【关键词】社会医疗保险 商业保险 委托服务
一、引言
2013年10月25 日上午10时人力资源和社会保障部召开新闻会，介绍2013年第三季度人力资源和社会保障工作进展情况。人力资源和社会保障部新闻发言人尹成基介绍，人社部积极推进城乡居民大病保险试点，已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。作为商业保险和社会医疗保险融合的典型范例，大病保险已初见成效。
二、商业保险和社会医疗保险融合发展现状
目前，国内已经有了一些成功的经验。“新乡模式”、 “江阴模式”、“德阳模式”采用委托管理，确立了 “征、管、监”相分离的商业化管理与运作模式。这几种模式的实质是一种公共服务外包，政府把开展“新农合”的费用报销及费用控制等事务打包出售给保险公司。这样既节约了成本，又充分利用了保险公司的专业技术和人才，实现了医疗费用的有效控制与基金安全有效运作；同时，保险公司通过开办这些服务，树立了在老百姓心目中的良好的形象，有利于保险公司其他业务的开展，双方实现了双赢。
“洛阳模式”在基本医疗保险方面采用委托管理，而在城镇职工大额补充医疗保险等补充性的保险方面则以保险合同方式承保。这种补充性的医疗保险计划促进了洛阳市医疗保障体系的不断完善，成为全国医疗保险的成功范例。
“湛江模式”和“洛阳模式”有相同之处，但 “湛江模式”的创新点还在于，补充医疗保险的保费是从基本医疗保险基金里支付，老百姓不用多出一分钱就提高了保障水平。在这种创新模式的引导之下，成都市等120个试点城市积极推动大病医疗补充保险，为商业保险和社会医疗保险的融合起到了示范作用，同时也进一步完善了我国的医疗保障体系，体现出社会保险财富的再分配的重要作用，促进了社会公平的实现。
三、商业保险和社会医疗保险融合面临的问题
目前，大病医疗保险的连年亏损也是阻碍其发展的关键性因素。大病医疗保险要求保险公司实现的是保本微利，然而实践表明，承保大病医疗保险，几乎所有的保险公司都是处于亏损状态。日前，参保大病医保的中国人寿（16.27，？-0.10，？-0.61%）今年上半年报披露，该公司2013年上半年新开展的大病保险业务，保险业务收入为人民币12.68亿元，提取保险合同准备金共计人民币11.57亿元，利润总额为人民币-0.75亿元。“几乎全行业在大病保险业务上都面临亏损。”多位保险公司人士均如此表示。保险公司承保大病医疗保险的主要动力在于通过大病医疗保险打响自身品牌，实现其他险种的业务增长。可是，如果大病医疗保险长期处于亏损状态，势必会打击保险公司承保积极性，在利益驱使下，也有可能降低其服务质量。
四、商业保险和社会医疗保险融合建议
（一）政府方面
引进管理式医疗，控制医疗费用。管理式医疗保险首先是美国提出的，其实质是把“医院——保险公司”联合成为一个管理式医疗组织，两者同享利益，公担风险，通过这种利益连接，可以有效的控制医疗费用。医疗保险由于第三方介入（医院）产生了一系列的道德风险，这也是大病医疗保险亏损的主要原因之一。如果国家能从立法上面规范这种运营模式，这将是医疗保险突破其发展瓶颈的新思路。
加快公立医院改革，取消以药补医。党的十八界三中全会指出，要统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革。取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制。改革医保支付方式，健全全民医保体系。
如果改革取得有效成果，这对医疗保险的发展是一个强大的助力，完善有效的医疗服务体系同时严格控制了医疗费用，增加了保险公司参与大病医疗保险的积极性。
充分利用保险公司异地理赔优势。大型的保险公司（如国寿、平安）的网点遍布全国，其在异地理赔方面有非常丰富的经验。目前社会医疗保险信息系统尚不健全，异地理赔难成为一个显著的问题，如果能够采用委托服务，利用保险公司异地理赔的优势进行社会医疗保险异地理赔，会大大提高理赔效率，减少信息不对称，控制理赔成本。
（二）商业保险公司层面
树立长期经营，微利观念。保险公司开办大病医疗保险必须确立微利观念。因为大病医疗保险具有社会福利的性质，是不允许保险公司有高额收益的。保险公司从事大病医疗保险的目的不是为了盈利，而是为了企业形象的树立，为其他险种的销售创造条件，所以保险公司应该有大局观，不应该关注眼前一时利亏，要有长远打算。
专业化理念。保险公司开办社会医疗保险的关键在于其专业的服务，这是保险公司的核心竞争力，如果其丧失了核心竞争力，便丧失了与社会保险融合的资格。专业化的理念是全方位的，从人员素质，产品专业化，服务专业化，技术专业化都有体现。保险公司应该积极培养和引进高技术、高素质人才，从产品开发，精算定价，核保核赔等方面体现其专业优势。
树立产品创新意识。创新是一个国家的灵魂，也是保险行业不断发展的有效推动力。大病医疗保险的创新可以从以下两个方面发展。首先，针对不同需求设计不同的产品。不同收入水平的人需要的保障力度是不一样的，不同职业与身体健康情况的人也会有不同的医疗保险需求，另外不同的医疗环节也有不同的保险需求，保险公司应该积极探索创新险种，满足更多老百姓的需求。其次，对于那些“弱保体”或者“拒保体”可以设定条件承保，保险行业有句话，“没有不可保的风险，只有没有设定的条件”，对于很多高收入的群体，他们是很有投保能力的，但是往往健康状况不尽人意，如果设定合理的承保条件，不但可以满足更多人的需求，还可以增加承保范围，增加医疗保险的覆盖面。
1商业保险公司参与社会医疗保险机构的权责分工
保险公司与社会医疗保险机构合作过程中，政府与保险公司应明确各自的责任与分工，在医保体制管理中政府其主导作用，政府的主要职能是医保制度的建立与规划，在政策，法律法规层面上总体规划社会医保的总体要求及制度安排，并制定商业保险公司经办社会医疗保险的准入标准，在政策上扶持管理社会医保的商业保险公司发展，在业务上协助商业保险公司完善医疗保险管理工作并监督其实施效果，引导医疗保险工作的持续健康发展。保险公司在参与社会医疗保险管理中应本着保本微利的原则经营社会医保。实务中负责医保的具体业务操作。制定业务操作流程及实施细则，负责建立参保人档案，保费的收取及医保待遇的支付，负责根据每年医保收支状况反馈医保基金的使用情况，以使政府部门及时调控医保资金的筹资标准，负责监督医疗服务机构使用医保经费的合理性，提高医保基金的有效利用率。
2完善招标准入标准，规范招标工作
根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》辽宁省各市积极利用市场机制和保险公司的专业优势通过招标方式向保险公司购买大病保险和委托经办基本医疗保险业务，为确保专业能力强的保险公司参与社会医疗保险的管理与经营，在招标选择保险公司的过程中，政府作为主导力量应积极作为，向有意参选保险公司提供参保人数，筹资水平，风险发生率，赔付率等真实的数据资料，以利于保险公司在费率厘定，起付标准，赔付限额和风险的分担等方面有客观的数理基础为参考。确保保险公司经营社会医疗保险的风险在可控制范围。其次招标工作全程清晰透明，应坚持使公民的医保权益最大化原则，以民生为导向，严格制定招标标准，加强对招标中介机构的监管，确保专业实力强，资源优势明显的保险公司经营社会医疗保险。作为竞标一方的保险公司应积极与政府部门沟通信息，掌握标的的风险状况，获得真实可靠的数据资料，科学预测担负的风险责任。其次可与政府部门谈判争取扩大经营保险业务的范围，比如可将职工的生育险与工伤险的服务项目同大病医疗险业务打包招标，这样既有利于保险公司规模效益的实现，又有利于保险公司为创新产品积累经验并可以拓展保险公司的客户资源，促进公司相关业务开展，多方共进与社会医疗保险业务共担风险。
3保险公司经办社会医疗保险管理流程的优化
3.1业务操作
保险公司经营社会医疗保险业务应与社保机构联网共享数据信息，形式上可采取合署办公共同完成公民的医保管理工作，但应确保信息的封闭性，以保护参保人的个人隐私。同时保险公司还应建立相关的数据服务平台及计算机管理软件的开发保障信息的衔接与即时转换，可与定点医疗机构建立一站式的网上即时结算服务系统，建立异地结算平台，方便参保人及时得到医疗保险报销。
3.2风险的管控
风险管控是保险公司能否持续性经办社会医疗保险的重要保障技术，保险公司应建立对医疗机构的监督管理制度及可行性措施，严格控制不合理医疗费用支出，在所经办的社会医疗保险基金方面应与社会医疗保险机构协商建立风险的比例分摊机制与费率联动调整机制，确保保险公司在可控制风险范围内经办社会医保业务。
3.3研发相关延伸与补充产品
由于社会医疗保险建立的特点是广覆盖，低水平，医疗保险的缴费标准较低，因此商业保险公司经营社会医疗保险获得的利润较低，保险公司除了与政府部门协商获得更大范围的保险业务管理和政策支持外，还应该积极运用经营管理社会医保时积累的丰富经验，掌握疾病的风险状况，熟悉社保的保障范围，保障程度及参保者与医疗服务供给者的相关信息，保险公司通过这些数据资料能更准确的测算健康险及重疾险的费率，研发基本医疗保险的衔接或补充产品，创新公司的健康险及重疾险产品，如住院补偿医疗保险，门诊保险，住院津贴保险，护理保险及重大疾病保险。充分开发多样性的产品，在险种，保障范围，保障额度等方面满足客户对医疗保险的多层次需求。
3.4保险公司参与社会医疗保险管理的绩效评估指标建立
本文在保险业“新国十条”出台背景下，通过实地调研乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的现状并结合国内外国家医改的经验，提出了乌市在基本医疗服务方面采用购买服务的模式，同时在大额医疗方面采用保险合同模式，并对此提出了乌市未来两险融合发展进程图，最后从政府和保险公司两个方面提出了几点保障措施。
关键词：
社会医疗保险；商业医疗保险；乌鲁木齐
疗保险引入社会医疗保险体系。经过多年对两险融合的努力探索，乌市人社局不仅为参保群众提供了更加高效便捷的医药卫生服务，大大减轻参保群众的费用负担，并提高了保险公司的品牌声誉达到了三方共赢的效果。然而由于经济发展水平、地域、文化风俗等方面的限制，这种探索仍然停留在初级阶段，政府与商业保险机构合作深度较浅、服务种类单一。在“新国十条”相关政策的指导下，本文通过深入了解乌鲁木齐市两险融合的现状，积极探索未来两险融合的发展模式及机制设置，对提高乌市人均保障水平、减轻乌市政府财政负担具有重要意义。
一、乌市社会医疗保险与商业保险融合现状
在国家医药卫生体制改革相关政策的指导下，乌市社会保险经办机构经过一系列的改革和创新，逐渐建立起了多层次的社会保障体系。目前，政府对乌市职工开展了城镇职工基本医疗保险、城镇职工大额医疗救助保险、商业医疗补充保险，对城镇居民开展了城镇居民基本医疗保险和城乡居民大病保险，对乌市农牧民开展了新农合基本医疗保险、新农合基本补充医疗保险和城乡居民大病保险。同时，乌市政府为了给参保群众提供更加高效便捷的医药卫生服务和进一步减轻参保群众的费用负担，近年来也不断探索社会医疗保险与商业保险融合发展的新模式。
（一）乌市两险融合发展进程及特点对于乌市城镇职工医疗保险，从2012年8月开始，乌市社会保险管理局与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司、中华联合财产保险股份有限公司新疆分公司签订了《乌鲁木齐市城镇职工大额医疗救助保险管理协议》，正式将乌市城镇职工大额医疗救助保险委托商业保险机构管理运行。对于乌市城镇居民医疗保险，乌市政府从2009年7月开始了对城镇居民大病医疗保险的探索和实践，并通过与中国人民健康保险股份有限公司新疆分公司签订《乌鲁木齐市城镇居民大额医疗补充保险管理协议》，为城镇居民提供了大病方面的保险服务。为了提高参合人员的保障水平，进一步减轻农牧民的医疗费用负担，乌市政府从2010年开始启动了乌市新农合基本补充医疗保险，并将此服务委托给人保健康新疆分公司进行独家业务合作，双方就此签订了《合作协议》。乌市新型农牧区合作医疗办公室除了在新农合基本补充医疗方面与保险公司达成了合作外，还将乌市新农合大额救助医疗保险服务委托给商业保险公司承办。纵观乌市商业保险公司与社会保险融合发展过程，可以发现：从商业保险参与社会保险的医保业务类别角度分析，乌市采取的是商业保险公司参与大病补充医疗保险业务管理的模式。在合作过程中，社会保险与商业保险实行有效分工，社保政府部门主要管基本医疗保障，强调医疗服务的公平性与均等化，商业保险公司负责大病补充医疗保险，强调效率性和满足个体的特殊需要。如果从商业保险参与社会保险管理的运作方式分析，乌市采取的是混合型模式，即介于基金管理型和保险合同型之间的一种模式。保险公司政府管理医疗保险基金，收取适当的管理费，基金亏损由乌市人社局、市卫生局与保险通过合同约定比例承担，基金结余转入下一年度。相对于基金管理型和保险合同型模式，混合型模式能更好地平衡政府与商业保险公司之间的利益关系。
（二）乌市两险融合中存在的问题从乌市近年来的实践来看，商业医疗保险参与社会医疗保险在风险管控和运作效率上体现了独立的社会医疗保险无法比拟的优越性。但是，在合作过程由于政策缺失、政府宣传力度不到位和医疗保障体系不健全等原因也暴露出了一些问题，在一定程度上影响了双方合作的深入。存在的问题主要体现在以下三个方面：第一，“保本微利”目标难实现。乌市商业保险公司主要参与的是大额医疗保险和补充保险，由于大额保险没有经验数据，无法准确定价，常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，使商业保险公司面临先期较大的赔付压力，从而“保本微利”的目标难以实现。第二，乌市商业保险市场混乱。在人保健康和中华联合接受政府委托、承办商业补充医疗保险的过程中，其他竞争者通过压价竞争、偷换保险条款概念、择优选择投保单位、指定可报销医疗机构等不正当方式来争夺市场份额，给与政府合作保险公司的运营带来一定的困难，也给乌市的投保机构造成了一定的损失和伤害。第三，商业保险公司自主性不强。首先，乌市商业保险公司承办的大额医疗保险中的费率、保险费及保险责任等是由政府制定的。此外，商业保险公司派医保代表在医院进行实时监督时，由于医保监督员发现的问题要交由政府部门进行裁定，这就使保险公司陷入了只能发现问题，却不能自主解决问题的怪圈。这些问题的出现，一方面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使与正在与政府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大大减弱，降低了保险的服务质量。
二、乌市社会医疗保险与商业保险融合发展模式选择
国内外在社会保险与商业保险合作运营方面都进行了不断的探索和实践，国外各个国家建立了不同的医疗保险模式，如德国的社会医疗保险、新加坡的公积金医疗保险、英国的国家医疗保险和美国的商业医疗保险。在我国相关政策的鼓励和支持下，越来越多的地区正在不断尝试、完善社会医疗保险与商业医疗保险的合作。总体上，我国社会医疗保险与商业医疗保险融合发展的模式主要有两大类。一类是“湛江模式”和“和田模式”采取的保险合同模式，另一类是“厦门模式”、“青海模式”和“成都模式”采取的委托管理模式。参考国内外经验，我们发现各地区的融合发展模式在宏观层面上基本一致，由于各区域社会医疗体系建设和经济发展水平差异等原因，各地区政府的政策制定都以自身发展现状为出发点。因此，通过分析乌市商业医疗保险与社会保险融合发展的现状并结合乌市未来的发展状况，探索乌市未来两险融合的发展模式，对乌市建立多层次、全方位的社会医疗保障体系具有重要意义。
（一）乌市基本医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
1.乌市政府购买基本医疗保险服务模式。目前，乌鲁木齐市开办的基本医疗保险有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农牧区合作医疗保险。由于国家社会保险基金管理规定：基本医疗保险的社会保险基金只能专款专用于给付支付，不得挪作其他用途，有资金使用限制多、低风险等特点。因此，若采用保险合同模式由商业保险公司经办基本医疗保险，有可能会将资金应用于高风险高收益的投资渠道。并且以盈利为目的的保险公司，如果由于自负盈亏的保险合同模式长期无利可图甚至亏损，会造成保险公司的动力不足，诱发道德风险的发生。目前，乌市在基本医疗方面呈现出一定程度的经办力量不足、服务效率低下等问题。在一定条件下，乌市可以试点将基本医疗保险的部分管理业务如基本医疗保险的单据审核、支付、结算等，通过招标形式引进经营实力强、网点多、风险管理能力强的商业保险公司来负责，即采取外包服务、政府购买服务的委托管理模式。目前，乌市城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险分别由社保局和卫生局进行管理，由于这两种保险的参保者的缴费水平等方面有很多相似性，因此在与商业保险融合前，应先将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗保险统一合并为城乡居民基本医疗保险。此外，由于城镇职工和城乡居民有不同的缴费能力，并且保障水平方面有很大的不同，因此，暂时不应该将两者进行合并统一。城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险应分别通过政府购买服务的方式委托商业保险公司承办相关业务。具体融合模式过程如图1。2.乌市政府购买基本医疗保险服务机制设置。对于乌市政府购买基本医疗保险的具体机制设置，需要政府和合作的商业保险公司就具体事项进行商议，但是在机制设置时宏观上需要把握以下三点。第一，职责明确。政府和保险公司需明确双方的责任和义务，具有资质的商业保险机构可主要承办基本医疗保险费用的审核、费用清算拨付和结算、定点医疗机构巡查等服务，而参保登记和费用的征缴应由医疗经办机构负责。第二，管理指标化。首先，医疗保险经办机构可以从住院率下降或平稳增长、医疗费用的增长率以及保险公司初审出错率等方面设定考核指标，对相关单位在医疗费用的审核、报销、结算等方面进行绩效考核。其次，可以从对定点医院机构和参保人员的服务态度方面设定考核指标，对保险公司和医疗机构的服务质量进行指标化管理，从而提高管理效率。第三，服务费用合理制定。对于商业保险公司每年的收益为：每人每年委托管理费用*参保人员—人力成本及税费—物力成本和其他费用—保险保障管理费用。本着商业保险机构“保本微利”的目标，商业保险公司全年的收益应略大于零。对于政府而言，支付的委托管理费用应既要低于增设机构和配备人员的费用，又要低于不委托时医保基金流失的金额，否则会得不偿失。所以，双方在商定委托服务费用时，政府和保险公司两方的权益应达到一个均衡状态，制定合理的委托服务费用。
（二）乌市大病医疗保险与商业保险融合发展模式及机制设置
1.乌市大额医疗保险的保险合同模式。目前，乌市在大额医疗保险方面采取的是混合管理型模式。在混合管理模式合作过程中，由于政府干预过多、商业保险公司自较少等问题已阻碍了两险融合发展的进一步扩大。为此，政府可以授权商业保险机构以保险合同的形式承办大额医疗保险。采用保险基金合同形式的合作模式，首先可以有效地避免委托中出现的道德风险、逆向选择等问题，提高保险公司的积极性。其次，可以充分发挥商业保险机构的监督职能，不仅仅局限于能有效地发现问题，更能有效地制定解决措施，从而控制医疗费用的上涨。最后，可以充分利用商业保险机构广范围统筹核算、专业管理、市场化运行等经营特点，合理进行理赔支付，提高基金筹资和运行效率。但是保险合同模式对风险控制、成本控制、专业水平和服务能力提出了更高的要求，为此政府保险机构需要在这几个方面做出更多的努力，从而保证双方合作的有效进行，有效解决大病风险保障问题，提高社会医疗保险的整体经营效率。目前，乌市城镇职工大额医疗救助保险是通过基金管理的形式交由保险机构承办。2014年刚开始试办的城乡居民大病医疗保险只在乌市城镇居民中进行了试办，在农牧民区并没有全面展开。这主要是因为乌市社保局与卫生局就城镇居民大额医疗救助保险与新农合大额医疗救助保险在运行机制、缴费标准、管理方式等方面还没有达成一致。所以，乌市政府首先应该将城镇居民大额医疗救助保险和新农合大额医疗救助保险有效地融合为城乡居民大病保险，并对城乡居民大病保险进行宣传和覆盖，将真正融合后的城乡居民大病保险通过基金管理的方式委托保险公司承办相关业务。在这种模式进一步成熟的条件下，先将城镇职工大额医疗救助保险通过保险合同的形式交由保险公司承办，再将城乡居民大病医疗保险交由保险公司承办。具体融合过程如图2。2.乌市大额医疗保险的保险合同模式机制设置。在国家相关政策的指引下，乌市在未来一定时期内主要是将城镇职工大额医疗救助保险、城乡居民大病保险通过保险合同模式交由商业保险公司经办。由于保险合同模式对风险控制、服务能力等方面提出了更高的要求，所以乌市政府在与商业保险公司进行机制设置时，应从以下几点进行总体掌控。第一，一体化管理。为保障双方合作的顺利进行，乌市政府应对合同签订前的招标事宜、合同实施中的履约情况、合同期满的退出机制等进行一体化的管理，从而能有效地鉴定保险公司的资质、确保服务质量。第二，缴费标准化。基于风险一致性与精算均衡原则，大病医疗保险应根据不同性别、不同年龄段来确定缴费标准。由于不同的参保群众具有不同的缴费能力，可按城镇职工工资一定比例、城镇居民全市职工平均工资一定比例和对残疾人优惠助保等的方式进行缴费标准的确定，从而为乌市参保人员提供多层次的保障水平。第三，费用补偿合理化。大病保险的补偿可按如下方法计算，补偿标准=（一次性住院费用总额-全自费-起付标准-基本医疗保险统筹基金支付额）×补偿比例，由于不同参保人员有不同的缴费标准，一般可以在70%~80%之间确定合理的补偿比例。同时，为了能避免参保人员的道德风险，保险公司可以规定一段时间的免责观察期。第四，基金征缴市场化。为了能充分利用保险公司网点多、人员等方面的优势，同时减轻政府自身人员配置不足的状况，保费的征缴可以授予商业保险公司负责。保险公司必须派专门人员向参保人员收取保险费并出具医保局专用发票，在医疗保险经办机构计提风险后，自动划拨入商业保险公司的专门账户，由保险公司负责运作基金。在此期间，乌市政府须采取有效的监管措施进行全面的监管，保障基金的安全运行。
三、促进乌市社会医疗保险与商业保险融合发展的保障措施
从国内外国家和地区社会医疗保障体系改革进程中可以看出，健全、高效的社会医疗保障体系应由个人、政府和商业医疗保险机构三者共同承担。特别是2014年8月“新国十条”的颁布，提出了要把商业保险建成社会保障体系的重要支柱、鼓励政府通过多种方式购买保险等的内容。在国家政策的大力支持下，为促进乌市社会医疗保险与商业医疗保险更深层次的合作，结合“新国十条”相关内容，从政府、商业保险公司两个方面提出了几点促进两险融合的意见。
（一）政府方面乌市政府在促进社会医疗保险与商业医疗保险融合发展时，应明确划分政府与商业保险公司的职能。在坚持政府主导的原则下，充分发挥参与各方的优势，共同促进乌市社会医疗保障体系的建立和完善。乌市政府为综合平衡好个人、社会、保险公司、医疗机构各方的利益，可以从以下几方面来把握好宏观全局。首先，乌市政府应结合“新国十条”和国家相关法律规定，积极构建乌市社会保障的法规体系。通过法规体系确定合作的商业保险公司的社会地位，保护好合作双方的权利和义务，营造良好的市场发展环境。其次，乌市政府可以通过统一采购等方式规范定点医院的药品性能、质量和指标，对不同的病种规定一定范围的用药费用，从而减少患者的医药费用，降低保险公司和政府的赔付压力。再次，为了提高商业保险公司参与社会医疗保障体系建设的积极性，提供更好的服务质量，乌市政府应该给予合作的商业保险公司一定的优惠政策，如降低基本医疗保险费率、制定优惠税收政策和给予一定的财政补贴等，从而扩充商业保险参与社会医疗保险的参与渠道。最后，为了能够保护保险消费者的利益，防范金融风险的发生，乌市政府应积极推进监管体系和监管能力的现代化改革。在加强监管过程中，坚持维护公平与促进效率、功能监管与机构监管、宏观审慎与微观审慎、原则监管与规则监管相统一，建立健全风险监测预警机制，完善风险应急预案，优化风险处置流程和制度，提高风险处置能力，从而保障保险基金的安全。
（二）保险公司方面在国家相关政策支持和社保与商保融合的大趋势下，乌市商业保险公司应积极发挥自身优势，努力拓展商业保险公司参与社会保险的渠道，有效参与资本市场的运作。为了促进乌市商业保险公司参与社会医疗保险体系的深度，商业医疗保险公司可从以下几个方面来提高医疗保险经营的专业化程度。首先，乌市商业保险公司可以通过合资、吸引外资等方式来引进保险外资企业在医疗保险方面的专业技术和经验，实现最直接的专业对接，从而提升自身的专业化水平。其次，乌市商业保险公司应积极运用大数据、云计算、网络等新技术，加强对医疗保险数据的积累和研究，制定符合乌市市场需求的医疗保险，减少商业保险公司的运营风险，在确保“保本微利”目标的同时，可以根据积累的数据开展其他相似的的业务，扩充商业保险公司更广的发展渠道。最后，乌市商业保险公司应加强人才建设、专业经营的能力。商业医疗保险业务需要精算、核保核赔、健康管理等方面的专业人才共同来完成，商业保险公司可以通过与乌市医学类、财经类等高校联合办学，从外部有步骤地培养和引进一批综合性专业人才。此外，乌市商业保险公司也可以通过在行业内部制定相应的人才培养计划，在实践中从公司内部培养专业人才。
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【关键词】补充医疗保险 社会医疗保险 瓶颈 政策扶持
【中图分类号】F843 【文献标识码】A
财政部、税务总局、保监会近日联合出台了《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》，对于购买商业健康保险产品的支出，可在个人所得税中扣除，限额为2400元/年（200元/月）。
目前，我国企业会为员工缴纳基本的医疗保险，随着自我保护意识和保险意识的不断增强，员工不再满足于现状，期待更多更全面的医疗和健康保障。有数据报告，2014年我国投资各类商业健康保险总额超过1500亿元，但只是整个保险市场份额的10%，而在欧美等发达国家则高达40%。
我国医疗保险制度的发展现状
医保存在较多的等级。在我国，医疗保险制度主要包含城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医保以及新型农村合作医疗等等，逐步发展成为全面覆盖社会的保障制度。然而由于历史因素，部分医保开始出现不同区域、不同身份的参保人员“卡同权不同”的问题。加上当前运营与管理都是多部门执行，导致上述三种医保在报销制度、筹资机制等方面存在较大的区别。
广泛存在重复参保的现象。相关调查表明，全国人民在城镇职工与居民医保、新农合医保三大制度下重复参保的比例已经高达10%。专家表示，若重复参保的人数超过1亿，那么就会给居民带来缴费负担，而且在财政补贴上无效补贴每年不低于200亿元。
三保并轨出现瓶颈。当前，我国一些区域开始将新农合、城镇职工医保、城镇居民医保三种制度进行整合，待遇水平不变。然而医保制度在并轨过程中遇到了一些瓶颈，尤其是城镇职工医保和其他两种医保存在较大的差别，必须要循序渐进，逐步进行整合。
企业补充医疗保险中面临的困难
基本的医疗保险制度不完善。随着我国医疗保险制度的不断改革，医疗社会保证体系已经步入了新的阶段。然而，由于我国人口众多、经济发展不平衡，导致我国医疗保险制度在发展过程中，仍然遭遇着较多的困难：第一，困难人群迫切需要医疗保障但是参保资金不足；第二，虽然分担机制发挥了一定的作用，但是各种需求保障渠道仍处于萌芽阶段；第三，我国医保管理制度仍然受到各种因素的限制，不合理的医疗服务与费用增长仍然普遍存在；第四，医保制度的推行缺乏法律支持，现行的医疗保障大部分只能普及城镇居民；第五，医疗保险基金在运行过程中面临着巨大的支付风险。企业补充医疗保障完全与基本医保对接，因此会受到上述问题的直接影响。
保险责任过于单一而且固定。企业补充医保在和基本医保完全对接之后存在的特性导致保险责任过于单一。比如北京当前施行的医保制度和基本医保中的三项责任互相对应，在企业补充医保中共包含了七项责任：不超过住院起付钱部分、超过住院起付钱但是低于最高统筹基金支付限额部分、大额医疗部分、超大额医疗部分、低于门诊起付钱部分、超过门诊起付钱但却低于最高门诊支付限额部分、超过最高门诊支付限额部分。由此可见，现行的企业补充医保的确在一定程度上弥补了保障水平低、保障范围窄的不足，然而从企业自身需求出发，上述七项责任也只是杯水车薪。我国寿险公司在补充医疗保险方面，实施的时间较短，在服务平台、险种设计等方面均不能满足各大企业的具体需求。综上，企业补充医疗保险严重受到供需矛盾的制约。
缺乏科学合理的风险控制策略。企业补充保险是寿险公司新开发的产品，在业务发展方面缺乏经验，由于不确定因素较多，进而使寿险公司在经营过程中面临着巨大的风险。根据相关调查可以知道，2004年，北京市各大寿险公司承担的企业补充医疗保险平均赔付率高达120%～150%，更甚者部分大中型参保单位的赔付率超过200%。寿险公司成为名副其实的“报销公司”。结合相关调研与市场实践可以发现，导致这种局面的主要原因是寿险公司对企业补充医保没有行之有效的风险控制措施，具体表现在外部与内部两个方面：
从外部来看，被保险人、医院和寿险公司三方没有建立起互相制约的机制，被保险人缴付的不合理医疗费用，寿险公司也不能对其进行控制。各大医院与社会保障部门不存在直接的利益关系，社会保障部门虽然拥有管理医院的权力，然而其没有完善的监管制度，监管工作根本不能落实到位，关于部分医院为获取高额效益滥开药的现象，根本不能从本源上对其进行遏制。寿险公司从本质上来看是一个商业化的金融机构，没有监督医院的权利，根本不能对被保险人实行司法调查，因此成为直接受害方。
从内部观察，寿险公司目前对企业补充医保的赔付规律还处于摸索阶段，没有科学的厘定费率。相较于其他的险种，企业补充医保的费率需要综合各方面的因素，具体包含企业总的人数、员工的平均年龄、在职退休人员的比例、赔付的范围、免赔的数额、赔付的比例等等，灵活性较强，但是却存在较大的不确定性；此外，参保企业具体的医保赔付规律、企业历年来医疗费用支出情况等都是参保公司制定方案的重要依据，然而大部分的寿险公司在这一方面却没有准备统计样本与相关的经验数据，所以根本不能厘定出能够广泛使用而且科学性较高的费率。
保险市场存在严重的恶性竞争。众所周知，保险公司并不是慈善机构，其经营的主要目的就是追求利润最大化。因而寿险公司在实施企业补充医保业务的时候，应该最先考虑如何对风险进行防范，如何对赔付率进行控制等相关问题。但是在实际市场中，大部分的寿险公司都是在做赔本生意，已经知晓公司承保的业务很有可能会造成高额赔付，却一味的压低保费，以期能够在市场竞争中获得价格优势。就是因为这种恶性竞争，使整个企业补充医保市场处于混乱局面，导致各大寿险公司的赔付率居高不下。
从表面观察，寿险公司不计亏本互相压价的做法，让人觉得有些顽固不化。然而深层次分析其原因，可以发现：第一，经营主体在不断增长，补充医保市场的竞争进入白热化阶段。2004年，保险市场全面打开后，竞争激烈的市场使各大寿险公司面临着巨大的经营压力，特别是部分新成立的寿险公司和中小型寿险企业，如何在较短的时间内大规模收取保费，进而在市场份额中分一杯羹已经成为亟待解决的问题。由此各大寿险公司开始将目光聚焦在以团体形式投保的企业补充医保，由于其在规模方面或者在影响力方面，根本不能和老牌的大公司进行抗衡，因此压低保费已经成为这些企业参与竞争的唯一手段。大型寿险公司意识到问题之后，也开始加入竞争中，正式打响了价格战。
第二，企业补充医保是寿险单位参与其他寿险产品竞争的主要途径。国家颁布了相关的政策，对有条件的单位给予大力支持，结合企业自身的状况创设企业医保，比如在2001年，国家颁布了《北京市基本医疗保险规定》，该规定表明，企业补充医保能够将把职员工资总额的4%列入成本中。若企业具有良好的经济效益，创设企业补充医保能够最大限度地节省管理成本，使员工的福利得到提高，投保积极性较高。然而从寿险公司出发，承包企业补充医保，能够进一步扩展保费的规模，开拓客户群体，为探索其他险种创造条件。尤其是部分大中型单位，不但有补充医保的需求，而且还会要求寿险公司提供补充养老保险及意外伤害保险等，这也成为各大寿险企业争相竞争的对象。所以，寿险公司为了获得大规模的客户资源，不惜“抓大放小”，不断降低保费，进而形成恶性竞争。这也可以用来解释部分大中型单位补充医保的赔付率为何总是居高不下。
第三，企业补充医保存在较大的偶然性，周期性较强，所以寿险公司在承保过程中通常都会带有侥幸心理。以北京市为例，从2011年～2014年这三年中由“暖冬”气候导致各种疾病发生的几率较之2006年～2009年三年的发病率都有大幅度的提高。根据调查，排除自然增长因素，在上述两个时间段中，北京市基本医保基金所支付的金额同比大约增长了10%～15%。企业补充医保与基本医保完全对接，因此也包含了周期性特点。其次，关于企业补充医保的赔付还包含了偶然性，其在大额医疗、超大额医疗以及超过门诊最高支付限额的部分等保险责任中表现比较突出。针对寿险单位承保的单个企业，员工不可避免的会出现重大疾病，更甚者死亡，一笔保险金就比其他被保人支付的总额要多，更甚者大幅度超出了企业最初交纳的报信费用，当然企业在一年中也可能不会出现一例重大给付。企业补充医疗保险这项特点与意外伤害保险比较相似。在寿险公司中，企业补充医保包含的周期性与偶然性特点不但是一种诱惑，而且也是艰巨的挑战。受到短期高额利润的吸引，部分寿险单位在承保过程中，选择铤而走险，大幅度降低费用，最终造成不堪设想的后果。
完善企业补充医疗保险的有效对策
充分发挥相关职能部门的功能。与医保有关的国家职能部门应该全面发挥其作用：社会和劳动保障部门应该加强基本医疗保险的推广力度，不断对基本医保制度进行改革，同时制定相关的法律条例，进而为我国企业补充医保的发展奠定牢固的基础；医疗卫生监管部门必须要对各大医疗机构进行重点监查，进而为企业补充医保提供社会环境；保险监管部门则需要创建科学合理的监管机制，进而为保险市场的正常运作提供保障，重点突出“警”，严抓“防”，高度强调“正”，全面落实“效”，为发展企业补充医保提供良好的竞争环境。
立法为企业补充医疗保险保驾护航。结合国内外的各种实践活动，面对医疗责任赔偿等相关问题，需要运用保险手段对其进行解决。通过创建第三方赔偿的渠道与途径能够使患方在最短时间内得到经济补偿，从而使医疗纠纷双方明确各自的权利与义务，建构出和谐的医患关系。
第一，必须要创建企业补充医疗保险基金，该基金是由医务人员、医疗机构和政府三方共同出资创建的，并使其成为基金滚动。相关研究人员表示，我国的医疗机构自身包含着浓烈的福利性与公益性色彩，基本上是政府在进行支持，医疗收费都需要国家对其价格进行调控，根本不能完全融入市场中，所以也不能按照企业的经营模式来运营。但是国家法律却不会对医疗机构需要支付的赔偿金额进行合理降低。所以为了使医患双方都获得一定的权益，必须要创建一种和社会保险性质相同的医疗责任保险基金。
第二，政府必须要积极对人事制度与税制进行改革，科学调整保险公司的税收政策，减少收税的金额，使保险公司仍旧能够获得微利，进一步提升保险的公益化。从当前的发展状况来看，规模较小的医院购买医责险是非常有必要的，所以政府应该要求个体乡村医疗机构去办理医责险，并且创建社会医疗保险，从而不断扩大医责险的覆盖面积。当前各大保险公司都是追求商业利益，政府可以在企业补充医疗保险产品中引进竞争机制，进一步提升服务能力。
第三，国家必须要加强立法，逐步形成系统的企业补充医疗责任风险机制。比如医疗损害赔偿方面，可以对《侵权责任法》进行细化，以免出现法律选择导致保险赔偿标准不一致的现象。也可以制定《医疗损害赔偿法》，进而对医疗损害赔偿进行统一。
第四，企业补充医疗保险不可能一次性解决所有的赔偿矛盾，所以还应该同步推行医疗风险，进而形成完整的企业补充医疗保险体系。
创建科学的医疗保险理念。一切行动都是在思想的驱使下进行的，所以必须要创建科学的医保理念。因此，保险公司必须要把科学发展观当作指导思想，充分发挥企业补充医保的功能，创建和谐的社会。首先必须要加强宣传的力度，让广大群众明确企业补充医保科学健康的发展观念。在宣传活动的熏陶下，参保企业补充医疗保险的单位逐步摆脱浅薄的认识，从而使社会各界都大力支持创建多层次的社会医疗保障体系，为企业补充医疗保险的发展创造良好的氛围。
企业应与信誉较高的寿险公司合作。寿险公司必须要统筹中国保险行业整体发展的大局，对各项风险进行防范，稳健经营，使行业能够自律发展，杜绝恶性竞争。此外，参保企业补充医疗保险的单位必须要从长远利益出发，不要为蝇头小利蒙蔽了双眼，严格遵循“长期合作，互惠共赢”的原则与实力较强、信誉较高的寿险公司合作。毕竟没有一个把赢利当作发展目标的经济实体会一直做“亏本买卖”。而且各大参保单位还必须要对职工加强宣传教育，逐步转变员工看病就医的习惯与观念，从而使员工的合法保险意识得到提升。
企业需要严格遵循补充医疗保险的相关制度。各大企业在创建或者完善补充医保制度的时候，必须要严格遵守相关的原则：第一，必须要严格按照国家和地方相关的政策法规来具体实施；第二，需要从企业实际出发，考虑企业具体的承受能力；第三，建立的企业补充医疗保险能够在真正意义上减轻员工的负担；第四，必须要将公平和效率结合起来；第五，必须要使资金的利用率达到最大化。
开发竞争力较强的保险产品。寿险公司还需要针对企业补充医疗保险的赔付规律进行研究，统计市场上的各项数据，将此作为基础来厘定科学的保险费率，开发新的保险产品，增加其市场竞争力。考虑到我国企业补充医疗保险风险较大、赔付率较高的发展现状，各大寿险企业开始将自己的产品从保障型险种逐步向报销型险种过渡，或者将二者结合起来，这也是一种不错的解决方案。
寿险公司不断健全内部管理制度。寿险公司必须要对其内部的管理与考核制度进行完善，增加核赔、核保的力度，对风险进行严格的识别、选择与控制。关于公司承保的各项业务，不能仅仅从规模层次上来考核，以免扩大承保的范围，使承保的质量大幅度下降，进而削弱社会效益，导致经济效益出现滑坡现象。
寿险公司必须要加强与各大医疗机构的沟通。各大寿险公司还必须要加强与医疗机构的合作，创建科学完善的医疗费用表，从而使支付医疗费用实现透明化、客观化和标准化，最大限度地减少人为因素带来的干扰。其次，寿险公司还应聘请相关的权威专家来做顾问，让专家对类似癌症等需要支付较高医疗费用的疾病的作出费用进行评估，从而加强监督力度。
综上，必须要对参保企业补充医疗保险的单位、员工及寿险公司进行监督，保证企业补充医疗保险基金能够安全合法的使用。必须要结合当前大的历史环境，从实际出发，采取科学合理的手段，进一步完善企业补充医疗保险，为我国保险行业的发展奠定基础。
【关键词】医疗责任保险；分析
【文章编号】1004-7484（2014）01-0013-02
为有效化解医患纠纷，构建和谐的医患关系，四川省某某市在各级各类医疗机构推行医疗责任保险，建立第三方理赔机制，促进医疗纠纷第三方调处工作，取得了一定成效，但也存在一些问题。对这些问题进行分析，进而提出改进建议具有十分积极的现实意义。因此，笔者对该市2010年-2012年医疗纠纷发生情况及医疗责任保险理赔情况进行了调查，现分析如下：
1 基本情况
某某市地处西部欠发达地区，2007年，该市建立了医疗纠纷调解中心，将医疗纠纷调解职能从卫生主管部门调整到司法行政部门，实行了第三方调解矛盾纠纷。2010年，按照“大数法则、应保尽保、保本微利”和“统一标准、统一理赔”的原则，在各级各类医疗机构中推行医疗责任保险，议标确定人保财某某分公司作为全市医疗责任保险的承保公司，要求全市公立医疗机构必须参加医疗责任保险，鼓励非公立医疗机构参照全市统一标加医疗责任保险，形成了第三方调解、第三方理赔化解医疗纠纷的新机制。某某市医疗机构构成见表1。
2 讨论
2.1 成效
一是通过第三方介入调解医疗纠纷，群众对调解的信任度明显提高，结案时间有所缩短。二是通过第三方理赔，医疗纠纷赔偿款兑付较为及时，患方满意度有所提高。三是医院切实加强管理，改进服务，在医疗机构业务量大幅度增加的情况下，医疗纠纷得到了有效的控制。四是依法打击医闹，患方在医疗机构纠缠闹事的问题相对减少，医疗秩序好转。
2.2 存在问题及原因分析
2.2.1医疗机构参保的积极性不高
卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部2010年2月印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》明确要求完善医疗纠纷调处机制，积极发展医疗意外伤害保险和医疗责任保险新举措。且医疗机构有通过参保医疗责任险而转嫁自身经济风险、通过第三方调解、尽快化解医疗纠纷的强烈愿望。然而现状并非所愿，目前某某市医疗责任险有限的保费、较低的理赔封顶线和单一的险种无法有效解决医院所面临的风险。一是保险理赔数额有限，目前的理赔方案为医疗机构承担全部责任的，最高赔付比例为100%；医疗机构承担主要责任的，最高赔付比例为70%；医疗机构承担同等责任的，最高赔付比例为50%；医疗机构承担次要责任的，最高赔付比例为30%；医疗机构承担轻微责任的，最高赔付比例为15%。。通常情况下，医院仍需自付相当部份的经济赔偿费用。二是理赔时间较长且程序繁琐。该市目前的理赔程序为医疗机构先垫支所有赔偿费用，保险公司通过查勘估损、核损理算等一系列程序后将理赔金额划至医疗机构帐户，此过程中医疗机构与保险公司多有争议。三是发生医疗纠纷时，医院仍需投入较大的人力、时间与患方处理，保险公司在减轻医疗机构处理医疗纠纷工作压力、维护医疗机构正常工作秩序方面所起的作用较小。以上原因使得部份医疗机构，尤其是经济实力较为雄厚、人力资源丰富的县级以上公立医疗机构参保动力不足。
2.2.2保险公司改进险种的后续动力不足
因“医闹”、患方纠缠不休等多种因素影响，医院垫支的赔付费用往往超过保险公司按相关规定计算出的费用，即存在“酌情多赔”的情况。保险公司往往也不得不酌情多赔。在赔付费用达到收入保费80%以上，其它成本不断上涨，县级以上医疗机构脱保普遍的情况下，市场前景不明了，保险公司此险种经营连续徘徊在亏损边缘。该市仅一家保险公司承保医责险，其它保险公司对医责险市场准备不足，暂未开展相关业务。无竞争压力亦使保险公司对该险种的改进动力不足。
2.2.3第三方理赔机制的运行存在风险
从前期医疗责任保险运行情况来看，医疗机构和保险公司的合作已从政府推动、双方合作的“蜜月期”进入利益博弈的“磨合期”，在县级以上参保医疗机构减少，难以形成规模效应的同时，保险公司不得不通过提高保费来保证经营，保费的上涨又使在保医疗机构的脱保意愿增加。第三方理赔机制持续健康运转的内生动力不足，运行存在风险。
3 建议
3.1在医责险方兴未艾的情况下，适当鼓励“自由恋爱”
国内医责险一直处于“应当鼓励”的非强制地位，多年来一直处于“有项目、没业务”的状态，即使宁波、深圳等保险市场发育较成熟、医责险试水较早的地区，也存在市场规模小、发展速度缓慢等问题，但仍有值得内地学习借鉴之处。建议由市卫生行政部门、司法行政部门、保险公司联合学习考察国内先进地区医疗责任保险制度的经验，深入本市各级各类医疗机构进行调研，根据市场需求及医疗机构的特点，制定科学的医疗责任统保方案，加强宣传动员，督促公立医疗机构应保尽保，鼓励民营医疗机构积极参保。保险公司通过保费浮动、增加相应险种、及时理赔、全程参与医疗争议处理等方式创新服务方式、提高服务水平，为医疗机构和患者提供多样的险种选择和更好的理赔服务，努力解决现阶段医责险本身存在的问题，提高医责险对公立大型医疗机构的吸引力。
3.2在医责险发展较为成熟之后，采取行政手段统筹推行医责险
在医责险产品和服务方面均有所改善、医疗机构参保意识有所提高，即医院和保险公司进入“稳定期”之时，可借鉴交强险的经验，将投保作为医疗机构执业的前提条件，如纳入医疗机构执业许可证年审、医疗机构年终考核、“平安医院”考评、医疗机构等级评审一票否决内容等，切实提高医疗机构参保率，使医责险在“大数法则”的原则下，充分发挥其在分担医疗机构风险方面的作用。
3.3加强组织领导，建立协调机制，使第三方理赔机制健康持续运行
建立由卫生行政部门、司法行政部门、保险公司、医疗机构等相关单位组成的医疗责任保险工作领导小组与监察小组，明确责任部门与责任人。建立定期联席会议制度，及时通报医疗纠纷调解、保险理赔情况，发现问题及时沟通、协商和解决，以保障第三方理赔机制的健康持续稳定运行。
4 结语
《侵权责任法》施行三年以来，医疗纠纷的赔偿金额逐渐增加，具有救济患者和保护医疗机构双重功能的医责险的推行逐渐成为各界共识。本文仅提出了初步思路，如何进一步细化完善医责险产品、服务及系列与之配套的制度已成为亟待思考和解决的问题。
参考文献：
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李某，1993年2月出生，从1998年11月起，李某开始出现走路不稳、头疼等症状。1999年8月，由于李某走路不稳加剧，摔跤次数增多，李某的父亲带其到医院的外科门诊，要求检查其腿部是否有问题。医院对其腿部进行拍片检查后，诊断其腿部正常。
1999年9月1日，李某上小学一年级，其学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险，每人的保险费为20元，保险条款中规定“因被保险人投保前已患有的疾病的治疗，造成被保险人发生医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任”。投保时投保书中“被保险人健康告知”栏未填写，并且被保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学习。
1999年11月4日，李某恶心、呕吐，其父亲再次带其到医院就诊，最终确诊为髓母细胞瘤。2000年3月，李某的手术和放疗结束后，李某的父亲申请理赔，要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费，未果。李某的父亲诉至法院。后经法院调解，该案以保险公司通融赔付李某2万余元结案。
案例分析：
本案中保险公司是否应当承担赔付责任，存在三种意见。
第一种意见认为，保险公司不应当承担赔付责任。理由是李某在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状，而上述症状是髓母细胞瘤典型的临床表现，表明其在投保前就已经患有疾病。而保险条款中已经约定，因被保险人对投保前已患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。因此，保险公司不应当承担保险责任。
第二种意见认为，保险公司应当承担部分赔付责任。理由是李某在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状，但投保人并没有对被保险人的状况如实告知，却在投保书中声明所有被保险人均属正常，而保险公司并未对投保书进行认真审查，在投保人健康告知栏没有填写的情况下就签发了保险单。因此，告双方都有一定的过错责任。保险公司应当承担部分赔付责任。
笔者同意第三种意见，即保险公司应当承担全部赔付责任。理由是：
1、投保人并没有故意或过失而不履行告知义务。李某在投保前虽然出现了走路不稳、头疼等症状，但她投保前到医院就诊时并未查出任何疾病，因此不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况；
2、李某在投保前出现了某些症状，但并没有任何医院诊断，证明其在投保前就患有某种疾病。因此，不能仅凭李某在投保前出现的某些症状就断定其投保前就患有某种疾病，以此而适用保险条款中约定的免责事由；
3、保险条款中约定的免责条款，可以有两种解释： 其一是对被保险人投保前的疾病进行治疗所发生的医疗费用，保险公司不承担给付保险金的责任。
一、现行医院融资状况
现行的医院融资与补偿有三个主要来源：第一，政府的财政补助；第二，医疗服务收入；第三，药品的差价收入。现在药品差价收入已经成为医院主要的或仅次于医疗服务收入的第二个重要补偿来源。并在医院融资中占有越来越重要的地位。另外，从医院的资金来源看，主要包括内部资金、外部资金两部分。内部资金主要由药品让利和医疗服务收入以及部分沉淀资金构成。医院发展与职工基本工资所需资金由财政拨款解决。随着国家财政状况以及与医院分配关系的变化，政府拨款所占医院资金的比例越来越低，医院融资的三种渠道正在发生深刻的变化：其一，政府财政补偿在萎缩。其二，药品销售差价补偿代价大，成本逐步提高；同时，大型设备检查的收费也将大幅下调。其三，唯一可以争取的，就是提高医疗服务收费标准，特别要提高医疗技术劳务收费；但是，这又受到社会与居民承受力的制约。三方面情况使得医院的内部资金来源严重不足，同时也显示出医院融资机制与医院管理体制的内在缺陷。
与国外相比，我国医院大部分都是公立医院，对资本的运作几乎没有过多的了解，也根本不善于资本运作。从现代社会与经济发展趋势来看，资本运作对医院的发展有着重大的现实意义。医院融资机制的创新是医院改革与发展的重要环节。
二、医院融资机制创新
随着双重体制向社会主义市场经济体制的过渡，一种反映市场经济本质的新型融资机制――市场调节型融资机制将建立并居于主导地位。新型融资机制形成的最重要的标志是，医院融资活动已主要不是通过行政手段，而是通过经济手段（表现为各种金融工具）来调节，其调节机制主要是市场机制，是在金融市场上通过反映资金供求状况的价格――利率来调节。在市场经济中，医院一般通过两种方式获取资金：内源融资和外源融资。内源融资是医院不断将自己的积累（收益和折旧）转化为投资的过程。内源融资对医院资本的形成具有原始性、自主性、低成本性和抗风险性的特点，是医院生存与发展不可或缺的重要组成部分。外源融资是医院吸收其他经济主体的资金，使之转化为自己的投资的过程。它对医院的资本形成具有高效性、灵活性、大量性和集中性特点。因此，在经济日益货币化、信用化和证券化的进程中，外源融资将成为医院获取资金的主要方式。
医院必须建立以市场调节为主导的新型融资机制，搞好外源融资。在美国，政府医院收支由政府财政负担；非政府的非营利性医院，债权融资是其主要筹资方式，其中包括医院向银行借款、发行债券、融资租赁、商业信用等多种形式。营利性医院通常采用将医院的产权转换成股权的股票融资方式，包括吸引联营投资、发行股票、利用外资等。在产品经营方式下，有发行股票、发行债券、银行贷款、融资租赁、商业信用等融资方式，它们都与医院产品经营的特征相关，主要满足产品生产经营的需要。当资本经营涉及产权交易问题时，通常有现金支付、股票支付、债务支付以及混合证券等多种形式。非营利性医院可发行债券吸引社会投资，也可通过银行贷款、接受社会捐赠、购买国债融资；营利性医院则可发行股票融资。医院在选择融资方式时，应保证在实现资本经营战略后，所选融资方式不会对医院发展造成障碍。医院负债经营必须适度，举债额度应建立在投资回报和偿还能力的基础上，以免为债务所困而自食其果。
医疗服务行业与资本市场的紧密结合，既能实现资本赢利的目的，又能达到壮大医疗服务产业的目的，最终实现双赢。在完善的资本市场上，资本可以自由流动，股东对于医院经营状况，就拥有用资本投票的权力，从而促使医院经营者不断改善经营状况，争取更多资本，包括民营资本，实现产权多元化。同时，资本市场的完善，对于股东之间也形成了较强的竞争性，多元化的投资渠道使股东不会过度集中，可以有效防止大股东为了自身利益侵害其他利益主体权益的行为。通过股票上市，医院可利用资本市场解决资金不足的问题。目前，国内医疗服务市场总体上仍处于不断扩张阶段，医疗服务业还不是充分竞争的行业；部分医院竞争意识较差，规模不经济，服务产品单一，管理混乱，运行成本较高，经营效率和效益较差。而国内资本市场一些上市公司看到了医疗服务业的发展空间和可预见的能够提供稳定利润、充足现金流以及税收优惠等优势，开始进入医疗服务行业。目前，已有民营医院集团在证券市场中上市融资，而且也有上市公司为企业转型而准备收购医院，如万杰高科、长安信息、三九医药、同仁堂、浙江广厦、金陵药业等。
三、一个公立医院投、融资活动案例
部属复旦大学附属华山医院投资开办的营利性医疗机构：1986年华山医院投资成立了第一家具有独立企业法人资格的中外合作营利性医疗机构“上海华山康健医疗公司”。该公司由华山医院从事业发展基金中拨款500万元作为注册资金，公司董事长由华山医院院长担任，公司总经理由院长聘任。19年来，医院通过该公司作为母体，相继成立并由公司管理了19个下属企业，公司净资产从最初的500万元发展到6600多万元（扣除外商资本），增长了近11倍，累计创利润7000余万元，公司所属企业中有4个是具有规模和影响的营利性医疗机构，也是公司国有资产保值增值和创造利税的主力军。
这些公有资本的增长：一是靠医院的品牌和技术；二是靠营利性医疗服务的利润积累和再投入。累计至2000年底，4个营利性医疗机构利税总额为1.1亿元。2002年康健公司改制，以评估后的净资产13亿元作为投资，吸纳社会民营企业2.0亿多元，改建为国有相对控股的有限公司（华山医院相对控股40%）。华山医院的对外投资经验和各地医院附设的所谓“卫生第三产业”积累的经验，不仅具有以副补主的作用，可能成为我国公立医院多渠道融资的一条可供选择的道路。
关键词 医疗责任保险 医疗纠纷 现状
我国的医疗责任保险尚处于起步阶段，不同主体在实践中对其认识也各有不同，本文将对其进行详细分析论述。
一、医疗机构及其医务人员
（一）医疗责任保险投保费用过高
我国医疗纠纷数量不断上升，纠纷的性质也是多种多样的，被认定为医疗事故的所占比例较低，经过法院司法裁判的更是少数，绝大多数都是经过调解处理的。而医疗责任保险在我国才刚刚起步，保险公司为谨慎起见，对经过调解处理的医疗纠纷赔偿数额作了严格的限制，各地医疗责任保险条款都明确规定了每次索赔的责任限额和累计赔偿额，如果发生大额赔偿，医院仍要自己承担限额以上部分。
医疗机构不满意保险公司限额赔偿的做法，认为这样一来，医疗机构买不买医疗责任保险没有多大差别，他们每年用来买医疗责任保险的费用已足够用来支付纠纷赔偿费用了，就算医疗机构买了医疗责任保险，不属于医疗事故的那部分医疗纠纷仍然得不到保险公司的赔偿。再者，通过调解方式解决医疗纠纷，医疗机构还要与保险公司进行协调，又多了一个谈判对象，可能要耗费更多的人力和财力。医疗机构本来是希望通过投保医疗责任保险来解决无法预测的医疗责任风险，但目前的限额赔偿远远低于医疗机构的实际赔偿数额，难以有效保障医疗责任风险。
（二）医疗机构无法真正从医疗纠纷中解脱出来
医疗机构希望投保医疗责任保险以后，一旦发生医疗纠纷，患方可以直接找保险公司索赔，而不是再与医疗机构纠缠。但实践中，即使医疗机构投保了医疗责任保险，也只有少数患者在纠纷发生后直接找保险公司索赔，多数患者仍然到医院讨说法。
虽然医疗责任保险条款规定，必要时保险人可以以被保险人的名义对医疗纠纷诉讼进行抗辩或者处理纠纷索赔事宜，但是保险公司缺乏医学方面的专业技术人员，医疗机构仍然需要花很大精力参与调查协调纠纷。医疗责任保险投保和索赔手续繁琐，医疗机构认为投保还不如自己处理医疗纠纷轻松。
二、保险公司
（一）医疗责任风险评估缺少数据积累
在我国，医疗责任保险刚刚起步，目前的数据积累尚不能满足保险公司开展医疗责任险精算的需求，保险公司在开发医疗责任保险的保险产品时，只能借鉴外国的统计数据或者凭借积累的其他险种的经验，根本无法准确反映投保医疗机构所在地的医疗风险情况，影响医疗责任保险的有效开展。
（二）缺乏专业化人才
医疗责任保险是一种技术含量较高的险种，要求从事医疗责任保险的工作人员具备一定医疗、法律、风险管理等专门知识。但是目前我国的保险公司缺少此类专业化人才，特别是在保险核算，保险理赔方面，根本无法满足医疗行业发展的需求，不能为医患双方提供满意的服务。
三、患者及其家属
（一）医疗责任保险不能完全满足患方请求
医疗是个高风险、高技术含量的行业，出现纠纷以后，患方对纠纷解决的要求也是不同的，并不是仅有赔偿损失一种方案，还有很多患者或只要求医院一方赔礼道歉，也有的想要继续接受治疗等，医疗责任保险无法满足患方除了赔偿之外的请求。
（二）损害所获赔偿额太低
各地医疗责任保险条款都直接规定了每次医疗纠纷赔偿的责任限额，对于患方提出的大额赔偿根本是杯水车薪，严重损害患方的合法权益。
四、卫生行政部门
（一）医疗责任保险商业运作未能体现政府职能
在推行医疗责任保险的政策中可以看出，大部分省市都仅规定卫生行政部门要积极组织开展医疗责任保险，并没有规定保险公司应该向他们所属的各级卫生行政部门报送医疗纠纷处理的相关数据。仅有极少数，如《上海实施医疗责任保险的意见》规定：“保险公司应当按月汇总医疗事故争议处理及事故确认和理赔情况，并向市卫生行政部门通报。”这就使得各级卫生行政部门难以介入医疗责任保险的处理，无法对其进行统一管理。
（二）公立医院的公益性将会受到影响
公立医院是我国政府举办的纳入财政预算管理的医院，是提供医疗服务体系的主体，是解决我国基本医疗、缓解人民群众看病就医困难的主体，具有公益性和福利性。但是现在推行的医疗责任保险是商业化运作的保险，公司接受医疗机构投保是为了追求利润。这二者之间的矛盾，很容易使政府投入我国卫生事业的财政经费转变成为保险公司的商业利润，损害人民群众享有的医疗利益。
五、造成医疗责任保险当前现状的原因分析
我国目前医疗责任保险出现上述状况，主要原因如下：一是参加医疗责任保险的医疗机构无法真正从医疗纠纷中解脱出来。二是高保费低赔偿额的赔付标准，严重影响医疗机构继续投保的热情。三是医疗责任保险的保险条款缺乏对保险公司的约束。四是保险公司的商业性质限制其在医疗责任保险中充分发挥作用。
尽管医疗责任保险在我国的发展还存着许多问题，但是我们也应该看到，医疗责任保险在降低医疗风险和保护患者利益方面所发挥的作用已经在国内外的成功实践中得到肯定。我们相信，通过不断改革，我国的医疗责任保险制度必将得以完善和发展。
（张艳平单位为山东中医药高等专科学校；杨立鹏单位为滨州医学院烟台附属医院）
参考文献
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