摘要：维护患者安全是护理工作的基本要求。研究证明,绝大多数医疗不良事件的发生是因系统和流程隐患造成的,个人因素只是其中较少的一部分。因此,改进管理系统和流程,减少安全隐患,已成为患者安全管理的重要内容。如何建立医疗不良事件上报系统并使其在实践中真正落实,是国内外学者研究的热点。《医疗质量安全事件报告暂行规定》已于2011年4月施行,其中强化了不良医疗事件收集的重要性,并在不良医疗事件概念界定,报告流程,报告工具,报告方式、方法,以及其监督管理等方面作了新的规定,尤其是扩大了医疗不良事件报告的范围,目的是为了能够收集到更为完整的医疗安全信息,加强医疗安全管理。本栏目邀请有关专家就《医疗质量安全事件报告暂行规定》中不良医疗事件报告方面新的规定进行解读;邀请护理管理专家介绍护理不良事件报告系统的设计及其应用中的经验,分析在临床中存在的问题;还介绍了有关我国护理不良事件报告现状的调查结果,并分析瞒报原因,探讨建立＂无罚责＂机制,营造鼓励主动上报安全文化环境的途径;通过对个案缺陷分析的分享,达到警示护理人员的目的。通过这一组报道,希望提示护理管理者应更新观念,注重管理系统的持续改善,弱化＂苛责文化＂,通过不断地发现管理系统中的问题,持续进行改进,使之逐步完善,实现护理安全管理。

关键词：医疗安全管理 医疗不良事件 管理系统 护理管理者 护理工作 

单位：清华大学医药卫生研究中心; 北京市100084