静脉内营养也称胃肠道外营养，是通过静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，分为部分静脉营养和完全静脉营养。对早产儿早期提供胃肠道外营养可减少生后体重丢失，减少代谢合并症、吸入性肺炎、坏死性小肠结肠炎，缩短住院天数，有利于婴儿期生长发育［1］。我院自2007年开始对早产儿采用部分或完全静脉营养技术，大大提高了早产儿的存活率。现将我们的治疗与护理体会总结如下。
1.一般资料
我院于2007年1月至2008年6月共收住早产儿48例，其中男31 例，女17例，胎龄28～32周 15 例，胎龄32～37周 33 例，部分静脉营养33例，完全静脉营养15例，使用时间最短5天，最长35天。
2.方法
(1)部分静脉营养 对具有吸吮、吞咽反射的早产儿，采用胃肠道内营养供应与部分静脉营养补充相结合的方法。根据胎龄和体重计算每天的总热卡，给予母乳或早产儿配方奶粉喂养，经胃肠道不能满足能量的则通过静脉予以补充。多采用外周静脉输注，外周静脉一般耐受输注葡萄糖的最高浓度为12.5%，对于危重患儿由于输注液量有限，为提供足够热卡，常需输注较高浓度葡萄糖，浓度越高对外周静脉刺激性越大，需长期静脉营养者应选择中心静脉输注。
(2)完全静脉营养 对不能自胃肠道供给足够营养物质的患儿可采用完全静脉营养。营养液的组成包括：葡萄糖按6～8 mg/(kg·min)输入，相当于10%葡萄糖80～120 ml/(kg·d);组氨酸是蛋白合成及早产儿生长所需，早产儿生后24～48 h内应尽早补充氨基酸，不宜使用成人氨基酸，因其中不含或极少含早产儿所需的必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症［2］。因此使用小儿氨基酸可预防以上并发症的发生。小儿复方氨基酸0.5 g/(kg·d)开始，以后每天增加0.5 g/kg，至足量2.5～3.0 g/(kg·d);20%脂肪乳0.5～1.0 g/(kg·d)，如能耐受，则每日增加0.5～1.0 g/kg，直至3.0 g/(kg.d);矿物质及微量元素应根据电解质及微量元素测定相应给予补充。如无静脉营养的微量元素溶液，则可每周输给血浆10 ml/kg；维生素分为：水溶性维生素（水乐维他）1 ml/(kg·d)，脂溶性维生素（维他利匹特）1 ml/(kg·d)。专业护士按医嘱将以上营养物质根据相溶稳定性，严格无菌技术操作，先后加入专用袋中混合后如无沉淀则用输液泵通过中心静脉或周围静脉24 h匀速输入。
3.疗效判断标准 有效：体重增加10～15 g/(kg·d)，无明显生理性体重下降；一般情况好，合并疾病病程缩短；无效：体重不增加，生理性体重下降明显，一般情况差，合并疾病加重。结
果
本组有效42例，平均住院日19天，体重较出生时平均增长40%；无效6例，均为合并疾病加重，其中死亡4例。护理措施
1.营养液配制的注意事项 ①营养液的配制应在专用的配制室内进行，实行专人专管制度。配制室内每日臭氧机消毒1次，每次2小时，紫外线照射2次，尤其在配液前应照射消毒1次，照射时间不得少于1小时，减少人员流动，防止污染。定期监测配制室内空气细菌。②配制应由专业护士在无菌操作台上严格操作。操作者入室时应更换无菌衣、口罩、帽子、戴无菌手套操作，一次性操作完毕，操作过程中双手不离开操作区。③配制营养液所需的液体、用物必须用75%乙醇擦拭后方可进入配制室。操作前认真查对医嘱和所有药物的有效期和质量，并由第二人核对后，按葡萄糖电解质氨基酸维生素脂肪乳剂的顺序混合配置，配置应不间断地一次完成，注入专用袋中混合摇匀后检查有无沉淀及变色，排尽袋内空气，管端反折用无菌纱布包裹，再次查对后在袋上注明床号、姓名、配制时间及配方后备用。配制好的营养液应当日24 h匀速输完，绝不可隔日使用。最好不在营养液中加入其他任何药物。
2.应用期的观察与护理 ①家属知识宣教。因静脉营养治疗有利有弊，所用药物价格昂贵、所需费用高、患儿家属缺乏静脉营养治疗的知识、担心治疗效果、以及实施方法等。 因此，严格掌握适应证，向家属讲解此项治疗的重要性和必要性及实施方法，消除其紧张、疑虑心理。②环境管理。早产儿应入住早产儿室，予温箱保持适宜温、湿度，并实施保护性隔离。③中心静脉置管的护理。置管前做好家属的心理护理，选择适宜的硅胶导管、中心静脉穿刺多选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉、贵要静脉等处进行，常用右侧。置管后稳妥固定，导管皮肤出口处每天换药1次；换药时严格遵守无菌技术，用络合碘擦冼皮肤出口及导管；然后用封闭式敷料覆盖；输液装置及容器每天更换1次，操作过程中应防止导管脱出。每次使用后用100 μ/ml肝素钠液3～5 ml冲冼，防止导管堵塞，冲冼时如阻力大，回抽无血不能强行推注，防止导管破裂。为防止导管内感染，静脉营养通路应单独使用，不可用于输血或取血生化检查等。如患儿出现发热，应及时查找病原，做好血培养和导管细菌培养，确定为导管内感染者原则上应拔管并予对症治疗。④静脉内营养的监测。实施24 h连续心电监测，并及时记录动态信息，发现异常及时报告医师予以处理。严密观察体温变化，每4 h/1次，并同时记录好箱内温、湿度。及时做好血液生化测定，开始阶段营养尚未达足量，代谢不稳定应加强监测，血糖、血气、血电解质、尿素氮每日测1次，直到营养液全量后每周测1～2次。肝功能、白蛋白、碱性磷酸酶、胆红素、镁、磷、血常规每周测1次。反复抽血会造成贫血，必要时给予输血。每天监测并以表格式记录患儿体重、身长、头围、皮褶，计算出每天的总热卡、总热量、静脉液量、口服液量、糖、蛋白质、脂肪等每天的需要量及每天的总出量。⑤基础护理。每天予以擦浴，保持皮肤清洁、干燥，大小便后及时擦净，并更换护垫，防止红臀，每天口腔护理2次，预防口腔感染。及时修剪指甲，防止抓伤。
3.并发症的预防及护理
（1）技术操作性并发症 见于中心静脉营养，主要有损伤性并发症、空气栓塞及血栓形成等，可造成组织、血管和神经损伤，与导管材料和操作技术熟练程度有关。因此，操作者必须熟悉解剖部位，通过专业的培训后，具有娴熟的操作技能，严格按照操作规程，力争一次穿刺成功，减少并发症的发生。每天用生理盐水或含肝素的生理盐水（100 μ/ml）冲洗导管预防导管栓塞。
（2）感染性并发症 感染性并发症是最常见和最危险的并发症，插入的导管可作为感染的门户，亦可在输液过程中的某个环节污染所致。早产儿免疫功能差，容易并发感染。进行静脉营养时要密切观察患儿，如体温升高、WBC增多或静脉营养稳定情况下出现尿检阳性应立即寻找是否有感染灶，如肺部感染、静脉炎等。及时做血培养，分别从导管、周围静脉取血，找到明确病因后予以抗生素治疗，如系导管感染则应拔除。严格无菌操作为主要预防措施。
（3）代谢性并发症 ①高血糖症。早产儿对糖的耐受性差，＜1000 g的早产儿葡萄糖输入速度应从4～6 mg/(kg·min)开始，1～1.5 kg者可从6 mg/(kg·min)开始。并应监测血糖，血糖不应超过7 mmol/L，若血糖＞8.4 mmol/L时可导致糖尿、渗透性利尿及血渗透压增高。周围静脉输注时，葡萄糖浓度不超过12.5%，过高浓度易引起周围静脉炎。中心静脉输注时可用较高浓度葡萄糖，早产儿从5%开始，逐步增加至25%。维持血糖浓度主要靠调整输液速度而不是改变葡萄糖的浓度，如出现高血糖，切勿常规使用胰岛素，以免造成严重低血糖，早产儿随日龄增长，对糖的耐受逐渐改善，因此开始时速度较慢，以后逐渐增加［3］。②低血糖症。常发生于突然中断静脉内营养。长期接受静脉营养的患儿因消化道处于休眠状态，可导致肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠，因此准备停止静脉内营养时应逐渐减慢输注速度并培养患儿的吸吮能力。可先给予葡萄糖喂服，然后再从稀释奶过度到全奶。当营养液的葡萄糖浓度大于10%时，可在停用前30分钟内，每15分钟减速50%，如在减速30分钟内发生低血糖，应将减速时间延长为1～2 h［2］。③电解质紊乱。静脉营养应注意低钾血症的发生，详细记录每日的出入量，密切监测血电解质，对原有缺乏、吐泻或引流的丢失予以补充，可防止电解质紊乱。④肝功能不全。如出现肝功能异常通过减少静脉营养液的总热量或葡萄糖用量能迅速缓解。⑤胆汁淤积。是早产儿长期静脉营养的严重并发症，可能与长期使用氨基酸有关。尽早停用静脉输注氨基酸，改为胃肠道喂养可缓解或防止胆汁淤积。
总之，静脉内营养在早产儿中的实施是治疗上的一种有效突破，精心细致的护理是实施静脉内营养治疗的保障。通过实施此项治疗，大大提高了早产儿的存活率及生存质量。严格掌握适应证及无菌技术操作，输注过程中密切加强病情观察以及加强内环境的监测，可有效降低或避免并发症的发生。
参考文献
［1］金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.3版.北京：人民卫生出版社，2002，1-10.
文章编号：1003-1383(2008)06-0765-02中图分
类号：R 722.647文献标识码：B
静脉内营养也称胃肠道外营养，是通过静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质，分为部分静脉营养和完全静脉营养。对早产儿早期提供胃肠道外营养可减少生后体重丢失，减少代谢合并症、吸入性肺炎、坏死性小肠结肠炎，缩短住院天数，有利于婴儿期生长发育［1］。我院自2007年开始对早产儿采用部分或完全静脉营养技术，大大提高了早产儿的存活率。现将我们的治疗与护理体会总结如下。
资料与方法
1.一般资料 我院于2007年1月至2008年6月共收住早产儿48例，其中男31 例,女17例,胎龄28～32周 15 例,胎龄32～37周 33 例，部分静脉营养33例,完全静脉营养15例，使用时间最短5天,最长35天。
2.方法
(1)部分静脉营养 对具有吸吮、吞咽反射的早产儿，采用胃肠道内营养供应与部分静脉营养补充相结合的方法。根据胎龄和体重计算每天的总热卡，给予母乳或早产儿配方奶粉喂养，经胃肠道不能满足能量的则通过静脉予以补充。多采用外周静脉输注，外周静脉一般耐受输注葡萄糖的最高浓度为12.5%，对于危重患儿由于输注液量有限，为提供足够热卡，常需输注较高浓度葡萄糖，浓度越高对外周静脉刺激性越大，需长期静脉营养者应选择中心静脉输注。
(2)完全静脉营养 对不能自胃肠道供给足够营养物质的患儿可采用完全静脉营养。营养液的组成包括：葡萄糖按6～8 mg/(kg・min)输入，相当于10%葡萄糖80～120 ml/(kg・d);组氨酸是蛋白合成及早产儿生长所需，早产儿生后24～48 h内应尽早补充氨基酸，不宜使用成人氨基酸，因其中不含或极少含早产儿所需的必需氨基酸，而甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿消化酶活性低易产生高甘氨酸、蛋氨酸血症，过高甘氨酸易产生高氨血症［2］。因此使用小儿氨基酸可预防以上并发症的发生。小儿复方氨基酸0.5 g/(kg・d)开始,以后每天增加0.5 g/kg,至足量2.5～3.0 g/(kg・d);20%脂肪乳0.5～1.0 g/(kg・d),如能耐受,则每日增加0.5～1.0 g/kg,直至3.0 g/(kg.d);矿物质及微量元素应根据电解质及微量元素测定相应给予补充。如无静脉营养的微量元素溶液，则可每周输给血浆10 ml/kg；维生素分为：水溶性维生素（水乐维他）1 ml/(kg・d),脂溶性维生素（维他利匹特）1 ml/(kg・d)。专业护士按医嘱将以上营养物质根据相溶稳定性，严格无菌技术操作，先后加入专用袋中混合后如无沉淀则用输液泵通过中心静脉或周围静脉24 h匀速输入。
3.疗效判断标准 有效：体重增加10～15 g/(kg・d)，无明显生理性体重下降；一般情况好，合并疾病病程缩短；无效：体重不增加，生理性体重下降明显，一般情况差，合并疾病加重。
结果
本组有效42例，平均住院日19天，体重较出生时平均增长40%；无效6例，均为合并疾病加重，其中死亡4例。
护理措施
1.营养液配制的注意事项 ①营养液的配制应在专用的配制室内进行，实行专人专管制度。配制室内每日臭氧机消毒1次，每次2小时，紫外线照射2次，尤其在配液前应照射消毒1次，照射时间不得少于1小时，减少人员流动，防止污染。定期监测配制室内空气细菌。②配制应由专业护士在无菌操作台上严格操作。操作者入室时应更换无菌衣、口罩、帽子、戴无菌手套操作，一次性操作完毕，操作过程中双手不离开操作区。③配制营养液所需的液体、用物必须用75%乙醇擦拭后方可进入配制室。操作前认真查对医嘱和所有药物的有效期和质量，并由第二人核对后，按葡萄糖驳缃庵湿舶被酸参生素仓肪乳剂的顺序混合配置，配置应不间断地一次完成，注入专用袋中混合摇匀后检查有无沉淀及变色，排尽袋内空气，管端反折用无菌纱布包裹，再次查对后在袋上注明床号、姓名、配制时间及配方后备用。配制好的营养液应当日24 h匀速输完，绝不可隔日使用。最好不在营养液中加入其他任何药物。
2.应用期的观察与护理
①家属知识宣教。因静脉营养治疗有利有弊，所用药物价格昂贵、所需费用高、患儿家属缺乏静脉营养治疗的知识、担心治疗效果、以及实施方法等。
因此，严格掌握适应证，向家属讲解此项治疗的重要性和必要性及实施方法，消除其紧张、疑虑心理。②环境管理。早产儿应入住早产儿室，予温箱保持适宜温、湿度，并实施保护性隔离。
③中心静脉置管的护理。置管前做好家属的心理
护理，选择适宜的硅胶导管、中心静脉穿刺多选用颈内静脉、锁骨下静脉、大隐静脉、贵要静脉等处进行，常用右侧。置管后稳妥固定，导管皮肤出口处每天换药1次；换药时严格遵守无菌技术，用络合碘擦冼皮肤出口及导管；然后用封闭式敷料覆盖；输液装置及容器每天更换1次，操作过程中应防止导管脱出。每次使用后用100 μ/ml肝素钠液3～5 ml冲冼，防止导管堵塞，冲冼时如阻力大，回抽无血不能强行推注，防止导管破裂。为防止导管内感染，静脉营养通路应单独使用，不可用于输血或取血生化检查等。如患儿出现发热，应及时查找病原，做好血培养和导管细菌培养，确定为导管内感染者原则上应拔管并予对症治疗。
④静脉内营养的监测。
实施24 h连续心电监测，并及时记录动态信息，发现异常及时报告医师予以处理。严密观察体温变化，每4 h/1次,并同时记录好箱内温、湿度。及时做好血液生化测定，开始阶段营养尚未达足量，代谢不稳定应加强监测，血糖、血气、血电解质、尿素氮每日测1次，直到营养液全量后每周测1～2次。肝功能、白蛋白、碱性磷酸酶、胆红素、镁、磷、血常规每周测1次。反复抽血会造成贫血，必要时给予输血。每天监测并以表格式记录患儿体重、身长、头围、皮褶，计算出每天的总热卡、总热量、静脉液量、口服液量、糖、蛋白质、脂肪等每天的需要量及每天的总出量。
⑤基础护理。
每天予以擦浴，保持皮肤清洁、干燥，大小便后及时擦净，并更换护垫，防止红臀，每天口腔护理2次，预防口腔感染。及时修剪指甲，防止抓伤。
3.并发症的预防及护理
（1）技术操作性并发症
见于中心静脉营养，主要有损伤性并发症、空气栓塞及血栓形成等，可造成组织、血管和神经损伤，与导管材料和操作技术熟练程度有关。因此，操作者必须熟悉解剖部位，通过专业的培训后，具有娴熟的操作技能，严格按照操作规程，力争一次穿刺成功，减少并发症的发生。每天用生理盐水或含肝素的生理盐水（100 μ/ml）冲洗导管预防导管栓塞。
（2）感染性并发症
感染性并发症是最常见和最危险的并发症，插入的导管可作为感染的门户，亦可在输液过程中的某个环节污染所致。早产儿免疫功能差，容易并发感染。进行静脉营养时要密切观察患儿，如体温升高、WBC增多或静脉营养稳定情况下出现尿检阳性应立即寻找是否有感染灶,如肺部感染、静脉炎等。及时做血培养，分别从导管、周围静脉取血，找到明确病因后予以抗生素治疗，如系导管感染则应拔除。严格无菌操作为主要预防措施。
（3）代谢性并发症 ①高血糖症。
早产儿对糖的耐受性差，＜1000 g的早产儿葡萄糖输入速度应从4～6 mg/(kg・min)开始，1～1.5 kg者可从6 mg/(kg・min)开始。并应监测血糖，血糖不应超过7 mmol/L,若血糖＞8.4 mmol/L时可导致糖尿、渗透性利尿及血渗透压增高。周围静脉输注时，葡萄糖浓度不超过12.5%，过高浓度易引起周围静脉炎。中心静脉输注时可用较高浓度葡萄糖，早产儿从5%开始，逐步增加至25%。维持血糖浓度主要靠调整输液速度而不是改变葡萄糖的浓度，如出现高血糖，切勿常规使用胰岛素，以免造成严重低血糖，早产儿随日龄增长，对糖的耐受逐渐改善，因此开始时速度较慢，以后逐渐增加［3］。
②低血糖症。
常发生于突然中断静脉内营养。长期接受静脉营养的患儿因消化道处于休眠状态，可导致肠黏膜萎缩，肠腺分泌减少及胆汁粘稠，因此准备停止静脉内营养时应逐渐减慢输注速度并培养患儿的吸吮能力。可先给予葡萄糖喂服，然后再从稀释奶过度到全奶。当营养液的葡萄糖浓度大于10%时，可在停用前30分钟内，每15分钟减速50%，如在减速30分钟内发生低血糖，应将减速时间延长为1～2 h［2］。
③电解质紊乱。
静脉营养应注意低钾血症的发生，详细记录每日的出入量，密切监测血电解质，对原有缺乏、吐泻或引流的丢失予以补充，可防止电解质紊乱。
④肝功能不全。
如出现肝功能异常通过减少静脉营养液的总热量或葡萄糖用量能迅速缓解。
⑤胆汁淤积。
是早产儿长期静脉营养的严重并发症，可能与长期使用氨基酸有关。尽早停用静脉输注氨基酸，改为胃肠道喂养可缓解或防止胆汁淤积。
总之，静脉内营养在早产儿中的实施是治疗上的一种有效突破，精心细致的护理是实施静脉内营养治疗的保障。通过实施此项治疗，大大提高了早产儿的存活率及生存质量。严格掌握适应证及无菌技术操作，输注过程中密切加强病情观察以及加强内环境的监测，可有效降低或避免并发症的发生。
参考文献
［1］金汉珍，黄德珉，官希吉.实用新生儿学.3版.北京：人民卫生出版社，2002，1-10.
［2］虞海芬.肠道外营养在早产儿中的应用［J］.右江民族医学院学报，2003,4：568-569.
目的 探讨周围静脉营养在早产儿中的应用。方法 选择153例早产儿经周围静脉输入胃肠外营养。结果 患儿每日体重增加10～15g，无一例发生感染或其他并发症。结论 周围静脉胃肠外营养是危重新生儿康复的基础，对早产儿可提高生存质量，促进生长发育，降低并发症的发生率。具有应用方便、安全性高的特点，可避免中心静脉导管相关并发症，值得推广应用。
【关键词】 婴儿 早产 胃肠外营养 静脉 母婴护理
随着临床营养治疗学的不断发展及肠外营养液配制水平的提高，胃肠外营养支持方式亦由20世纪70年代的以中心静脉为主发展到20世纪90年代以后的以周围静脉为主［1］。周围静脉营养是除中心静脉营养的另一种肠外营养补充形式，是通过外周静脉途径补充患儿所需的营养素的方法。具有应用方便、安全性高、可避免中心静脉导管相关并发症的优势。我科于2008年6月～12月收治153例早产儿，均采用周围静脉营养，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组153例中，男89例，女64例，胎龄在24+6～36周，体重在1300～2350g，诊断均符合早产儿诊断标准。其中脑损伤64例，窒息伴多器官衰竭8例，吸入性肺炎9例，单纯性早产儿72例。除采用静脉营养，酌情再辅予口饲或鼻饲相应配方奶，每天总量不超过160ml。使患儿体重增加，减少并发症，患儿的存活率和生存质量有所提高。
1.2 方法 使用美国B-D公司生产的24G留置针，3M敷贴。取四肢静脉或头皮静脉为输液通道，将葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素、微量元素混合为一组溶液，用微量输液泵在24h内均匀输入。
2 护理
2.1 选择穿刺部位 选择头皮静脉或四肢静脉输入，首选上下肢静脉和腋静脉，其次是头皮静脉，因早产儿头皮下脂肪少，血管虽然显露清楚，但大多是毛细血管，输入渗透性高、刺激性强的营养合剂时，易发生机械性静脉炎和液体渗出，引起皮肤浸润甚至坏死，对患儿造成伤害。四肢静脉因位置表浅、显露清楚、弹性好、容易穿刺而被经常采用，但须妥善固定，防止针头移位、脱出，致使输液失败。有资料表明［2］，早产儿行腋下静脉穿刺留置针与头皮静脉、四肢静脉留置比较，在留置时间、静脉炎发生方面差异有显著性，腋下静脉留置针留置时间达(112.7±23.27)h，经过实践，应首选腋静脉，腋下表浅静脉即为贵要静脉，因口径粗，弹性好、位置表浅、容易固定而被采用。穿刺时动作要轻、慢、争取一次穿刺成功，减少穿刺次数，选择粗细适宜的留置针。
2.2 静脉营养液的配制 采用全合一营养液，可减少营养液的污染机会，提高营养支持效果，减少并发症的发生，简化护士操作，便于管理［3］。在配制营养液过程中严格执行无菌技术在超净台内配制，并根据不同营养的性质分别在不同的溶器中稀释，保证其各种药物的相溶性，如水溶性维生素、电解质、微量元素加入氨基酸或葡萄糖中混合以后，确认没有沉淀再一边摇匀一边加入脂肪乳、脂溶性维生素。注意检查药液有无杂物。静脉营养液最好现配现用，如暂时未用，应放置在4℃的冰箱保存。使用前1～2h取出置于室温下［4］，24h输完。
2.3 静脉营养液输注的护理
2.3.1 准确掌握输注总量 静脉营养输注时必须采用具有输注总量准确、速度恒定的输液泵。可有效避免由于输入速度的不稳定而造成的高血糖或低血糖。将每天的总量均匀地在24h内输入。
2.3.2 加强巡视，注意观察穿刺部位皮肤 静脉营养液输注过程中，要加强巡视，保护血管，不要过分依赖输液泵的报警功能，因其对输液渗出、皮下肿胀无报警功能。早产儿在暖箱内四肢活动度大，缺乏约束，再加上血管细小，治疗疗程持续时间长等原因，易引起留置针留置失败、液体渗出。高浓度的营养液极具腐蚀性，浸润后会导致严重的组织损坏［2］。应每小时注意观察穿刺部位皮肤有无发红、肿、热、痛、渗血、脓性分泌物等炎性反应，如有渗出、浸润时及时拔出导管，更换穿刺部位。观察导管有无脱出，阻塞等。周围静脉留置针留置时间控制在72～96h，腋静脉留置可适当延长至120h，中途应更换无菌敷贴。
2.4 早期微量胃肠道营养 早期微量喂养后可缩短胃管喂养到口喂养的时间，减少食物在肠道的排泄时间，体重增长快，从而缩短住院时间。微量喂养方式包括经口喂养和经鼻导管喂养。管饲时，每次给奶前均要抽吸胃内容物，了解胃储留的程度。鼻饲给奶时，不要用注射器推注，要借助重力作用自动给入。防止推注压力过大，对早产儿的胃黏膜造成损害。
2.5 注意事项 静脉营养液使用过程中应每天观察皮肤弹性，囟门状况，详细记录24h液体出入量，保持出入量基本平衡。每日晨间测体重一次，观察体重增长情况，正常情况下应该匀速增长，每天增重约为20g左右。每周还要监测血糖及血常规、电解质、肝功能、尿素氮、肌酐等生化指标，以便及早发现并发症。
3 体会
周围静脉营养具有操作简单、护理方便、安全的特点，可避免中心静脉导管有关的并发症，其提供的热卡和氮可满足大多数接受周围静脉营养患者的基本要求。可作为一种理想的肠外营养途径。
参考文献
［1］ 张群英，张红霞.危重新生儿周围静脉全胃肠外营养的护理［J］.南方护理学报，2003，10（6）：32-33.
［2］ 陈百合，谢巾英.最新儿科护理学［M］.北京：科学技术文献出版社，1999：112.
[关键词] 早产儿；低体重；静脉营养；临床观察；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.590 文章编号：1004-7484（2014）-03-1664-01
产儿指胎龄≥28周至
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取我科收治的早产低体重儿41例为研究对象，其中男婴22例，女婴19例，体重在1800-2500g，平均2120g，身长在35-47cm，平均身长41.2cm，胎龄在30-37周，平均胎龄34.4周。其中合并窒息的2例，合并呼吸暂停综合征的3例。此组病例均符合静脉营养支持的适应症。
1.2 方法 ①选择合适的静脉：穿刺时一般首选择患儿的头皮静脉，因头皮静脉具有血管丰富，血管呈网状分布，表浅明显，血液回流路径较多的特点，因此只有向心进针就可以，静脉回流快。手背和上臂静脉虽然较粗直，血液回流丰富，穿刺成功率较大，由于在活动的范围因此不宜护理，一般手背和上臂静脉作为备用选择穿刺点[3]。②进针方法：操作者应密切评估患儿血管情况，根据血管的位置，决定进针的角度与方向。头部颞浅静脉、额正中静脉及额浅脉一般为进针角度为5°-15°的方向而耳后静脉为15°-30°的进针方向；手背和上臂静脉一般为30°-60°进针方向。④进针要领：操作护士的动作要轻、稳、准、慢，在未选择好血管后不要轻易下针，也不要将针刺入皮肤后再寻找血管，这样会给患儿带来的痛苦加大[4]。穿刺时针头斜面进入皮下后，以一定角度斜度由浅到深缓缓进针，见回血后用左手拇指和示指按住Y接口处，右手捏住针翼将针芯退出2-5mm，再将套管完全送入血管内，将针芯全部退出后固定针柄。当患儿哭闹时，头皮静脉回流压力升高，血管会有一次短暂充盈的时间，巧妙地抓住短暂的时间，可以提高穿刺成功率。在静脉穿刺置管时切忌进针过速，否则易穿破血管造成穿刺失败。
2 临床观察及护理干预
2.1 维持体温恒定
2.1.1 适中的环境温度能使早产儿维持理想的体温，早产儿室温度保持在24-26℃，相对湿度在55%-65%，护士每4小时检查室内温度、湿度是否适宜。
2.1.2 监测体温变化 根据早产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施。一般体重小于2000g者，应尽早放入婴儿温箱中保暖，并应根据体重、日龄选择适中温度，一般体重1001-1500g温箱温度33-34℃，1500-2000g温箱温度32-33℃，体重大于2000g在箱外保暖者给予头部戴帽保暖以降低氧耗量和散热量，必要的操作在远红外辐射床保暖下进行。护士每4小时给早产儿测体温一次，使体温保持在36.5-37.5℃之间。
2.1.3 维持有效呼吸 早产儿易发生缺氧和呼吸暂停，有缺氧症状者给予氧气吸入，给氧指征是临床上有呼吸窘迫的表现。在吸入空气中，动脉氧分压（PaO2）小于50mmHg或经皮氧饱和度（TcSO2）小于85%者，通过吸氧使动脉氧分压维持在50-80mmHg或经皮氧饱和度达到90%-95%，吸入氧浓度及时根据缺氧程度及用氧方法而定，一旦症状改善，立即停用，以防氧疗引起的视网膜改变。呼吸暂停者给予拍打足底、拍背、吸氧处理。
2.1.4 合理静脉支持治疗：防止低血糖发生，遵医嘱采取静脉高营养支持治疗，详细记录每一次出入量，准确称量体重，以便分析，调整补充营养[4]。由于早产儿维生素K依赖凝血因子，出生后应注射维生素K1，预防出血。
2.2 提高穿刺成功率的准备工作 ①护士心理准备：穿刺的护士要充满信心，要有沉着、冷静的调整好自己的心态。小儿头皮静脉穿刺成功与技术水平紧密相连，但也受心理因素、周围环境的影响和干扰，必要时可请患儿家属避开。②其他准备：协助者将患儿头部按压、按住膝关节、肩和四肢不让患儿身体扭动，固定牢靠。穿刺时光线明亮以及照射的角度会影响穿刺的成功率，光线太强或太暗都不利于静脉穿刺，最理想的光线是明亮光线。③小儿头皮静脉血管充盈程度以及血管的弹性较低，在为患儿进行静脉输液时，由于护理中为了操作的简单，用药的方便与快捷，首选一般均为头皮静脉穿刺，因此护士对于头皮静脉穿刺技术的熟练程度超过于肢体静脉穿刺。而头皮静脉穿刺失败的主要原因是由于患儿的血管较细，而在穿刺过程中留置静脉留置针选择的静脉穿刺针的型号过大，与患儿的血管不成比例，往往造成穿刺失败。
3 小 结
早产低体重儿普遍存在的营养缺乏的问题，其受多种因素的影响。临床早期采取静脉营养支持临床治疗。及早采取干预措施，可以促使早产儿的成熟，加快早产儿对营养物质的消化吸收作用；严格执行各项临床护理操作规范，提高护理质量，提高早产低体重儿的成活率。
参考文献
[1] 周传鸾.实施发展性照顾对早产儿体重的影响[J].中国妇幼保健，2010，20（2）：215-216.
[2] 薛军民，全莲花.发展性照顾在早产儿护理中的应用[J].家庭护士，2008，6（9B）：2392-2393.
1 资料与方法
1.1 一般资料 我们选择了我院2004年6月～2010年6月的胎龄28～34周，体重在1300～2000g的早产儿60例，随机分成观察组和对照组各30例，两组在性别，胎龄，体重等方面无统计学差异。
1.2 喂养方法 对照组单纯给予间断鼻胃管喂养；观察组在每次间断鼻胃管喂养前，吸吮无孔橡皮10min，每天7～8次，共2周（对于不能经口喂养的早产儿，采用鼻胃管喂养时，给予其吸吮无孔橡皮，每天3次，每次10～20min。患儿能经口喂养且热量达到机体需要时即可停止实施此方法）。
1.3 监测指标 记录呕吐、腹胀、胃潴留、消化道出血等指标发生情况。
1.4统计学方法获取数据，所有数据均采用SPSS统计软件完成数据统计，采用两个独立样本的t检验，计数资料作x2检验，P＞0.05为差异有统计学意义。
2 结果 (见表)观察组腹胀、胃潴留发生率均低于对照组，差异有统计学意义。
胃肠功能紊乱发生率比较（n,%）
3 讨论
3.1 早产儿尤其是极低出生体重儿的存活率和生存质量将成为我国新生儿医学在21世纪重点攻克的目标之一，而喂养方法是直接影响到早产儿的存活率乃至生存质量的一个重要因素。因早产儿吸吮吞咽及其协调功能较差,临床上常采用鼻胃管喂养(INGF)。此法虽然满足了早产儿营养和生长发育的需求,但毕竟是一种非生理的喂养方法，而且使早产儿吸吮的机会受限。给早产儿无孔橡皮进行非营养性吸吮，有助于早产儿胃肠道激素的增加而使早产儿的消化吸收能力逐渐增强[1]。
3.2 早产儿胃肠道功能不成熟，易发生胃肠道功能紊乱，如腹胀、胃潴留、呕吐等，出现喂养不耐受。采用非营养性吸吮给早产儿造成视觉感觉的刺激，兴奋迷走神经刺激胃肠道G细胞释放胃泌素还能促进胃蠕动和胃黏膜生长[2]，加速胃排空，促进胎粪的排泄，减少胃食道反流等并发症的发生。
3.3 早产儿有效的吸吮和吞咽要到34～36周才能成熟，在此之前出生的早产儿喂养可能引起误吸或呼吸暂停，所以一般需要管饲法喂养。由管饲过渡到经口喂养需要依靠吸吮功能的成熟，非营养性吸吮可训练吸吮和吞咽反射及其协调能力，促进胃排空，有利于早产儿胃肠功能的成熟[3]。喂养耐受性增加，减少坏死性小肠结肠炎发病率。促进由管饲向经口喂养的过渡，减少鼻胃管的留置时间，从而使早产儿尽快建立经口喂养，缩短早产儿的住院时间。
参考文献
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[2]郭香芝,刘秀芳,梁秀英.非营养性吸吮和腹部抚触对早产儿胃肠蠕动功能的影响[J].实用护理杂志,2002,10(7):34.
[3]张玉侠，高丽艳，抚触疗法及非营养性吸吮治疗早产儿喂养不耐受.中国新生儿杂志，2007，22（6）：366-367.
[关键词] 标准化营养支持；早产儿；生长发育；护理
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）02-0142-04
Application value of standardized nutritional support in the growth and development of premature infants
LI Miaoxian ZHANG Yanfen WU Yuanfen
临床上将胎龄
1 资料与方法
1.1一般资料 选取我院新生儿科2014年收治的早产低体重儿共90例为研究对象，入选标准：①出生6h内；②出生时体重0.8～2kg，胎龄26～33w，③不经口喂养，进行静脉营养或间断的胃管喂养；④Apgar评分1min 5分均>7分[1]。排除标准：①先天性消化道畸形或先天性遗传性疾病；②未进行呼吸系统的支持治疗。根据护理方法将患儿均分为常规组和护理组各45例，两组在患儿的基本资料差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1常规组 ①经口喂养：患儿出生后从小量开始喂养，根据患儿的吸吮能力和消化能力增加奶量，其他热量由静脉营养补给。②静脉营养：出生后第1d起静脉输注10%葡萄糖溶液、6%小儿氨基酸，第2d起加20%脂肪乳溶液。脂肪乳和氨基酸以0.5～1g/kg为起始剂量，每日递增0.5～1g/kg。③喂养不耐受护理：喂养时如果残留奶量少于上次喂养量的25%，则打回残留液，再将奶补至正常给予量。若下次仍有余奶，超过奶量的50%则要暂时停止喂养，如患儿有明显腹胀，必要时进行清洁灌肠。
1.2.2护理组 本组在常规组喂养、静脉营养等护理基础上，进行非营养性吸吮、微量泵间断喂养、喂养后俯卧位及腹部抚触四种护理，并将此四种护理干预作为一个护理循环贯穿在早产儿住院治疗的全程中。
1.2.2.1非营养性吸吮 将奶嘴煮沸消毒，每次喂养前将奶嘴置入患儿口中，让患儿吸吮5～10min，此目的是促进胃肠道的生长发育和胃肠道的成熟[2]。
1.2.2.2微量泵间断喂养 对于可以进食的早产儿，将需要喂养的奶量用微量泵经胃管匀速泵入，时间0.5～1h。
1.2.2.3喂养后俯卧位 每次喂养后将新生儿专用的卧垫抬高患儿头部、肩部，俯卧1h。该卧垫是早产儿专用的供早产儿在暖箱内安全、舒适地俯卧或仰卧的专用卧垫，它由凹形小枕（用于固定头部）和U型护圈组成。卧垫是绒布材料，U型护圈填充物是高弹力棉。使用时将卧垫放置在已经预热的暖箱内，根据患儿的身长将凹形小枕和护垫放置在合适位置。早产儿仰卧时，小枕在床垫里侧，俯卧时，小枕在床垫外面。适当调整早产儿体位，让其安全、舒适地仰卧或俯卧在小枕上。
1.2.2.4腹部抚触 患儿每次俯卧后，在下次喂养前抚触腹部5min，方法为：用掌心轻柔抚触，力道要柔和、适宜，以肚脐为中心从内到外顺时针方向抚触。用指腹轻柔地揉患儿左侧腹部10次左右，时间以5min为宜。抚触前用婴儿专用润肤油润滑手掌，动作由轻柔开始，慢慢加重力道。抚触过程中密切观察患儿的反应，如果患儿有哭闹、肤色变化、肌张力增高、肤色变化时要暂停抚触。
1.3观察指标 记录患儿的体重恢复（体重>2kg）时间、鼻胃管留置时间、肠道营养达标时间，观察和记录患儿出现呼吸暂停、腹胀、呕吐、胃残留等不良现象及喂养不耐受事件。以表现出以下1项（含）以上症状为喂养不耐受：①多次喂养后呕吐；②腹胀：喂养后24h内患儿腹围增加1.5cm；③胃内有咖啡色样物；④2次以上被禁食；⑤出生2w后喂奶量
1.4数据处理 采用SPSS19.0进行数据分析，计量资料和计数资料分别用（x±s）、%表示，分别进行t检验、χ2检验，检验水准为α=0.05。
2 结果
组别间主要观察指标比较见表1。
3 讨论
通讯作者：张美英
【摘要】 目的 探讨采取综合护理干预治疗对早产低体重儿营养及喂养不耐受的影响。方法 将60例适于胎龄的早产低体重儿随机分为两组，干预组通过对早产低体重儿实施非营养性吸吮、微量泵间断胃管喂养、喂养后俯卧位及腹部抚触等综合护理干预措施，并把这四种护理干预措施进行流程重组形成护理循环贯穿在早产儿的日常护理中。对照组采取早产儿常规护理，两组均用同一种配方奶喂养，记录喂养相关情况（鼻胃管留置时间、恢复出生体重时间及肠道营养达418.4 kJ/kg・d的时间）及喂养不耐受的临床表现。结果 干预组恢复出生体重时间（8.5±3.1） d较对照组（11.0±3.0） d显著缩短（P
【关键词】 早产低体重儿； 非营养性吸吮； 喂养后俯卧位； 喂养不耐受； 综合护理干预
早产儿（尤其是胎龄小于34周，体重小于2000 g）的早产低体重儿由于胃肠功能发育不成熟,而且吸吮、吞咽协调功能差,经口喂养困难,临床上小于34周的早产儿一般不经口喂养，往往采用管饲喂养。如何使他们尽快能经口进食，缩短静脉营养的时间，提高他们生存的质量是临床研究的重点。本课题设计重组非营养性吸吮、腹部抚触、喂养后俯卧位及微量泵间断胃管喂养这四种护理干预措施的流程，使之成为一个护理循环，贯穿于早产低体重儿的日常护理工作中，通过综合护理干预，提高早产低体重儿喂养的耐受性。并于2010年3月～2011年3月在我院新生儿科对符合条件的60例早产低体重儿的喂养情况进行临床研究，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2010年3月～2011年3月在笔者所在医院新生儿科收治的适于胎龄的早产低体重儿共60例。病例选择纳入标准: （1）早产儿、适于胎龄儿；（2）出生后6 h内入院、性别不限；（3）出生体重1200～2000 g，平均1320 g；胎龄28～34周，平均32.4周；（4）需经间断胃管喂养及静脉营养；（5）出生后Apgar评分1 min、5 min均大于8分；（6）与患儿父母签署书面知情同意书。病例排除标准:（1）患先天性消化道畸形；（2）患先天性遗传性疾病；（3）无呼吸系统支持治疗。将符合条件的60例早产低体重儿按随机的原则分为两组：综合护理干预组30例，男14例，女16例，对照组30例，男15例，女15例。两组患儿在性别、胎龄、胎产式、出生体重、头围、身长等方面差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干预组方法 由专门培训的护士实施综合护理干预措施，即在早产低体重儿喂养护理中实施非营养性吸吮、微量泵间断胃管喂养、喂养后俯卧位及腹部抚触等综合护理干预措施，并把这四种护理干预措施进行流程重组形成护理循环贯穿在早产低体重儿的整个喂养护理中。
1.2.1.1 非营养性吸吮：在每次胃管喂养前给予早产低体重儿进行非营养性吸吮吸吮5～10 min。
1.2.1.2 微量泵间断胃管喂养法：遵医嘱将所需的胃管喂养的早产儿奶按量及速度使用微量泵匀速泵入，泵1 h停2 h。
1.2.1.3 喂养后采取俯卧位：每次喂奶后使用早产儿专用卧垫（已获国家实用新型专利，专利号：ZL 200820113714.3及国家外观设计专利，专利号：ZL 200830113331.1）给予抬高头肩部150俯卧1 h。早产儿专用卧垫的构造：提供一种供早产儿在暖箱能安全舒适地进行仰卧及俯卧的专用卧垫。卧垫由U型床垫和固定头部用的凹型小枕组成，U型床垫有柔软的U型护圈，凹槽形状（长45 cm，宽35 cm，高8 cm）；活动的固定头部用凹型小枕为凹槽形状（长25 cm，宽15 cm，高5 cm）。床垫的下层设有双层布套，布套内放置水囊垫由软质聚氯乙烯塑料制成的医用塑料袋，规格29 cm×49 cm，单层厚度为0.13 mm），灌入30 ℃～36 ℃温水3600 ml呈水囊样。卧垫采用纯棉浅色绒布制作，U型护圈填充物为高弹力棉。使用前先将温度适宜的水灌入水囊垫内，并将水囊垫放入卧垫的底部的双层布套内，然后将卧垫放置于预热好的早产儿暖箱内，根据早产儿身长将凹型头部固定小枕放置于卧垫适合位置，当早产儿仰卧时，小枕的的凹口朝床垫里面，当早产儿俯卧时，小枕凹口朝床垫外面。调整好早产儿，使之舒适地俯卧或仰卧于小枕上，头部置于小枕的凹槽内，确保早产儿在各种卧位时的安全。
1.2.1.4 腹部抚触：每次俯卧后在下一次喂养前给予腹部抚触5 min。抚触方法为用掌心抚触，用力均匀、柔和、力度适宜，以脐为中心由内向外按顺时针方向抚触，同时用手指指腹轻揉左侧小腹部8～10次，每次抚触时间为5 min。抚触前用婴儿润肤油手掌，开始动作轻柔，逐渐稍加压力。抚触过程中密切观察早产儿反应，若出现哭闹、肌张力增高，肤色发生变化应暂停。同时将这四种护理干预措施形成一个护理循环贯穿在早产儿的整个护理过程中。
1.2.3 对照组方法 采用常规喂养（普通胃管间歇喂养法）；两组均进行常规治及护理（药物治疗＋静脉营养）。
1.2.4 配方奶及营养方案 两组早产儿均采用统一品牌奶粉（多美滋早产儿配方奶粉）进行喂养。因入院时间不同,于生后4～25 h开始喂养，从小量起：对于出生体重1000～1500 g早产儿，开始1 ml/次，每2 h一次，每天每次增加2 ml：对于体重>1500 g早产儿，开始2 ml/次，每2 h一次，每天每次增加4 ml。静脉营养两组均于生后第1天静脉输注5%葡萄糖溶液,第2天始加用6%小儿氨基酸，第3天始加用20%脂肪乳溶液,氨基酸和脂肪乳剂量分别从每天0.5 g/kg开始，每天增加0.5 g/kg,逐渐增至每3.0 g/kg。静脉入液量两组无差异。预计总液量第1天为50 ml/kg，按每天25 ml/kg增加，直至每天150 ml/kg。肠道营养418.4 kJ/（kg・d）时停用静脉营养，即达全肠道营养。
1.2.5 喂养不耐受处理 在喂养过程中，如胃内残留奶汁超过上次喂奶量的1/3，则将残留液打回,再将奶补至预计给予量；若下次仍有残留，奶量减少2～4 ml，若出现腹胀明显，则暂时停止喂养，遵医嘱给予清洁灌肠，必要时摄腹平片排除坏死性小肠结肠炎（NEC）。
1.3 监测指标
1.3.1 喂养相关情况 记录鼻胃管留置时间、恢复出生体重时间、肠道营养达418.4 kJ/（kg・d）的时间，喂养过程中出现呕吐、腹胀、胃残留、呼吸暂停的例数。
1.3.2 喂养不耐受的诊断标准 参照董梅等［1］诊断标准，有以下表现1项或1项以上者即为喂养不耐受：（1）腹胀，24 h腹围增加1.5 cm伴肠型；（2）多次出现喂养后呕吐；（3）胃残留量超过喂入奶量的30%；（4）胃内有咖啡色样物；（5）>2次被下达禁食医嘱；（6）出生第2周末喂入奶量
1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 11.0软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料用卡方检验。以P
2 结果
2.1 两组早产儿喂养相关情况的比较 干预组患儿达到足量胃肠喂养时间、恢复出生体重时间、鼻胃管留置均比对照组短，差异有统计学意义（P
2.2 两组早产儿喂养不耐受的比较 干预组喂养出现呕吐、腹胀、胃残留、呼吸暂停例数均较对照组少，差异有统计学意义（P
表1 两组早产儿喂养相关情况（x±s）
表2 两组早产儿喂养不耐受的比较
3 讨论
3.1 对早产低体重儿喂养不耐受进行护理干预的必要性 早产儿由于胃肠道器官功能发育不完善，胃肠激素分泌不足，易发生喂养不耐受而出现胃潴留、腹胀、呕吐；呼吸中枢发育不成熟易出现呼吸暂停［2］。早产低体重儿喂养不耐受也称喂养困难，主要是由于早产低体重儿胃肠道的分泌、消化吸收、动力、免疫功能极不成熟而导致其喂养不耐受。临床表现为呕吐、腹胀、胃残留物增多、加奶困难、或同时存在着胃食道反流及胃十二指肠反流，因而影响肠道摄取热量，从而严重影响其生长发育［3，4］。而胎龄小于34周的早产低体重儿由于没有协调及有效的吸吮和吞咽动作，食管下端括约肌发育不成熟、胃肠道平滑肌发育不完善，胃排空缓慢及植物神经功能失调，胃肠道分泌激素的不足等原因［5］，更易发生喂养不耐受，因此经口喂养很困难。
3.2 综合护理干预在早产低体重儿的喂养护理中有推广意义 本课题研究中使用的综合护理干预治疗指在早产低体重儿的喂养护理中同时实施非营养性吸吮、微量泵间断胃管喂养、腹部抚触、喂养后进行俯卧位这四种护理干预措施，并对这四种护理干预措施进行操作流程再造形成护理循环贯穿于整个护理过程中，通过临床研究表明干预组和对照组在喂养后干预组患儿达到足量胃肠喂养时间、恢复出生体重时间、鼻胃管留置时间均比对照组明显缩短，差异有显著的统计学意义（P
参考文献
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