企业健康管理亟待加强
据中国卫生与计划生育委员会统计，中国企业员工中有60%处于亚健康状态，尤其是经济发达地区更为严重，北京、上海、广州等经济发达的大城市员工的亚健康超出平均13%以上。
《中国城市健康状况大调查之中国私人医生健康报告》数据显示，超过八成的人存在不同程度的器官功能受损，68%的人冠脉CTA检查异常，40～59岁成为心理健康问题高发人群。
根据中国健康管理中心网“员工对自身健康状况满意度调查”可以看出，45.2%的员工对自身的健康状况基本满意，而很满意的仅占到13.2%，说明员工对自身健康状况评价并不高。
个人健康方面的问题也给企业造成了很大的损失。据吴军介绍，由员工出工不出力，即员工正常上班，但没有发挥生产力而造成的损失占雇主损失的63%，由于员工生病缺席造成的损失仅占6%，部分员工短期的失能造成的损失占6%，年龄比较大的员工长期失能造成的损失占1%。
我国很多企业的员工健康管理才刚刚起步，而美国的健康管理早已是人人参与，并取得一定的效果，积累了丰富的经验。
以美国太平洋联合铁路公司为例，美国史带集团中国首席代表彭德智介绍了公司健康管理所带来的经济效益。该公司在实施“健康轨道”项目一年后，总费用与总效益比是1∶3124。该“健康轨道”是通过健康评价来对人群进行筛选分类，然后根据不同人群的健康危险因素来制定健康改善目标，在此基础上选用针对目标的干预措施，最终达到有效降低危险因素的目的。
企业健康管理的意义
在当今企业人群健康状况不容乐观的中国，加强企业健康管理具有非常重要的意义。
美国通用电器大中华区医疗总监吴瑾认为企业健康管理的意义表现在4个方面，即保证企业的正常运转，降低企业医疗支出成本和提高员工生产力，增强企业的公益形象，提高员工的忠诚度。IBM亚太区医疗总监陈彤表示，企业有着大量的人群，企业健康管理的改善对于改善整个人群的健康起到非常重大的作用，而企业中的人群有着自己的家庭和孩子，可以辐射到整个社会群体，整个国家。
从国际视角来看，美国健康与生产力管理研究院总裁肖恩・沙利文强调，健康是生产力。
“员工健康是企业资产，是经营财富，不是经营成本。”沙利文强调，预先投资员工健康和福利以及疾病预防，欧美跨国公司经历几十年甚至上百年的沧桑后，深切体会到员工医疗保险包袱之重。让员工处于最佳健康状态，能够减少企业因为生产力降低而产生的巨大损失，这一损失通常比传统医疗费用高2―3倍。
“企业员工的健康是全球性的重点工作。它是一种促进国家经济社会发展的新资源，它是一种被低估了的新的资本资产，是一种能够提高国家和企业全球竞争力的大资源。”沙利文说。
当今世界，越来越多的企业推出了各种健康和疾病预防项目，旨在提高员工的健康生产力。
企业健康管理牵动保险公司的心
当然，企业员工健康状况的不容乐观也势必会影响保险公司。随着投保人生病率的不断攀升，保险公司的赔付率也会相应增加，压缩了保险公司的利润空间，甚至有可能导致保险公司亏损。吴军表示，保险公司把保费收进来，如果要是承保人群不断生病的话，保险公司要么涨保费，这样投保人群不一定承担得起，要么保险公司贴钱进去。而这两个方面都是保险公司所不愿看到的。
“很多保险公司的核保人员会因健康险的赔付率过高而被扣发奖金，甚至被调动岗位，”彭德智在论坛上强调，“所以不管是从保险公司自身的利益，还是具体工作人员的自身利益，他们都有充分的积极性去配合他们的客户做好健康管理工作。”
既然保险公司的命运与企业健康管理息息相关，那么保险公司这个供应商究竟应从何处着手来促进企业健康管理呢？据吴军介绍，企业员工在生病之后，自己会有驱动力去看病，但是在防病的时候，在健康管理的时候，参与是一个很大的问题。从体检来说，有的公司的体检参与率可以达到80%～90%，而有的公司体检参与率只有50%。当员工在没有生病的时候，很多人没有驱动力去看病。所以对于保险公司这样一个供应商来说，它主要是帮助企业宣传、沟通和促进来使员工参与进来，这也是安泰保险非常注重的一个地方。在谈到实施健康管理的步骤时，吴军表示，第一步是数据采集，第二步是数据分析，第三步是基于数据分析，给客户提供解决方案。
【摘要】 目的 通过健康管理需求调查及其效果评价对老年人健康管理纳入社会医疗保险支付体系进行探讨。方法 对南京某社区600名老年人进行健康管理，调查其健康管理需求、健康“知信行”、医疗费用支出等情况，并进行健康管理前后的评估。结果 老年人健康管理需求较高，希望医保支付健康管理费用，健康管理在提高老年人健康水平以及控制医疗费用上效果显著。结论 老年人健康管理纳入医保支付体系对提高老年人健康水平，促进医保稳定发展有极其重要的意义。
【关键词】 健康管理；社会医疗保险；老年人
【Abstract】Objective To study the introduction of elderly health management into the payment system of social medical insurance by investigating the demand and impact assessment of health management. Methods 600 elders were surveyed on health management′s requirement health KAP and medical cost in Nanjing. And the pre and post impact evaluation of health management were analyzed. Results There was a high requirement for elders to obtain health management and most of them wanted to pay for the health management by social medical insurance. And the effect of improving the elders′ health and saving their medical cost were significant. Conclusions There is extreme important meaning to improve the elders′ health and promote the development of medical insurance through introducing elderly health management into the payment system of social medical insurance.
【Key words】Health management；Social medical insurance；Elderly
健康管理是对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程，是运用管理学的思维理念和方法对人类健康相关的信息和资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的系统过程〔1〕。美国有研究表明，依靠有针对性的健康指导和干预，可更有效地保持或改变人群的健康状态，使人群维持低水平的健康消费〔1〕。随着人口老龄化的到来和人类疾病谱的改变，越来越多的学者支持将健康管理纳入社会医疗保险的支付范围。北京市劳动和社会保障局医保处处长张大发提出，把健康管理纳入医保管理范围，既有利于减轻医保负担，也有利于实现健康的最终目标〔2〕。为了对健康管理纳入老年人口医保支付的可行性进行深入分析，笔者对南京市社区≥60岁老年人的健康管理需求进行了调查，对健康管理的实施效果进行了评价，为将健康管理纳入医保体系，从而更好地推进健康管理，完善医保体制，提高老年人健康水平提供一定的参考。
1 对象与方法
1.1 对象
南京某社区600名自愿参与社区健康管理项目的老年人，随机分为管理组和对照组。
1.2 调查方法
对管理组老年人进行健康管理，包括建立健康档案、健康评估、健康干预、电话咨询及随访、个别心理指导等，对照组不做干预。2008年7月为基线调查，2008年12月(6个月后)为终末调查，两组均需完成基线和6个月之后2次问卷调查。
1.3 调查问卷
主要分为3部分：①调查对象的基本情况；②调查对象的健康知识知晓、日常健康行动、健康测量指标、医疗费用支出等；③调查对象的健康管理需求状况。
1.4 统计学分析
采用Epidata3.1建立数据库并进行数据录入，SPSS17.0进行统计分析。主要采用非参数检验、方差分析等方法。
2 结 果
2.1 老年人基线情况
本研究中完成基线问卷者管理组和对照组各300人；基线和6个月之后的第2次问卷都完成者管理组264人，对照组248人。管理组和对照组在年龄、性别、健康行为、相关体格检查指标、医疗费用支出情况等多个指标上差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 老年人健康管理需求情况
2.2.1 老年人健康管理需求意愿
305名（50.8%）老年人希望社区能够提供健康管理，184名（30.7%）老年人持无所谓的态度。143名（23.8%）老年人表示愿意为健康管理支付一定费用，139名（23.2%）老年人表示收费合理的话愿意，194名（32.3%）老年人持无所谓的态度。
2.2.2 老年人使用医疗保险支付健康管理服务意愿
被调查的600名老年人中有561人拥有社会医疗保险，在有医保的老年人中539名（96.08%）希望医保支付健康管理服务。
2.2.3 老年人对现行医疗保险制度满意度调查
在对现行的医保制度满意度的调查中，274名（45.61%）老年人表示对现行制度不了解，102名（16.89%）老年人对现行制度不满意或很不满意。
2.3 管理组和对照组6个月前后变化比较
2.3.1 两组健康知信行比较
管理组在健康知信行方面有明显改善，其健康知识、健康信念得分均有所上升，体力活动量得到了明显提高，定期监测血压、血糖的意识也有所提高，各项指标与对照组之间比较差异均有统计学意义（P
2.3.2 两组体检相关指标的比较
管理组在体检相关指标方面有明显改善，其中体重指数(BMI)下降了0.55。高血压患者管理组147人，对照组127人；高血脂患者管理组19人，对照组26人。管理组高血压患者收缩压下降了4.77 mmHg，高血脂患者血甘油三酯(TG)下降了0.53 mmol/L。与对照组相比，差异具有统计学意义（P
2.3.3 两组每月医疗/健康费用
管理组和对照组平均每月医疗/健康费用明显降低。从表3中可以看出，基期时管理组每月平均医疗/健康费用与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）。6个月后，管理组每月平均医疗/健康费用有所降低，21～50元的比例明显提高，201～500元以及＞500元的比例有所降低，管理组和对照组比较，差异有统计学意义（P
3 讨 论
社会医疗保险是指国家通过制定法律法规，向因患病、负伤和生育而暂时丧失劳动能力的劳动者提供医疗服务或经济补偿的社会保障制度〔3〕。现行的医保制度主要是对患病的参保人给予事后经济补偿，不能减少和避免疾病的发生，无法解决“高危”老年人所带来的巨额医疗费用支出。健康管理纳入医保的支付范畴，对提高老年人健康水平、完善医保体制具有积极意义。
3.1 健康管理纳入社会医疗保险，满足老年人健康管理需求
从调查中可以发现社区老年人对健康管理有较大的需求，老年人获取健康知识的愿望迫切。被调查老年人主要通过报刊书籍和新闻媒体来获取健康知识。事实上，这种获得渠道一定程度上不具有专业性和权威性，对于个体的指导作用更为有限。健康管理是基于健康信息采集的一种健康投资方式，其特点是具有针对性，在不断得到反馈信息的同时不断进行修改，切实满足广大老年人对于健康知识专业性、针对性的需求。
3.2 健康管理纳入社会医疗保险，可提高老年人健康水平，控制医疗费用
调查显示，无论是在健康行为还是在健康指标的改善上，健康管理都可以起到明显作用。健康管理就是要将科学的健康生活方式传导给健康需求者，变被动的护理健康为主动的管理健康，更加有效地保护和促进人类的健康〔4〕。国外经验表明，健康管理可以有效地控制医疗费用过度增长，在健康管理方面投入1元钱，相当于减少3～6元医疗费用的开销〔5〕。本调查也表明，通过健康管理，被调查者每月平均医疗费用得到了明显控制。将健康管理纳入医保，改变了医保现有的干预模式，变事后补偿为事前干预，变被动的补偿为主动的管理，可以有效降低赔付率。通过健康管理对投保人提供健康咨询、健康体检等服务，还可以获得第一手的健康信息资料，有效防范道德风险。
3.3 健康管理纳入社会医疗保险，激活个人账户的保健作用，提高了社会医疗保险认可度
目前我国个人账户约束和积累作用不佳〔6〕，很大程度上由居民自己决定支付项目，医保应主动引导居民将其用于预防性服务，使其对自身健康更加负责。此次调查发现，有近半数被调查的老年人对现行的医保制度根本不了解，相当一部分人对医保不满意或很不满意，反映出医保宣传引导上的不足。根据老年人的需要，用其个人账户的费用支付健康管理，扩大了医保的服务范围，使其提供更为全面和更为人性化的服务，从心理上关心老年人，从行动上照顾老年人，必然可以提高医保的认可度和接受度。
综上所述，在社会医疗保险管理中引入健康管理理念，将基本医疗保险与预防保健相结合，为老年人提供健康管理项目，引导老年人将个人账户内积累的资金用于健康管理，逐步将目前以疾病保险为主的社会医疗保险制度转变为以预防为主的社会健康保险制度，才能从根本上提高老年人健康水平，控制医疗保险基金支出风险，保障医疗保险的可持续发展。
参考文献
1 傅华，王家骥，李 枫，等.健康管理的理论与实践〔J〕.健康教育与健康促进，2007；2(3):15.
2 白剑峰.药费是怎样省下的——记北京社区“知己健康管理”新模式〔J〕.中国医药指南，2006；(11):145.
3 韩颖，程 明，伊洪丽.我国社会医疗保险改革研究文献综述〔J〕.经济与社会发展，2007；5(3):1524.
4 魏炜，赵亮.现代健康管理模式浅析〔J〕.卫生经济研究，2006；5:19.
【关键词】防癌保险 全过程 健康管理
一、癌症的定义及对家庭和社会的影响
癌症，又称作恶性肿瘤，英文Cancer。癌症不仅仅是中国，也是全球病发率高、疗程长的一种疾病代表。
远在90年代末，据国家卫生部统计，中国每年约有130万人，即每分钟就有2.5人死于癌症，占总死亡人数的四分之一。每年新发癌症病人约160至200万人，等于每分钟就有3个以上的家庭受到癌症的威胁。2010年根据卫生部肿瘤防治办公室的数据显示，中国每4至5个死亡者中就有1个死于癌症，癌症意见成为威胁国民健康的头号杀手。世界卫生组织数据显示，预计到2020年前，全球癌症发病率奖增加50%，即每年将新增1500万癌症患者。
由于快节奏高压力的工作环境以及不良的生活方式，癌症的病发群体正日益年轻化。做为家庭顶梁柱，收入主要来源的上班族来说，癌症除了给病人带来严重的心理压力外，对癌症病人的家庭来说，也是严重的负性生活事件。越来越多的癌症病人需要家庭和社会的照料和支持，家庭和社会负担问题也变得日益突出。
当人们面临癌症的威胁时，需要强有力的手段去修复，因此更大程度上依赖于现代化的医疗技术。然而，医疗成本却是较为昂贵的，尤其在现代医疗技术水平进步的推动下，其医疗成本增加的速度远远高于居民收入增长的速度，从而并非人人都能有条件享受充分的医疗手段进行救治。癌症，其治疗更是给病患家庭带来巨大经济负担。根据某保险公司理赔数据显示，癌症患者平均年治疗费用在10万左右，像北京、上海等大城市的年治疗费用平均更是超过30万。而其中像一些进口特效专利药品尚未在医保药品范围内，基本医保广覆盖、低保障的特点很难满足癌症治疗的保障需求，往往使整个家庭迅速陷入经济危机，出现因病致贫、因病返贫的现象。
二、防癌疾病保险存在的必然性
癌症的治疗是一场时间的“持久战”，只有不间断保持及时、有效的治疗才能赢得最后胜利。面对癌症治疗费用的高涨，需要强有力的经济作保障。故提早做好癌症治疗财务准备越来越必要。
商业防癌保险作为社会医疗的补充，在分摊癌症治疗资金上有着很大的市场需求空间。通过购买防癌保险产品，能够有效地防范和避免因癌症造成的伤害而带来的财务困难，因此防癌保险必将在市场上占有一席之地。而针对现在社会自然环境较差，雾霾、汽车尾气等不利健康的因素多，对健康人来说，加强健康管理，尤其是对癌症预防的检查，亦有可能达到降低罹患癌症的可能性或避免罹患癌症的目的。
三、防癌保险发展过程
（一）国外防癌保险产品现状
防癌保险20世纪70年代诞生于日本，经过40年的发展，现已较为成熟。保障长期持续。保险责任持续性覆盖癌症的整个治疗和康复阶段，每项重大治疗都有资金支持。保障责任全面。可以提供诊断保险金、住院保险金、手术治疗保险金、护理保险金、非住院治疗保险金、死亡保险金等。价格便宜交费灵活。有月交、年交等多种方式，运营体系完善，产品核保简单，理赔迅速。
（二）国内防癌保险产品现状
国内防癌保险责任少，大部分属于确诊给付型产品，一旦被保险人确诊获得赔付后，保险合同即终止。对于癌症这样一种需要长期治疗的病种来说，确诊给付型保险产品远不能为客户提供持续有效的保障。价格贵，产品含较高身故责任或与两全险捆绑销售，价格较高，限制了客户支付能力，抑制了投保需求，使客户得到的保障力度极为不足。核保相对复杂，严重的糖尿病、高血压等与癌症风险关系不大的疾病却与寿险身故责任明显相关，使核保相对复杂，限制了一部分客户的投保。
早在2006年5月17日，华泰人寿保险股份有限公司就以附加险的形式推出了国内第一款防癌保险--附加防癌疾病保险。但作为主险形式出现的真正意义上的防癌保险却是在2009年8月25日，由中国人民健康保险股份有限公司推出的“康健无忧个人防癌疾病保险”。
对于以这两款险种为代表的早期防癌保险，其保险责任还仅仅停留在“确诊金”，即在观察期后，被保险人初次发生保险合同约定的癌症，保险公司给付癌症保险金，合同效力终止。但值得一提的是，“康健无忧个人防癌疾病保险”在这基础上还提供了“癌症第二诊疗意见服务”。癌症第二诊疗意见服务是指被保险人初次发生合同约定的癌症时，保险公司为被保险人提供1次癌症第二诊疗意见服务。该项服务由相关领域的医学专家针对疾病的诊断和治疗方案给出相应的建议，供被保险人参考。由此可见防癌保险的发展趋势由传统保险分摊风险损失的财务安排逐渐扩展成为保障生命财产安全的一种服务和工具。
在2009年9月22日，由新光海航人寿保险有限责任公司推出了“新光海航附加呵护一生防癌疾病保险”附加险，在防癌保险中第一次出现了“确诊金”以外的保险责任。具体保险责任包括：癌症保险金、癌症住院日额保险金、癌症手术医疗保险金、癌症门诊放疗、化疗保险金及豁免保险费。此款保险最多获得的理赔金额为该保险基本保险金额的二倍。所以，此款险种的起到保障作用比较有限，但其体现了防癌保险对医疗流程全覆盖的一个发展趋势，发展方向是值得肯定的和正确的。
直到2010年8月30日，新华人寿保险股份有限公司推出了“康健吉顺定期防癌疾病保险”，出现了国内首款持续性覆盖癌症整个治疗和康复阶段的防癌保险，每项重大治疗都有资金支持的主险形式的防癌保险。其具体保险责任包括：癌症确诊保险金、癌症住院津贴保险金、癌症手术保险金、癌症放、化疗保险金、肝脏移植术或造血干细胞移植术保险金、身故保险金及豁免续期保险费。
四、防癌保险逐渐向健康管理型发展
防癌保险的作用将由转移风险转变为降低或避免风险。即防癌保险将由确诊给付型和医疗流程覆盖型转变为健康管理型。保险作为分摊风险损失的财务安排及保障生命财产安全的一种服务和工具。其作用为事故发生时，降低事故带来的损失。
防癌保险无论是确诊给付型还是医疗流程覆盖型，都仅仅起到了在被保险人（患者）出险（患病）时，根据保险责任为其理赔保险金，从而起到降低因罹患癌症为被保险人带来的经济损失。但这种损失的降低仅为名义上的降低，即仅降低被保险人（患者）的经济损失，其实际上是将这部分损失转移给了保险公司。事故带来的损失还是实际存在的。
人们更希望事故未发生时，降低事故发生的可能性或避免事故的发生。健康管理型防癌保险将弥补传统防癌保险这方面的缺失，即真正意义上降低被保险人（患者）及保险公司因被保险人罹患癌症带来的损失。同时，健康管理型防癌保险将能发掘防癌保险的另一方面的作用，即降低被保险人罹患癌症的可能性或避免被保险人罹患癌症。
健康管理型防癌保险是指商业保险公司通过为投保健康管理型防癌保险的被保险人提供一系列的保险责任及服务，对被保险人罹患癌症的风险进行控制的一种保险。其核心内容是保险公司通过投保健康管理型防癌保险的被保险人开展有针对性的健康管理，达到有效控制癌症的发生或发展，显著降低出险概率和实际医疗支出，从而减少防癌保险赔付损失的目的。其保险责任不仅应包含医疗流程覆盖型防癌保险的保险责任，还应包括健康管理服务，即癌症罹患风险评估、个人健康计划制定、定期癌症筛查体检、治疗资源优先获取等服务。
五、健康管理服务的实施步骤
在防癌保险产品中加入健康管理服务，可以采取以下实施步骤：
（一）保险责任设计支持“全过程”健康管理服务
如果将保险责任设计为确诊一次性给付保险金，然后合同终止，则只能是为客户提供癌症预防健康管理服务，对于患病后的健康管理服务难以实施（因为患病后保险合同终止）。将保险责任设计为“全过程”保障，除了增加产品保障特色外，还有一个重要目的是与后续的“全过程”健康管理服务相结合，使健康管理服务可以贯穿整个保险合同周期，体现健康保险与健康管理服务的全面有机结合。
（二）产品定价中加入健康管理费用，保证资金支持
健康管理服务实施的重要条件之一是有持续的资金支持，很多保险公司虽
制定了健康保险与健康管理协同发展的策略，但是由于缺乏持续的资金支持，使得健康管理服务难以持续实施。为了使健康管理服务能够获得持续的资金支持，应改变传统的每年预算的做法，而是在产品定价时将健康管理费用考虑进去，鉴于目前我国的精算规定和保险产品定价方法，在产品预定费用率中加入一定比例的健康管理费是比较可行的方式，相应的利润测试过程中可以考虑每年健康服务费用的支出。包含健康管理服务的产品每销售一张保单，由财务部门提取预定额度的费用作为专用健康管理费，由具体使用部门（一般是健康管理部或客户服务部）为客户提供预定的健康管理服务。
（三）对健康管理服务进行产品化管理，提高运营支持能力
将健康管理服务作为一项产品责任，在保险公司核心业务系统中加入并行的健康管理模块，健康管理模块中包括新契约、核保、保全、理赔、财务、客服、统计功能。这样可以减少健康管理服务与现有的核心业务系统各模块之间的交叉，避免对现有业务流程与核心系统进行大的调整。例如，可以在新契约模块中将健康管理服务定义为一项服务责任，具体的服务内容和服务对象在承保时定义在系统中；将健康管理费从录入的保费中按比例提取，健康管理费支出通过与赔款并行的模块处理。
【关键词】健康保险 健康保险公司 保险监管
一、引言
（一）基本概念
健康保险（Health insurance）是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任的不同，健康保险可以分为医疗保险、疾病保险、失能保险、护理保险等类别；而按照给付方式的不同，健康保险可以分为给付型、报销型、津贴型三种类别。
健康保险有其自身所独有的特点。与其他寿险产品相比，健康保险主要保障的是疾病与失能风险，采用疾病发生率、住院费用率等经验数据定价，逆选择和道德风险发生率较高，对保险公司的承保、理赔等经营技术要求较高，且牵扯的利益主体较多（包含医疗服务提供方）。长期以来，我国健康险附属于寿险而发展，经营理念和经营方式大都沿用寿险模式，产品设计雷同，有效供给不足，难以满足人民群众日益增长的健康保障需求。只有实行专业化发展，不断拓宽服务领域，提高服务水平，健康保险制度才能更好地服务于社会保障体系建设。
（二）我国的健康险市场
二十世纪八十年代，我国实行公费和劳保医疗制度，人民保险意识较差，而保险市场上，人保一家独大，以产险业务作为主要经营对象，健康保险仅限于在局部地区为团体提供一定的保障。
二十世纪末，在传统的医疗体系逐渐被打破的背景下，商业保险发展迅速，人民保险意识有了一定的提高，重疾险等产品获得市场认可，健康保险发展初见曙光。
1998年，国务院公布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，允许建立企业补充医疗保险；2003年，保监会公布《关于加快健康保险发展的指导意见》，推动健康保险专业化经营。2005年和2006年间，人保健康、平安健康、和谐健康、昆仑健康四家专业健康保险公司相继成立，经营健康保险的主体数量进一步增加。2006年，保监会颁布第一部专门规范商业健康保险业务的部门规章《健康保险管理办法》。
进入21世纪以来，我国健康保险市场规模不断扩大。2002年，我国健康险保费仅有122亿元，到了2009年，此数字已经增加到了574亿元。但是，健康险保费规模占寿险保费的比例一直停留在7%到8%左右，占总保费的规模在5%到6%左右，相对规模仍然较小。
（三）专业健康保险公司现状
我国保险业的飞速发展为市场主体提供了扩张的良机，但专业健康保险公司发展势头却不甚强劲。
人保、平安、昆仑、和谐四家专业健康保险公司相继于2005、2006两年中成立。以规模最大的人保健康为例，成立初期的三年间，公司保费收入呈现爆炸式增长，而2009年至2012年四年期间，公司保费收入一度呈负增长态势，波动幅度较为剧烈，2012年保费收入同比增长9.7%的成绩已属不易。从市场占有率来看，2012年全国健康保险保费收入共计862.72亿元，人保健康以46.9亿元排名第五，市场占有率仅为5.44%，而前十名中专业健康保险公司仅此一家。自2006年以来，专业健康保险公司的数量停留在了4家，市场主体似乎都对参与健康险的专业化经营抱有一定的疑问。
可以说，专业健康保险公司的规模、数量均证明了其正处于“瓶颈期”，如何转变发展方式，借健康服务业发展之东风，实现专业突破，是专业健康保险公司以及政府应当思考的问题。
二、政府参与扶持专业健康保险公司发展的必要性
（一）健康保险边界分析
健康保险的定义及分类标准是按照保险标的和保险责任来区分的，也就是说，健康保险这一概念之内涵并不包括有关其社会性、政策性、商业性的概念。但是，要实现政府对专业健康保险公司的扶持，则应当理清健康保险在社会保险、商业保险和政策性保险之间的交叉、从属关系，以确定政策扶持的力度和范围。
商业保险的定义是从经营目标的角度出发，若经营一种险种的最主要目标就是赢利，那么该险种就属于商业保险。按照此种定义，专业健康保险公司经营健康保险的目的显然是赢利，那么其就应当具有商业保险的性质。对于商业保险，政府监管者必须明确自身定位，除了必要的监管行为外，不能对保险公司经营商业保险的行为施加过多影响。
社会保险中的医疗保险在保险责任等方面属于健康保险的范畴，且我国专业健康保险公司所开展的社会保险补充业务为社保中的大病保险提供了经营主体。但是，社会保险不应当是以赢利为目标的，专业健康保险公司经营社保补充业务的目的，归根结底是为了赚取利润，所以健康保险与社会保险之间的边界应当做出明确的区分。在保险公司的角度而言，健康保险毫无疑问是一种商业保险；而在政府的角度看健康保险，其在社会保险中的补充作用使得它带有一定的社会保险的性质。对于社会保险，政府管理者（如人社部门、卫生部门等）应当承担绝大部分管理责任，要为其盈亏负责。
目前,我国对于富裕人群没有固定定义。因此,高端健康保险市场需求和潜力,从不同角度估算有不同的结论。有研究指出,富裕人群(也有称为高端人群)一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群,或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准,《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%,约3152万人。
富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。
根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。
基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。
高端健康保险市场发展存在的问题
目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。
开拓高端健康保险市场的意义和对策
作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。
对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:
一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。
二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。
三是争取各地政府和主管部门支持,加大资源投入,强化与医疗机构尤其是拥有优质资源的医疗机构的战略合作,利用多种付费方式和合理补偿机制,调动医疗服务提供者的积极性,尽快搭建由“内部服务队伍——家庭医生(私人保健医生)——特色医院(科室)——着名专家”组成的服务网络平台。
目前,我国对于富裕人群没有固定定义。因此,高端健康保险市场需求和潜力,从不同角度估算有不同的结论。有研究指出,富裕人群(也有称为高端人群)一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群,或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准,《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%,约3152万人。
富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。
根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。
基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。
高端健康保险市场发展存在的问题
目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。
开拓高端健康保险市场的意义和对策
作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管 理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。
对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:
一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。
二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。
三是争取各地政府和主管部门支持,加大资源投入,强化与医疗机构尤其是拥有优质资源的医疗机构的战略合作,利用多种付费方式和合理补偿机制,调动医疗服务提供者的积极性,尽快搭建由“内部服务队伍——家庭医生(私人保健医生)——特色医院(科室)——着名专家”组成的服务网络平台。
1实施健康管理的意义
1.1医学模式转变的需要伴随着现代化进程的加快,人口老龄化、环境严重污染和突发公共卫生事件的增加,对人群健康和预防保健体系带来新的威胁和挑战,对社会、家庭和个人的健康意识和防病能力提出了更高的要求,传统的以疾病为中心的诊疗模式已无法应对新的挑战。如何使个人健康意识、健康知识和健康技能得以提高,是摆在医务工作者和健康管理者面前的重要任务。健康管理随着医学模式的转变而产生,它要求从社会、环境、营养、运动和心理的角度对个体或群体进行健康管理和服务。体检中心应依据自身条件逐渐由单一躯体检查向躯体、心理、体能“三维”检查过渡[2]。
1.2缓解卫生资源紧张的需要研究告诉我们,人群中最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的医疗卫生资源,而最健康的70%只花费了10%的医疗费用[3]。现代社会每个人都处在疾病的威胁之下,每个人都有可能成为最不健康的1%或患慢性病的19%。如果只关注疾病人群,只在“诊断和治疗”系统上投资,忽视各种健康危险因素对80%健康人群的损害,疾病人群必将不断扩大,现有的医疗系统必将不堪重负。健康管理是对现有医疗卫生资源不足和健康产业与健康行业发展相对滞后的重要补充和有力推动。
1.3体检中心功能延伸的需要疗养院体检中心是一个拥有大量基础人群的医疗机构,健康体检面向大众,这些大流量集中上门的体检人群是方便、快捷、标准化、大规模采集健康信息的最佳路径和基础。体检中心作为健康管理的主要实施机构,能够充分发挥疗养康复、医疗保健和膳食营养等专业技术人才以及先进医疗设备的优势,在完成相关体检项目、体检数据汇总及健康教育的基础上,用健康管理理论指导体检中心的功能升级和服务外延,实施健康科技服务前移战略和医疗卫生服务后移战略,通过健康教育和健康管理提高民众的健康意识、增加防病知识,有效管理和促进其健康行为,彻底改变其不良的生活方式和亚健康状态。
2实施健康管理的服务对象
疗养院健康体检中心的主要服务对象为来院进行疗养康复的中老年群体和来体检中心进行健康体检的健康、亚健康人群及慢性非传染性疾病、疾病康复期人群。包括:①需要进行定期健康体检和保健养生的健康人群。②由于生活节奏快、工作压力大导致的亚健康人群。③某项或数项生物学指标异常,需要进行健康需求干预的人群。④患有常见非传染性疾病又不需住院的人群,尤其是隐匿性疾病、疾病潜伏期长以及一些需要进行定期调理的慢性病人群。⑤慢性病康复期人群等。
3实施健康管理的内容3.1健康状况调查健康状况调查是人们保持身体健康、预防疾病的重要措施,是了解自身健康状况的基本途径。通过健康体检收集管理信息,包括服务对象的身高、体质量、血压、血糖、血脂等基本状况;运动、饮食、睡眠、吸烟、饮酒等行为及生活方式;个性情绪、压力及紧张度等心理因素;工作性质、生活条件、经济收入等社会环境因素;家族遗传因素;个人健康意识、社会健康保障体系的完整性等。期望在不同监测水平上,建立包括健康和亚健康状态人群基本健康水平、生活方式及行为、健康危险因素、疾病危险因素等国家人群健康基础数据库,以提高健康评估的准确率和有针对性地制订干预措施[4]。
3.2健康风险评估健康风险评估是指通过体检对个人及群体的健康状况、患病可能及死亡危险三方面所进行的量化评估[5]。它以健康危险因素调查和全面的健康体检信息分析为基础,以循证医学为依据,结合评估者的直接观察和经验,对个体健康状况和未来疾病发生风险作出客观量化评估与分层。主要内容有:①健康状况评估。体检中心依据自身条件对服务对象进行躯体、体能检查、心理健康调查和家族健康调查等,全面评估其体质基本状况。②生活方式评估。包括饮食、运动、睡眠、个人嗜好、休闲娱乐等。③疾病风险评估。主要指慢性非传染性疾病及危险因素的评估。人群分类:健康、亚健康、疾病状态。健康危险分层:极高危、高危、中危、低危。体检中心通过健康风险评估和疾病预测技术能够精确地预测出高风险的个体中哪些人需要治疗,从而开展有针对性的健康管理。根据健康风险评估和疾病预测技术产生的信息,体检中心可以将重点放在高健康风险人群的健康维护上。
3.3健康需求干预健康需求干预是根据体检报告指导人群建立健康的生活方式,纠正不良行为,由被动治病向主动防病观念转变的过程。通过健康风险评估结果对人群进行筛选分类,然后根据不同人群的健康问题和危险因素来制定健康改善目标,在此基础上选用针对目标的干预措施,最终达到有效降低危险因素的目的。可以利用网络、移动通讯等渠道取得体检者的充分信任,获取并建立个人或团体沟通与交流的平台,为其制订可行有效的个体化保健计划和干预措施。主要内容有:个体化生活方式干预,纠正不良生活行为,如营养及膳食干预、运动量干预、心理压力干预等;危险因素干预,选择干预人群,制订干预目标;落实互动计划,定期评价干预效果,监测血压、血脂、血糖、体质量等生理指标变化。
4实施健康管理的模式
4.1健康危险因素及慢性病的健康管理充分利用“国家人口与健康科学数据共享平台”中的基础医学、临床医学、公共卫生和中医药学等学科数据中心的信息资源,根据体检结果,依据目前研究已知可控并具有评估意义的健康危险因素,如高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动和精神紧张等[6],由健康管理人员和服务对象一起审阅健康评估结果,根据个人对健康危险评估的准备程度确定健康危险分层并制定出个性化的健康需求干预计划。根据不同危险分层决定控制目标和干预力度,不但有益于降低高危患者的风险,同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。
4.2不同年龄段、性别人群的健康管理依据中国人生理常数数据库,按照不同年龄段、性别和不同地区、生活环境,健康危险因素和易患疾病的差异,设计个体化的健康检查项目和二次复查周期,制订个体化的健康管理方案。例如18～35岁健康成人每2年监测血压1次,35岁以上每1年监测1次;40岁健康人群每年检查1次空腹血糖;40岁以下健康人群每2年检测1次血脂,40岁以上每1年检测1次;40岁以上健康人群应至少每5年进行1次健康危险度评估等。据全国膳食和营养调查显示,女性高血压和糖尿病患病率在45～59岁人群分别为30%和4.6%,大于60岁人群分别为50%和7.1%,患病率随年龄增加而增加的趋势比男性更加明显;女性吸烟率增加的速度明显高于男性;女性冠心病发病年龄一般较男性晚10年,但较男性更容易发生心力衰竭,病死率相对高于男性[6]。因此对女性人群的危险因素和患病特点应加强干预力度。
4.3机构需求的健康管理健康管理所针对的人群中各种疾病的发生多半具有地域性特点,不同地域的疗养院体检中心之间应紧密沟通、数据共享、交流经验、相互学习,不断提高健康管理水平和疾病的检查诊断水平。疗养院自身也可以根据体检中心的规模设立多学科参与合作的健康体检信息中心或体检中心下设的健康信息管理室,建立由临床医学、预防医学、老年病学、药学、心理学、营养学等学科专家组成,以临床决策、预防保健、疗养康复、膳食营养、合理用药为基础的健康管理支持系统,为规范化的健康管理流程提供服务。
目前疗养院体检中心非常缺乏真正意义上的健康管理人员(健康管理师),他们大多由临床医生转型而来,健康管理知识有待复合化和系统化。笔者认为应加强健康管理人员的培训,形成一整套标准的培训管理体制;要求健康管理人员的知识结构复合化,职业技能、个人素质全面化,除了预防医学、临床医学、健康管理等知识外,健康管理人员的培养应在实际工作技能的掌握上多下工夫;打造一支知识全面、技术过硬、结构合理的健康管理人员队伍并充实到体检中心。
参考文献:
[1]陈君石,黄建始.健康管理学概论[M].北京:中国协和医科大学出版社,2007:11-12.
[2]曹东平.体检机构开展健康管理的模式探讨[J].中华健康管理学杂志,2009,3(5):273-275.
[3]Schneck P.On the history of dietetics from antiquity to ourtime[J].The Ukrainian Historical And Medical Journal,2002(5):9-10.
[4]陈霄,杨志敏.健康管理的研究进展与展望[J].医学信息学杂志,2010,31(4):1-5.
[5]白书忠.中国健康产业体系与健康管理学科发展[J].中华健康管理学杂志,2007,1(2):67-70.
2006年对于商业健康保险发展是具有里程碑意义的一年。6月15日，国务院下发《国务院关于保险业改革的若干意见》，为保险业发展指明了方向。此后不久，中国保监会颁布《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，并于9月1日正式实施。这是我国第一部规范商业健康保险的部门规章，对解决当前健康保险市场的新情况、新问题，促进健康保险专业化发展，推动产品创新，规范市场行为，缓解城乡居民看病贵、看病难问题均具有重大的现实意义。
强调经营行为规范
目前，商业健康保险业务经营行为还存在较多问题。例如，重大疾病保险的产品设计不够合理，保障责任不明确，“准寿险”特征过分突出；费用型医疗保险产品不能有效贯彻损失补偿原则，没有通过差别定价准确反映风险大小；销售中诱导重复投保现象时有发生，消费者投诉较多等。《办法》加强了对经营行为的监管，明确了健康保险业务分类、产品设计、销售管理等经营流程的具体要求。
健康保险容易在医疗机构的诱导和病人的无度需求下，增加不合理费用。医疗费用控制风险是健康保险最主要的风险点，即使在商业健康保险支付已经占总医疗卫生费36％的美国，也仍然存在着大量的道德风险。为解决这个问题，《办法》对保险公司的管理工作做出了具体规定：必须具备相对独立的健康保险信息管理系统，配备专业人员，基本具备与医疗服务机构合作的条件；要加强与医疗服务机构和健康管理机构的合作，参与医疗服务成本管理，监督医疗费用支出的合理性和必要性；在“方便被保险人”的前提下，可以指定医疗服务机构网络，引导被保险人合理使用医疗资源、节省医疗费用支出等。
延续专业化理念
专业化经营是中国保监会推动健康保险发展一贯坚持的理念。2002年底，保监会下发《关于加快健康保险发展的指导意见》，以正式文件形式鼓励健康保险专业化经营。2004年保监会批准人保健康等5家专业健康保险公司筹建，积极探索健康保险专业化经营模式。健康保险的专业化，其核心是经营理念和管理制度专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、技术标准和产品开发、经营服务以及核算和考评体系等。
《办法》是保监会促进健康保险专业化经营理念的延续，在推动专业化经营方面制定了具体措施：规范专业化经营的基本条件，包括作为专业化经营前提的业务独立核算制度、作为风险管理能力保障的精算制度和核保理赔制度、作为核心竞争力的数据管理制度和电脑系统等；推进产品专业化，规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任，长期健康保险中的疾病保险产品，可以包含死亡保险责任，但死亡给付金额不得高于疾病最高给付金额，以突出健康保险的风险保障功能；推动专业化队伍建设，要求经营者必须配置相关专业的精算人员、核保人员、核赔人员及医疗专家。
支持产品创新
《办法》突出体现了健康保险的地域性、个性化要求，支持保险公司通过产品创新更好地满足客户需求。
《办法》把健康保险分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险和护理保险4种基本类型，增加了市场潜力巨大、在国外早已存在的护理保险。
在短期个人健康保险方面，《办法》允许保险公司在销售产品时在基准费率基础上、在费率浮动范围内，根据投保人实际情况合理确定保险费率。在短期团体健康保险方面，《办法》允许保险公司根据投保团体的具体情况，对保险金额、除外责任等产品参数进行调整，从而调整产品条款和
费用补偿型的医疗保险产品，是连接社会医疗保险与商业健康保险的纽带，市场潜力巨大，需求旺盛。《办法》重点强化对其监管要求，旨在促进其健康持续发展。《办法》规定，保险公司设计费用补偿型产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。
突出保护消费者利益
相比较普通寿险，健康保险专业性强、条款复杂，容易引发合同纠纷、损害保险消费者利益。《办法》作出明确规定，强化保险公司销售健康保险产品时的信息披露义务。
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