一、认真学习工作方案、及时制定工作计划
19年的工作即将结束，这一年来，在各级部门的高度重视和领导的正确指导下，本着服务社区奉献社区的精神，明确责任目标，完成了年初的工作计划。
二、为辖区65岁以上老年人健康查体
我院认真开展了今年65岁以上老年人免费体检工作。成立领导小组，组织各阶段具体工作的安排和实施。辖区内共摸底3834人，建立65岁以上老年人档案3834份。后期体检反馈单填写、中医药保健知识指导、体检结果汇总分析等工作也已完成，并按时完成体检信息月报表。具体完成情况 ：2019年共完成老年人实验室检查3194人，完成自理能力评估3194人，完成65岁及以上老年人中医体质辨识3194人，完成65岁及以上老年人腹部B超检查2986人，65岁及以上管理人数2985人。
三、做好做细老年人生活方式和健康状况评估、体格检查和健康指导
按照每年进行一次健康检查的要求，我们组织人员，深入乡村，扎扎实实地开展工作。体检过程中，我们及时对老年人生活方式和健康状况进行了评估，对查出的高血压病人，糖尿病人群，已及时转入慢病组进行慢病管理，通过努力基本完善了老年人健康管理体系。
四、开展健康教育与健康促进，老年人健康知识普及活动
为了给广大老年人提供更多接受健康知识的机会，针对老年人的生理和心理特点，我们利用喜闻乐见的形式，广泛深入地开展了老年健康教育与健康促进活动，如广场互动式健康知识教育、健康橱窗展示、专题健康知识讲座、发放老年保健小册子、开展老年传统医学服务进社区等，使高血压、糖尿病、肿瘤、家庭急救、预防跌倒、老年体育活动和老年人健康生活方式等科学知识为越来越多的老年人所认同和掌握。
每季度针对老年人常见疾病的预防保健，以及老年人常见伤害的预防急救进行指导，使得辖区内的老年人了解健康知识，远离疾病和伤害，致力于让辖区老年人的生活更健康。
五、建立健全乡村两级组织网络
为确保工作进展，明确了1名管理人员在村级，形成了自上而下的工作合力。
六、实行绩效管理
常熟市老年人健康教育现状，分析并识别出我市现有的社区居家养老老年人健康教育服务模式存在如下不足，创新老年人健康教育服务的管理模式、服务方法及流程，最大限度地发挥科技助老系统的平台作用，以提升老人自主健康管理为导向，通过健康教育手段提高老年人的健康意识和健康技能，从根本上提升老年人的健康素养和生活质量。
1.主动式老年人健康教育服务模式创新
为了实现主动式老年人健康教育服务，我们整合高等院校体育部和计算机专业教师、专科医院医生、社区服务中心工作人员和心理咨询师等人力资源，利用软件系统（包括基于体域网的社区居家养老健康云系统、老年人健康素养问卷调查系统、老年人健康教育问答咨询服务平台）和社区健康服务中心（社区健康服务中心拥有体域网传感器设备可以实时采集老年人体征数据并上传到社区居家养老健康云系统。医生可以通过健康管理系统查看老年人身体健康状况的发展态势）的平台作用，根据体域网传感器测量到的老年人实时体征数据和健康素养问卷调查的统计数据，识别出老年人群体中普遍存在的健康问题和存在较高健康风险的老年人个体，再由医生、心理咨询师、健康管理师、体育教育讲师主动对老人及其关爱员（老人关爱员包括老人监护人、家属、保姆等）进行健康教育干预，即建立面向社区居家养老老年人的主动式健康教育服务模式（。
（1）在社区服务中心的统筹安排下，开发并应用基于移动计算技术的老年人健康素养调查问卷系统，不定期对社区居家养老老年人进行问卷调查，统计分析问卷结果，实时把握老年人健康知识、健康技能以及心理健康的发展态势；开发老年人健康教育问答咨询服务平台，把老年健康教育延伸到老人日常生活，还可以利用老年人健康教育问答咨询服务平台的健康信息推送功能，把个性化的健康信息推送给老人，形成健康咨询和健康信息推送相结合的健康教育服务模式。
（2）在健康咨询师、体育教育工作者、综合医院医生的配合下，软件开发人员对老年人调查问卷结果、老年人实时体征数据进行统计分析和数据挖掘，识别出辖区内老年人全体中普遍存在的身体素质、心理素养、健康知识和技能等方面的问题，为老年人健康教育的教育对象选择、健康教育内容及教育方式的科学设计提供支持。
（3）根据健康素养数据统计分析和数据挖掘的结果，针对性设计健康教育讲座、健康教育系列活动的主题和内容，对辖区内老年人普遍存在的健康问题进行健康教育干预、体育干预和保健诊疗活动干预；针对具有较高健康风险的老年人个体，通过社区居家养老健康云系统把老人健康风险推送给老人及老人关爱员；利用健康教育问答咨询平台的健康信息推送功能把个性化、针对性的健康信息推送给老人。还可以通过软件技能培训，让老年人熟悉社区居家养老健康管理系统的功能，掌握体域网传感器的使用方法，最大限度地发挥科技助老系统的效能，形成老年人全生命周期健康管理服务和个性化的健康教育服务之间的良性互动，逐步形成老年人健康素养提升的合力。
（4）社区工作人员还可以根据季节变更、疾病疫情暴发等情况，主动组织并施行老年人健康教育活动。还应关注老人关爱员（包括老人家属、监护人、与老人结对的自愿者、社区工作人员）的健康教育，通过开发食材搭配禁忌随手查、药物搭配禁忌随手查、肛肠健康卫士等手机应用为老人关爱员提供易于获取的健康知识，通过潜移默化的健康宣教使之能够给予老人更高质量的健康关爱。
2.老年人健康教育活动的实施
老年人健康教育的内容包括医疗保健知识与技能教育、心理健康教育与咨询服务、健康管理系统软件技能培训四个方面，分别由综合医院医生、心理健康咨询师、软件开发人员进行。老年人健康教育的对象是老年人本人、老人关爱员、社区工作人员、自愿者等。老年人健康教育方式包括专题讲座、社区义诊、电话咨询、网上咨询服务、上门宣教和健康教育手机应用等方式。
3.老年人健康教育服务质量的的持续改进
每次健康教育活动之后，都进行健康教育效果问卷调查，再依据健康教育效果的评估量表评价宣教的效果，识别出老年人在健康知识或技能方面的不足，适时安排后续的健康教育活动，以期达到老年人健康教育服务质量的持续提升。
二、结语
休所有离休老干部29人，其中老年高血压患者25人，患病率高达86.2%，年龄80～93岁，平均86.5%，平均病程26.8年。2007年开始，门诊部在对老干部高血压治疗中引进健康管理概念，实施健康管理策略，加强高血压临床治疗，收到了较好效果。25例高血压老干部治疗率100%，控制达标率达92.1%，心脑血管事件明显下降。现将做法报告如下。
建立老干部健康管理档案，全面收集个人健康相关信息
实施健康管理的第1步就是建立详尽的老干部健康信息档案，内容包括：年龄、体重指数、现患疾病、体检数据、血压水平、使用药物、过敏史、饮食特点、不良嗜好、个人爱好、生活行动能力、家庭和睦状况、心理状态等。由专人收集信息并填写到信息表格中，通过对这些信息的分析，寻找高血压老干部是否存在不合理的生活方式、是否合理用药、是否存在不良心理情绪，为实施健康管理提供最基本依据。
进行系统健康体检，掌握健康状况，排查高血压危险因素
建立个人健康信息档案后第2步就是通过系统健康体检来充实数据。每年组织老干部进行2次体检，其中1次为体系医院体检，体检数据记入个人信息表，并对体检结果进行分析，全面了解老干部健康状况，重点掌握血糖、血脂、血尿酸、体重指数等高血压危险因素，进行危险分层。并将体检结果告知本人，使之了解自己的健康状况以及哪些危险因素需要控制，引导他们积极参与和配合健康管理，为我们实施医疗干预提供客观依据。
开展高血压知识健康教育，对老干部不良生活方式进行干预
启动健康教育管理有赖于老干部的参与和配合，加强高血压知识宣传有利于老干部掌握相关知识，提高自我保健能力和参与的积极性。我门诊部采用专题讲座、咨询、个别指导、发放知识手册等方式宣传高血压饮食营养、运动娱乐、生活方式、行为矫正、心理调适等知识，促成老干部养成合理的和适合自身的生活方式。经过较长时期的宣传教育，高血压防止知识深入人心，为医护人员对不良生活方式进行干预提供了条件，督促老干部自觉改变不良生活方式，戒烟限酒、坚持低盐低脂饮食、控制体重、参加各类健身活动、调整不良心理情绪。先后劝导了3位老干部成功戒烟，4位饮白酒的老干部改饮少量红葡萄酒。老干部们既掌握了高血压相关知识，学会了自我监测血压的技能，养成了合理生活方式，同时对他们血压的控制起到了很好的作用。
运用循征医学成果，制订降压目标，合理使用药物，全面控制危险因素，实施个体化治疗策略
循征医学在高血压防治领域成果丰硕，我国开展的HOT-CHINA试验提示，老年人尤其是高龄老人（年龄＞80岁）血压应控制在150/80mmHg以内，如能耐受可进一步降低［1］。这一结论也载入了我国《高血压防治指南》。在这一原则下根据患者合并的疾病情况制定出个体化降压目标及个体化用药方案。见表1。
高血压的治疗不仅仅是单纯的血压控制，还应包括伴随危险因素的控制，在管理中提出血压、血糖、血脂、尿酸、体重“五项达标”，全面纠正代谢紊乱。在具体治疗中，注意避免使用加重或诱发心血管并发症的药物，遵循逐步降压原则，尽量避免血压波动，在老干部能耐受降压治疗的前提下，在数周内逐步使其血压达标。
拓宽门诊部服务内涵，保证老干部高血压患者健康管理顺利实施
为顺利实施老干部高血压患者健康管理，需要改变门诊部现有的服务模式，拓宽服务内涵，以适应管理的需要，为此，将门诊部服务前伸，内涵拓宽。①坚持每天为高血压老干部测1～2次血压，并做好记录，绘制血压变化趋势图，便于医生了解血压控制情况。②制定用药长期医嘱，根据医嘱，门诊部统一配药，每天送药上门，杜绝错服、漏服，保证了老干部及时正确用药，提高了治疗的依从性和有效性。③加强药物不良反应的监测，及时调整治疗方案，避免不良反应影响治疗。④开展内容丰富贴近老干部实际的健康教育和生活科普，普及高血压知识，提高老干部自我保健能力。⑤每周组织2～3次太极拳和老年健身操活动，鼓励老干部参与适宜的体育活动。⑥建立融洽的医患关系，加强与老干部的交流，特别是在生活上、感情上关心“空巢家庭”老干部，满足他们的心理需求，疏导不良情绪。⑦及时向老干部反馈体检及治疗情况，使他们树立战胜疾病，积极参与健康管理的信心和热情。
健康管理能满足老干部高血压患者的医疗需求，深受老干部和家属的欢迎，通过健康管理，老干部高血压患者在保健知识掌握、自我保健意识、血压达标、心理状态、并发症等方面均有较大改善，生活质量明显提高。在干休所实施慢性病的健康管理是一种行之有效的医疗服务模式。
[关键词] 社区；门诊；老年人；健康教育
[中图分类号] R473.5[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2011）03（b）-146-02
为了增加老年人社区护理健康教育需求，提高生活质量，防病治病，我院社区卫生服务中心在门诊工作中，针对老年人开展多种形式的健康教育，宣传卫生防病知识，使之树立正确的健康意识，提高其健康知识水平和自我保健能力，从而预防疾病，促进健康。
1 实施步骤
1.1 成立健康教育管理小组
由总务护士担任健康教育管理小组的组长，负责制订健康教育计划，保管健康教育资料，检查健康教育工作质量，全体片医、护人员共同参与健康教育。
1.2 学习健康教育知识，掌握沟通技巧
加强全体片医、护人员的素质培养和技能锻炼，采取各种方式提高业务知识，不仅具有扎实的医学知识和护理技能，而且要具备心理学、社会学、老年学、美学等多方面知识。掌握沟通技巧，与不同的老年患者都能进行很好的交流。
2 健康教育内容
2.1 精神卫生教育
首先帮助老年人树立正确的思想理念，防止思想偏差，正确对待外来刺激，消除心理压力，陶冶情操，克服不良习惯，积极防治疾病，保持精神愉快。
2.2 生活卫生教育
保持充足的睡眠，良好的个人嗜好，在衣、食、住、行方面保持良好的生活规律，以达到预防和减少老年性疾病的发生。另外，老年人坚持适度的体育锻炼和生活劳动，有利于增强身体的新陈代谢，提高各器官的适应能力，延缓衰老。
2.3 营养与饮食卫生教育
合理调配饮食，三餐均衡，限油限盐。制订、发放营养膳食处方。
2.4 老年人常见疾病的症状体征、知识普及、防治教育
包括内科病、肿瘤、眼病、运动系统疾病、神经系统疾病等，要使他们学会一些具体的防治措施，做到无病防病，有病医治、合理用药。
3 社区门诊老年人健康教育形式
社区门诊老年人健康教育应从老年居民进入社区医院的开始，贯穿在候诊、就诊、检查治疗、取药、离诊等各个环节。
3.1 候诊健康教育
社区门诊导医及分诊护士对前来就诊的老年居民，根据老年人具体情况，详细讲解，通知所在片区的片医、护，给予就医指导，有针对性地免费提供健康教育宣传资料，包括健康处方、宣传彩页等，使老年居民获得与疾病相关的健康知识与信息。
3.2 就诊健康教育
在诊疗过程中，医护人员根据病情对老年居民进行的口头教育和指导，根据老年居民认知程度与掌握疾病知识和信息程度，进行“一对一”或集体的指导，包括疾病的基本知识，如发病原因、常见症状和体征、一般的诊疗常规、药物知识、检查中的注意事项、自我保健知识等。
3.3 健康教育专栏宣传
在社区医院门诊走廊、候诊区墙面设置健康教育宣传栏，进行季节性健康教育和常见病防治知识宣教，内容突出老年人居民特色，每季度更换，做到内容精炼，文字简练，重点突出，图文并茂，通俗易懂且实用。
3.4 电视讲座
我社区医院在门诊部分科室，如输液厅、康复理疗区、候诊区等安装了电视，定时播放相关的防病治病知识，不但达到健康宣教的目的，同时缓解老年居民候诊等待的焦急情绪。
3.5 咨询教育
我社区医院为医护人员配备专用通讯工具；另外，门诊设有专用电话，安排经验丰富护理人员负责健康咨询，进行“一对一” 交流，为片区老年居民随时提供健康教育咨询，满足求医求药需求。社区门诊免费测量血压，为老年居民测量血压的同时，顺便提供健康教育咨询服务。在发检验单时，对异常结果的老年居民及时进行健康教育，指导饮食、服药、就诊等。
3.6 健康教育处方
针对老年人常见病、多发病，如高血压病、高脂血症、糖尿病、冠心病等，将疾病知识、保健措施制成处方，随时发放。
3.7 专题讲座教育
社区医院结合门诊老年人疾病特点，定期组织健康教育讲座，宣传疾病防治、养生保健、老年人自救知识等。
4 效果评价
社区通过开展门诊老年人健康教育，使老年居民及其家属得到系统的、专业的健康指导，提高老年人自我保健意识，降低疾病的复发率，缩短病程，使其获得最好的生活质量；并拉近了片医与老年居民距离，提高了片医在居民心目中的地位[1-3]，取得了良好效果；而作为社区护士自身，为了能更好地做好健康教育工作，更好地为老年居民服务，就需要不断地更新知识，拓宽自己的知识面，以现代护理观为指导，提高自身的整体素质，有利于社区护理工作的实施[4]。
[参考文献]
[1]彭雅君.门诊输液患者健康需求调查分析与护理对策[J].实用护理杂志,2002,18(7):65-66.
[2]袁丽芳,许玉华.门诊健康教育的策略与形式[J].郧阳医学院学报,2004, 23(2):117-118.
[3]刘金萍,褚雪梅,张新艳.门诊病人健康教育的实施与探讨[J].吉林医学,2005,26(7):716-716.
【关键词】 老年人；护理管理；健康教育
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.610 文章编号：1004-7484（2012）-08-2906-02
我国已步入老龄化社会，人口老龄化给护理工作带来了前所未有的机遇与挑战，将对护理行业的发展产生积极的作用。在当代医学护理研究中，要解决“老有所养，老有所乐，老有所为”。尤其是老年人健康问题，已引起全国政府和卫生决策部门的广泛关注。
1 护理管理的方法
1.1 首先，做好宣传教育及培训工作，加强对管理重要性的认识，要求每位护理人员重视管理，充分认识管理的重要性，深刻认识到护理管理是事关老年人健康教育的切身利益。
1.2 健康护理管理机制 建立健全以人为本的人性化护理管理激励机制。护理管理者应从感情、激励、需要、竞争、典型、机会、利益等六个方面去建立健全护理管理机制。同时，应该尊重与理解护理人员，关心护理人员的生活及各种需要，为护理人员提供公平竞争的机会。要充分认识护理人员的价值，从而充分调动护理人员的积极性，激发他们最大的潜能。
2 受教育对象
接受教育就意味着我们要了解老年人对健康真正需求，熟知他们的担心和忧虑是什么，并在评估老年人学习能力的基础上，提供给他们易于接受和掌握的相关信息。帮助和改善老年人的某些不益于健康的行为或生活方式，让他们认识到他们对维护自己的健康负责任，让他们对生活充满信心，提高自己的生活质量。
2.1 了解老年人对健康的需要 无论是社区护士，医院护士，专科护士，卫生防疫护士，还是家庭护士，要了解老年人对健康的需要。一是：要走出封闭狭小的生活空间，远离孤独，多与人交往和接触，彼此交融、相互信任、相互帮助，促使老人的内心放松，从而达到健康长寿的目的。二是：加强道德修养，做到乐善好施，助人为乐，事事通达，心胸宽广。三是：爱家庭、爱社会、爱生活、爱大自然，不仅满足与被别人所爱，更要注重自己奉献爱，爱能使人的胸怀更加宽广，心态更健康。四是：笑，笑是乐观豁达的象征，是美好心情的自然流露，使老人的心情坦然，健康长寿。五是：说话，有话不说憋在心，时间长久也会生病。无论是高兴的事，还是烦恼的事，无论是喜事还是愁事，老人还是一吐为快。因此，对老年人来讲，说话也是一种通气化淤的良药。六是：旅游，走低谷、攀高峰，远眺大海、游山玩水，反璞归真、清新振神、是老年人健康长寿秘诀之一。七是：运动，老人经常从事一些适宜的劳动和运动，可以利关节、丰肌肉、通血脉、强筋骨、实脏器、增健康、抗衰老。八是：看书读报，老人经常看书读报，能使人天天用脑，心胸开阔，益智增神，生活充满乐趣，延缓身心的衰老。九是：朴素，居室简朴，衣着朴素，三餐多素食，过一个普通老百姓的生活，该知足时知足，这对老人的健康长寿也是大有益处的。十是：健康体检，超过65岁的老年人当中有80%的老年人患有慢性疾病，如心脏病、糖尿病、关节炎、骨质增生、骨质疏松病、冠心病、高血压、慢支、肺心病等等，而且有的老人有两种以上的慢性病，老年人要重视定期体检，因随着年龄的增加，人体全身各大系统器官的功能和结构都会发生退行性变化，定期健康体检达到早发现、早诊断、早干预的目的。
2.2 评价老人的知识水平和学习能力 老人知识水平和学习能力直接影响着健康教育信息，提供的方式途径和接受信息程度的效果。
2.2.1 高知识水平的老人，学习能力较强的老人，这部分老人可通过报刊、医学书籍获得有关疾病的防治信息，为这类老人做健康教育时，应特别注意，内容的针对性及深度。需明白护理人员与老人之间不是教育被教育，而是互动过程，老人获得的是促进健康的医疗信息，使老人得到更多的益处。
2.2.2 对知识水平一般或较差的老人，他们的依从性较差，不愿放弃原有的生活方式和习惯。尤其是象我们和田，维吾尔族人又多，存在语言沟通障碍，最简单的医学术语也不能理解，对于这类老人，我们应注意，使用最易理解的词语，语言简洁，重点突出，需要老人及家属掌握的技能，一定要演示。同时更应该尊重老人。帮助他们去理解，尊重他们的要求及心理所想。
3 优化健康教育的内容
内容要具有针对性，重点突出，具体，避免空谈，让老人知道怎样做，不该做什么，并且要让老人理解为什么，这才是我们的目的，比如说，患有冠心病的老人进行健康教育时，重点放在如何减少心绞痛病人入院时因时间的耽误而延误时间所致的生命危险，让他们学会自救，怎样服药，学习怎样去求救他人，同时老人也学会了很多医学知识，对生活也充满了信心。
4 注意老人的心理及饮食
人到老年，生理功能开始衰退，出现视力、听力下降、记忆力减退，行动迟缓等变化。这些变化可以导致老年人悲观失望，焦虑不安，精神不振，生活兴趣下降，从而使老年人的生活质量大大下降。所以我们要帮助老年人克服这些心理障碍。
4.1 保持乐观精神，培养健康心理 让老年人尽量发挥自己的知识、经验、技能及特点上的优势，寻找新的生活乐趣。
4.2 拓展丰富多彩的生活空间，如练书法、种花草、养禽鸟、读书报等。
4.3 善于摆脱烦恼，保持一份好心情 老年人平时要多摄取优质蛋白质、多食用富含维生素、低脂肪的事物。
老年人要根据自己的健康状况来选择饮食，同时要有更好的饮食习惯。如高血压的老年人。①首先要控制能量的摄入。②限制脂肪的摄入。③适量摄入蛋白质。④多吃含钾，钙丰富而含钠低的食品。⑤限制盐的摄入量。⑥多吃新鲜蔬菜、水果。⑦适量增加海产品摄入。⑧适量运动。⑨戒烟限酒。⑩自我管理，定时测量血压1-2周应至少测量一次。11按时就医。
“他们感谢我，我感谢政府！”
以前对健康生活基本没有概念、对高血压危害更无正确认识的李青春，已经记不起婆婆和老公究竟从什么时候起有了高血压，只知道他们吃了降压药还是控制不好，血压一度高达200/120毫米汞柱。要命的是，虽然血压那么高，他们仍然没有认识到良好控制血压的重要性。而如今，通过李青春这位家庭“掌勺人”的饮食调整，婆婆和老公的高血压控制得很不错，在135/85毫米汞柱以内。这一切改变，源自李青春参加小区的健康自我管理小组。
起初，李青春退休后闲来无事参加了小区的“老年读报组”，并经常到居委会的老年活动室参加各种活动。后来，小区组建高血压自我管理小组（现在已演变为健康自我管理小组），她成了为数不多的第一批成员。在健康自我管理小组的学习中，李青春逐渐认识到，健康生活原来还有那么多学问！高血压的危害如此严重！她萌生了从调整饮食入手帮助婆婆和老公控制血压的想法。
李青春的婆婆是山东人，吃饭口味很重，还特别喜欢吃咸菜、咸肉、咸鱼、熏肉等腌制食品。而高盐饮食正是血压居高不下的罪魁祸首，作为家里的大厨，李青春觉得改变一下大家的饮食习惯应该不太难。从那以后，腌制食品和油炸食品在她家餐桌上基本消失，而且每天做菜严格控制盐、油的用量，基本做到每人每天6克盐、25克油。同时，在菜品的安全、健康、合理搭配等方面，她也花了很大心思。此外，她还鼓励婆婆和老公每天到附近的公园或小区里走走跑跑、多锻炼、多和其他老人交流。功夫不负有心人，婆婆和老公的血压都慢慢降下来了，至今已平稳控制3年。
每当说起这些，婆婆和老公都很感谢李青春。李青春则说：“他们感谢我，我感谢政府！如果没有政府的支持，没有健康自我管理小组这个学习平台，我也许还停留在以前的健康认知水平上呢！”
“越来越多的人愿意学习，获得健康”
最初的健康自我管理小组人数寥寥，经过几年的发展壮大，越来越多的人参与进来，包括普通居民和退休医生，形成了良性发展的循环。有些人原来没事做经常打麻将，认识到健康学习的好处并且看到别人学习后从中获益健康得以改善和促进的例子后，也加入了这个队伍。如今，健康自我管理小组已从最初的一个组分为好几个组，每个组就有二三十人。
李青春告诉记者，现在有越来越多的人愿意学习健康知识，改善、促进自己和家人的健康状况，而参加健康自我管理小组无疑是个好途径。小组成员普遍认为，这样的健康学习方式特别好，大家在学习健康生活知识的同时，还有很多机会相互交流、相互学习，而且“看得见”“听得到”别人获得健康的故事，学习效果更上一层楼。李青春说，现在像她这样“一人学习、全家受益”的例子已经越来越多了。
项目资助 上海市社区中医药特色项目建设资助（项目编号：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；上海市嘉定区卫生局重点资助（项目编号：ZYZDXM-2）；上海市中医药学会中医全科分会资助（项目编号：zyqk2013-17）
摘 要 目的：探讨上海市嘉定区安亭镇家庭医生制模式下老年人中医健康管理方法的可行性和有效性。方法：2013年对安亭镇黄渡社区卫生服务中心的9个站点开展老年人中医健康管理方法，分析比较实施前后的效果。结果：确立家庭医生制模式下中医全科团队各成员在老年中医健康管理中的角色与程序，建立绩效考核办法，实施1年后老年人中医体质知晓率、中医保健知识知晓率和中医药保健依从率均较实施前明显提高（P
关键词 家庭医生制 中医全科团队 老年人 中医健康管理方法
Practice of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode
Shen Zhiping，Xia Weimin
Huangdu Community Service Center of Anting Town，Jiading District，Shanghai City，201804
Project funding The construction funding of Shanghai City community traditional Chinese medicine feature project（project number：Shjczyynlts-sqzyyts-49）；the key funding of Shanghai City Jiading District Health Bureau（project number：ZYZDXM-2）；the general branch of traditional Chinese medicine funding of Shanghai City institute of traditional Chinese medicine（project number：zyqk2013-17）
Abstract Objective：To explore the feasibility and effectiveness of the elderly traditional Chinese medicine health management method under family doctor system mode in Anting Town，Jiading District，Shanghai City.Methods：The elderly traditional Chinese medicine health management method was carried out at 9 sites in Huangdu Community Service Center of Anting Town in 2013.The effects before and after the implementation were analyzed and compared.Results：Under family doctor system mode，in the elderly traditional Chinese medicine health management，the role and procedure of each member of traditional Chinese medicine general team were established.The performance appraisal method was established.After 1 year of the implementation，in the elderly patients，the awareness rate of old Chinese medicine physique，the awareness rate of Chinese medicine health，the compliance rate of traditional Chinese medicine health care were obviously improved than those before the implementation（P
Key words Family doctor system；Traditional Chinese medicine general team；Elderly；Traditional Chinese medicine health management method
社区卫生服务项目在我国设立已近18载，成绩斐然，然而我们仍应该清醒地认识到我国社区卫生服务尤其是针对老年人的社区中医保健项目存在形式单一、种类不多、手段原始等现状[1]。以安亭黄渡社区为例，经研究调研发现本社区老年人中医健康管理发展现状不尽人意，本区常驻老龄人口一方面对本区中医保健服务利用率较低，另一方面大量寻求社区西医诊疗办法。为改变现状，安亭黄渡社区大胆改革，将家庭医生制服务中单个中医类医务人员诊疗改为中医全科服务团队成员共同参与，取得了满意的效果，现报告如下。
资料与方法
选择我社区参加家庭医生制模式下中医健康管理的80例老年人作为研究对象。女29例，男51例，年龄60～80岁，平均（69.6±13.5）岁。
方法：①制定并落实中医全科服务团队各成员在老年人中医健康管理中的岗位职责和工作流程。家庭医生：老年人中医健康管理实行签约责任管理办法，其健康管理的主要责任人即为所签合约的家庭医生。家庭中医全科医生根据《基本公共卫生服务中医药健康管理服务技术规范》（国家中医局2013版）的要求履行对签约对象进行中医体质辨识根据评估结果分类处理既往确诊高血压或糖尿病及其他慢性病者纳入相应中医健康干预中医体质偏颇者进行针对性的养生保健指导平和质告知日常保健方法[2]。公卫医生：公卫医生为老年人提供中医健康教育讲座，协助家庭医生做好老年人中医健康信息管理，同时开展中医药进社区的宣传工作等。社区护士：社区护士在为老年人提供医疗服务的同时进行健康教育，做好老年人健康随访工作，收集老年人健康信息，协助家庭医生完成签约等[3]。中医药剂师：中医药剂师利用老年人候诊及取药等机会对其进行煎药用药指导，同时完善中医汤剂代煎服务，从而针对性解决老人中医汤剂服药依从性差的问题。②支持措施：制定安亭镇黄渡社区公共卫生服务新的绩效考核方法，以调动社区医务人员工作积极性。将安亭镇黄渡社区老人中医健康管理纳入嘉定区卫生局重点项目予以扶持，有充足的资金保证。③质量控制方法：推行家庭医生制度老年人中医健康管理服务路径，确保老年人中医健康管理的环节质量，本课题组成员自2012年始开展了中医老年人健康管理服务路径的研究，自2013年1月在黄渡社区推广应用，以路径管理的方式将老年人中医健康管理纳入日常诊疗工作中，制定了职工绩效考核标准。
效果评价：在中医健康管理方法实施前及实施1年后，所有入组老年人均需填写中医体质知晓情况、中医保健知识知晓情况和中医药保健依从性调查表，并对社区服务满意度进行评价。
统计学方法：采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P
结 果
家庭医生制模式下中医健康管理方法实施前与实施后相关指标比较，见表1。
讨 论
随着社会经济的高速发展和人口老龄化问题的日益严重，社区居民对健康越来越重视，我国现有的社区卫生服务模式已不能满足人们需求，探索全新的社区健康管理服务模式势在必行[4]。家庭医生制模式下的老年人中医健康管理方法是以社区医疗服务机构为载体，以辖区内老年人为服务对象，以中医药治病理论为指导，以家庭医生为核心，全科服务团队共同参与的健康管理模式。中医全科团队各成员结合社区卫生服务机构的特点，在老年人中医健康管理中履行相应的岗位职责。中医全科医生既要完成日常的接诊工作，又要以路径管理的方式完成老年人中医健康管理工作。药剂师针对老年人对疾病的认知度差、对药物不良反应的担忧等问题，通过沟通的方式有效提高老年人服药依从性。社区护士主导的健康随访服务能提高居家老年人的生活质量，同时通过密切观察老年人的健康状况，对老年人因疾病和服药产生厌烦情绪等问题进行健康教育，消除患者的负面情绪[5]。
家庭医生制模式下的老年人中医健康管理方法在我社区实施1年，80例入组老年人的中医体质知晓率、中医保健知识知晓率和中医药保健依从率均较实施前大幅提高（P
参考文献
[1] 刘登，王志泉，曹海涛，等.社区高血压中医健康管理服务模式研究与实践[J].中华全科医学，2013，11（11）：1751-1753.
[2] 张晓玲，杨勇，徐红，等.杭州城市居民健康状态与中医体质调查研究[J].浙江中医杂志，2011，46（5）：318-319.
[3] 盛凤珠，林丽珠，李冰，等.社区卫生服务团队中社区全科护士的角色和工作技巧[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（11）：340-341.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.297
老年冠心病作为最常见的老年慢性病，主要防治工作在社区。提高老年冠心病患者自我管理能力是社区慢性病管理工作重点之一。本文探讨老年冠心病患者自我管理及健康促进行为研究的现状和进展，分析健康素养在老年冠心病社区防控中的作用，为老年冠心病患者自我管理模式研究提供参考。
冠心病的定义与现状
冠心病是指冠状动脉粥样硬化，使血管官腔狭窄，阻塞和(或)因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。随着我国社会经济的飞速发展和人民生活水平的不断提高，人口老龄化问题日益突出，冠心病发病率逐年上升，已成为威胁老年人健康的第一杀手，也逐渐成为社会关注的问题。
影响老年冠心病患者自我管理的主要因素
老年冠心病患者的自我管理：自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。调查的内容包括，社区老年冠心病的防治现况、疾病认知、健康行为。主要的干预措施有健康教育、自我效能干预、心理干预、行为干预、知识-态度-行为综合干预等；干预的方法包括，电话健康指导、集体健康教育等。观测的变量包括遵医行为、健康增进行为、依从性等。
老年冠心病与其疾病管理行为：①健康促进与健康促进行为：1995年，世界卫生组织(WHO)对健康促进的定义是：健康促进是指个人与其家庭、社区和国家一起采取措施，鼓励健康的行为，增进人们改进和处理自身健康问题的能力。在此定义中，明确指出，个人自我疾病管理能力是健康促进的一个重要部分。而对于慢性疾病的健康相关行为研究已非常广泛与深入，它包括健康促进行为与危害健康行为。慢性患者的健康促进行为直接影响其生存率、死亡率、控制率及生存质量。老年冠心病患者也不例外。②老年冠心病患者健康促进行为研究：国内近5年关于这方面的研究对象主要是包括社区、农村、城镇老年患者；研究方法主要是对某一类患者的现状调查或干预上；调查研究工具大都根据研究需要自行设计量表；结论主要包括具备冠心病基本知识、遵医嘱服药、戒烟、限酒、控制体重、控制情绪、低盐、低脂、合理饮食、定期复查、适量运动、规律生活为老年冠心病患者健康促进行为［1］。
影响老年冠心病患者自我管理的主要因素：对影响老年冠心病患者自我管理的主要因素尚无统一定论。是否具备足够的相关健康知识，掌握一定技能，坚持健康行为都是影响老年冠心病患者自我管理的主要因素。老年人阅读、理解能力相对差，生活习惯固定，给健康促进工作带来难度。如何提高老年冠心病患者的认知能力，使之真正理解健康信息、避免不良生活方式，对改善疾病自我管理能力，合理应用医疗资源是非常重要的。做好老年冠心病这一慢性病的防控，就要从增加社区居民的健康知识与技能、改善健康行为、增强自我效能入手，把健康促进工作在社区卫生服务中做实。
老年冠心病与健康素养
和健康教育、健康促进及社区卫生服务密切相关的概念［2，3］。健康素养可以用来预测人群健康状况，是一个比社会经济因素、年龄、民族等因素更强的预测因子，健康素养的水平对社区居民健康促进有重要影响，对社区卫生服务模式有重要意义。
健康素养的定义及研究现状：目前，对于健康素养还没有一个统一的定义。美国医学会(AMA)认为健康素养是主要指能够在医疗环境下运用阅读，书写和计算等基本的技能完成健康相关的任务。
我国健康素养的研究刚刚开展。经济、地区间文化发展不平衡，造成抽样框、样本量及数据的分析都与发达国家的要求有所不同。目前还没有针对老年冠心病适合中国国情的调查指标体系与工具以及对其健康素养评估与干预的研究。
老年冠心病与健康素养：老年冠心病作为老年常见慢性病，主要防治工作在社区，加强自我管理是社区工作的重点内容之一。对于个体而言，改善个人健康知识和意识、发展个人健康技能是促进健康的重要手段。因此，在社区中开展以改善居民的健康素养为切入点的的健康促进工作非常必要，尤其是对老年慢性病的管理具有重要意义。
在与人群的健康素养密切相关的社区卫生领域，特别是社区护理领域，如何正确认识和评价服务对象的健康素养，实现在社区卫生服务工作中提高社区居民的健康素养，以此加强社区居民的健康促进，同时实现卫生资源的有效利用成为摆在社区护理工作者面前的一项重要任务。
综上所述，根据老年冠心病的流行情况，重视其社区内的自我管理，通过干预提高患者健康素养，使其主动接受健康促进行为，是重要且必要的，也将是一项长期的工作。特别值得注意的是，我国各民族的地理分布、生活习俗、经济文化乃至遗传背景千差万别，不同民族的老年冠心病发病率大相径庭。因此，有针对性地对不同民族老年冠心病患者的健康行为及健康素养做进一步比较研究是十分必要的。
参考文献
1 刘岚.慢性疾病的自我管理［J］.中华全科医师杂志,2009,8(7):508.
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