关键词：职业健康安全；经济增长；劳动力产权；协同规制
中图分类号：F406.8;F241.2;D082 文献标识码：A DOI：10.3963/j.issn.16716477.2012.03.001武汉理工大学学报(社会科学版) 2012年 第25卷 第3期 王 忠等：经济增长、劳动力产权与职业健康安全规制
一、引 言
劳动力要素是经济增长和社会发展的重要依托和保障，劳动力产权的利用与保护与经济增长之间存在着很强的相关性，而产权制度的设计与运用又是职业健康安全得到有效保护的制度基础。国内目前针对职业健康安全与经济增长问题的研究还很不充分，而从劳动力产权的角度来研究职业健康安全问题的成果更是缺乏。现有的研究成果主要集中于健康安全的经济贡献率,经济产出水平与生产安全关系的实证研究，劳动力产权的形态与归属以及劳动力产权的实现形式等方面。从中国经济社会的现实来讲，职业健康安全治理与经济增长的协同发展已经成为国家“十二五”规划中的重要议题。本文尝试用一个新的分析框架来分析职业健康安全的治理问题。在这个分析框架中，职业健康安全被视为是劳动力产权的一种表现形式，它对经济增长具有相互协同和相互制约的关系。这样，我们就需要从政治经济理论、产权理论和管制经济理论出发，对影响职业健康安全供给的劳动力产权问题和规制政策问题进行系统分析，并从产权改革和协同规制的角度提出解决的方案。
二、一个产权要素的分析框架
产权，是西方契约社会有效运转的制度基础，它是人们之间相互交往的权利义务关系的具体表现，它既可以是对物质资本（如，房屋产权）也可以是对非物质资本（如，知识产权）的占有与支配。德姆塞茨把产权定义为一个人或者其他人受益或受损的权利，当权利规定发生变化时，人们的行为也往往会发生变化\[1\]。在产权理论看来，产权的作用在于帮助人们形成与他人进行市场交易的合理预期，并以此提高要素的资源配置效率，它是市场经济体制下人们之间自由交往的制度保障，同时也是社会生产关系的一种反映。产权的清晰界定和运行规则是产权制度的重要内容，它会影响到市场运行的效率，同时也会影响到人与人之间市场交换活动的安全。按照巴泽尔的观点，产权的界定不可能是完整的，因为完全界定产权的成本太高。因而，产权的不完整便形成了该项权利的“公共领域”\[2\]，那么，类似职业健康安全这样的问题实质上就变成了一个因健康和安全产权的模糊而引起的“公共领域”治理的问题。产权界定的方式可以是多样化的，既可由正式制度安排即政府和法律的规定来界定产权；也可由非正式制度安排，即当事人的经济行为来界定产权。前者是借助国家公权对社会权利义务关系的外在干预，如国家所有制对社会资源的计划配置；而后者是借助个体自身力量对个体权益的私人捍卫，它取决于捍卫的结果对个体所能起到的激励作用，如果预期收益大，捍卫的努力程度就强；反之则弱。
按照马克思主义的产权理论，产权分为两种形态：一种是劳动力产权；另一种是物质资本产权。这两种产权形态都是经济增长中不可或缺的基本条件。劳动力产权要素和物质资本产权要素关系的演进深刻地揭示了不同社会发展阶段中人与物之间依赖关系相互演进的实质，即是对人的依赖还是对物的依赖\[3\]。在对人的依赖阶段，单个人的生产能力只是在狭窄的范围和孤立的地点存在，人们为了提高生产力水平，必须将具有个体属性的劳动力产权联合起来共同抵御自然的风险和外在的威胁，它对应于生产力水平极端低下的原始社会阶段。因为在这个阶段，“劳动力要素”的所有权和使用权具有稀缺性，只有通过劳动力之间的相互联合才可以解决个人生产能力不足的问题。在对物的依赖阶段，人的依赖关系已经荡然无存，而毫不相干的人之间基于对物质的占有或交换形成了社会交往的行为关系，它对应于生产力水平得到逐步提高的奴隶制社会、封建制社会和资本主义社会阶段。因为在这个阶段，“资本要素”的占有权和处置权具有稀缺性，通过物质资本之间的交换配置可以提高资源配置的有效利用。在自由依赖阶段，人的依赖关系又回到一个更高层次的形式上，“劳动力要素”中的“收益权”具有稀缺性，通过对劳动力产权的重新配置，可以实现人与人之间的幸福感受和生活品质的提升，它对应于生产力水平相对发达的社会阶段，如，中级或高级社会主义社会阶段。
劳动力产权是社会价值创造的基础，是社会生产发展的重要要素。劳动力产权是基于劳动者全部生产要素而形成的一系列权利关系，它包括劳动力的所有权、使用权、支配权、收益权与发展权等\[4\]。劳动力产权是社会经济关系的反映，其权利主张不能超出社会的经济结构以及经济结构所制约的生产力水平，这一点同时也是不同经济社会人与物之间依赖关系相互演进的逻辑基础。职业健康安全是劳动者通过劳动交换所能实现的健康安全收益，是劳动力收益权和发展权的具体体现。职业健康安全的劳动力产权对经济增长来说至关重要，因为劳动者职业健康安全状况的恶化会降低劳动者对劳动的供给和边际产出，进而阻碍经济的增长。合乎逻辑的判断应该是，经济增长应平等考虑劳动力产权与物质资本产权，因为这两者是生产力赖以发展的“资本、劳动、技术”结构中必不可少的两个基本要素。用马克思的话来说就是“不论生产的社会形式如何，劳动力要素和生产资料要素是生产的两个基本要素，没有生产资料，劳动者不能创造价值；同时，没有劳动者，生产资料的价值也无法实现。”\[5\]我们这里将生产资料要素与物质资本要素进行了概念的类化，实质上都表现为一种物质性的要素。但社会发展的现实与我们逻辑的判断相隔甚远，人们已经根深蒂固地把具有经济价值的有形物（如土地、货币等）和某些无形物（如商标、专利等）看作是产权，现有的和曾经出现过的一切社会制度法律都没有把人的劳动力当作产权来对待。
劳动力产权的残缺成为职业健康安全伤害的制度根源。随着资本产权的发展壮大，劳动力产权的残缺不全，劳动力要素和资本要素之间最终会出现强资本产权而弱劳动力产权的等级结构\[6\]，并进而发展演变为“资本雇佣劳动”与“榨取劳动者剩余价值”的契约结果。马克思的剩余价值理论实质上反映了这种契约关系中劳动力市场平等交换掩盖下的资本产权与劳动力产权之间权利不平等的实际情况，论证了资本家之所以能够占有剩余劳动，原因在于资本所具有的社会属性，劳动者在理性资本面前几乎不可能具有劳动契约签定和退出的自由，劳动者讨价还价的能力不足。在正式的劳动力产权制度缺失的条件下，如果劳动者个人捍卫自身劳动权益的能力较强，它则可以与雇主建立有利于其个体的契约安排；而如果劳动者个人捍卫自身劳动权益的能力不足，劳动者便失去了与资本产权或雇主进行谈判博弈的能力，劳动者的权益受损问题则不可避免。
三、职业健康安全规制的产权逻辑
按管制经济学的理论，职业健康安全的规制是基于职业健康安全的市场失灵，劳动交换的过程中广泛存在着作业场所风险和职业伤害外溢等问题，前者是职业健康安全的内部性问题，而后者是职业健康安全的外部性问题\[7\]。无论其在劳动交换过程中是发生内部性问题还是发生外部性问题，其在本质上都是一个产权的问题，反映了劳动者所遭受到的额外损失或外在成本，这些问题的发生都是因产权界定不清而导致的。因此，职业健康安全的外部性和内部性问题都可以放在统一的产权分析框架之内，其中最为关键的问题在于劳动力产权界定的不明晰所引起的“公地悲剧”，雇主或生产厂商随意侵犯或剥夺劳动者的健康安全权利，让“资本雇用劳动”成为嗜血的工具。当然，产权的归属有两种极端形式：一种是共有制形式，即产权由所有成员共同所有，各成员将权利联合起来交由共同体（如，国家）来实施\[8\]；另一种是私有制形式，即共同体将产权界定给私人所有，并承认其所有者享有排斥他人行使该产权的权利，由所有者在私法保护下自由实施。那么，对于职业健康安全这类劳动力产权而言，其产权到底是属于公共所有还是属于私人所有？或者是介于两者之间的“准公共所有”？如何界定职业健康安全的产权属性便成为我们进行职业健康安全规制的制度基础。
职业健康安全的劳动力产权从内容层次上来讲，应包含两个方面：一是共同性产权，二是个性化产权。对于共同性产权而言，职业健康安全权属于人权的一部分，它是对劳动者为使生命延续而拥有的劳动权与使生命具有意义而拥有的自由、民主、平等的发展权的体现。洛克曾指出，人“没有侵害他人生命、健康、自由或财产的自由”，“除非为了惩罚一个罪犯，不应该夺去或损害另一个人的生命、自由、健康、肢体或物品”\[9\]。因此，无论出于何种目的，拥有何种权利，我们都不能损害劳动者的生命和健康。共同性产权属于公共品的范畴，应采取通过国家干预的方式实施供给，以实现社会劳动生产过程中整体主义的价值正义和社会公平。而对于个性化产权而言，职业健康安全权是劳动者基于个人收入、地区差异、工作差异、身份差异等众多原因而衍生出来的更高层次权利的体现，它反映了劳动者个性化的需求。因此，这些个性化的健康安全权利在性质上向私人物品靠近，但仍是公共物品，只是与纯粹的公共物品相比，它又具有了一定的独占性和排他性。个性化产权属于准公共物品的范畴，其供给方式不能完全按照纯公共物品由公共部门无偿提供的方式，因为它还体现了部分劳动者对职业健康安全的特殊需求，这种产权特征决定了国家公权力依靠税收无偿供给的不公平。因此，应采用混合制的供给方式，主张私人供给与政府管制相结合的形式。
那么，对于职业健康安全产权保护的手段而言，我们不管是选择政府管制，还是应该选择自由市场或者两者皆有的手段，它都体现了我们对劳动力产权保护的价值取向。科斯于1960年提出，针对职业健康安全的最佳公共政策是那种能够创设明晰、确凿及可让渡的且受私法保护的产权政策，私人谈判、私法执行都可以成为职业健康安全保护的有效措施。虽然私人谈判、私法执行也是有成本的，但这类成本可以在较为清晰明确的产权体系的安排下得以内化。政府对职业健康安全管制主要考虑的问题在于决定谁来进行职业健康安全的保护是最有效最经济的，它体现了职业健康安全劳动力产权保护效率性和经济性的价值取向\[10\]。而在随后的管制经济理论中，职业健康安全市场广泛存在着“信息不对称”，雇主比劳动者占有较多的相关信息（如对工作环境、工作风险等信息），处于信息优势地位，而劳动者则处于信息劣势地位，劳动者在与雇主订立劳动合约时常常成为被欺骗的对象，使得劳动者对劳动过程中职业伤害事件发生性的真实概率的了解处于劣势地位，而劳动者若需要通过自我搜寻的过程来获取有关职业健康安全状况的充分信息，则又需要花费相当多的时间、精力和成本等等，劳动者需要权衡信息的“搜寻成本”和“搜寻收益”，并最终会在信息相对不充分的情况下采取职业劳动的交换行为。因此，劳动力产权的有效实现则依赖于政府管制的保护，它体现了对职业健康安全劳动力产权保护公平性和社会性的价值取向。
职业健康安全与普通物品不同，它不能分割到适应于私有制的状态。因此，为了达到劳动力产权的完整，政府也许可以被视为公共利益的代表去管理职业健康安全的保护等问题，但通过政府干预所建立的管制机制，却并不能解决劳动力产权配置的效率性和经济性问题，同时也无法解决个性化产权的独占性和排他性问题。正如波斯纳所言“只要是因为排他性产权无法解决冲突性（或竞争性）使用的问题，其产权界定就永远不具有排他性”，而具有非排他性的产权在一定程度上又会形成产权的“公共领域”，导致该产权的“公地灾难”。因此，对于劳动力产权而言，因“公共领域”而形成的模糊产权便成为政府对其进行管制的前提。而按照波斯纳给出的方案，模糊产权的冲突性使用问题可以通过财产法和民法的途径来加以解决，前者可将使用权转让给最能有效利用资源的团体，而后者则可使使用者承担义务\[7\]。随着国家的经济增长，劳动者职业健康安全产权逐渐呈现出共同性与个体性的差异。共同性产权是基本人权的体现，具有“非竞争性”和“非排他性”的特征，对于这类产权需要通过建立政府对职业健康安全规制的政策供给来应对健康安全产权保护的公平性和社会性；而个体性产权是个性化需求的体现，具有“排他性”的特征，对于这类产权需要建立相对明晰的个性化产权制度，让私权主体之间自由博弈相互调适，以形成有助于职业健康安全伤害成本消散的内部市场来应对健康安全保护的经济性和效率性。
四、中国经济增长过程中职业健康安全波动的产权分析
职业健康安全的波动与经济增长之间存在着一定的规律性。按现有经济发展理论，国家经济的发展须经历前工业化时期、工业化时期和后工业化时期三个阶段\[11\]，而职业健康安全事故的发生频率也会经历从低到高再到低的“抛物线”的演进过程。这意味着职业健康安全效益的改进在工业化中期阶段之前将不断恶化，在中期阶段会出现“拐点”，而在中期阶段以后，伴随工业化水平的提高，职业健康安全状况将不断得到改进。当然，这只是我们一种经验判断上的假说，我们还需对波动出现的时间、形态进行实证检验，当然我们还希望这种经验判断是可以被证伪的，同时，我们也不愿看到这种波动效应会在中国发生。因此，我们急需解决这样一些问题，即职业伤害从高发到低发的转折，究竟是因为经济增长中某些内生性环境因素的变化引起的（如，生产要素的结构变动），还是因为某些外生性环境因素的变化引起的（如，政府规制）？如果职业健康安全的波动与劳动力产权之间存在着某种内在联系的话，那么，其作用机理又是怎样的，我们是否可以通过对劳动力产权的规制改革来成功跨越这一假说所揭示的波动“拐点”？另外，如果外生性的政府规制机制能够对职业健康安全波动“拐点”出现的时间和形态产生影响的话，其具体的规制政策又应该是怎样的？
对于这些问题的回答，我们需要从分析职业健康安全波动的实现条件入手。我们知道，一个国家经济的发展是资本要素与劳动要素综合利用的结果，两者间的相对稀缺程度是决定不同经济阶段所采取的不同产业模式的主要原因，而不同的产业模式或产业结构又是影响和制约职业健康安全的根源性问题。一般而言，如果产业结构中具有高风险特性的资本品工业在经济增长中占据主导地位时，职业健康安全面临的风险和伤害发生概率则较大；而如果产业结构中具有技术性、服务性特性的消费品工业在经济增长中占据主导地位时，职业健康面临的风险和伤害发生的概率则较小，职业伤害事件发生的广度和深度也较弱。随着一个国家或地区实现由农业经济到工业经济再到服务业经济的现代化进程中，其劳动要素的供给也将随产业结构的变动而出现由粗放型供给到集约型供给的转变，劳动生产将从高风险、高强度的重工业逐渐转向技术型、服务型的服务业，职业健康安全所面临的风险将渐次降低。因此，劳动力要素与资本要素之间的相对稀缺性是引起产业结构变动，并进而引致职业健康安全波动的一个必要条件。
如果从职业健康安全倒U型曲线“拐点”出现的时间和形态来看，劳动力产权的契约机制及其政府规制是实现其“拐点”转折的充分条件。劳动力产权的清晰界定和规制确权是劳动力供求双方进行自由博弈的制度基础，他们之间具体的责、权、利关系都可以通过各行为主体间的自由谈判或外在的政府规制来确定，劳动过程中广泛存在的职业健康安全风险、非对称性信息、负外部性等问题都能够在双方合意的产权契约中得以解决。当劳动力市场存在劳动力供给过剩，劳动者劳动技能低下，劳动者捍卫自身劳动权利的谈判能力不足等现象时，劳动者便失去了与雇主在订立劳动契约中保障其职业健康安全权益的讨价还价的能力，劳动力市场的契约机制便无法自发形成对劳动力产权的保护，从而形成强资本产权与弱劳动力产权的等级产权结构。在此产权结构中，资本要素便具有了剥夺劳动者权益的合理动能，这为职业健康安全波动的发生提供了内生性的市场环境。当政府在寻求通过政府规制来实现对劳动力产权进行保护时，若规制机制存在制度缺失、规制不足以及政策低效等问题，职业伤害的广度和深度都将较大幅度地提升，从而使职业健康安全的波动出现持续时间长，涉及范围广，危害程度深等特征，而这则为职业健康安全波动的发生提供了外生性的制度环境。
中国正处于职业健康安全事故的高发期，职业健康安全形势依然严峻，年均死亡人数在10万人左右，单位GDP死亡人数远高于西方发达国家的伤亡水平\[12\]。按前所述，导致这样一种发展困境的根本原因则主要有两点：一是中国自市场经济体制改革以来，所进行的产权制度改革主要都是围绕物资资本要素而展开的，对劳动力要素进行的产权改革还未开始。经济社会的发展主要是物质财产得到了充分实现，劳动力产权没有或者只是部分得到了实现，国家产权制度的改革主要是基于企业低效率而形成的以物质财产产权为主导的单一产权制度，国家对劳动力产权改革的政治意志不足是导致劳动力产权界定不清的外在原因。二是中国人口众多，大量农村人口需要向城市和工业领域转移，但劳动者素质和技能的不足又成为农村剩余劳动力转移的阻碍，农村劳动人口除了出卖劳动力以外，毫无竞争优势，工作选择性小，只能选择脏、苦、累、毒的职业安全风险大的行业，劳动力供给有限过剩和劳动者进行个体权利捍卫的谈判能力不足是导致劳动力产权界定不清晰的内在原因。另外，由于在市场经济环境下，劳动力市场的信息偏在问题普遍存在，劳动力产权的责、权、利关系并未形成清晰的界线。因此，中国经济增长过程中职业伤害的频繁发生也就具有了现实的合理性。
我们知道，经济的增长实质上是社会生产力水平不断提高的过程，生产力决定生产关系，而劳动力产权的界定与保护又是生产关系的具体体现。因此，一个社会劳动力产权的实现方式不能超越社会生产力的发展阶段，它需要兼顾资源配置效率与社会公平正义的均衡，它是一个动态发展的过程\[13\]。中国当前经济增长引起的职业健康安全波动实质上是对特定阶段生产关系的一种体现。从历史的角度看，中国的经济改革经历了计划经济到商品经济、市场经济的转变，国家对产权的改革经历了两次重要的转变。首先是通过国家所有制的管制形式实现了生活资料异常匮乏的自然经济形态向物质供给日渐充足的商品经济形态的转变。在这个转变过程中，国家面对市场发展的严重不足，通过实行干预程度最深，资源配置最有效的国家所有制的形式，完成了国家公权对社会生产所赖以需要的生产资料的配置，其间职业伤害事件也经历了几次重大的波动，资本产权和劳动力产权尚未出现变革的需求。其次，伴随商品供给的不断丰富，为了提高资源配置的市场效率，国家单一所有的公有制形式逐渐演变成以公有制为主体，私营经济、民营经济共同发展的多种所有制经济形式，资本产权逐渐明晰，市场效率不断提高，但其间职业伤害事件频发，社会逐渐出现资本产权强与劳动力产权弱的等级产权结构。劳动力产权的保护在国家优先经济发展的战略下，不断受到经济理性的越界干扰和损害。
五、中国职业健康安全协同规制的应对策略
中国职业健康安全的劳动力产权面临着两种低效率：一是源于政府规制对劳动力产权改革的管制不足而引起的低效率，另一个是源于劳动力市场劳动者捍卫自身权利的能力不足而引起的低效率。这两种低效率本质上并非彼此孤立，而在一定程度上存在着相互促进的互动关系，最终导致了职业健康安全保护的管制失灵和市场失灵。这两种低效率同时造成了中国经济增长所受到的潜在风险，即物质资本产权的过分张扬与劳动力产权的制度缺失在一定程度上会造成社会结构的剧烈分化，并进而撕裂社会系统的均衡，社会系统的失衡然后又会传导至政治市场，造成政治市场的失衡，并最终形成对国家现代化的阻碍。那么，对于中国职业健康安全所存在的这样一种低效率，我们又该如何进行制度的重塑，并尽可能充分发挥劳动力产权的契约机制在职业健康安全保护中所起的应有作用呢？
通常来讲，职业健康安全的治理主要有两条途径：一是通过对劳动力产权中的“模糊领域”进行清晰界定，并建立一种能有效促进劳动者与雇主之间通过自由谈判来订立劳动契约的产权规制机制，为劳动契约的产权纠纷和自我裁决提供外生性的制度环境；二是通过对经济增长中具有高风险性的重工业、采掘业及建筑业等产业建立起有效的经济性规制机制，并配合运用职业健康安全社会性规制的政策供给来形成产业进入的壁垒，为职业健康安全的改进提供内生性的市场环境。我们知道，劳动力产权的契约机制和政府规制是实现对职业健康安全波动的“拐点”时间和“拐点”形态进行有效调节的外在性条件，也是成功跨越其“拐点”的关键所在；产业结构的规制与变动是职业健康安全波动发生的内在性条件\[14\]。因此，对于职业健康安全波动的治理需要综合运用针对劳动力产权的社会性规制和针对产业结构变动的经济性规制来加以应对。这就需要我们平等看待劳动力产权与物质资本产权在经济增长中的作用，避免出现前强后弱的等级产权结构，以大体实现经济增长中公平与效率的均衡。
从世界各国的经验对比中我们发现，职业健康安全规制有效实现的形式具有多样性、权变性和可塑性等特征。从多样性的角度而言，在对待职业健康安全规制的方式方法方面，国与国之间各有不同，如英国在对待职业健康安全规制问题上倾向于以合作为本，强调政府、工会、雇主、劳动者之间对职业健康安全保护的共同责任；而美国则倾向于以法令为本，崇尚构建以私人保险为核心的职业健康安全规制机制，由市场的力量自发调节对健康安全产权的保护，政府的管制只是有限参与，体现了新自由主义放任政策的特点\[15\]。从权变性的角度而言，西方国家对待职业健康安全规制的政策策略受到特定社会经济环境的影响，其政策主张经历了由经济自由主义到社会自由主义的转变。经济自由主义强调经济上的自由，并希望缩小政府干预的规模；而社会自由主义则强调社会机会的均衡，希望扩大政府干预的规模以保护公民免受经济造成的后果，对经济、社会进行适当调节，以保证每个人平等的权利。从可塑性的角度而言，职业健康安全规制可通过对权益保护与经济增长的目标解析来寻求经济性管制、社会性管制与辅管制等手段的协调运用，以解决职业健康安全问题中广泛存在的市场失灵以及政府失灵问题，其规制效率因手段选择的不同而呈现出一定的差异，如瑞典鼓励劳动者与利益集团进行广泛的集体谈判和跨阶层合作，并配有辅的运行机制。
中国社会正处于从物质要素累积的外生型经济增长模式到劳动力要素累积的内生型增长模式的转变之中，劳动力要素对经济增长的贡献将不断增强。我们知道，经济增长不能只追求经济效益，它还需要兼顾社会效益。但是，职业健康安全保护与经济增长之间存在着矛盾的对立与统一关系，经济增长既会造成对职业健康安全的伤害，同时也会带来劳动者的经济性收益。因此，职业健康安全保护的目标取决于我们实现劳动力产权经济性收益与社会性（或安全性）收益的均衡。从这一点上来说，政府对职业健康安全治理的目标是众多目标间的总体均衡，最小化经济增长与社会系统之间的失衡风险，这是中国经济可持续增长和和谐社会建设的重要目标，而这一目标的有效实现又有赖于社会“产权制度”或 “权利秩序”的动态优化。然而，最小化或最大化并不是绝对的，它受到各制度、环境、生产力等多种因素和条件的影响和制约，而对职业健康安全的协同规制也不是没有利益冲突，它需要将不同系统间基于职业健康安全保护而产生的权利冲突或利益分化限定在人们可以接受的范围之内。所以，中国职业健康安全的协同规制需要以劳动力产权制度的改革为前提，解决经济增长引起的社会失衡等问题，这是实现从低效的政府干预到高效的多元互动转变的关键所在。
中国劳动力产权制度改革的有效实现应寻求劳动力市场中利益主体间的多元互动，并进而构建一种政府、社会、劳动者与雇主之间“多维一体”的协同规制机制，这样一种机制应是体现政府、社会、劳动者与雇主之间多方参与、协商共管的社会共责机制，并以此取代政府主导型的职业健康安全管制模式。同时，理想状态的职业健康安全规制应试图改变传统意义上单纯依靠正式制度和单向威权来界定职业健康安全产权（或秩序）的方式，着眼于劳动力产权主体间的自我调整和自我适应。协同规制的真正要义在于通过政府规制制度的设计和安排来确立劳动力产权主体与物质资本产权主体之间进行自由博弈和相互协调的外生性环境，从而使职业健康安全的治理可以在经济系统、社会系统乃至政治系统之间自由灵活地相互调适，实现多元互动，将职业伤害的系统风险和成本予以内化。
借助美国学者黑夫兰对规制手段的分类\[16\]，我们可以对中国职业健康安全规制的手段和方法进行三类划分：经济的、社会的和辅助的。职业健康安全规制的有效实现应寻求这三种手段的综合利用，以解决职业健康安全问题中所广泛存在的市场失灵、社会失灵以及政府失灵问题。首先，从经济性规制而言，应对第二产业中产业规模小，集中度低，安全技术水平不足的生产厂商加以限制形成进入壁垒，对职业健康安全边际投入低于社会平均成本投入的生产厂商实行价格处罚措施，对职业健康安全边际投入成本高于社会平均成本投入的实行价格补贴，使单个生产厂商对职业健康安全的边际成本投入符合社会福利帕累托改进的原则，降低职业健康安全的劳作风险。其次，从社会性规制而言，应对劳动力产权所存在的负内部性问题，建立一种职业风险的信息公开制度，并对《职业健康安全法》（中国称为《职业病防治法》和《生产安全法》）、《劳动法》、《刑法》、《民法》等公法与私法保护机制进行调整，促进劳动者、生产厂商和政府规制主体之间就产权契约的订立进行自由博弈，以实现职业健康安全保护的公平与正义。再次，从辅规制而言，政府规制者并非是天然的社会福利最大化者，他们也是追求自身利益最大化的利益博弈者，他们也有可能被特殊的理性资本或利益集团所“俘获”，从而表现出弱化规制的行为。因此，职业健康安全的社会性规制还需要借助并加强对政府规制的执法监督，通过健全职业健康安全评估机构，自律性行业协会，职业健康安全资信管理组织，公正和仲裁组织以及职业健康安全资质认证机构等辅组织，从而促进职业健康安全保护的公民参与和程序正义，并努力使这些辅的力量摆脱国家规制部门意志的左右，以体现多元社会的共责之义。
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关键词：社会经济状况(SES)；健康
中图分类号：F063.1 文献标识码：A 文章编号：1003-5656(2008)02-0108-08
健康既是每个人的安身立命之本，又是福利或幸福的首要内容。社会发展的主要标志之一就是社会成员健康状况的普遍改善。然而在任何一个社会中，人们的健康状况总是存在着差距，这种差距在很大程度上是与社会经济状况(Socioeconomic Status，SES)的差异联系在一起的。
在国外，SES与健康的关系已经是一个相当成熟的研究领域，积累了大量的研究成果。在我国，随着经济的快速增长和人民健康需求的不断提高，SES与健康的密切联系已被人们深切地感受到，学术界对此也有所涉及，但研究的广度和深度还不足。在此背景下，总结和借鉴国外成果，对于拓展我国的相关研究无疑是有帮助的。
一、社会经济状况与健康的相关关系
关于SES与健康关系的研究早在1950年代就已出现o。早期研究所采用的主要方法是将样本按收入水平或受教育程度分组，然后对各组的死亡率进行比较。1970年代以后，严格的经济计量方法得到了越来越多的应用。大量的描述性研究表明，控制住影响健康的其他因素以后，SES与死亡率的相关关系仍然存在。
(一)社会经济状况与健康状况和健康行为
数以百计的经验研究显示，不同SES人群的健康状况呈“梯度”特征：与社会经济状况好的人(高SES者)相比，社会经济状况差的人(低SES者)健康状况较差。对于各种各样的健康指标或患病状况，在不同的国家、地区或考察时段，这一规律都成立。总之，SES与健康的正向相关(或与“不健康”的反向相关)已经成为公认的事实。
SES不仅与健康状况相关，也与健康行为相关。良好的健康行为在高SES者中更为常见。相形之下，低SES者由于健康行为方面的欠缺，面临着更高的健康风险。
(二)不同层次的社会经济地位与健康
SES包含不同的层次：个人的，家庭的，社区的，以及地区的。其中，个人与家庭的SES与健康的关系最直接，其次就是社区层次的SES。许多研究表明，个人／家庭的SES和社区／地区的SES都与健康相关。需要指出的是，经验研究中的“社区”范围与生活中的社区范围并不一致。由于数据可得性的限制，研究者常常不得不使用一些统计分区来代表社区，如人口普查中的统计区域、邮政编码所覆盖的区域等。即使如此，除了少数例外，社区SES与健康的相关关系在多数情况下仍是显著的。
(三)社会经济状况，其他因素与健康
在现实中，SES与其他和健康密切相关的因素，包括人口统计学特征、医疗保险和公共政策等，是交织在一起的。探寻这种交叉关系，对于理解SES与健康关系的性质和制定政策十分重要，故而受到研究者的重视。
1 SES，年龄与健康
SES与健康的相关关系不是即时的，而是持续性、累积性的。在生命周期的各个阶段中，儿童时期非常关键。儿时的SES与健康状况是成年后SES与健康状况的基础。有研究表明，儿时家中发生过经济困难的人，成年后长期患病或自认为健康状况不佳的概率较高；儿童时期健康较差者，成年后的受教育程度和社会阶层显著较低，健康状况也较差。
许多经验证据显示，SES与健康的关系(即“健康梯度”)在生命周期中不是一成不变的，然而，对于其变化趋势尚未得出一致结论。
2 SES，性别与健康
两性的健康状况在许多方面都有差别，SES与健康的关系亦然。一些学者发现，男性的健康状况与收入或受教育程度的相关关系似乎比女性更强。
3 SES，种族与健康
种族虽然是一种人口统计学特征，但与SES紧密相联。一些经验研究表明，不同族裔之间的健康差距部分或主要来源于SES差距。那些既属于少数族裔、SES又差的人，健康方面的劣势尤其突出。
4 SES，居住地与健康
居住在城市还是乡村，对于SES与健康的关系也有影响。与居住在城市的老人相比，居住在乡村的老人的健康状况与SES相关的程度较低。
5 SES，医疗保险与健康
医疗保险在各国卫生政策中居于核心位置，其重要性自不待言。医疗保险对健康的影响如何，特别是它对不同SES群体的效果有无区别，是人们十分关心的问题。
在发达国家中，美国的公共医疗保险最为薄弱，对其效果的争议也最大。一些学者发现，公共医疗保险与较差的健康自我评价和较高的慢性病发病率相关。不过，美国公共医疗保险的积极作用可能表现在健康的其他方面，比如与健康相关的生活质量(HRQOL)。拥有医疗保险的人，患病后HRQOL改善较快。
除美国外，其他OECD成员国大多已实现公共医疗保险的普遍覆盖，这就在很大程度上排除了医疗成本对就医行为的约束。既然低SES者健康状况较差，那么可以预期，低SES者对医疗服务的利用率更高。然而事实并非完全如此。低SES者的住院率和与全科医生联系的频率的确较高，但接受手术的比率和与专科医生联系的频率并不显著高于高SES者。这可能表明医疗体系中某些部分(主要是专科医生)未能按照实际需要向全体居民提供医疗服务。
简而言之，即使在平等进入的医疗体系中，也有迹象表明不同SES患者所享受到的医疗服务有所不同。这种差异在非平等进入的医疗体系中更加突出。
6 SES，公共政策与健康
公共政策有可能显著改变SES与健康的关系。例如，为了改善印第安人的生活条件和健康状况，美国联邦政府于1960年代向印第安人保留区投入了大量公共资金。据测算，60年代以来美国印第安人与白人的婴儿死亡率差距明显缩小，这种变化有40％可归因于联邦政府的上述公共政策。
二、社会经济状况的度两个
SES的涵义十分复杂，很难给它下一个精确的定义。对SES的定义进行深入讨论无疑是必要的，不过，经验研究所面临的更加关键的问题是怎样度量它，或者说选取哪些指标来代表它。
大量的经验研究使用收入、受教育程度和职业来代表SES，这三个指标可以说是度量SES的三大支柱。但这三个指标与健康的关系往往是不一致的，其系数估计值的大小和显著程度可以有很大差异。多数研究者认为SES是一个多维度的概念，并使用了多种衡量指标；但也有研究者只使用了单一的衡量指标。一些研究者使用某一特定的数据集检验了不同SES指标与健康的关系，发现某种指标更“有效”，
但其结论并不具备普遍性。
除以上三个指标之外，财产(Wealth)也是比较常用的SES指标。不过由于数据收集方面的困难，财产常常只能用一些容易获得的指标来粗略的代表，如是否拥有汽车，是否自有住房，有几头牲畜等。
为了解决不同指标与健康之间关系不一致的问题，一些学者主张构造复合指标来度量SES。好的复合指标与健康指标的相关度非常高。然而，复合指标有两个缺陷：一是缺乏实际经济含义；二是当不同单项指标之间相关度比较低的时候，复合指标的准确度也比较低。因此，对SES的衡量至今还没有统一的解决方案。有学者主张，应根据被研究人群的具体情况，按照SES影响健康的途径和SES与所考察的健康结果的关系来选择合适的SES指标；或者，使用尽可能多的指标来衡量SES并分别讨论它们与健康的关系，此外还要充分考虑未被观察到的其他SES因素的影响。
三、社会经济状况与健康之间的作用机制
纵观SES与健康关系领域的经验文献，不难看到一个令人深思的现象：只有少量研究明确使用“SES对健康的影响”这样的表达方式，大部分研究小心翼翼地避免提及因果关系，一律以“相关”指代之。之所以如此，是因为SES与健康之间的作用机制还在探索之中，因果关系的方向也还没有定论。
(一)SES与健康之间的因果关系
1 因果关系的有无
过去，认为SES与健康之间的相关关系只是一种假象的观点曾颇为流行。其中最有影响的一种观点是，在同样的健康或疾病状况下，低SES者倾向于觉得自己健康状况更差或病得更厉害，于是被观察到更高的发病率或就医率。需要解答的问题仅仅是为什么低SES者对自己健康的认知更加悲观。但后来的研究证明，包括上述观点在内的“假象”说的各种解释都是站不住脚的。
与“假象”说不同，“遗传因素”说不否认SES与健康的相关关系，但认为这种相关关系不是因果关系，而是第三方因素――遗传因素作用的结果。很可能有某种遗传因素对个人的SES和健康状况都有影响，于是造成两者相关。这可以用双胞胎数据来加以检验，因为同卵双胞胎的基因是完全相同的。结果表明，遗传因素确实对SES和健康状况有一定的影响，但SES与健康的相关关系不能完全用遗传因素来解释。
2 因果关系的方向
在SES与健康之间的确存在着因果关系，但孰为因，孰为果，或者更确切地说，哪个方向的因果关系是主要的，又是一个有争议的问题。
要对SES与健康之间因果关系的方向进行严格的检验，单凭计量技术是无法做到的，要靠满足一定要求的数据。其中一种是时间跨度很大的时序数据，据此可以分析个人早年的SES对很长时间以后的健康状况的影响，或者早年健康状况对以后SES的影响。已有的研究结果表明，两个方向上的因果关系都存在。
另一种可用的数据是发达国家高龄老人的调查数据。由于高龄老人都已退休，又大多有公共医疗保险，所以他们的健康状况不会影响收入。这就使SES与健康之间的双向因果关系在很大程度上变成了单向。一项使用美国高龄老人调查数据的研究显示，SES对健康的影响十分微弱。
考察健康状况的变动，而不是健康状况本身与SES的关系，是另一种检验因果关系的办法。一些学者对加拿大劳动与收入动态调查数据的分析发现，在调查初始年份健康状况良好的50岁以上的人，在后续调查中健康状况的变化与其基期SES显著相关。这表明SES对健康具有显著影响。
看来，比较可靠的结论应当是SES与健康互为因果。虽然如此，学术界和政策制定者都更关心SES对健康的影响，因为健康影响SES是公平竞争的结果，而SES影响健康则可能反映了社会不公。后者正是“社会肇因”说的内容。
(二)“社会肇因”说
许多研究者试图从个人致病因素(健康风险)方面寻找SES影响健康的途径，比如研究SES与健康行为的关系。但这却忽略了更根本的问题。随着时代和环境的变迁，健康风险是在不断变化的。现在罹患癌症的风险因素与以前染上肺结核的风险因素可以说完全不同，但这两种疾病与SES的相关关系却没有太大区别。可见，与个人健康行为相比，SES才是健康的基本原因。SES制约着重要资源的可及性和利用程度，由此通过多种途径影响着多种疾病的后果，从而与健康状况之间存在一种稳定的关系。这种观点又被称为“社会肇因”(Social Causality)说。
从“社会肇因”说可以得出推论：与容易防治的疾病相比，不容易防治的疾病所导致的死亡率与SES的相关关系比较弱。这一推论得到了经验证据的支持。
(三)SES影响健康的途径
健康是个人的基本权利和公共政策的重要目标。探讨SES是如何影响健康的，有助于制定更好的政策，促进社会发展。20世纪90年代中期以来，这方面的研究增加得很快。
1 SES，社会心理因素与健康
大量文献表明，心理因素与健康有着直接联系，而心理因素在不同SES群体中的分布是不同的。低SES者应对压力的能力较差，容易沉溺于不良健康习惯，从而更易产生健康问题。
为什么对各种压力因素的心理反应模式与SES相关?换言之，社会结构与个人特征是怎样联在一起的?一种有影响的解释是，个人是通过与SES高于自己的人进行比较来对自身福利状况进行认知的。这种社会比较会给低SES者带来一种“相对匮乏”(Relative Deprivation)感，导致心理压力和负面情绪，长此以往就会致病，如心血管疾病和抑郁症等。
2 SES，物质因素与健康
与社会心理因素相比，物质因素对SES与健康关系的影响更直接，也更容易检验。在各种物质因素中，最令人关心的是与医疗系统有关的因素。不同SES患者的医疗可及性是否相同，在医疗系统中是否得到了同等对待，成为经验研究的重点。
在发达国家如美国，影响患者就医概率的最主要因素是疾病严重程度，但收入和教育状况也有一定影响。一些研究发现，患者的SES与被医疗机构收治时疾病的严重程度呈反向相关。即使在完全平等进入的军队医院中，患者的军阶也与决定做手术时的疾病严重程度相关。
患者的SES对医生的表现也有影响。在发达国家，不同SES的患者在就医后对医生的满意度没有区别，但就医后的身心健康状况、医生服务质量指标和住院费用有区别。
3 社会心理因素＋物质因素
SES影响健康的途径一定是非此即彼吗?答案显然是否定的。即使在两种不同观点持有者的争论中，双方也都承认另一类因素的作用，只是更强调自己所支持的因素的重要性而已。综合考察已有的经验证据，一个稳妥的结论是，SES同时通过社会心理因素和物质因素影响着健康，只是两类因素的具体作用机制和彼此之间的关系还需要进一步探究。
四、我国的研究现状和可能的研究方向
(一)我国的研究现状
1990年代以来，随着社会差距的扩大和人们健康需求的提高，健康公平问题在我国日益受到重视，
相关经验研究呈加速增长趋势。但其中以SES与健康的关系为主题的研究与国外的丰富成果相比还比较少。
1 主要发现
一些研究表明，我国居民的SES与健康存在正相关关系；农村医疗卫生资源只与高SES儿童(家庭收入高或母亲受教育程度高)的健康状况显著相关，与低SES儿童的健康状况相关性不显著，说明SES对医疗可及性有影响；城市居民和农村居民之间、不同职业地位的人群之间，健康与收入和收入不均的关系存在差别，说明不同的SES指标之间存在交叉作用。
2 主要局限
到目前为止，我国绝大多数相关研究集中在收入与健康的关系上，其中部分研究的结果与国外同类研究类似。然而，也有一些研究得到了反常的结果，即收入与健康呈反向相关。出现这种反常结果的原因很可能在于只关注收入与健康的关系，忽视了SES的其他方面。当然，我国研究者强调收入与健康的关系是有原因的。我国多数居民收入水平还不高，社会医疗保障体系也还很不完善，这就使收入成为医疗可及性的主要约束。此外，我国学者十分重视健康不平等问题，现有不少相关研究的主要研究方法是计算健康不平等指标。但健康不平等指标只能显示人群的累积健康指标如何随着累积收入而变化，无法据以分析多维度的SES与健康的关系。
除收入外，考虑其他SES指标与健康的关系是非常必要的。首先，收入并不是SES的唯一标志，其他SES指标和健康的关系可能与收入和健康的关系有所不同。其次，我国的收人数据大多通过问卷调查收集，测量误差比较大，而且一般只能得到现期收入，缺乏用于推算长期收入的信息。而其他SES指标，如受教育程度和职业，相对而言易于准确测量，相应地，检测出来的其与健康的关系可靠性也较高。
值得一提的是，SES与健康(包括收入与健康)之间的因果关系是双向的，只有在严格的数据条件下，使用缜密的分析方法，才能确保检测出来的相关关系是某一方向的因果关系。然而在我国现有的研究中，相关关系常常被不加讨论地宣称为因果关系。
(二)可能的研究方向
改善人民健康、缩小健康差距，是建设和谐社会的迫切要求。我国正处于经济、社会的转型期，亟须从各个角度开展SES与健康关系的研究，以便为制定卫生政策及其他相关政策提供依据。可能的研究方向包括：
1 对SES与健康相关关系的检验
究竟哪些人群对健康风险的抵抗力最差，最需要政策援助，是一个非常重要的问题。我国现有的研究尚未清楚地揭示出SES与健康的关系，需要使用更广泛的健康指标和SES指标以及不同人群的数据，重新、反复加以检验。此外，SES与年龄、性别、民族等因素的交叉作用也非常值得研究。
2 SES，医疗保障与健康
医疗保障在很长一段时间内将是社会各界关注的焦点，它与SES和健康的关系是一个很有价值的研究课题。在医疗卫生体制改革过程中，改革效果的评价是一个十分重要的环节，而在评价中引入SES视角是非常必要的。为了及时发现改革中的不足，修正下一步改革方案，我们需要知道SES与医疗保障状况是否相关，以及医疗保障对SES与健康的关系有何影响。
3 SES，城乡差别与健康
巨大的城乡差别在我国是一个无法回避的事实。根据我国的国情，城乡差别已不能单纯视为居住地或户口登记类别上的差异，而应看作SES的内容之一。城乡居民之间的健康差距有多大，SES的其他方面与健康的关系有无城乡差异，居住地重要还是户口登记类别重要，这些问题都有很强的政策含义。
4 社区／地区SES与健康
地区差异也是我国现阶段的突出问题，不同地区的经济社会发展水平和医疗资源分布状况很不均衡。在更小的范围内，社区之间差异也很明显。研究社区／地区SES与医疗资源和健康有何关系，对于我国建设基层医疗体系、改善医疗服务提供很有意义。我国已有一些研究涉及了这个问题，但它们使用的大多是加总数据，从中无法看出社区／地区SES与个人健康的关系。
5 SES，社会流动性与健康
关键词 经济增长 环境 社会健康成本 传导机制
一、经济增长和社会健康成本的传导机制分析
经济学家长期关注的焦点是如何利用经济增长来促进社会的进步，但是随着工业化的发展，片面追求经济发展会导致负面效应的增加，环境污染日益严重。
经济增长方式能决定污染物排放和人均收入，继而影响人们的健康。工业化进程的废物排放影响着人们的健康，粗放型经济增长在一定程度上促进工业发展，但是其发展模式会浪费资源和能量，甚至是牺牲环境。这些带来的环境问题和社会健康成本的大幅度增加。[1]经济发展给环境带来压力，尤其是空气和水污染，它能够直接影响到健康问题。例如，煤炭的使用、废水废气的排放导致大幅增加呼吸系统疾病的发病率。经济发展和工业化提高会导致付出高额的环境成本，重金属污染会对儿童的健康造成不良影响。所以环境问题会危害健康问题，直接增加环境成本。收入水平的不断提高，工作压力增大也会影响到居民健康。经济增长有利于改善人民的生活方式和管径，能够保障人民维持健康生活状态，但是工作压力增加有可能带来其他疾病，降低居民的健康水平。
随着人们的环保意识加强和环境关注度的提升，相关文献开始注重经济增长和环境的关系，[2]经济增长过快导致的环境问题会影响社会健康成本。依据现有模型进行完善，对经济增长和社会健康成本做出定量测度，在研究经济增长和社会健康水平关系时采取了数据模型，[3]其中H表示健康水平，X表示影响因素、E表示经济增长等。
二、环境、经济、健康和产业结构间的影响关系
（一）环境质量、经济增长和健康问题对产业结构的影响
产业结构的调整需要一定的时间，如果存在一定的时滞性，环境质量将无法导致产业结构进行转变。另外环境污染有其负外部性，相关企业没有动力去改善环境。因此，产业结构就要通过外部力量来进行优化调整。环境质量的变动无法直接推进产业结构调整，因而环境质量对产业结构没有实时的影响。“结构红利假说”中提到经济增长的核心是产业结构的变动，把产业结构中的变量带入经济增长模型，由此得知产业结构的变动对经济增长有重要的作用。居民健康和产业结构变动是经由经济增长联系起来的，经济增长促进收入增加，[4]但是也导致了环境污染，从而影响到健康状况。健康水平的提高能够延长人们的工作增长，为经济增长提供基础，为产业结构的优化调整提供动力。
（二）经济增长、健康状况对环境质量的影响
经济增长表明有更大的经济需求，会增加污染排放量；经济增长中的技术进步、产业结构的优化和升级能够减少污染排放量；环境政策能够促使企业的升级，提升生产率的同时还可以减少污染排放量，在经济增长时来改善环境质量。经济增长不仅能够导致环境污染，还会提高结构效应、政策效益和技术效应。居民医疗支出不断增加会降低环境质量，污染物的排放会导致健康支出的变动，有利于提高居民的环保意识，并且促进环境治理和质量
三、经济增长与环境和社会成本分析
（一）生态环境成本分析
当前存在片面追求GDP的增长，却忽略了经济发展过程中造成的环境污染。我国长期实施工业化战略，大量投入要素，有利于推动经济高速增长，但是却付出了很大的环境代价。因此，在经济发展的同时要将环境因素加入到GDP核算，对其“绿化”。经济发达地区虽然GDP人均指数高，但是其环境成本也很高。
图1 各地区不同年份环境污染成本占GDP的比重
（二）经济增长与环境和社会健康成本的动态机制
工业化一直被认为是不发达国家摆脱贫困走向富强的方法，因而很多发展中国家走工业化道路来推动经济进步和提高居民的生活水平，中国也同样采取了工业化战略来提升经济增长的速度，工业化道路使经济规模居世界第二。但是实施工业化战略虽然在短期内能够促进经济增长，但是却还有以来自然资源和其他要素，所以造成的废水废气的排放会导致环境的巨大污染，从而降低经济质量。环境污染导致的环境恶化会抑制经济增长，并且阻碍到未来的进一步发展。通过调查发现，工业化和环境污染会促进经济增长，这符合中国的粗放型经济。不良的健康状况会给经济增长带来不利影响，还会导致经济损失。
四、经济增长的社会健康成本
经济增长对社会健康水平有双向的影响，[5]一是经济增长有利于改善居民的生活方式和管径，能够有效地保障健康生活状态，有利于提升居民的健康水平。二是工业生产会造成严重的环境污染问题，会降低居民的健康状况，造成总体福利水平下降。经济增长会增加医疗支出，会降低社会健康的总体水平、环境污染和工业化道路会影响到人们的健康水平。
除去经济增长和环境污染的影响，非量化的社会因素会导致的健康成本会不断恶化，随着社会的进步和制度的完善会改善人们的健康水平。经济增长和环境污染造成的健康成本会抵消社会的进步。
五、结语
各地区环境污染成本会占到人均实际增长的8%到10%，在粗放型的经济增长下，为了更好地衡量经济发展水平要采取绿色经济增长衡量的指标。通过对医疗支出和经济增长的反映，可知经济增长会导致社会健康成本及其水平的降低。除了经济因素、社会意识等环境因素对环境污染的遏制作用，应当完善环保法律法规的完善，并进一步实施。
（作者单位为日东高速公路日照管理处）
参考文献
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一
随着现代化、工业化的进展，人们发现，除生物因素和个人生活习惯外，社会因素对健康的影响更为深远。19世纪，欧洲人开始关注不同职业男性的死亡率差异。研究发现，富裕阶层活得更为长寿和健康，而贫困阶层因生计而处于拥挤、紧张和压力的状态，更易患病：社会性别的不平等，使女性更易遭到虐待和暴力，损害她们的健康。也就是说，社会中的某些人之所以可以比另一些人更好地预防疾病和痛苦，从而更加长寿，是因为他们所处的阶层、所获得的收入和所受的教育等比其他人更好，从而使他们获得了更高质量的卫生服务和照料。反之，有些人之所以易得病并处于病患的脆弱状态，是因为他们没有可预防的资源和措施，负担不起相应的服务，从而得不到很好的治疗和照料；他们的病患状态还可能进一步加剧社会经济地位的脆弱性和边缘化，使他们的健康不断恶化。比如，艾滋病人和病毒携带者因受到歧视而使其社会地位更加脆弱，身患重大疾病的病人因负担不起医疗费用而在经济上变得很窘迫。这些因社会因素引起的健康问题，用传统的医疗和公共卫生方法来解决显然是无效的，需要一个更为广阔的视角。
从人权视角考察健康，就是突破传统的生物医学樊篱，把健康问题置于一定的社会条件下来考察。尽管把健康看作人权早已在有关国际文献中有所体现，但真正从人权的角度来看待健康问题是在20世纪90年代以后。人权的视角更容易鉴别、分析社会因素对健康的影响，也更有助于促进和保护健康。比如，用传统的公共卫生方法鉴别与疾病、残疾和早亡相关的危险因素，大都是基于个人的水平进行的分析，如这个人是否进食过量、酗酒、缺乏锻炼等，公共卫生主要是通过信息、教育和临床服务来改变他的行为；但是人权视角的分析，要揭示这里是否有侵犯权利的现象，权利是否得到了实现，以及构成健康问题的社会根源，是什么因素造成了这些问题。
从人权视角考察健康，还应把健康看成是人类生活和社会发展的重要条件和前提。健康的体魄，不仅使人免受疾病的苦痛煎熬，避免死亡和残疾的威胁，还使人们无阻碍地、全身心地投入各种社会活动，实现自己的目标和理想；而一个社会有比较健全的医疗卫生保健网，整体健康水平不断提高，就可以为经济社会发展提供高质量的劳动力资源，减少因疾病负担而增加的社会开支。反之，一个社会的医疗卫生保健网比较糟糕，整体健康水平低，死亡率、残疾率高，肯定要影响经济社会的发展。从这个意义上说，健康既是个人的福利、能力和机会，也是社会发展的前提。因此，健康问题的人权考察，就必然要求提供适当的社会安排，提高人类的福利，它不仅关注社会成员对于现有的卫生资源和服务是否易于获得、是否负担得起、是否公平，还要关注是什么因素造成他们在健康方面的不公平。
二
人权视野下健康的基本目标就是健康权的实现。健康权所包含的内容相当广泛。健康权本身就意味着很多权利，包括了医疗卫生方面的内容，如生育和母婴保健，环境和职业健康，流行病的预防、治疗和控制，以及为所有病人提供医疗卫生服务和照料。由此主张的权利有：提供每个人享有最高健康标准平等机会的健康保护机制的权利，预防、治疗和控制疾病的权利，获得基本医疗的权利，母婴和生育健康权利。平等和及时获得基本医疗服务的权利，获得与健康相关的教育和信息的权利，参与和健康相关的国家和社区决策的权利。此外，还包括其他与健康相关、有助于公众过健康生活的因素，如安全饮用水、卫生的食品、适当的营养和住所、健康的工作和环境条件、有关健康的信息以及性别平等，等等。
健康权还包含着对社会公正的要求。在卫生资源有限、人们需求各异的情况下，健康公平是实现健康权的基础条件。实现健康权的理想状态是能够满足人们的健康需要，但是任何国家或社会，哪怕是最富裕的国家，资源总是有限的，不可能满足人们所有的健康需求。而且，人们的健康需求各种各样，有的便宜(如预防感冒)、有的昂贵(如器官移植、肿瘤治疗)，有的可有可无(如整容)。如果依据需求来分配卫生资源，恐怕穷尽社会所有资源也无法满足所有人的所有需求。因此，实现健康权并不是卫生资源在人群中的平均分配，而在于这个社会是否有这样的制度安排，确保其成员获得预防和治疗疾病，以及促进健康的资源、机会和能力。即实现健康公平。
我国最近颁布的《国家人权行动计划(2009－2010年)》提出了实现健康权的近期目标。它从社会健康指标、医疗卫生领域的预防和治疗，到推进基本医疗保障制度建设、健全基本医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化以及健康环境建设的制度安排等方面，都作了明确的规定。《国家人权行动计划(2009－2010年)》还根据我国现实国情和资源，提出了中国式的“人人享有卫生保健”和“有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”的目标，制定了实现这个目标的具体步骤，并在制度上给予保障和安排，把健康与医疗、公共卫生和社会规划结合在一起。
三
健康权，作为经济社会文化权利的一部分并不是孤立的，它与其他人权不可分割，并相互依赖、相互作用。例如，健康对于处于贫困中的人来说可能是唯一的资产，凭着健康，他们可以取得诸如工作和教育的社会经济权利。反之，如果他们的健康权无法实现。就可能源于决定他们生活的其他权利没有实现，比如他们的工作权、教育权、居住权被侵犯了，从而使他们陷入贫困。
类似地，当我们把健康权与妇女地位结合起来考察，就会发现，由于性别歧视和不平等，妇女平等权利受到侵犯，就会导致妇女的健康权得不到实现。而妇女的健康权得不到保障。则更加深了她们的不平等地位。
[关键词]卫生与健康事业；宏观绩效；研究
[DOI]1013939/jcnkizgsc201718230
卫生和健康事业是现代社会发展的主要部分，是提升生活质量的重要部分。一方面，现代经济发展结构逐步优化，社会医疗卫生事业的经济资源保障性强；另一方面，社会医疗与健康事业的内部资源分配也实现资源的优化配置，基于宏观经济角度，对卫生与健康事业的发展进行研究，推进现代社会公共服务领域的经济规划优化，促进社会发展。
1宏观绩效的构成因素
11社会经济体制
宏观绩效的管理规划，目标设定，都离不开现代经济发展的管理机制。我国是社会主义公有制为主体的经济运行制度，为社会经济发展提供了更加广阔的经济开发管理保障，而卫生与健康事业是社会整体建设中的一部分，基于社会经济发展基础上，做好社会资源的优化分配，完善现代经济发展新格局，能够进一步推进现代卫生与健康事业的规划发展，逐步实社会资源发展与社会基本服务领域的资源建设。例如：正是由于我国经济发展结构逐步完善，社会资源逐步优化，才带来社会卫生与健康事业中治疗技术，卫生管理体制逐步完善，实现现代卫生与健康事业的产业资源逐步调节，实现现代社会发展的综合与优化，由此可见，社会经济运行机制，是现代社会宏观绩效在社会发展中实施的重要因素，必须把握好社会宏观绩效与社会经济管理机制之间的关系，才可以实现现代社会发展的多领域协调融合发展。
12领域管理体制
宏观绩效的开展，离不开事业管理的基本领域，逐步优化新型管理措施，促进现代经济管理空间规划，完善社会发展行业规划。以卫生与健康事业为分析，宏观绩效的开展，必须具有相对稳定的经济管理新策略，实现现代卫生与健康事业事业发展规划的多方面分析，例如：结合我国社会经济发展实际，为我国乡村卫生所等领域的经济管理设定建设目标，实施现代卫生与健康事业网络体制逐步形成，优化现代社会资源管理机构，包括卫生与健康的内部人员管理机构和卫生与健康的资源供应机构等方面，推进我国社会卫生健康管理事业可以发挥实际作用。宏观绩效管理一般包括长期发展和短期发展两部分，长期发展对卫生与健康事业的引导，实现社会发展与整体经济发展相适应，做好卫生与健康与社会发展的对接；而短期发展则是对卫生与健康短期管理目标的实现情况的绩效考核，卫生与健康中实施宏观绩效，可以实现我国卫生与健康事业逐步与社会发展先适应。
13社会环境
社会环境也是影响宏观绩效管理的主要因素，以我国卫生与健康事业的发展为例，社会发展中卫生与健康事业的发展程度，社会发展对卫生与健康事业的整体规划以及现代卫生与健康事业的联系密切度等都会对卫生与健康事业的宏观经济绩效的资源分配具有一定的影响。
2卫生与健康事业的宏观绩效
21树立宏观经济管理理念
卫生与健康事业的宏观绩效管理，需要从多个角度进行分析，形成现代社会卫生与健康事业管理的发展新趋势，一方面，卫生与健康事业发展，应当打破传统医疗卫生事业管理体制化的指导思想，应用新卫生与健康事业发展理念对卫生医疗进行产业规划。例如：建立现代卫生与健康事业绩效管理，依旧医院实际发展经济水平，实现医院发展管理一直逐步完善，为社会卫生与健康事业的发展提供正确的理念指导；另一方面，宏观绩效在现代卫生与健康事业中的应用，应当实施现代医疗管理体制得到进一步落实，形成宏观经济管理整体资源规划结构的规划与现社会发展的基本目标相适应，例如：某医院发展为了适应现代社会医疗卫生事业发展的主要趋势，实现现代社会发展管理理念，坚持我党在社会医疗事业管理中提出的发展指导理念，为现代医疗事业的发展提供了较好的宏观绩效管理新措施，促进现代卫生与健康事业能够快速发展。
22实施宏观绩效管理模型
新型社会发展管理机制，是促进现代社会卫生与健康事业发展的主要管理措施，基于现代卫生与健康事业发展新指导理念，实施卫生与健康事业宏观绩效管理模型，逐步分配卫生与健康事业中，多重构成因素带来的经济发展新规划，例如：卫生与健康事业模型中，对卫生药品管理、医疗机械管理等因素，都要做好医疗管理的经济规划，形成新型社会发展管理新体制，从而实现现代社会管理结构逐步发展。或者，卫生与健康事业发展，实施宏观经济投资规划结构的优化分配，例如：社会医疗的药物研究，社区卫生服务系统以及现代整体资源逐步优化发展的新措施，做好我国卫生事业管理的长效规划，从而逐步形成现代经济规划管理资源结构的资金规划，人才应用等方面都具有发展的发展应用新策略，促进现代为我国卫生与健康事业的发展提供了有效的发展指导。
23形成宏观绩效管理机制
社会卫生与健康事业实施宏观绩效管理，与卫生与健康事业有效的管理机制之间存在必然的联系。因此，为了发挥宏观绩效在现代卫生与健康事业发展中的作用，必须建立起一套与我国卫生与健康事业相互适应的管理机制。另外，实现卫生与健康事业中实施宏观管理，必须做好社会公立医院与私立医院管理的合理对接，建立社会卫生与健康事业平等管理的管理机制，逐步形成我国卫生与健康事业内部资源综合利用率全面性提升，推进社会综合发展。
24善于应用社会外部环境
现代社会发展机构逐步完善，需要结合现代社会发展的新环境，善于应用我国政府发展提出的新策略，例如：我党逐步在社会公共服务体系的建设新政策，实现社会药品价格管理自由化发展，社会医疗保险实施跨区域结算等相关发展新政策，都为我国现代医疗卫生事业的发展提供发展新战略，推进现代卫生与健康事业的综合性开发，促进现代社会的医疗卫生管理事业逐步发展。从社会法律角度进行分析，我国卫生与健康事业实施宏观绩效管理，也必须加大社会法律治理整体在现代医疗卫生事业中发挥的作用。例如：做好社会资源的综合性融合，实现现代社会资源管理机构的法律管理更加完善，对医疗卫生事业中存在的商业贿赂等行为进行严厉的法律制裁，为现代社会发展提供完善的管理性措施。
3结论
宏观绩效管理是现代社会经济管理的主要形式，为我国卫生与健康事业的发展提供了有效的经济管理新策略，实现现代社会资源管理结构逐步完善，落实现代经济发展新体制，保障我国国家资源应用与规划长效有序地运行。本文对卫生与健康事业宏观绩效的管理，结合宏观绩效的基本构成因素，对卫生与健康事业的发展进行分析。
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[关键词]：老年人 心理健康 影响因素 城乡 元分析随着社会的发展，老龄化时代的到来，我国老年人口以每年3%的速度增加。老年人作为社会中的主要组成人群，其身心健康备受关注。研究表明，老年人除躯体功能呈现逐年下降的趋势外，也容易产生焦虑、孤独以及抑郁，甚至绝望等不良心态，进而身心不适等现象。老年人心理健康直接关系到老年人的生命质量和身体健康。国外有研究表明，心理需求是人的需求中不可缺少的部分，心理需求与传统注重物质需求相对应是精神方面的需求。邵南在《浅谈当代老年人的精神需求与精神赡养》中的精神需求的内容中将心理需求确定为健康需求、交往需求、亲情需求和价值需求以及尊重需求等。关于城乡老年人的心理健康水平的研究，国内外的学者得出的研究结果有一些矛盾之处。大体分为以下三种：城市老年人的心理健康水平优于农村老年人；农村老年人的心理健康水平优于城市老年人；城乡老年人的心理健康水平没有显著差异。前人的研究尚未有一个统一的结论，这也许与研究数据的代表性、研究变量的单一性有关。采取元分析方法可以对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析，增强统计功效。由于我国是一个城乡二元结构较为显著的国家，城市和农村居民在经济地位以及医疗卫生保健等方面还存在极大的差异，进而也导致城市和农村老年人心理健康问题也存在极大的差异。本研究为了分析城乡老年人心理健康状况以及影响因素，对我国1994～2013年近二十年间关于城乡老年人心理健康状况报道的文献进行元分析，现将分析结果报告如下。
1研究资料与方法
1.1文献检索
通过在万方数据库、中国知网中文期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）以及全国优秀硕士学位论文、博士论文进行搜索文献相关资料，其中检索年限为1994～2013年，检索主题词为：城乡、老年人、心理健康、影响因素等。按照本文所提供的纳入和剔除标本，最后本研究共纳入15篇文献，最终纳入本研究的样本量一共有3000人。其中纳入标准为：（1）所有文献均为1994年～2013年国内公开发表的关于城乡老年人心理健康分析文献；（2）有研究开展或者发表的年限；（3）具有原始数据的平均值或者可以进一步计算得到数据的文献；（4）独立病例的对照研究，城市组和农村组。剔除标准：对于重复报告、信息不完整以及无法利用的文献给予排除。
1.2研究方法
1.2.1城乡老年人心理健康变量分析
由于老年人衰老的过程中生理功能的老化将会造成老年人心理功能的老化，同时老年人器官生理功能以及组织细胞功能的下降也必然导致老年人心理功能的变化；另外社会角色和生活方式的改变也将会造成老年人出现特有的心理变化。因此，本研究在老年人心理健康影响因素分析中主要从三个方面开展：其一，是从老年人客观的日常活动能力变量进行评定，主要以日常活动能力量表（ADL）为主，主要反映老年人的生理健康水平；其二，是从老年人主观心理健康变量进行评定，这里具体使用SCL-90，主要反映老年人的心理健康水平；其三，是从客观和主观结合的综合健康变量进行评定，即自评健康。具体来说，日常活动能力量表（ADL）的评定内容主要包括吃饭、穿衣服、洗澡、室内活动以及如厕等日常生活活动几个方面。其中，上述几项内容老年人均能够独立完成的设定为没有日常生活活动障碍的人员，而将上述几项内容中有一项不能独立完成的老年人设定为有日常活动障碍人员，最终形成二分ADL变量。心理健康症状自评量表（SCL-90）对老年人强迫症状、躯体化、抑郁、敌对、人际关系敏感、焦虑、偏执、恐怖、精神病性等9个因子进行分析，任何一项因子分≥3分为有心理障碍。自评健康变量主要根据对老年人自身健康状况进行评定，其中结果显示为很好、好则设定为健康状况好，而结果显示为一般、不好、很不好则设定为健康状况差（具体内容如下表1所示）。
1.2.2分析方法
本研究的分析主要包括两个方面，其一是对城乡老年人心理健康状况进行分析；其二是对城乡老年人心理健康状况的影响因素进行分析。由于本研究的健康变量都是二分变量，所以本研究采用的方法分析方法主要为二元logistic统计模型，并通过构建多个嵌套模型从三个指标上进行分析。
1.3统计方法
本研究所得数据均采用SPSS13.0统计学软件进行分析。
2结果
2.1城乡老年人总体健康状况比较
通过对老年人总体健康状况进行分析得知，城市老年人SCL-90无障碍的比例显著高于农村（p
2.2城乡老年人心理健康的影响因素
通过对城乡老年人心理健康状况实施嵌套模型的多元化分析中，SCL-90为因变量，先考察城乡变量在老年人心理健康上的差异，再逐渐将社会人口、社会经济、生活方式、社会支持等方面纳入模型1、模型2、模型3、模型4中进行分析，具体分析结果如下表3所示。
通过对上述表3可以得知，城乡老年人的SCL-90变量从模型1到模型4都是显著的，此数据表明在SCL-90健康状态上，农村老年人不如城市老年人；另外从表中的LR值和显著情况可以看出，每个模型新加入的变量对于城乡老年人心理健康差异的解释都是有意义的，婚姻、经济地位、经济来源、生病是由谁照顾等因素对老年人的心理健康有很大的影响。
通过最终分析可以得知，自变量与老年人心理健康存在不同关系，其中婚姻变量上差异较显著，说明有配偶的老年人比没有配偶的老年人心理更健康。而年龄性别因素较不显著；经济地位差的老年人心理障碍严重程度较高。经济来源影响老年人的心理健康，具体表现为，经济来源为“养老金或者工资”或“家人”的老年人相比于其他经济来源的老年人心理健康水平较高。另外，家庭支持情况也会对老年人的心理健康产生重要影响，与家人同住的老年人的心理健康水平明显高于不与家人同住老年人的心理健康水平。而生病时得到配偶照顾的老年人心理健康水平明显比其他人照顾的老年人心理健康水平高。生病时不能到医院及时治疗的老年人比能够及时得到治疗的老年人心理健康水平低，但是没有显著差异。
3讨论
3.1城乡老年人心理健康的实际差异
在城乡老人心理健康状况多元化分析中，随着逐步加入不同的自变量，在上述模型中，除模型2有增加的趋势之外，其他三个变量系统的绝对值都呈现逐渐减小的变化情况，如模型1中城乡变量为0.28，而通过逐渐将自变量增加后，模型4中的城乡变量系统则下降到为0.214。此现象说明城乡老年人在现实生活中的心理健康差异要比本研究观测的小，这可能跟近年来农村的城市化进程有关。
3.2城乡老年人的自评健康差异
城乡老年人的自评健康的差异不显著，可能是因为自评健康是对老年人的生理和心理健康的综合评定，而城乡老年人的生理健康和心理健康水平的差异刚好相反造成的。此外，有研究表明，不管是男性还是女性老年人，较低的社会经济地位会增加不健康饮食的风险，也会增加自我感觉健康状况不佳的感受。也就是说，相比于城市，农村老年人的社会经济地位较低，会导致农村老年人降低自己对健康状况的评价，导致了城乡老年人的自评健康没有有显著差异。
3.3城乡老年人生理健康与心理健康不一致的可能原因
社会支持变量中的婚姻变量与家人同住和社会经济变量中的经济来源、经济地位等几个因素对老年人心理健康状况影响较大。农村老年人的生理健康水平较好可能是由于农村老年人的身体素质较好，但心理健康水平较低可能由以下两个方面造成：农村老年人的社会支持较低，社会支持会间接影响心理健康。社会支持对健康的影响主要取决于个人是否受到低收入或低教育程度的挑战。农村老年人的收入、教育程度都相对较低，也就导致农村老年人的心理健康水平较低。其次，家庭和社会支持、相对良好的健康状况以及经济安全、和谐独立的生活方式的心理需要对主观幸福感和成功的老龄化至关重要。农村老年人经济地位较低会造成其主观幸福感的下降，从而影响心理健康。
3.4重视老年人心理健康的各类影响因素，提高老年人的健康水平
老年人心理健康状况直接影响老年人的生活质量和躯体健康，因此为了最大限度降低老年人心理健康问题，改善老年人的精神文化生活和生命质量，构建完善的社会与家庭支持系统对促进老年人心理健康具有重要的作用。通过对城乡老年人心理健康状况进一步深入发现，婚姻变量上差异较显著，说明有配偶的老年人心理健康水平明显高于没有配偶的老年人。对老年人的经济来源因素进行分析后发现，经济来源因素对老年人的影响是非常显著的，说明经济来源是“养老金或者工资”或“家人”的老年人相比于其他经济来源的老年人
心理障碍较轻。另外，老年人心理健康方面得到家人、社会的支持能够明显降低老年人孤独感。从上述研究表明，新时期我们应进一步加强对城乡老年人的关心和爱护；而对于农村老年人而言，应继续缩小城乡差距，从医疗保健、社会会经济以及社会政策等方面彻底破除二元壁垒。与此同时，国家应给予农村经济支持，不断提高农村的经济水平，只有根据我国各地的实际情况，发展特色的农业，不断提高农民经济收入，才能最大限度减轻老年人对经济的后顾之忧，从而提高农村老年人的心理健康状况。当然，社会对老年人的心理关爱工作除了加强外部支持外，也需要关注老年人自身的积极资源。这一点，在本研究纳入文献所关注的影响因素中严重缺乏，这些研究都只关注个体自身之外的影响因素，而忽略了老年人自身也是对其心理健康有重要影响的来源。有研究者通过对老年人采访后进行主题分析，发现老年人存在的积极理念：幸福在于满足、责任感、顺其自然和积极的自我平衡。因此，可以通过帮助老年人识别潜在的积极的自我来提高老年人的心理健康。
3.5研究的不足
由于本研究只是对近20年来城乡老年人心理健康状况以及影响因素进行元分析，并没有对近20年来城乡老年人心理健康状况变化趋势以及特点进行分析，另外对于城乡老年人心理健康状况影响因素分析较为粗略，没有具体细分。所以本研究还存在诸多不足支持，还需要进一步深入研究，以能够进一步提高城乡老年人心理健康和生活质量。
4结论
研究结果表明，城市老年人心理健康评定量表（SCL-90）评定的无障碍的比例明显高于农村（p
参考文献：
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关键词：城市设计，景观设计，健康设计
Abstract: along with the development of social development process, in the face of bad industrial city constantly bring survival challenge, the urban health facing the development of deformity. In keeping with the nature of the ecological balance, people have come to realize the ecology and seek survival adaptation. In the past painstakingly by human create beautiful city environment conditions, gradually began to give priority to health of landscape health environment.
Keywords: urban design, landscape design, health design
中图分类号：S611文献标识码：A 文章编号：
随着当前城市的健康问题逐渐引起社会各界人士的重视，城市景观设计已经成为一门学科。城市规划设计是一项牵动经济、文化、社会、环境等诸多因素的全方面系统工程。城市设计是城市发展的龙头，是城市发展的蓝图，只有将城市景观规划设计好才能逐渐把城市建设的更好。城市景观建设是一项漫长而又艰巨的任务，是利民惠民的重要举措，是提升城市形象及居民生活质量的根本途径，也是构建现代化城市的核心保证。本文就如何从事设计健康城市做如下分析：
一、城市规划从景观到健康的设计原则
城市规划设计是一项项牵动经济、文化、社会、环境等诸多因素的全方面系统工程。在设计中要坚持科学性，城市设计作为城市建设的龙头，其是前提，是有效建设城市的保证，因此城市设计的编制要坚持科学性。对每一座城市要进行科学的定位，符合当地实际情况，以严谨的科学态度，使城市设计更富有战略性、广泛性、综合性和可操作性。
随着城市经济发展竞争的需要，城市设计要具有超前性，本着高起点、高标准、高质量水平着眼于当今经济时代对城市发展带来的全新挑战，更加技高一筹的规划城市发展格局。用先进的规划技术来指导城市的建设管理和发展，避免城市建设重复运行。
在城市景观设计中，要注意人与自然生态的相结合，使城市复合生态系统达到优化目标，使城市与自然环境的和谐相融。处理好城市设计与城市生态平衡关系，追求健康的生态城市。在做好生态平衡的思想指导下，建立以健康设计为理念的山水城市、园林城市、海滨城市。
二、从景观城市到健康城市的设计思考
影响城市健康的因素多种多样，就城市设计力所能及的范围而言，则主要集中在环境及形体环境因素上。如今，城市设计逐渐向城市建设过程的实施管理工具转变，对建设过程中各种利益关系的平衡、城市设计成果的法制化建设以及广泛的公众参与是保证城市设计全过程健康运作的工作重点，这同时也会对诸如社会参与、社会公平等影响城市健康的社会经济因素起到间接的促进作用。
1.健康城市的表现形式
健康城市本着空气清新，环境优美，生态良好，人居和谐的设计理念。根据世界卫生组医疗保障场所；织的“改善城市健康”报告，营造一个由健康市民、健康城市生存环境和健康的社会机制联合组成的健康城市。
①城市市民在城市中树立起环保的意识，养成处处爱绿、护绿的环保修养；
②有一个强有力的相互帮助的市民群体，群体各成员能够为了改善城市健康而和谐工作，树立低碳生活观念；
③提供各种娱乐和休闲活动场所，以方便市民之间的沟通和联系，尤其是帮助老年人休息、交流的各种福利；
④市民对文化遗产保护觉悟高。
世界卫生组织对健康城市的界定是描述性的，而非公式化或量化的标准，通过对不同健康城市指标的分析，发现影响城市健康的因素主要集中在三个方面：与医疗卫生有关的变量、与社会经济状况有关的变量、与自然环境及形体环境有关的变量。
三、如何设计健康的景观城市
城市是一个复杂的巨系统，城市中所有的事物都相互联系，因此，造成问题的关键因素往往隐藏在一系列事件链背后，寻求深层次原因的努力使得我们找到解决这些问题的线索，这就是：塑造一种有机的城市形态使得城市物质环境达到健康状态；创造一个有利于推进健康行为的城市空间，从而改善城市居民的健康状况；然而，无论是有机的城市形态还是有效的活动支持，都有赖于一套强有力的保障机制使得城市设计构想在复杂漫长的城市建设过程中得以实现。
1、人与自然的和谐共生
健康安全的生态环境是健康城市的一个重要组成部分，而城市生态环境问题，首先表现为人与自然的和谐关系被破坏。美观的种植、和谐的搭配、面积的平衡离不开科学养护的强化支持。因此，塑造适合人类健康生活的城市环境应在保护自然基质的基础上对空间进行有效、经济地利用，控制适宜的建设密度，促进人工环境与自然环境相互支持和渗透，从而达到人与自然的和谐统一。事实上，建立与自然和谐的生存环境是古今中外思想家们反复强调和追求的境界。
2、功能布局的混合多样
机械的功能分区迫使居住在功能单一的区域内的人们使用有污染且浪费能源的汽车出行，这无论对于城市的生态系统还是社会、经济系统的健康都极具破坏性。因此，在新的土地开发中增加多样性，在原有建成环境上置换和补充某些功能，将居住、工作、休闲与娱乐等土地使用在空间上集中起来，从而使得人们的各种需要就近得到满足，促进多样活动的发生，保证城市空间的持续活力与安全，而与之相伴的是更少的出行需求和通勤时间，更少的交通运输投资和清洁城市方面的花费，城市也将更大程度地向自然开敞。 法律法规的保障机制建立
目前我国的经济体制已从计划经济向市场经济与宏观调控相结合的模式转变，政府权力的宏观指导与市场经济的内在规律同时制约着城市的开发建设，只有严格健全的法制约束，城市建设才能有序发展。城市设计作为旨在提高和改善城市形态环境的工具，是城市建设管理体系的重要组成部分，
因此，管理建设过程的法律依据是城市设计成果不可缺少的一部分，是城市设计意图和原则在城市环境形成过程中得以贯彻的基本要求，也是城市设计对建设活动具有严格的限制和约束力的必要条件。
结语
城市景观绿化是保护生态环境、构建和谐氛围、促进社会可持续发展的必要保证。为了促进城市绿化建设与经济全球化的市场发展进程全面接轨，我们可将市场化的经营管理思想与模式引入绿化建设实践中，从而促进其百尺竿头、更进一步，实现行业可持续的发展与绿化管理水平的全面提升。追求健康是人类永恒的目标，随着社会主义市场经济体制的逐步建立完善，和国民经济的持续高速发展，建设城市设计将成为未来城市建设的主角。这就要求规划建设部门转变城市发展模式，做好新形势下城市规划设计编制工作，促进城市健康发展。
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“保障国民健康权益，需要依靠法治这一国之重器。”人大代表张伯礼建议加快制定推动国民健康法，“有了上位法，才能依法协调做好健康管理各方面工作”。张伯礼是中国工程院院士、中国中医科学院院长，他郑重地说，国民健康是一个系统工程，不是一个部门的问题，如果国家有了国民健康法，管理就有了法律依据，就能更好地协调各个部门关系。
国民健康是个大概念，不同于一般的“医疗卫生”。国民健康，是国民全面发展的基础，是现代社会的第一资源，是人类文明的重要标志。然而，社会越来越现代化，国民健康的问题反而越来越突出，它已然成为我国社会发展的一个巨大隐患，变成富民进程中的一大障碍。 国民健康素养的过去、现在和未来
如今，中国经济社会发展取得举世瞩目的成就，物质生活需求得到极大满足，但随之而来的环境问题、竞争压力、生活方式和慢性病问题等影响国民健康的危险因素越来越多，且国民健康水平存在下降的风险。那么，改革和发展的目的到底是什么？让人活得更好、活得更长、活得更健康，这应是一切改革和发展的最终目的。国家主席指出，“把是否促进经济社会发展、是否给人民群众带来实实在在的获得感，作为改革成效的评价标准。”在人民所有获得感中，获得健康恐怕是最重要的。从这个意义上来说，国民经济建设、社会发展的最终目标都应是服务于国民身心健康建设的。
人类的一切生产和生活，其实都是为了生存，而生存的基础就是健康。我们的工农业生产及各种商业经营活动，我们的物质、精神文化生活，甚至我们研究探索和学习训练，无不与人类追求生存和健康幸福密切相关。因此，我们的改革发展理念和各项政策制定都应该融入“健康”这个要素和目标。
国民健康观念、健康发展理念亟待转变与重建
当前，国民健康的正确观念和维护方式尚未真正形成，国民的健康知识、健康意识严重缺乏，而且，很多健康观念和发展理念出了问题，亟待转变和彻底重建。
从世界各国来看，健康观念基本停留在疾病防治上，其发展也基本是医疗保健服务，尤其是概念比较混乱。比如：健康服务与医疗服务总是混淆不清，以致医疗卫生体系与健康保障体系混为一谈。医疗服务作为健康服务的一个重要构成部分，应该是服务于危急重症患者，而对于亚健康、慢性病和病后康复及渴望养生者则应更多采用非医疗服务，这才是健康服务的主要部分。不可思议的是，世界各国却几乎把医疗服务作为一种福利，以致人们趋之若鹜，甚至没病的也想去 “享受”这种 “福利待遇”。其实，医疗在一定程度上说是一种“惩戒”，即人的身体犯错了、出了问题就会被送到医院接受医疗“惩治”和“校正”。可见，医疗服务怎么会是一种福利呢？健康问题绝对不能单靠医院和医疗治病来解决，疾病治疗是取代不了健康治理的，要真正解决健康问题必须靠健康建设和健康治理。医院产业越发达说明整个国民健康治理越差，健康问题越多。现在我们大量建医院，“发展医疗卫生事业”，这样就能维护好国民健康、提高国民健康水平吗？这难道就是小康社会所要达到的硬性指标吗？结论显而易见：主要靠医疗、医药和医院是推进不了健康中国建设、打造不了健康中国的。
国家一直在大力推动医药产业和医疗产业的创新升级，医药的确关系全民健康，但关系的程度有多大呢？WHO（世界健康组织）指出：在人类健康长寿的影响因素中，现代医疗的贡献率只有8%。医疗和医药产业创新升级的真正动因是市场巨大，更多是经济利益驱动。那么，还有92%的“非医疗健康产业”却没有大力推动创新升级，这是为什么呢？还是我们的健康观念和发展理念没有转到正确的道路上来，其实“非医疗产业”不仅具有很大的健康价值，而且也有巨大的经济价值。不论怎样，未来的大健康产业不应再是由医药产业、医疗产业和医院产业来主导。
同时，随着老龄社会的到来，政府和社会都在积极地寻求医疗去应对，大搞“医养结合”。其实，这个观念是很值得商榷的。养老是养健康，是养生、养身体；老年人的身体本是自然的老化或衰退过程，需要做好养护和延缓衰老工作，并不是老了就等死，也不是主要由医疗机构来给老人治病。为此，应提倡的是“健康养老”，而不是“医疗养老”或“医养结合”。
将“健康”融入各项政策和体制的设计及评价
目前，我国不仅没有建立完善的健康影响评估体系，而且连有利于维护国民健康的行政管理体制、国民经济管理体制、文化管理体制、社会组织体制等方面都还很欠缺，不能有效满足促进国民健康的需要，对于维护和保障国民健康的财政投入机制也尚不建全，不仅投入不到位，投入的方向偏颇，而且投入的绩效也不高，这都是政策或制度所应大力完善的。
我国在整个国民健康保障制度体系方面，首先是缺乏考量，比如我们只有“基本医疗卫生法”，而没有“国民健康保障法”或者说“国民健康促进法”。其次，我国现行宪法规定的是“发展医疗卫生事业”，而不是“发展国民健康事业”。且长期以来是用“医疗卫生事业”替代“健康保障事业”，其实，“医疗”和“卫生”只是保障和维护健康的一种工具和方法而已，“健康”才是最终目的和目标。所有医学手段都是解决健康问题的方式和方法，也都应该归到“健康”这个总目标上来。为此，期待在适当时候将宪法相关内容表述为 “发展国民健康事业”或“发展健康保障事业”。同时建议创建“大健康保障体系”，包括大健康学科体系、大健康政策体系和大健康产业体系等。其中，大健康学科体系将统领所有医学学科，它将为大健康政策体系和大健康产业体系提供学理支持；而大健康政策体系则应从组织保障、制度保障、人才保障、资金保障和措施保障等方面进行顶层设计。
经济社会改革和发展目标要有利于国民健康
有一个经济学家说过：“中国人活得太累，矛盾太多。经济发展是为了GDP、财政收入吗？我们加班加点工作，赚钱买房子，由于空气、水、食品遭污染，还得存钱看医生……”其实，我们发展经济的最终目的是为了国民生活健康幸福，所以，我们一切的经济改革和发展目标都应该有利于和服从于“健康”这个根本目标，即建立有利于国民健康的国民经济发展模式，营造有利于国民健康的经济、社会和生活环境。换言之，建立基于“大健康保障体制”的国民经济社会运行机制和国民精神文化生活方式，这也理应成为重要的国家发展战略。
应该说，“大健康保障体制”的建设和完善是经济发展、社会和谐、文化繁荣、人民幸福、民族复兴的基础，它将以统筹国民经济和国民健康的协调发展为基本手段，实现全面维护和增进国民健康、提高健康公平、促进整个社会健康和谐平稳发展这一目标，其对“推进健康中国建设”这一国家战略的实施也具有十分重要的现实意义。
健康更是重要的经济资源，因为，人的劳动生产力和创造能力同健康息息相关。改善健康无疑能够促进劳动者更好地发挥聪明才智，提高劳动生产率和创造力。因而，随着国民健康保障制度的建立和完善，必将增进国民健康，节约医疗卫生支出，减轻企业和国家经济负担，同时破解医改难题，消解医患矛盾，也有利于稳定国民对未来风险的预期，保障经济长远发展和提高国际竞争力。
进一步说，大健康产业体系涉及或基本涵盖了经济领域的方方面面。研究认为：除了医疗服务不能完全产业化、经济化或市场化之外，其他的健康产业都可以用市场化的经济方式来发展，且都是最有前景的经济发展领域。要紧紧围绕“健康”这个根本目标来研究和设计大健康产业发展模型。也就是说，国民经济建设必须服从于国民健康建设，应以国民健康为统领来设计新的经济增长和社会发展模式。
不仅如此，人类、社会和自然的发展都应该服从于“健康”这个根本目标。因为，人类、社会和自然都需要健康地和谐发展演进，而只有每个人的身心健康了，社会才能健康平稳发展，才能创造和谐的社会，也才会保护好自然，大自然也就能健康演化进展。相应地，自然健康和谐演进、社会健康平稳发展也就有利于人类的身心健康长寿。因此，健康自然、健康社会和健康人类是个闭环，当然，这也就是更大的研究课题。 国民健康素养是同舟共济，更是基石
哈佛大学Koh教授以其亲身经历回顾了提高国民健康素养的巨大挑战。“也许我们乘坐不同的船来自不同地方，但现在需要同舟共济。”这寓意着国民健康素养对于这个国家和社会的重要意义。未来医疗服务模式的基石也是依托于健全的国民健康素养。
健康素养问题不像人们想象的那样，会成为被关注的头条新闻，也不是什么耀眼的研究领域。但健康素养涉及医疗和公共卫生领域方方面面。“巨大的机遇往往孕育于艰难困苦之中，而光明也往往被乌云所遮掩着。”此话形象地寓意了美国过去十年来在国民健康素养方面的发展与持之以恒的努力。
作为第二代移民的Koh博士从小梦想成为一名医生。记得还是医学院学生时，他的家人和亲朋好友就开始询问他有关健康方面的问题。直到他成为了医生之后，家人和朋友们仍然依靠他来获得疾病治疗方面的信息。” 而现实中，医护人员与患者之间似乎永远存在着一道无形间隙，医生总希望讲清楚：病情，而患者和家属也希望听明白同一件事： 病情。问题的核心是： 患者和家属需要具备什么能力，包括阅读能力、交流能力或经济能力等，才能正确理解疾病和治疗信息，进而具备自我判断能力做出恰当决策？这就是健康素养的核心所在。
“了解病情”，还有比这个要求更朴实的吗？没有，但真的不是医生讲不清楚，是疾病的变化和发展太复杂，有时侯还有难言的事实――医生也不知道。
Koh博士明白了，早年行医时，他过于简单地希望患者能够明白医生所解释的肿瘤疾病诊断、可能的治疗方案。而现实中患者期望医生给出更好的治疗决策，这也许是不现实的。
他意识到了还有更好交流方式。在与患者和家属交流前，首先，需要评估患者是否理解自己的病情。有些患者回答说，已经了解了关于肿瘤的所有相关信息； 也了解有可能的治疗方案，自己已经确定了其中一种是对自己最佳选择。 还有患者表示看到了所有相关信息，并对自己所患的肿瘤感到恐惧无助，到了崩溃的边缘。全身心地期望医生给出最佳治疗方案。还有患者会说，他没受过任何医学教育，也不想再多听任何建议，听天由命了。
这些是多么巨大的差别！Koh博士开始理解了并逐渐尊重患者自己所持有的各种不同观点和抉择。同时，也和持不同想法的患者进行坦诚交流，分享作为医生的体会和感受，就好像我们从以往工作中汲取教训一样，这些对于培养一个医生具有优秀的健康素养是至关重要的。
医生的健康素养和职业情操也需要从实践中培养。
后来，Koh博士关注到越来越多的事实，由于医生缺乏健康素养而造成疾病诊断和疗效不佳。他开始从不同角度来看健康素养的核心意义，是否仅仅是某些患者的特殊情况，譬如说：能否理解药品说明书内容和服药后不良反应；或在广义上，医生真的理解什么是疾病进展分期、患者的文化背景、语言能力，老人和儿童的健康素养如何影响对疾病的理解等等。
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