关键词：社区；护生带教；问题探讨；对策
护生进入社区是时代之需，随着人们生活水平的提高对健康认识也不断增强。自1997年《中共中央，国务院关于卫生改革与发展的决定》做出“改革城市卫生服务体系，积极发展卫生服务”的重大决策以来，不少城市积极试点，提出并建立了“以社区人群健康为中心，以需求为导向，以社会为范围，以家庭为单位，集预防，治疗护理，保健康复，健康教育的计划生育技术指导六位一体的方便综合的社区卫生服务模式”[1]。
1社区护理工作特点
1.1.1社区护理工作特点：社区护理工作内容广泛，操作繁琐零杂，因此与病房护理有着本质的区别，既包括临床护理工作的疾病的护理，又包括健康人的社区健康教育，护理保健，家庭护理，急救护理乃至临终护理等。
1.1.2新的健康观念导致的护理特点：随着现代人们生活水平不断提高，人们对健康知识的需求也越来越高。各种疾病的出现，特别是心血管疾病近年来呈现上升趋势，人们迫切需要健康教育知识，如饮食，心理因素的影响，疾病相关知识的了解等等。使得社区护理工作出现以下特点；①社会疾病种类繁多，要求护理知识更新快。②要求护士全科知识，但培训时间长。③面对多种疾病，多层次病人及健康人。
1.1.3社区护理职业赋予的护理特点：社区护理的特殊性，其服务对象主要是老年人，儿童，由于社区护士缺陷，工作负担过重，缺乏应变能力和沟通技巧等等，社区带教老师工作缺陷影响着社区护生。
1.2社区护生带教中存在的问题
1.2.1环境导致的心理问题，护生从学校进入社区实习，从学校到一个陌生的社区大环境，由于阅历少，无工作经验，对社区人文环境，各种疾病认识还不够，护理知识，交流技巧等缺乏，心理特征表现为胆怯和脆弱。
1.2.2理论和实践应用的问题：护生所学的医学理论知识需要从理性认识转化为感性认识。由于基护中社区护理缺陷或无，护生在社区各项实际护理操作时，对灵活运用理论知识的联想分析能力较低，在进行社区护理工作时常无从开始，对社区护理感到陌生，机械生硬。
1.2.3社区专业知识有限：护生知识缺乏，专业技术水平低，未受过社区专科知识及技能培训。对社区护理了解不够深入，自我独立学习意识淡薄，面对各种疾病预防，健康教育等等感到茫然。
1.2.4社区护士师资薄弱：有文献报道，社区卫生服务人力资源建设远远不能满足实际需要[2]。以我院为例，社区工作的医生，护士还不到10人。护生对社区护理工作认识还不够，认为对以后的工作意义不大，未引起高度重视。
2常见问题探讨与对策
2.1带教老师选拔：我院选择在社区工作5年以丰富上，有丰富的社区工作经验，通晓本专业护理理论和常见操作方法，知识全面，阅历丰富，观察敏捷，技术娴熟，沟通能力强，专科以上学历，护师以上职称作为带教老师。
2.2入社区前科内教育
2.2.1护理理论人文知识教育：护生社区实习以突出护理注重实践，加强人文，体现社区为指导思想，通过护生在校的理论学习与社区实践相结合，将护生培养成能够初步运用专业知识，对不同健康需求的个人，家庭，社会提供整体的卫生健康服务。
2.2.2规章制度教育：包括社区工作一般规则，社区防视制度，健康教育制度及保健知识宣教等等，使其了解社区工作的特殊性，重要性。使护生在社区实习期间仪表，行为，态度，沟通技巧方面符合社区管理规定和社区人群要求。
2.2.3社区护生素质教育：在入社区前对护生进行指导，帮助其制定实习目标，制定教学计划，定期考核，了解护生熟悉，掌握社区护理知识及技能。
2.2.4法制意识教育：举例讲解社区常见的护理纠纷的原因进行分析并提出防范方法。组织护生学习社区护理各项规章制度，明确护生的法制地位和责任，使其严格按操作规程办事，切实从护生方面防范护理纠纷的发生。
2.3实现社区护理教学
2.3.1强调社区护理实习方式。首先让护生参与社区医疗工作，让她们收集社区护理资料，建立家庭及个人健康档案，针对不同人群作出护理诊断，并制定相应的护理措施且付诸实施。另外让其参加健康促进活动，通过各种方式，向社区居民进行预防，保健知识及一些常见病，多发病的知识宣教，制定社区教育专栏及发放健康小册子等等，使护她们生走进社区，锻炼了她们的语言表达，沟通能力。同时提高了社区居民的健康意识。
2.3.2社区护士正确的职业影响：在职护士良好的职业素质势必会对出入社区的护生产生影响，如崇高的敬业精神，积极，灵活敏捷的工作作风，正确，娴熟的护理操作技术，与各科医师良好的合作关系。因此帮助护生树立职业荣誉感，处理好师生关系及与各医师关系，能使之以积极的心态投入学习。
2.3.3社区护理工作能力缺陷：在社区护理工作中，带教老师除了要指导护生完成实习任务外，社区护理实习也要注重培养护生在社区的职业能力；其中包括语言表达能力，沟通能力分析问题和解决问题的能力，协同合作能力，以及自学能力。为了提高护生社区护理能力及创新精神的培养，制定考核计划，对他们进行量化考核，统计，让他们对自己的社区护理对象从感性认识到理性认识的发展，对存在的问题，加以纠正，启发式教育，会收到良好的效果。
3讨论
针对社区工作的特点和护生学习需求的特点及存在的问题进行分析，我们采取的社区护生实习中的入社区前的教育和进入社区实地的沟通技巧培训，团结合作能力培养。通过调查分析，98﹪的护生认为，沟通障碍是造成工作被动的最主要原因，我们所采取的入社区前的教育可帮助护生尽快适应社区护理工作的特点，消除其紧张胆怯的心理。通过理论和实践相结合，使护生不但圆满的完成了实习任务，而且树立了正确的护理理念和人生观。
参考文献
存在的问题及其原因
社区护理队伍不稳定，临聘人员多，缺乏临床经验和应急知识。政府购买服务没有落实到位，社区医疗服务补贴不到位，药品零加价，治疗项目少，自身缺少创收能力。护士工资待遇低，他们多是把社区门诊的工作当作跳板，一旦有合适的工作机会就会离开，导致护理人员变动性大。缺乏连续性，更缺乏主动性。由于工作经验欠缺，缺乏处理问题的应急能力。
规章制度和评价系统不完善：目前没有一套适合社区门诊护理的管理体系，社区医疗服务是医疗服务发展的一个新科目，规章制度在逐步规范中，综合医院护理管理的规章制度不适合社区门诊护理的管理。导致护士工作有些环节无所适从。
社区护士对自身的形象和患者的就医环境不够重视：社区护士除了自己的护理本职工作外，还肩负着药房、收费、社会保险等工作，甚至有的社区护士还要承担护工和卫生员的角色。护士的工作内容过于复杂繁琐，社区护士对医院感染控制规范重视程度不够，造成护士不注意医疗物品及药品的有效期，物品摆放零乱，没有秩序。这种个人的惰性造成的患者就医环境的不整洁却很能影响患者，使就诊患者对社区门诊部医疗护理质量产生怀疑。
社区护士的临床技能欠缺：社区门诊部聘请的护士大部分是中专毕业后从事临床护理时间短的护理人员。这部分人员缺乏临床护理专业知识，对护理技术操作更是生疏。可能在护理工作中出现以下问题：①社区护士在治疗护理中接触最多的是成人静脉输液及肌肉注射，可是部分社区护士不能“一针见血”。还有相当一部分社区护士未能严格按无菌操作原则执行护理操作，增加了患者院内感染的机率。②社区护理人员缺乏专科疾病的护理知识，一旦出现专科病例常抓不住护理要点。不能很好观察病情，并为医生提供患者的第一手资料，以致于延误了最佳治疗时期。③部分社区护士只机械地执行医嘱，缺乏对药物特别是新药的药理作用及不良反应的主动学习，对患者提出的有关病情和用药的问题不能给出准确的回答；不能很好地对患者进行用药观察，尤其是在患者输液过程中不能及早发现输液反应的发生，解释安慰工作做得不够。而且护理记录不够准确、详尽，容易造成医疗差错和纠纷。
对 策
在政府购买服务不到位的情况下，尽可能地提高护理人员的待遇，稳定护理队伍。强化在职培训，提高整体素质。社区门诊的护理服务所需要的知识面和知识结构有其特殊性。必须针对社区的服务对象进行常见病、多发病的预防知识学习，以及人文知识的教育和学习。加强护理技能和独立工作能力和急救知识的培训，强化人际沟通技巧的培训。使其能够胜任工作，成为合格的社区门诊护士。
积极制定适应社区护理工作的规章制度：根据社区门诊部自身的特点制定规章制度，如：医疗垃圾转运制度、入户护理操作程序、危重患者转运制度、用药制、消毒隔离制度等。建立院前急救的护理文件，及时、准确地记录治疗所用的药物、采取的护理措施及病情发展过程，不出现遗漏、涂改现象，保证护理文件的书写质量。健全各种登记本如：急救、输液、紫外线照射、医疗垃圾转运、细菌培养等。本着对患者负责，对自己负责的态度保证记录质量。做到事事有章可循。制定评价体系和考核标准。考核严谨，做到奖罚分明。不定期抽查护理工作，向患者发放问卷调查，征求患者对社区护理工作的意见和建议，以便指导护理工作，让护士服务于患者开口之前。使社区护理工作规范、严谨，减少和消灭差错事故，从而提高社区护理质量。
关键词：六西格玛法；社区护理；应用效果
[keyword：Six Sigma； community nursing； application effect
中图分类号：R47 文献标识码：C 文章编号：1005-0515（2013）7-189-01
我院为提高社区护理管理质量，降低护理成本，对本社区内的98例慢性病患者、重点人群、高危人群行不同的护理方式，并取得了良好的护理效果，现将具体报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本次研究选取的是社区内98例慢性病患者、重点人群、高危人群，男54例，女44例，最小年龄28岁，最大年龄67岁，平均年龄43.8岁，随机将其分为护理组和常规组，各49例，两组患者临床资料比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
给予常规组组患者常规护理，并在此基础上给予护理组患者六西格玛法护理，对两组患者的护理满意度、护理成本、护理质量评分及护理缺陷评分进行对比。
1.3统计学分析
本次研究所有患者的临床资料均采用SPSS18.0统计学软件处理。两组间比较用X2检验，P
2.结果
2.1两组患者护理满意度对比
护理组49例患者中，18例患者为非常满意，22例患者为较满意，7例患者为满意，2例患者为不满意，护理组患者的护理满意度为95.9%，常规组49例患者中14例患者为非常满意，15例患者为较满意，11例患者为满意，9例患者为不满意，常规组患者的护理满意度为81.6%，护理组明显高于常规组，（P
2.2两组患者护理成本、护理质量、护理缺陷对比
护理组患者的平均护理成本为（219.82±21.13）元，常规组患者的平均护理成本为（254.64±64.84）元，护理组明显低于常规组，（P
3.讨论
六西格玛法是一种质量标准管理技术，其是以统计学方法为依据，通过定义、测量、分析、改进、控制等五个阶段进行管理，从而有效的对护理服务中存在的质量缺陷进行控制和改进[1]。现阶段，我国的大部分社区虽然建立了相应的护理管理体系，然而由于管理人员没有深刻的认识到护理管理的重要性，因此，在实际的社区管理工作中往往存在严重的形式化，缺乏实际内容。同时，部分社区缺乏完善的护理改进策略，极易导致护理管理效果低下，从而不能达到预期的护理效果。因此，合理的将六西格玛法应用到社区护理管理中，加强对各管理环节的控制和改进就显得至关重要，从而有效地提高其护理质量。六西格玛法在社区护理管理中的运用具体如下。
一是定义，以六西格玛法为依据，成立专门的护理小组，在得到医生、患者的认可后，
将“以患者为中心”作为其护理宗旨，将改进护理流程、提高护理质量作为其最终目的，将降低护理成本、提高患者护理满意度作为其质量关键控制点，同时成立以医生及护理人员为主的项目小组，并且要聘请六西格玛法专业人员对医护人员进行培训，从而建立相应的框架流程图[2]。二是测量，对该社区成员的健康信息进行收集，尤其要加强对该社区内慢性病患者、重点人去、高危人群等信息收集的重视。同时明确优化护理服务的关键控制指标，比如护理人员满意度、护理质量、护理缺陷等，并对各环节对关键控制指标的影响进行分析[3]。三是分析，以制定的任务目标为依据，以我院护理流程为起点，组织项目组全体成员，通过头脑风暴，对影响社区护理管理关键控制指标的因素进行寻找，并列出相应的因果关系示意图，并对采取有效的措施进行控制和改进。四是改进：以寻找到的影响因素为依据，制定有效的改进措施，比如通过对医院计算机服务系统的应用，有效的对医嘱处理查对环节进行简化；以完整、客观、真确、及时等为宗旨，有效的对病理书写时间进行简化；加强对社区慢性病患者、重点人群、高危人群等用药管理的重视，从而有效的提高患者的依从性等。五是控制，实施优质护理30天后，以项目管理要求为依据，对其护理效果进行评估，对其中存在的不足之处加以改进，并对取得良好成效的部分加以推广，从而防止优质护理服务流程恢复到原始状态，最终达到提高护理质量的效果。本次研究表明护护理组患者的护理满意度、护理质量评分均明显高于常规组，（P
参考文献：
[1]徐红芳；陈海啸；刘玲芬；江玲军.六西格玛法在降低病区药物医嘱执行过程缺陷发生中的应用及成效[J].中国医院，2009，9（11）：124-126.
【关键词】 安全管理；措施
1 前言
社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，是实现初级卫生保健的有效途径，是降低卫生经费的有效保证，在社区卫生服务和医疗保健工作中具有重要的作用，是21世纪社区服务的重点。我国现如今社区护理服务工作尚未形成完善的社区护理组织及管理体系，社区护理主要以预防为主。
在农村主要的预防系统是县(医院)、镇(卫生院)、村(卫生所)、三级网；在城市，预防工作主要依靠市(医院)、区(医院)、街道(卫生所)三级网开展。家庭病床是深受病人和家庭欢迎的服务项目。除此之外，有的医院开设通过电讯、电视、网络等热线咨询和诊治，举办知识讲座等。
随着社区卫生服务的发展，社区护理的工作内容也不断扩大。社区护理服务对象包括：老人、妇女、儿童、慢性疾病病人、传染病病人、精神疾病病人、残疾人、临终者以及出院未完全恢复者。服务内容主要包括家庭医疗护理、预防保健护理、社区康复护理、健康教育和健康指导、对老年人的服务、用药指导等。近年来社区护理虽然也得到了很大的发展， 但仍然存在着一些问题，如何进行科学的管理，提高社区服务的质量，目前仍在探索之中。
2 社区护理服务的内容
随着社会经济的发展，居民对社区服务的内容、形式、地点等方面的需求将呈现多样化，社区护理服务的内容应该根据具体情况加以调整，除了满足居民基本需求的基础项目以外，对重点人群所需的服务项目应重点提供。社区护理的目标是保护社区人群避免危险因素，减少不应该发生的死亡、残障、疾病和不适，强调预防、保护、维持和促进健康。
社区护士提供的服务分医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导和其他日常性工作等七方面，社区护理服务项目提供必须考虑居民结构、疾病状况和服务需求，其服务特点应为：便利性、可及性和灵活性，服务项目主要应该满足社区居民最基本的需求，操作要简单、方便、安全性好，要量少而精的项目，如社区需求最大的站点内输液、注射、一般体检、雾化吸入等和其他一些最基本的基础护理服务。除护理医疗以外，预防保健方面，很多慢性病患者对自身疾病已有了比较全面深入的认识，常见慢性病的随访需要监测的也大多是生命体征等基本情况的服务，社区护士完全有能力进行，且项目所耗成本也不高；社区护理服务主要在预防保健和健康教育方面有大量可拓展的服务项目。
3 社区护理存在的问题
3.1 在非医疗场所独立提供医疗护理服务
社区护士多处于独立工作状态, 往往需要在条件简陋的居民家中完成各种护理操作, 其护理条件及设备均不如医疗机构, 尤其缺乏是急救设备、药品及人员的, 难以满足上门急救的需要。
3.2 社区护理人员护理记录不完整、欠规范
缺乏上门服务的有关协议书, 上门护理记录签名不规范, 存在漏签、代签现象；护理记录不及时与上门时间不吻合;所记录的内容空洞不具体与提供服务的内容不吻合；缺乏病情变化的动态记录或记录不全, 提出的护理问题未及时反馈, 效果评价不及时。
3.3 欠完善的社区护理操作规范
社区护理与临床护理相比有其自己的规律和特点, 社区护理操作规范目前处于边探索边完善过程中, 社区护士在实际操作中尚欠缺具体的操作规范与流程, 尤其是新拓展的社区护理项目, 缺乏统一的执行标准和评价标准, 一旦发生医疗纠纷护士往往处于非常被动的状态。
3.4 社区护士专业知识相对缺乏
目前从事上门服务的社区护士普遍未接受全科医学的系统培训, 虽然接受了相应的社区护士培训, 掌握了一定的社区卫生服务知识和技能, 但在实际运作中仍不能满足居民对健康的需求, 存在着知识陈旧、知识面窄、预见能力与应急能力欠缺等问题。
4 提高社区服务质量的措施
4.1 规范社区护理服务内容，制定社区护理服务目录
由于经济发展影响，各区域的发展不均衡，必须进一步规范服务内容。明确社区护理必须开展的基本服务内容，以满足居民的基本医疗卫生需求。建议可先从地区一级统一规范，编制社区护理服务基本服务目录，为社区护士工作的开展提供依据。
4.2 规范护理记录及相关上门记录
随着《医疗事故处理条例》中“医疗行为举证责任倒置原则”的出台, 护理记录作为重要证据之一, 要求护士必须严格按照护理文书书写格式规范, 用法律的思维书写护理记录。做到上门必须记录、所做必须记录、病情变化必须记录, 尤其是上门服务必须每次均有签名, 原则上要求本人签名, 如果是他人代签名必须注明与患者的关系, 并将资料与病历一起保存。
4.3 以社区居民需求为导向，积极拓展潜在服务项目
我国社区服务定位于基层服务，将影响居民健康的基本卫生问题在社区解决。但随着社会经济的发展，服务的提供不仅满足一般人群的基本需求，还要满足不同层次的需求。社区护理服务应关注居民服务需求的变化，及时调整和拓展适合居民健康需求的服务内容，对病人或居民提供个性化服务，充分体现“以社区居民为中心”的服务思想，发挥社区卫生服务第一级接触基本医疗保健的优势。
4.4 科学配备社区护理人员，提高社区卫生服务质量
只有合理配备全科团队成员才能使医生、社区护士和预防保健人员形成一个合理、科学、高效的社区卫生服务团队。人力资源的质和量是影响社区服务开展的关键因素。合理组建团队和配备人员的前提是加强人事配套制度改革落实，吸引优秀人才加入，提高团队成员的基本素质。同时可以通过对现有人员培养，提高其理论和技术水平，增强其服务能力，提高社区护理服务质量。
目前，我国存在人口老龄化、慢性病、传染病患病率不断升高，家庭结构的改变及医疗费用的增长，看病难、看病贵已成为当前影响社会和谐发展的矛盾之一。我国政府把大力发展社区卫生服务工作作为解决这一问题的重要举措。因此，更多的病人将向社区转移，城市居民80%以上的医疗问题应在社区解决，社区护理将成为21世纪护理事业的发展方向。然而，由于我国社区护理的发展起步较晚，存在着许多影响社区护理发展的因素：
一社区护理人员匮乏
在对社区护理进行调查的过程中发现，社区卫生服务中，基本上以医疗服务为主，康复护理、保健内容较少，不能充分体现社区护理的特色。一个社区服务站服务一条街，护士平均1――2名左右，社区服务只有初步的治疗，社区保健知识宣教，自我保健，疾病预防等工作难以开展，长久以来，社区护理服务十分薄弱。人才匮乏：在对社区护理进行调查过程中发现，社区卫生服务中，基本上以医疗、预防为主，康复护理、保健内容较少，不能充分体现社区护理的特色。
二缺乏成套的科学规范的社区护理管理办法
由于管理组织和管理制度尚未完善，社区护理的目标和任务也欠明确，因此，护理工作走出医院，面向社会的问题尚未很好的解决。不少社区卫生服务站与管辖的上级医院脱钩，再加上社区卫生服务站医护比例不合理，社区护士的超负荷工作，还因其经济待遇、学习机会等与医院护士不能等同，致使多数年轻护士不愿去社区工作。
三社区护理人员缺乏规范化培训
社区护理是一项范围较广，所需知识面较宽的工作，其服务不同于临床，因为病种多，涉及范围广，要求社区护士要有较全面的护理知识和人文知识。而目前的社区护士普遍学历层次不高，学校培养的社区护理专业毕业的护士更少，再加上缺乏规范化培训，继续教育也未受到社区护士的足够重视，致使社区护理队伍整体素质较低，无法提供高素质深层次的护理服务。
四对社区护理工作缺乏信任和理解
目前，社会上对社区护理工作仍有偏见，有些人对护士的价值并不真正理解，部分人群对社区护士独立自主的护理服务持怀疑态度，这样，病人的医从性也低，护理效果自然受影响，反过来又制约社区护理的发展。公众的卫生意识滞后也是影响社区护理工作的一个方面。改革开放以来，人们的生活水平不断提高，但医疗机构对防病保健工作投入少，宣传少，现在社会中的大多数老人文化程度低，卫生保健意识欠缺，另外，一些人下岗，收入低，他们的钱只能用在有病治病上，谈不上无病防病。
鉴于以上几点，笔者对加强社区护理服务工作提出几点思考意见：
一、改变认识，加强管理
社区护理是社区卫生服务的重要组成部分，各级卫生部门要充分认识社区护理工作的重要性，从根本上改变“重医轻护”的观点，加强社区护理的组织管理，建立社区护理规范化管理制度、准入标准、质量标准，建立健全独立，完善的社区护理管理体系；各地应该因地制宜，对社区护理管理机构进行统一规划，统一设置，统一管理，以社区卫生服务中的社区护理为重点，逐步开展多形式全方位的社区护理服务，促进社区护理健康发展。
二、抓紧人才培养，努力壮大社区护理队伍
教育卫生部门等应从社会需求出发，拓宽人才来源渠道，教育目标首先要定位于社区护理的范围，应以对家庭、群体和社区护理的整体服务及所需的卫生知识、护理技能为目标。明确以社区为中心，以慢性病防治管理为主的业务内容，理论联系实际，通过学习后，掌握社区护理技术和工作办法，能运用现代护理技术为社区的不同人群提供多元化、多层次、全方位的健康服务。
1.1调查方法
采用问卷调查的方式对培训前后护理人员对社区护理态度进行调查，包括从事社区护理服务的工作意愿、对社区护理职业前景预测、对自身胜任社区护理工作的自信度等。同时采用考核的形式调查护理人员的工作情况，总分为100分。
1.2统计学处理
应用SPSS16.0统计软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1培训前后护理人员社区护理相关知识得分比较
护理人员社区护理相关知识得分从培训前的（68.1±8.2）分提高到了（91.2±5.7）分，培训后得分显著优于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2培训前后护理人员对从事社区护理的相关态度比较
培训后护理人员社区工作意愿、对社区护理工作前景预测及对自身胜任社区工作自信度评价较培训前均有显著提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
随着公共卫生服务体系的逐渐健全，社区护理作为整个社区卫生服务中的重要组成部分更是不可或缺。我国的社区护理起步较晚，目前尚没有学校开设专门的社区护理专业，导致社区护理人员缺口不断增大，临床护士走入社区服务已经成为了目前主要的解决途径，但是二者之间的工作重点又存在着不同：
（1）服务对象不同，医院护士主要服务对象是就诊的患病人群，而社区护士的服务对象则是全社区人群，除了患者外，同时还要面对更多的亚健康人群、高危人群，要考虑的不单单是生理上的疾病，同时更要关注服务对象的心理障碍；
（2）工作侧重不同，医院护士主要为患者群体提供以三级预防为主的服务工作，以协助医生治疗为主要工作重点，而社区护士则主要是提供一级、二级预防服务，不但要从事常规护理处置，更要融入到患者的生活环境中，为他们提供必要的健康知识和防治措施；
（3）护理观念不同，医院护士对于专业知识的要求更加注重知识体系的深度，而社区护士则更要求护理知识的广度，不但要具有较强的应急处理能力，更要从多方面了解患者的需求。在医院护士转型为社区护士的过程中，由于工作重点的不同往往面临着各种各样的问题，首先是转型护士的资质偏低，社区护理工作目前仍处于起步阶段，护理人员的认可程度较低，参加转型的护理人员往往是各大医院不能胜任临床工作的护士，很难达到社区护理工作的要求；其次是角色转变不到位，医院护士对于医生有着很强的依赖性，在转入社区之后很难适应当前的工作角色，只能担负起咨询、组织、协调的角色，不能做到积极主动地服务人群，加上沟通能力欠缺，在了解患者意愿，为患者提供心理指导和健康教育工作上往往存在障碍；最后则是缺乏必要的急救能力，社区服务体系是一个完整的服务系统，具有相当的复杂性和不可预见性，在遇到紧急事件时往往需要护理人员独立做出应对，而转型期护士往往存在缺乏相应经验，不能满足社区居民需求的问题。在培训方面，主要从以下几点入手：
（1）提高护理人员的工作认可度，让护理人员了解到社区工作的重要性，提高自我认同感，发自内心的愿意从事社区护理工作，更好地服务社区居民；
（2）正确看待社区护理工作，从目前的社会发展方向来看，社区卫生服务工作已经逐步取代了医院的部分工作，以其更加贴近社区居民需求的特点，拥有了更好的职业前景，社区护士应当看到这一点，增强工作归属感；
【关键词】社区护理；问题；原因；分析
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.338文章编号：1004-7484（2014）-04-2078-02本人从事护理工作已15年，对我国的社区护理进行了一些学习和研究，了解到近些年来，随着我国经济的飞速发展、社会的进步和人口老龄化进程的加快，人民群众对卫生保健的需求日益增加，人们迫切希望得到及时、合理、经济、有效的卫生保健服务。社区护理作为社区卫生服务不可缺少的部分，逐渐发展起来了。
尽管我国的社区护理在北京、上海、天津等大城市取得了一些成绩，但对于整个国家来说，在这方面还存在着如步伐慢、范围小、人才缺乏、制度体系不健全、发展极不平衡等诸多问题。在此，本人就其原因进行了分析并提出了一些对策。1问题
1.1步伐慢社区护理是面对社区内的每一个人、每一个家庭、每一个团体的健康服务工作，服务面广，工作杂，人员少，在新的医学模式下，对护理的要求更加复杂化，因而社区护理在发展过程中步伐显得缓慢。
1.2范围小随着我国经济的飞速发展，社区护理作为社区卫生服务不可缺少的部分，逐渐发展起来了，也尽管取得了一些成绩，但其范围太小，目前仅在像北京、上海、天津等大城市。
1.3人才缺乏国外不少国家对于社区护士教育有相当的配套措施，并不断对社区护士的教育模式进行改革，从事社区护理的护士学历水平已达到本科、硕士。而在中国，由于政府对社区护理工作重视不够，又缺乏有关对社区护士的培养和指导，发展社区护理的意向不明确，影响了有关单位对社区护理人才的培养；另外，护理人员本身观念仍未转变，还停留在“以疾病为中心”的院内服务，而不是“以病人为中心”的社区家庭护理，护理专业价值和专业信念的认识还存在一定的差距，因而缺乏自觉性、责任心和紧迫感。2原因
2.1资金不足，组织管理系统尚不健全近些年来，卫生部虽然提到要发展社区护理，但从机构的管理到经费的预算上却很少向社区护理倾斜。在经费上，政府没有这方面的拨款，前几年由于多数城市居民享受公费医疗，而公费医疗仅限于医院服务，不包括社区服务，因此居民不愿意自己支付社区护理费。现在全国正在逐步推行城镇居民基本医疗保险制度，但社区护理又不在保险报销之列，从而阻碍了社区护理的发展。
2.2居民的护理观念、保健意识不够成熟，生活质量不高由于我国是一个人口大国，人口密度大，经济相对落后，大部分地区群众生活水平低，平均受教育程度低，人口的整体素质不高，大众防病及保健意识淡漠，卫生习惯较差，“能吃、能睡、能工作即是健康”的观点依然存在。在社区，尽管老年病、慢性病及伤残者越来越多，但由于种种原因，也难得到及时有效的医疗保健。另外，与政府对社区护理宣传、提倡的力度不够也有一定关系。
2.3社区护理人员素质偏低目前我国在岗的社区护士学历以中专为主，职称以中级和初级为主，半数以上社区护士缺乏系统化、正规化培训，还有部分护士既缺乏临床护理能力，又缺乏社区护理服务经验；而目前美国的社区护理主要由具有本科以上学历临床经验丰富的注册护士承担，社区护士文化教育层次高。3对策
3.1加大对社区护理的宣传力度社区护理人员可在社区内设立定点定时的免费医疗咨询站，解决居民日常生活中的健康小知识。积极主动地融入到居民的日常生活中，让居民感受到社区卫生服务带来的便利和优惠。平时可发放一些健康简报，普及卫生保健知识。在给患者治疗护理的同时，要耐心仔细地对患者进行健康教育，让人们认识到社区医疗护理是一种经济的康复途径，使广大居民从心理接受和欢迎社区护士的护理服务。通过对社区卫生服务机构的宣传，让群众充分了解社区护理机构的性质与功能，意识到社区护理与医疗同等重要，从而自愿接受卫生服务站提供的医疗卫生服务。
3.2加大政府对社区卫生服务的监管力度完善社区护理的运行体制及管理体制，加大政府对社区卫生服务的监管。建立相对独立的社区护理服务机构和管理机构，制定严格的管理制度及措施，使社区工作规范化、标准化、系统化；同时注意改善社区护理人员的工作环境，提高社区护理工作的质量和效率，不断完善社区护士的职业资格准入、社区护士行为规范、操作标准及社区护理服务质量等方面的制度和法规；加大政府对社区预防保健（如预防接种）、疾病防治（如强烈性传染病预防）、老人、妇女及儿童保健、职业病和地方病的预防等方面的经济资助。
3.3加强相关理论研究，建立适合我国国情的社区护理操作模式开展社区护理研究是社区护理工作向纵深发展的有效手段。社区护理工作者，要不断总结社区护理经验，要在社区护理的理论、内容、方法、技术、管理以及人才培训等诸多方面进行深入的研究，提高社区护理水平，促进社区护理工作不断发展；探索扶持政策，在制度上，适度向西部地区、落后地区倾斜。
3.4国外经验与中国国情相结合积极开展国际间交流与合作，一方面可以邀请国外专家来华讲学，为我们培养社区护理人才；另一方面可以送有关人员出国参观学习、深造。参考文献
[1]林菊英.社区护理[M].北京：科学出版社，2001：83.
[2]曾玲.社区护理人员现状的调查分析[J].广州医药，2000，（04）：31.
[3]刘纯艳.社区护理学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2001.9.
[4]包家明，胡斌春.社区护理管理规范的构建及运作[J].中华护理杂志，2006，（04）：41.
[5]姚建红.我国社区卫生服务进展、问题和展望[J].中国初级卫生保健，2004，（02）：18.
[6]包家明，付伟，胡斌春.社区护理人力资源管理现状分析与对策研究[J].中国实用护理杂志，2004，（22）：20.
[7]绳宇，郭迎春，刘淑香.对社区护理服务的调查[J].中华医院管理杂志，2003，（10）：19.
1 社区护士的现状
1.1 社区护理人才缺乏
社区普遍重医轻护，导致护理人员的编制受到严重的控制，人员极度缺乏。有资料显示，2001年我国护士总数为128.69万人，而其中从事社区护理工作的却不足10% [1]。
1.2 学历结构不合理
在社区护士从业人员当中，仍然以中专学历为主，护理人员的不合理学历结构与多层次学历的患者发生矛盾，此种矛盾影响了社区护理的质量。而我国现阶段，大专以上的学生就业多数也不会选择社区工作，社区护理人员仍然以医院护士转岗为主，并且社区护理人员的继续教育开展较晚，导致社区护士知识陈旧，阻碍了社区护理工作的发展。
1.3 缺乏护理理念
在社区护理工作中，要长期定时的向居民开展健康教育、预防保健及常见病、多发病预防知识的宣传工作，而现阶段社区护理人员多来自于临床护理人员转岗，所以社区护理还局限于临床护理理念。多数护理人员还停留在只为患者服务的状态忽略了健康人群，而健康人群同样也是社区护理工作中的重点人群，因此社区护理在健康护理工作中的重要作用并没有发挥出来。
1.4 缺乏有力的财政支持
我国现今已加大对社区医疗的财政支持力度，但只是部分试点社区医院条件有明显改善，大多数社区卫生服务机构仍然存在检查设备、护理仪器、保健设施的欠缺，从一定程度上限制了社区护理工作的发展。
1.5 缺乏社会认同感
历史原因导致人们普遍对护理工作认同感极低，加之社区护理人员学历程度低，知识掌握不够全面，导致社区护士对一些问题的处理能力较差，使得人们普遍对社区护理工作的信任度降低。
2 高校护生在社区护理就业率低
2.1 护生的实习经历
现阶段各大高校实习基地基本上都是大中型综合性医院，这一类医院对于护生来说发展空间大，就业前景广，利于实现自身价值，使护生对自己的就业期望增高、盲目定位。大多数护生都本着自己的个人志向选择就业意向，因此经历过大中型综合性医院实习后，大多数护生更愿意选择进入到大中型综合性医院工作。
2.2 护生对社区工作的认知
对社区工作的认知是护生将来能否选择社区工作的一个重要影响因素。现在多数护理院校都开展了社区护理这门课程，但真正走进社区医院见习和实习的护生并不多，所以对社区医院具体的工作情况了解较少，对于社区工作认识不够。社区医院相对大型综合型医院工资偏低，护士地位及就业地点等因素造成部分护生对社区工作持有消极评价[2]，从而使得最终走入社区护理工作岗位的护生少之又少。
2.3 护生的择业观
现阶段我国社区卫生服务的发展还不够完善，给予护理人员的发展空间不大，而新一代的护理人才更多重视自我发展，较少关注社会需求[3]，他们没有发现社区卫生服务更符合今后我国居民的卫生保健需求，由此导致多数护生不愿意加入到社区工作当中。
3 促进就业途径
3.1 开展课程改革和就业指导
加大《社区护理》课程改革力度，多介绍国家针对社区卫生服务的政策，使学生认识到随着医疗改革的力度加大，社区护理工作与医院护理工作同样重要，对于我国现阶段社区卫生事业的发展有一个正确定位，使护生能认识到在社区工作发展空间也很大，是长久稳定的就业选择。在就业指导中要帮助护生分析就业形势，相对于大型综合型医院，社区医院高学历人才比例相对不足，就业发展前景好且工作压力小，如果能进入到社区医院工作，能更好的实现自我价值。
3.2 加大学生社区见习及实习，使其全面了解社区工作
高校应结合自身情况，积极发展社区卫生服务中心作为学生的实习及见习基地，让学生参加社区见习及实习，充分了解社区护理工作的内涵，加强护生的专业观，重点培养护生对社区护理工作的兴趣。
3.3 转变学生就业意愿
多数护生的就业意向为综合型医院，而社区工作仅仅作为迫不得已的选择，但凡有其他就业途径，社区医院就会被学生忽略掉，所以必须转变学生的就业意愿，加大社区护理工作的宣传。
3.4 提高社会地位，转变教育理念，加强护生职业道德素养的培养
现阶段整个国内护士地位低，从而愿意到一线临床工作的护士学历较低，职业吸引度差，如此导致了恶性循环。政府应加大对护理行业的宣传，学校在教育中要改变传统的教育模式和理念，从根本上引导学生提高职业道德素质，最终从事临床工作的护理人员素质得到整体提高，如此良性循环才能提高护理人员的社会地位，吸引更多更好的高素质人才。
3.5 提高福利待遇
我国社区卫生事业刚刚起步，很多社区工作环境简陋、条件落后、设备不足[4]。社区卫生工作配套政策不到位、薪资待遇低是影响护生社区就业意向的主要因素[5]。而社区卫生服务工作经济效益低，人员的工资福利主要靠政府财政支持，社区护理人员的薪资水平与大医院相差甚远。现阶段政府虽然加大投资，但仍不能满足社区卫生服务发展的需求，致使工作人员的工资待遇不能完全得到保障。因此，只有政府配套政策和资金的及时投入，社区卫生服务得到良性发展，护理工作人员薪资水平得到提高，才能更好的吸引高校毕业护生投身于社区卫生服务工作。
3.6 培养专门的社区护理人才
社区工作不同于其他护理工作，有其特殊性。想要更好的完成社区护理工作，社区护理人员必须要具备其特有的职业素质。高校应具有针对性的进行人才培养，同时可加快社区护理课程体系的建设，加强老年人护理、预防保健、急救、心理社会等知识的学习，加强组织管理能力及健康宣传能力的培养。
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