生的团队协作精神和敢于担当的责任意识。这些素养往往是通过课堂的说教无法完成的。
4.5导师在指导研究生科学研究中渗透人文教育
研究生是科学研究的新生力量。真实、准确的科研态度既是科学研究的根本需求，也是创新发展的核心动力。但是，近年来研究生中屡屡发生的科学道德失范现象引起了社会各界的普遍担忧，严重影响了学术界的声誉。挪用或剽窃他人成果、编造或篡改实验数据、一稿多投等等，这些在以前甚少听闻的科学道德失范行为如今已司空见惯。作为导师，要在研究生“科学选题、科研实施以及科研总结”全过程中对其进行人文素养教育。指导研究生科研选题时遵循“需要性、可行性、合理性和创新性”原则，从战略上选择科学研究的主攻方向。研究生要认真书写科研开题报告，并严格履行开题程序，导师及其专家组要审核和批准其开题报告，这样既让研究生明确自己课题研究的目的、意义、方法与进度，又有利于导师的监督和管理，从源头上避免重复研究与学术腐败。科学研究是以诚实守信为基础的事业，导师要跟踪研究生实验实施过程，检查其科研实验记录，是否“真实、准确”记录，发现问题，及时整改，在实验过程中杜绝“数据造假”。对研究生论文，导师必须严格审查、修改后方能发表和提交。只要导师对研究生的科研过程真正负起了责任，研究生的学术不端行为将会得到有效遏制，与此同时，研究生的学术道德、团结协作精神、科研水平以及科研创新能力将得到显著提升。
4.6建立合理、有效的人文教育考核评价机制
湖南中医药大学医史文献教研室，湖南长沙410208
【摘要】湘西民族医药不仅是自然科学遗产，也具有鲜明的文化性。人类学方法在研究民族医药文化中具有较高的价值。本文总结了人类学的特点及其在民族文化研究中的作用，研究民族医药文化常用的人类学方法，以及人类学方法研究湘西民族医药文化取得的成果，探讨湘西民族医药文化的人类学研究可拓展的方向。
关键词 民族医药；湘西；人类学
【中图分类号】R29【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517(2015)05-0034-02
湖南地区的少数民族以土家族、苗族、侗族、瑶族、白族等为主，根据2000年第五次全国人口普查数据，湖南少数民族人口占全省总人口的10.13%。其聚居区主要在湘西土家族苗族自治州，以及怀化市、张家界市、邵阳市等所辖县乡地区。湘西各个少数民族都有自己独特的医药文化，虽然没有文字，但在几千年的流传过程中口耳相传，延续至今。其中土家族、苗族、侗族、白族医药文化近三十年来研究者较多，取得了丰硕的成果。民族医药属于古代留存下来的珍贵文化遗产，但是由于民族医从业人员较少，游离于规范化医疗体系之外，后继乏人，没有得到大力的扶持，因而湘西民族医药面临着传承的危机与困境。我们认为，湘西民族医药应该从文化研究、政策扶持、资源保护、制度建设等多个角度入手，制定战略性的可持续发展计划，全方位地挖掘、保护，才能使民族医药这种珍贵的文化遗产不至于在医药现代化的今天销声匿迹。在文化保护方面，利用人类学的方法和理论加强对湘西民族医药的研究是最合适也最行之有效的研究手段。
1人类学方法研究民族医药的优势和特色
人类学是从生物和文化角度对人类进行全面研究的学科群，是研究人的起源与发展，包括人的体质与文化变迁的学问。它在西方兴起之初曾大量研究世界各地的所谓原始文化或野蛮人文化。上个世纪八十年代，中国人类学学会成立，人类学开始复兴。期间我国人类学者进行了大量少数民族文化研究。
1.1人类学的特点及其在民族文化研究中的作用从文化研究的角度来说，人类学这门学科通过研究人类的生活方式，研究全球不同的文化，揭示文化的多样性，它具有自己独特的学科特点。人类学的基本理念是文化相对论、文化整体观和文化比较观［1］。文化相对论认为任何一种文化都有自己的特征和个性，任何文化在价值上是平等的。文化整体观强调人类社会的不同部分是相互整合的，只有对某种习俗生存的广泛背景进行了解，才能真正认识这种习俗的意义。人类学有比较的传统，文化比较重视世界各民族文化的比较，比较可以发现文化的差异性，也可以发现文化的普遍性，端正我们的文化观，自觉摒弃民族中心主义，去除文化自卑感。
因而，人类方法适合进行民族文化的研究。人类学最重要的分支之一是文化人类学，文化人类学又有考古学、语言学和民族学三个分支。文化人类学注重对异文化进行共时性研究，狭义的文化人类学在欧洲一些国家被称为“民族学”，因而不同族群文化的描述、分析和研究是文化人类学研究的热点。
1.2研究民族医药文化常用的人类学方法进行民族文化研究的主要是文化人类学者，他们最本质的研究方法是田野调查，研究者需要深入各民族生活，参与、体验、观察、访谈，从而获得真实客观的第一手资料。文化资料的调查需注重整体性，即对族群的政治、经济、历史、宗教、风俗等进行全方位调查，在分析资料时重视定性分析，通过跨文化比较，寻求文化的普通性或差异性。
另外，也有医学人类学者进行民族医学的研究。医学人类学研究健康、疾病、苦痛、医药与治疗的关系。重视民间疗法，生物与文化的交互作用［2］。是健康与疾病的跨文化研究。民族医学是相对于现代西方生物医学的概念，民族医学取向的医学人类学，研究疾病与病征的社会文化脉络及意涵。民族医疗牵涉到信仰、风俗和特殊的技术，它不同于现代医疗体系。医学人类学对民族医药的研究可以提供一系列文化比较和批判思维，从而提高我们的现代医疗理念。
2人类学方法研究湘西民族医药文化取得的成果
2.1各民族医药文化起源问题研究田华咏从苗族原始神话中探寻远古苗族医药文化，认为苗族医药具有“巫医一家，神药两解”的特殊形态，其医药起源可追溯到“神农尝百草”、蚩尤传神药、祝融传熟食、药王传医方等神话阶段［3］。田华咏在侗族医学史考察过程中重视侗族神话故事《玛麻妹与贯贡》，萨岁的故事，蜥婶的故事等［4］。这些研究都表明，湘西民族医药起源源远流长，受到了汉族文化的影响，民族文化融合交汇的痕迹明显。
2.2民族医药神话、歌谣研究田华咏在苗族医药学发展中通过神农、蚩尤、祝融、欢兜、药王神话故事分析苗药文化特征，包括巫医一家，冷热两因，三生万物等［5］。田华咏对土家族“梯玛神歌”的意义与价值、梯玛神歌对土家族医药文化的贡献进行了阐述，认为梯玛神歌渗透了土家族保健学意识，消灾除疾，体现“神药两解”现象［6］。人类学重视族群中口传神话故事的研究，认为它们反应了早期人类历史文化的诸多方面，可以填补文献记载的空白。湘西的医药神话与歌谣体现了先民积极的保健防病意识，并且深受先秦巫医文化影响。
2.3医药民俗研究李芸等人从文化人类学视角研究湘西苗族赶秋节，对赶秋节源流嬗变、结构组成、和谐内涵进行了深入分析，认为赶秋节是人神共娱的大型活动，极具聚合功能，同时也有娱神和驱邪作用［7］。萧成纹对湘西侗族医药民俗文化和养生保健进行了阐述，认为侗族医药深受冲傩文化影响，巫术祭祀在祛病除邪中起重要作用［8］。湘西少数民族多没有文字，民俗礼仪是研究文化的重要载体。
2.4民族养生保健理念研究刘超祥对土家族卫生保健习俗进行了医学人类学探析，分析了土家族保健习俗的特点，如注重环境卫生，顺和自然环境，讲究生活规律，劳动文体健身，饮食定量均衡，注意食疗等。这些习俗对土家人的健康长寿起到了重要作用，但也有良莠并存现象［9］。莫代山总结了医学人类学方法研究土家族疾病处置的成果，认为医学人类学的本土化尚处于初期阶段，田野工作有待加强［10］。萧成纹认为侗族人民饮食文化中喜吃糯米、酸食、油茶、苦酒，居住防潮吊脚楼，饮水清洁，有月令驱魔习俗，都是养生保健的措施［11］。湘西民族地区长寿现象得益于世代传承的强烈卫生保健意识，生活习俗、保健礼俗的研究具有历史和现实双重意义。
2.5疾病理论研究目前对湘西民族医药的疾病理论整理初具规模，土家族、苗族等都有自己独特的疾病诊疗体系，不同于汉族传统医学。比较有特色的是土家毒气学说等。彭芳胜对毒气的病因病机，毒气病症候和毒气疗法进行了研究［12］，总结了土家医治毒药物的分类整理研究成果［13］。这些研究对我们认识民族医药的特色和优势具有一定价值。
3湘西民族医药文化的人类学研究方向拓展
人类学方法在湘西民族医药研究领域的开展只是近十年才开始的，尽管取得了较大的成果，但总体来说还处于初级阶段，民族医药文化的整体性考察和分析的深度都有待加强。相关的人类学研究方向拓展可考虑以下几点：
3.1湘西巫医文化的深层次解读湘西处于古代巴、楚、苗蛮之地，深受巴文化、楚文化“巫鬼”习俗影响。土家族、苗族、侗族医药都带有深刻的巫医文化色彩。应该从文化相对论的角度来看待此类文化，只有深层次解读巫医文化形成的源流、心理内涵、医疗效果，广泛运用田野调查法、历史梳理法、跨文化比较法等，才能客观公正地认识湘西医药文化的灵魂。
3.2“神药两解”文化现象研究神药两解是大多数湘西民族医药中的常见现象，指在疾病的治疗中既有祭祀除邪等神巫手段，也有医药使用方法，两者杂糅混合，共同发挥治疗效果。这类现象较为复杂，既有迷信之处，也有心理疗法等合理因素，必须结合医学心理学、医学人类学进行“文化——心理——生理”的综合分析。这方面的研究深度还远远不够。
3.3湘西少数民族生命与疾病观念研究湘西各民族医药文化中对生命和疾病的认识与传统中医和西方医学有一定的差异性，民族医药由于脱胎于自然哲学时代，注重天人相应、顺应自然，疾病调治方面土家族重视服侍技术，苗族、侗族都有独特养生调理观念。在这些方面进行跨文化研究可以更深挖掘民族医药的合理内核，为现代医疗提供有益的补充。
3.4民族医药的哲学观念研究近三十年来学者对湘西民族医药的研究在文献收集整理方面做出了卓越成效，《湖南世居少数民族医药宝典》、《土家医方剂学》、《苗家实用药方》、《苗家养生秘录》、《湘西土家族医药调查与临床研究》等民族医药专著陆续出版，为保存、研究湘西民族医药做出了重要的贡献。但是目前的文献研究以梳理总结民族医药的理论体系为主，保护传承的侧重点在医疗技术方面。对各民族医药文化的哲学观念研究较少，湘西民族医药形成历史较早，在历史的长河中由于地域封闭，医药理论变化小，还普遍带有早期自然哲学的观念。如苗族医药三界学说、土家族医药三元理论等。哲学思维是民族医药理论的核心基础，只有理解民族医药的哲学内核，才能更好从根基和整体上把握其特色。
3.5民俗医药文化尚需大力挖掘湘西的苗族、土家族等少数民族没有自己的语言文字，其文化精神是通过一定的仪式、习俗等传承下来的，因此民俗礼仪节日非常多。虽然有学者对此进行了研究，但总体来说还是极少数。湘西五溪地区的盘瓠文化，祭祀时的“椎牛”、“接龙”等仪式，苗族的催生仪式，击猪祭祝融等仪式都值得深度挖掘，从文化人类学角度解读，还原文化核心精神，更好地再现民族医药的精神源流。
总之，经过三十年的研究发展，湘西民族医药取得了丰硕的成果，不断得到国家和政府的重视，但是目前民族医药的发展还没有走出低谷，急需加大在文化、资源、制度等方面的保护和建设。湘西民族医药不仅是湖湘医学文化的重要分支，也是植根民间的医药宝库，值得有识之士积极努力，将其妥善保护、传承，造福人民。
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［8］萧成纹.论侗族医药民俗文化与养生保健［J］.中国民族医药杂志，2007， 13（11）：60.
［9］刘超祥.土家族卫生保健习俗的医学人类学探析［J］.黑龙江民族丛刊，2009，5（112）：163.
［10］莫代山.医学人类学与土家族疾病处置的文化研究［J］.中国民族医药杂志，2008，14（5）：59.
［11］萧成纹.论侗族医药民俗文化与养生保健［J］.中国民族医药杂志，2007，13（11）：60.
［12］彭芳胜.土家医毒气病因病机及证治研究［J］.中国民族医药杂志，2003，9（1）：1.
关键词：预防医学；发展趋势；现状；研究
1 引言
预防医学是一门独立的医学学科群，并划分为多个分支学科。预防医学的研究对象是整个人类组成，医学应用理论包括社会医学、环境医学以及生物医学，
并结合微观以及宏观的方法，研究疾病分布规律、发生规律以及有害健康的多项因素，从而决策预防措施及对策，实现提高生命质量、有利健康以及预防疾病的一门学科。根据预防医学的相关学科资料显示，其学科群有环境卫生学、少年与儿童卫生学、营养与食品卫生学、职业病与劳动卫生学、社会医学、毒理学、医学统计与卫生学、地方病学、性传播疾病学、媒介生物学、卫生检验学、流行病学、消毒学、寄生虫学、传染病学等学科。
2 预防医学的研究现状分析
2.1 预防医学理论的研究现状
当前，新的健康观以及新的医学模式都一定程度上促使了预防医学在理论研究上的不断深入和发展。生物医学模式在过去相当长时间内对医学的研究意义重大，然而随着医学研究的进步和社会的快速发展，慢慢暴露出了该模式的消极影响以及局限性，因为比如社会心理因素引发的疾病或艾滋病不能应用该模式来解决的。因此，出现了生物―心理―社会医学这个新的医学模式，积极的影响了预防医学在理论研究上的不断发展，使得预防医学从社会心理因素这个新的角度来研究影响健康的因素，让预防医学的理论研究上升到了一个新的台阶。WTO指到“健康是社会适应能力上精神上、以及身体上的良好状态，而不单单是没有虚弱或者疾病”，这个新的钙奶，让“没有病就是健康”这个就观念消失不见，同时也推动了预防医学的发展层次更高一级。临床前期预防、病因预防以及临床预防等提前预防的工作早已在实践中逐渐成为预防医学的重要举措。
2.2 新的生物学方法让毒理学的研究更上一层楼
目前对于致癌作用机理的关键研究方法就是分析癌基因问题。细胞学方法中的传代和原代细胞培养法现在还被污染物代谢致癌或者致突变的研究广泛应用。近些年，利用生物学方法来研究毒性试验的方法得到了快速的发展，如一些传统的毒性慢性试验可以用生物标志物来代替。生物学毒性量效、活性与污染物化学结构关系通过数学方程式来表示的研究是近些年毒理学的研究前沿。上述新技术、新方法以及新概念的不断深入的应用和发展为环境污染物作用机理研究注入了新鲜的血液。在膜毒理学领域，污染物对生物膜及细胞膜功能结构的影响研究是目前来看进步比较明显的学科。在皮肤以及粘膜的研究领域，掌握了大气污染物在一般情况下都需要借助呼吸道侵蚀机体。以上的器官组织水平以及细胞组织相关的毒理学研究也渐入佳境。由于环境因素而导致的癌细胞或者突变的研究现在已经有了很大程度的提高。上述这些都使得预防医学的基础研究不断进步。
2.3 现代生物技术应用让预防医学研究进入了一个疾病控制的新阶段
目前比较先进的基因研究技术，比如核酸杂交、DNA测序、基因克隆技术、DNA重组等已经逐渐运用到预防医学的实际应用上，疾病控制在研究的道路上又有了新途径。比如目前来说，我国已经广泛应用的乙肝重组亚单位疫苗。生物传感器、PCR技术、抗HBsAg单抗等先进技术的应用大大的提高了监测技术以及诊断技术的灵敏度和特异性。工程菌比如含抗DDT基因菌、“超级菌”等的开始运用在净化环境上，显著的提高了我们的生活环境质量，意义重大。上述先进生物技术的广泛应用让预防医学的研究上了一个新的台阶。
2.4 信息技术的高速发展推动了预防医学的发展
当代社会信息业高速发展，以因特网为标志的通信技术和计算机得到了广泛的应用，正在或者早已改变了人民的工作、生活方式和先进的科学研究。信息网应用在医学上，让我们没一个人同国际的先进研究机构取得畅通的连接变成现实，让全球范围内的远程专题讨论和会诊、信息交流与文献检索及疫情通报查询等带来了巨大的便利，有力的推动了预防医学的发展。
3 预防医学的发展趋势分析
进入21世纪以来，预防医学会向着一个全新的道路前进。第一，预防医学正在进入一个社会预防为主的全新的发展阶段。随着我国的生物―心理―社会医学模式慢慢的代替原有的生物医学模式，我们大众也开始认识到促进健康，预防疾病在一定程度上更加依赖于社会。要想达到“人人享有卫生保健”的理想，就必须让医学彻底的社会化。进行健康的生活方式，推动人们合理消费，广泛的宣传健康教育是完成医学社会化道路上的一项关键任务。第二，其次，预防医学朝着促进健康、防治结合、提高人口素质以及生活质量的道路前进。随着我国文化水平以及国民经济的不断提高，广大群众不仅在得病的时候得到及时治疗，并且还应该了解并掌握保健和预防常识，丰富自我保健知识，保障身体健康。因此，医学发展的必然趋势临床医学以及预防医学的相互结合。第三，健康和环境问题会成为预防医学研究发展的新动向。人类在21世纪所面临的四大问题：能源匮乏、控制疾病、人炸、环境污染。其中得到全球关注的是环境污染问题，预防医学需在这个关键的时刻积极解决参与到健康和环境问题上来。最后，预防医学也很有可能朝着注重行为、精神以及心理原因对健康的影响的方向发展。现代社会工业化程度加深，也从另一个层面给人们带来了新的精神和心理问题，都需要得到社会的关心、卫生心理教育、国家政策的支持。相信，在不久的将来，预防医学会为我们人类控制疾病做出巨大贡献，让我们健康的生活在美丽的大地上。
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【关键词】 生殖节律；中医妇科；传统中医研究方法
【中图分类号】R271 【文献标识码】A 【文章编号】1003-8183（2013）11-0325-02
1 传统中医研究方法
1.1 哲学思维是传统中医研究方法的前提和基石
哲学思维方法提供了适用于一切科学研究中最普遍的方法学原则。它概括的程度比其它任何科学方法概括的程度更高，因而，它指导着其它科学方法论的研究，并为一切科学方法规定了必须遵循的普遍原则。同时，它又不断地从新产生的科学知识中汲取营养，充实和发展自己的体系。传统的中医研究方法就是属于这一层次的方法学。
例如，古代医家在哲学思维的指导下，以阴阳为纲、五行为纬来划分物质世界并研究他们的变化规律，从而形成了中医学的经典理论──阴阳五行学说。再把这一规律具体地运用到人，来判断人体状态正常与否，这就是辨证论治。辨证的核心是阴阳，论治的关键是人体脏腑经络、气血营卫。思而不辨不行，辨而不治更不行。因此阴阳五行学说是辨证论治的灵魂。正如《素问・阴阳应象大论》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”就是说，万物都是阴阳所构成。人，也不例外。天地有变，人必随之，这就是天人合一的中医学宏观辨证论治体系的直接源头。治病求本，实为求人生之阴阳，而非“疾病之本原”。
1.2 直观观察和类比演绎是传统中医研究方法的科学方法论
中医理论的思维方法是在中国古代哲学思想的指导下，建立起来的独特的思维方法──取类比象、司外揣内、宏观推导等。从中医研究人体具有整体性和过程性这两个特性来看，这样的思维方法具有一定的优越性。虽然这种思维方法指导下所得出的结论有时具有臆测性、模糊性、笼统性和经验性等缺点，但它仍是一种有效的辨治方法。它是中医理论体系形成和发展至今运用最多的一种科学方法论。
1.3 临床实践是传统中医研究方法的天然实验室
传统中医研究的实验室就是中医临床，中医基础理论的发展不能脱离中医的临床而独自发展，临床实践是中医学发展的基本要素。其次，中医学治病的对象是整体的人，人体在生理病理状态下多呈繁多复杂性，非实验动物所能比拟或代替；又因其病因复杂，体质有异，尽管同一种疾病，也不可能应用同一种方法；加之医家思辨角度不同，可供施用的药物又有数千种之多，因而中医学治病具有较大的灵活性和不可重复性，这就决定了中医的评价体系──其疗效不能完全以实验来说明其理论的现代生理学基础和形态学基础。
2 中医生殖节律理论的形成离不开传统中医研究方法
2.1 月经节律理论与调周法的形成
近半个世纪来，中医妇科学专家运用传统中医研究方法，用阴阳五行的整体观思想从宏观上对经血、受孕过程进行了剖析，并进行了大量的临床观察与实践，提出了女性的月经周期、生殖生育在一定程度上依赖于天，即自然界的变化规律。正如李时珍《本草纲目・论月水》中说“女子，阴类也，以血为主，其血上应太阴，下应海潮，月有盈亏，潮有朝夕。月事一月一行，与之相符，故谓之月信、月水、月经。”明确指出了月经与宇宙间月亮的圆缺、自然界海潮的涨落相适应，并形成一定的规律性，即月经的圆运动周期性。
2.2 心肾子宫轴与任督循环圈理论的形成
正由于月经周期的阴阳消长转化与自然界的太极阴阳消长转化节律是一致的，才形成了女性生殖节律所表现的圆运动生物钟规律。著名中医妇科学专家夏桂成教授认为月经周期之所以呈现圆运动生物钟规律，与心肾子宫生殖轴、任督循环圈的活动是分不开的。
心肾子宫轴与任督循环圈的理论观点，乃是在大量临床实践的基础上，在阴阳五行学说的指导下，运用类比演绎推理等传统中医研究方法，总结而成。临床治疗上，只有纠正偏盛偏衰的阴阳不平衡状态，才能维持心肾子宫轴及任督循环圈的动态平衡，从而维持正常的月经节律与生殖节律。这一理论必须贯穿整个调周法的始终。
2.3 生殖节律中数律学说的形成
阴阳五行概念来源于天干奇偶十数。阴阳是天体间的空间运动时间节律变化的象征，五行是阴阳的变量，它由五个“阳”干配伍五个“阴”干，变量为木火土金水五大序列的“子阴阳”，古代医家运用取类比象的逻辑方法，把宇宙万物纳入五大类，再把人体内环境的一切组织都纳入“五脏”，此乃《内经》中五行学说妙用之源。
例如对于月经病的防治重点，量少者可在发病前按原有的奇数律3周、5周或7周进行服药防治；量多者按冬病夏治、夏病冬治的原则在发病前3月、5月、7月调治，注意节令、气候地理的突变，进行服药防治。再如按照3数律进行推导，在女性生殖发育过程中，将女性一生分为童幼期、中壮年期、更年绝经期进行疾病预防，童幼时期从少阴肾进行调治，以助长发育，防治疾病；中壮年时期从厥阴肝调治，既能防病，又可增强体质；更年绝经期从脾胃调治，既可抗衰老，又可防疾病。
3 中医妇科生殖节律理论运用于临床及研究发展过程中可能面临的问题
中医妇科生殖节律理论是在哲学思维的指导下，运用中医的传统研究方法推导而成，它的提出是在新形势下运用中医的传统研究方法对中医妇科学理论发展的一次有益而成功的探索，其中仍有许多地方有待进一步创新和发展，但其发展仍然离不开中医传统研究方法。
【关键词】 中西医结合 研究 思考
中西医结合的目的是为了更好地为人民健康服务，笔者将目前中西医结合面临的问题浅述如下。
1 中医理论和西医理论不能相互阐述或表达
20世纪50年代，毛泽东同志提出了中西医结合的观点，并要求医务工作者要走中西医结合的道路。提出这个观点，是从更好地为人民健康服务的角度出发的。那么，怎样理解中西医结合呢？中西医结合可否理解为用中医理论阐述西医或者用西医理论阐述中医？如果这样理解会走向极端的，也是不科学的。如细胞属于哪脏哪腑哪经哪脉？中医学的经络为什么用显微镜，甚至电子显微镜都“看”不到呢？有些人提出谁能找到经络可获诺贝尔医学奖。这和那些否定中医的观点一样，都是没有正确理解中西医结合，误解了中西医结合。
中医学是以阴阳五行学说为理论根据，以藏象和气血津液经络的生理病理为基础，用以研究人体生理病理，以及疾病的诊断和防治的一门科学。以整体观点为主导思想，以辨证论治为诊疗特点。
中医学理论阐述人体的“功能”。中医藏象学说表达的是人体某一组器官或一系列器官的功能。如中医学概念的“肾”，其功能是“藏精，主生长、发育与生殖；主水；主纳气”［1］。其内涵不仅仅是西医学上的肾脏，还包括生殖系统，同时还包括人体生长与发育。中医学概念的“脾”，与西医学概念的脾脏，意义完全不一样。气血津液学说中的“气”，其组成，中医学认为有先天之“精气”，食入之“谷气”和自然界中的“清气”。“气”是脏腑功能活动的体现，而西医学不知“气”为何物。“血”和“津液”也不同于西医所说的血液和体液，如中医学所说的“气血虚”所致月经量少或闭经等，通过西医学的化验检查不一定是贫血。经络学说认为“经络”是运行全身气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外的通路，换句话说就是把各种功能联系起来的通道，即功能通道。因此西医学对“经络”是无法理解、无法想象、无法找到的。
中医学认为人体死亡是“阴阳离绝”，死人没有阴气也没有阳气。无阴气无阳气，不是中医学的研究对象。因此中医学研究的人体是“活”人。
西医学，即现代医学是以尸体解剖为基础，与现代科学相结合，阐述人体的生理功能和病理变化，进而对疾病进行诊断、治疗和预防的一门科学。它体现了现代科学的特点。
西医学研究的是“分子”、“细胞”，是“看”得见的物质，而不是功能。西医学认为，细胞是人体最基本的形态功能单位，由许多分子组成细胞。由许多形成相似的细胞和细胞间质，按一定方式组成具有一定功能的结构叫组织。几种不同的组织结合成具有一定形态和功能的结构叫器官。若干器官联合在一起完成一个共同的生理功能构成系统。各系统在神经体液的调节下，彼此联系，相互影响，构成一个完整的人体。无论细胞、组织、器官还是系统都是由“看”得见的物质——分子构成的。现代医学研究人体已进入分子水平，是从分子的角度研究人体的生理功能和病理变化并从分子的角度对疾病进行诊断、治疗和预防。
西医学研究人体是以尸体解剖为基础，人体死亡是呼吸心跳停止、生命活动消失或者脑细胞功能活动消失。当人体死亡、生命活动消失时，分子还存在，细胞还存在，仍可作为研究对象。西医学研究人体好似把人体当作机器一样来研究的。因此，从某种意义上来讲，西医学研究的是“死”人。
中医理论和西医理论相比较，中医理论讲述“功能”，而西医理论讲述“分子”或“物质”。在一定意义上，中医理论和西医理论的关系，像唯物辩证法中“意识”与“物质”的关系，因此中医理论和西医理论是不能混淆的，也是不能相互阐述和表达的，用西医理论研究中医不是中西医结合的内容，也是不可能实现的。
2 药物的研究
2.1 中医和西医研究药物的角度不同 中医治疗疾病应用中药，是从药物的功效着手的。所谓功效，也就是药物作用于人体后所发生的一系列功能变化，实际上讲的是药物的“功能”，比如砒霜，其功效是外用蚀疮去腐，内服祛痰平喘；又如青蒿，其功效是清虚热、除骨蒸、解暑、截疟等［2］。西医治疗疾病应用西药，讲的是药物分子在体内的代谢过程即药物分子作用于人体后，对人体内某种分子、细胞、组织或系统的影响过程；或者某种抗生素分子在体内对微生物分子的作用过程，实际上讲的“分子”或“物质”，比如多酶片、氢化可的松；又如磺胺类抗生素等都是讲的药物分子。可见，中医和西医在治病时，研究药物角度是不相同的。
2.2 中药的西药化研究是中西医结合的一部分内容 有学者认为同一患者一张处方中药，一张处方西药，这样是中西医结合。这种方法一方面浪费金钱增加患者负担，另一方面浪费宝贵的药物，而且易出现意想不到的不良作用，因为每味中药所含有效成分并非单一，可能和西药有效成分重复或拮抗。这不是中西医结合。
中药治疗疾病有五千多年历史，中药确有疗效。中药学博大精深，单《本草纲目》就收集了一万多种中药，每一味中药都有各自不同的功效，甚至同一味中药，药用部分不同，功效也不一样，比如柴胡。现代药理学研究证实：柴胡根主要成分为柴胡皂苷、甾醇、多糖、黄酮、挥发油等；而茎叶主要含挥发油和芦丁等，不含皂苷；其挥发油主要在茎叶中，根含量甚微［3］。从柴胡可以看出，有些药物，其药用部分不同，所含有效成分不一样，功效也不相同。
中医中药要发展要推广，必须证明中药有疗效；中医中药为什么有效或者说中医中药有效的依据是什么，因此，研究中药的有效成分就很有必要。要研究中药有效成分，就必须结合现代科技，也就是应用西医的药物研究方法研究中药，称为中药的西药化研究。西医学应用现代科技从砒霜中提取三氧化二砷治疗粒细胞性白血病，从青蒿中提取青蒿素治疗难治性疟疾等；常用药物黄连素就是从中药黄连、黄柏等中提取的，其主要成分为小檗碱［4］。这是中药的西药化研究的最好例证。
另一方面，常用抗生素如青霉素G或氧氟沙星，假如用中医方法研究，其功效是什么，这个问题无法回答，也无法理解。因此不能做西药的中药化研究。
为什么不能用中医的药物研究方法研究西药，而可以用西医的药物研究方法研究中药呢？或者说，为什么不能作西药的中药化研究，而可以作中药的西药化研究呢？首先，它们的研究对象是相同的，都是治病救人的药物，是“看”得见的物质；其次，每味中药功效的概括，是经过长期实践后归纳总结而来，要经过相当长时期，而应用现代科技研究中药的有效成分是用时短而且方便有效的。因此，可以进行中药的西药化研究，这是中西医结合的一部分内容。
3 怎样理解中西医结合
中西医结合的结，是结而非集，集是聚和总合的意思，结是联合和发生关系的意思［5］。中西医结合可以理解为把中医学理论和西医学理论相联系，各取其优势，做到优势互补，然后应用到疾病的预防、诊断、治疗和康复过程中，实现更好地为人民健康服务的目的；为了推广中医药，证明中医药的疗效，对中药进行有效成分研究，即中药的西药化研究，这也是中西医结合的一部分内容。
4 中西医结合的意义
4.1 疾病预防 现代医学即西医已认识到，许多疾病与精神因素有密切的关系，如精神因素导致消化性溃疡［6］。这类疾病怎样预防呢？西医学在这方面无具体的论述，而中医学却有详细、确切、系统的阐述。
当今社会，物质生活极为丰富，但冠心病心绞痛发病率较高。在冠心病的治疗中，介入疗法开展较多，而球囊扩张和安装支架非常普及，但是，在6个月或1年后，有相当一部分患者出现冠脉再狭窄。要预防再狭窄，在常规西药治疗基础上，加用活血化瘀中药，取得了理想疗效［7］。
在传染病的预防当中，中医学在这方面办法不多，而西医学“疫苗”方法就很有效而且简单方便。
4.2 疾病诊断 现代社会物质生活丰富了，人们对健康要求比较高，许多疾病，患者要求给了明确诊断。中医在诊断上是笼统的、抽象的、理论性的，而西医在诊断上是具体的、准确的、实在的。如高血压脑血管意外患者，中医说是“中风”、“肝风内动”等所致，这的确不好理解，患者也不易接受。要明确诊断该病，就需要应用现代化设备，即西医检查手段，如CT、MRT或DSA。
4.3 疾病治疗 对某一种疾病，采用中西医结合方法思考，明确中医治疗疗效好还是西医治疗疗效好，然后应用疗效好的方法治疗，以尽量减少患者痛苦，减轻患者负担。如心脏猝死患者，心肺复苏是最好的抢救方法，如果采用针灸或灌服中药的方法，而放弃心肺复苏，是不恰当的。又如发生在夏天，以发热、全身酸痛为主证，又无“上感”症状的患者，经西医手段检查后，考虑为病毒性感染。这类患者，中医诊断为“暑湿”感冒，应用中药治疗疗效高，不良反应少，而西医对病毒性感染治疗无特效，因此，该类患者应用中药治疗就是最理想的治疗方法。
4.4 疾病康复 许多疾病，如高血压脑出血患者，在脑出血停止、颅内高压消失之后；以及各种术后恢复期患者，西医怎么办呢，只能采取加强营养，增强功能锻炼等措施，靠人体自身恢复，而中医可以采用针灸、理疗等康复措施，这时中医康复治疗措施就是最好的。
总之，中西医结合应正确理解，恰当运用，更好地为人民健康服务。
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关键词：中医术语 中医标准化 中医信息化 本体论 数据挖掘 机器学习 综述
Status quo, problems and countermeasures of traditional Chinese medicine terminology research methods
YANG Wei WEN Xiaoping GUO Jinglei
School of Basic Medical Sciences,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine;
Abstract：The study of traditional Chinese medicine(TCM) terminology is a fundamental work of research in various disciplines of TCM. This paper reviews research on the various steps of TCM terminology research(data selection, data pre-processing, data analysis, and expert review) in recent years and concludes that the core problems of such research are mainly difficulties in updating standards, inconsistent standards, and obsolete research methods. Meanwhile, in the study of TCM formula-syndrome terminology, this paper proposes a new method for quantitative comparative study of terms in the form of formula clusters through machine learning modeling.
Keyword：TCM terminology; TCM standardization; TCM informatization; ontology; data mining; machine learning; review;
术语是专业领域中概念的语言指称[1]。中医术语是中医药领域中概念的语言指称，研究范围主要包括中医疾病、证候、症状、病因病机、治则治法等类别，研究内容以术语的产生、构成和使用为主，是中医药标准化、现代化、国际化的基础性工作[2],该研究还对健全中医药法律体系，完善中医药标准体系，推进中医药信息化建设等方面有着重要的保障作用[3]。中医术语研究的一般路径可以分为研究资料选取、数据预处理、数据分析和专家审核等步骤，现将中医术语研究各阶段步骤近年来的研究方法概况综述如下，并分析问题，提出对策。
1 研究资料选取
研究资料选取主要指研究者根据研究目标，确定资料选择范围及来源，获取和保存研究资料的过程。理论上，术语研究应该基于所有的现有研究资料而进行。但从研究领域、研究目标和可操作性出发，需要进行取舍，通常运用文献调研、专家咨询等方法选取出具有代表性的研究资料[4]。
从文献来源上区分，中医术语的研究资料可分为以非结构化数据为主的古代经典文献资料和部分标准化的半结构化或结构化的现代文献资料。
1.1 古代经典文献资料
古代经典文献以医籍为主，还可拓展至各类古籍，是各类中医术语的主要出处。此类文献的存储格式偏非结构化，进行选取和研究时，通常需要人工对古代文献阅读、检索和摘录，尤其是试图把古代病名与现代病名相映射时更加依赖人工考证。如杜松等[5]对历代医书涉及“问诊”的用语进行考证和沿革分析，发现“问诊”这一术语直到近现代才被逐渐统一、才被准确定义。王倩等[6]通过对比不同辞典，对“痫”与“”进行辨析，发现两者含义基本相同，从使用频次和输入法限制角度，认为选择“痫”为规范术语为宜。高新颜等[7]通过考据《礼记》等古代文献对“鼽嚏”的描述，对变应性鼻炎的中医病名进行考辨，推测古代文献中的“鼽嚏”应该包括急性鼻炎和变应性鼻炎。陆永辉等[8]通过对《内经》等文献记录考据分析，对比压力性尿失禁的临床表现与古籍相关病名的症状，建议将“咳嗽遗尿”定为压力性尿失禁的中医病名。
上海中医药大学的中医方证研究与新药开发决策服务平台[9]、北京中医药大学的中医古代方剂数据库[10]、《中华医典》光盘等数字化中医古代经典文献库可以减轻一定的资料获取人工工作量。
1.2 现代文献资料
已有的国家标准、国际标准及相关领域的行业规范是中医术语研究最主要的基础性研究资料[11-14],其中尤其是《中医临床诊疗术语》[11]、《中医药学名词》[15]、《中国中医药学主题词表》[16]在中医术语研究中被频繁纳入研究范围，是重要的基础共识。
其他现代文献还包括各类临床病案、临床调查、流行病学研究等，通常为结构化或半结构化存储形式，利于数据分析，是数据量最多的研究资料，它们被广泛应用于术语研究中。但是，由于单项研究文献的时间及空间局限性，需要进一步整合同类型研究资料，才能得出更广时间与空间下的更具有整体代表性的研究结论。如陈秀敏等[17]通过多个数据库的检索，搜集和分析了近35年国内中医药期刊报道的银屑病关节炎的临床资料，整理出本病的14种证型，最常见的前5位证型为风湿热痹、风热血燥、热毒炽盛、风寒湿痹、肝肾亏虚，并发现寒、热、痰湿、风、燥、血瘀在本病发病中占有重要的地位。此类研究对于中医证候术语研究则具有较大的参考价值。
2 数据预处理
数据预处理主要是进行术语信息的识别、标注和分拆等操作，为之后数据分析提供高度结构化的数据[18],其本质是扩大和细化研究资料样本量。
2.1 术语信息的识别、标注
术语信息的识别，主要是指从非结构化、半结构化的存储信息中识别出已经设定为术语或者符合术语设定条件的字段[19]。除人工识别外，各类计算机辅助技术，如数据挖掘技术等，正逐渐被应用到术语的识别中，其中较常见的算法是条件随机场(CRF)算法。例如张五辈等[20]利用CRF算法建立领域模型，进行中医术语名词搜集。孟洪宇等[21]探索了运用CRF算法抽取中医术语的方法。丁长林等[22]通过对比，发现CRF算法在叙述性术语语义标注问题上优于SVM等算法。袁玉虎等[23]通过研究证明CRF算法适合中医临床病历现病史文本的症状术语抽取。另有其他研究方法也被用于术语识别，如王琼等[24]尝试利用信息熵自动获取中医临床症状术语；孙水华等[25]利用迭代引导算法抽取中医针灸领域术语；朱威等[26]通过研究证明了标签传播算法在标注信息较少时具有较高精度；李明浩等[27]通过研究证明LSTM算法和CRF算法结合后，能够有效地识别字符较多的长症状术语。不过，相关的中文自然语言识别技术还不十分成熟，难以广泛应用。
术语信息的标注，是在术语识别的基础上，基于已知知识库或者设定库，对识别后的术语添加同义词、中医多种分类信息等字段。术语关系是概念关系的延伸，随着框架、系统、本体论被引入中医术语研究，语义关系也相应成为术语信息的一类[28],可以作为术语识别的规则[24],也可以作为识别、标注对象进行研究[29-31]。
2.2 术语信息的分拆
术语信息的分拆，也称分词，通过分拆已有术语，放大原有术语信息之间的差异，细分和重定义原有研究资料。如肖斌等[32]将功效术语分拆为功能靶点；吕晓颖等[33]将复杂症状术语分拆为症状要素，以及研究多年，形成一定成果的将证候分拆为证素的中医术语研究[34-35]。分拆有时也有辅助术语信息识别的作用，如朱威等[26]使用分拆后的中医临床术语为关键词进行术语识别。
最常用的分词工具是中科院的汉语词法分析系统(ICTCLAS)[24],其核心是CRF算法和自主字典词库。也有研究者自己尝试构建词库，如付璐等[36]以人工标注的方法总结清代中医医案的分词规律，构建词库。
但分词工具的分词结果通常会与人工分词存在一定差异，所以有课题组总结出“人机结合，以人为主”的解决策略[26]。
2.3 研究资料的储存及格式
一般而言，术语数据信息的储存有Excel文件、XML文件等文本的格式，如有研究将亚健康基础数据库系统以XML文件来存储分散采集的信息[37]。更多研究是以数据库为基础，以软件信息系统、网络平台等为形式保存研究资料和研究结果。如动态结构化名老中医临床信息采集系统使用结构化关系数据库储存数据[38],中医临床数据仓库平台采用SQL Server软件储存及采集数据[39],四诊规范化研究网络信息平台利用网络连接多个数据库以存储综合信息[40]。
目前，经过识别、标注和分拆后的研究资料，其储存及格式没有规范标准的要求，但一般都可以最终化简为数据挖掘要求的“标识号-术语”格式、“标识号-术语-相关信息”格式，或者本体论建模需要的“主语-谓语-对象”格式[41]。
3 数据分析
术语信息的数据分析是指借助统计学、数据挖掘、建模等方法，以数据、表格、图形等形式，展现术语研究资料中的重要相关信息和规律。
3.1 常用统计及数据挖掘方法
针对中医术语数据最常用、最重要的分析方法是频数统计，以及基于分类后频数统计的比较。如陈少丽等[42]以频数统计，初步规范化整理了“疫病”18个病种的正名。
关联分析也是一种常用的数据分析方法，涉及中医术语关系研究时通常使用它来获得重要的关系。如王敏[43]通过关联分析，获得“热毒”相关的病因、病状、病机、治法等。
在以证候为核心的研究中，各种降维技术如聚类分析、主成分分析、因子分析等是重要的数据挖掘技术。李梢[44]从数理、信息学角度，认为降维技术可以执简驭繁，既反映中医证侯的普遍性，又能体现辨证论治的个体化诊疗特色。
3.2 中医本体论建模
中医本体论是以框架系统描述中医概念和概念间的关系，阐明中医知识的研究方法[45],它可通过对中医术语及其相互关系的规范化描述，勾画出相关领域的基本知识体系和描述语言。引入本体研究比较成熟的系统是参考SNOMED-CT和UMLS建立的中医临床术语系统(TCMCTS)[46]。理论上，建模后可以通过数据分析获得中医相关领域的核心概念和关系。
常用的本体建模工具有protégé[41]、ConceptChoir[45]等。这些工具可操作性强，一般可以将预处理后的数据转化为“主语-谓语-对象”的三元组形式录入[41],进而以可视化的形式展示中医术语知识信息规律。
由于可视化和以关系数据为基础的特点，本体论建模常用在构建和展示体系框架、明确核心术语方面。如卢传坚等[47-48]通过本体论建模尝试构建中医康复标准体系和预防保健体系。齐桂等[49]通过本体论建模尝试构建中医临床护理标准体系。田雅娟等[50]通过本体论建模尝试构建中医学优势治疗技术标准体系框架。钟伶等[51]通过本体论建模尝试构建认知功能障碍康复术语框架及内涵外延。曹兴鲁等[52]也认为可以利用本体论，明确中医术语的内核和外延。曹馨宇等[53]基于本体论建模，整理了面向中医养生的冠心病知识。安欢等[4]基于本体论建模，整理了本草古籍结构术语的类型。
4 专家审核
作为收尾阶段，专家审核主要起到保证术语研究成果遵循我国汉语言文字的特点和构词规律，以及符合单义性、科学性、系统性、简明性、民族性、国际性、协调性等原则的作用[15]。专家审核的参与时机和程度是根据研究课题的性质决定的，在一般性中医术语研究中，专家审核可以在最后的阶段；而涉及中医术语标准的制定研究时，则有严格的专家反馈、讨论和审定等环节[54]。
问卷调查、委员会讨论等形式是主要的专家审核方式[54]。
5 问题和对策
5.1 中医术语研究路线各阶段存在的问题
在“研究资料选取”阶段，仍旧以人工选取为主，其中尤其是古代文献的搜集整理问题突出，数字化、信息化参与程度还较低[55]。在“数据预处理”阶段，无论是标注还是分拆，依旧以人工处理为主，虽然基于机器学习的自然语言提取技术有所尝试，但对中医文献的处理仍旧处于探索阶段，且尚无有效的中医字典，采用通用字典时难以达到预期效果[36]。在“数据分析”阶段，虽然多种分析技术都有尝试和应用，但仍以传统统计学和数据挖掘技术为主，这些技术只能提供定性的分析结果，可靠性不足；一些高级统计学和机器学习技术尚无针对术语研究的合理运用方法，尤其是对术语问题的定量研究。
5.2 根本问题是缺乏“量化比较”的研究方法
中医术语研究各阶段存在的核心问题主要是标准更新困难、标准不统一、研究方法陈旧等关键问题没有解决[31,56]。而随着中医术语研究的深入和高速发展，中医术语数量也随之暴涨，现有的国家标准、国家规范中医名词数量已经超过3万条[2],中医临床术语系统第二版记录了近4万个概念和超过11万个术语[31]。上述关键问题，随着术语数量的增加也将愈加严重和突出，尤其是目前对于中医术语中大量存在的同义词、近义词以及关联语义词的研究，尚无术语之间“量化比较”的研究方法。
5.3 通过机器学习进行“量化比较”研究的对策
机器学习是利用计算机建模的不同算法，总结已知事物的规律，预测、推断未知知识规律，并用于科学决策的方法[57]。机器学习通过模型反应数据内部复杂规则，能够在一定程度上反映中医的整体思维、辨证思维模式[58]。近年来机器学习已经被应用于中医药研究的多个领域[59-60]。
我们前期研究认为，基于古代文献或者现代临床术语文献，通过检索相关方剂，可构成不同术语对应的方剂集合，再使用机器学习建模的方法可以对方证术语之间的相似性进行一定量化的比较[61]。我们前期申请的专利“一种中医病名相似度的量化判定系统”[62]以及具体应用该专利量化研究消渴异名准确性的示例[61],提供了一种中医病名相似度的量化判定方法，将机器学习建模与海量中医方剂数据相结合，从而模拟中医以方测证的思维过程，还可量化不同中医病名的相似度。
基于上述研究方法，可以根据研究范围的选择，从历史记录和临床应用角度确立核心术语，形成一种量化的中医术语新研究方法。如果将这种术语研究方法落实到具体方剂，可以进一步将术语研究关联到临床试验、动物实验，解决术语研究过程中脱离临床及动物实验验证[63]的问题。甚至，可以通过方剂集合更进一步投射到网络药理学和代谢组学领域中，或能提高研究成果的科学性、准确性，同时也可将中医概念与现代医学大数据的链接打通。
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